Preservação auditiva e implante coclear de acordo com a abordagem da orelha interna: avaliação multicêntrica

Preservação auditiva e implante coclear de acordo com a abordagem da orelha interna: avaliação multicêntrica

Autores:

Alexandre Caixeta Guimarães,
Guilherme Machado de Carvalho,
Alexandre S.M. Duarte,
Walter A. Bianchini,
Andrea Bravo Sarasty,
Maria Fernanda di Gregorio,
Mario Emilio Zernotti,
Edi Lúcia Sartorato,
Arthur Menino Castilho

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.81 no.2 São Paulo mar./abr. 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.12.002

Introdução

A estimulação eletroacústica é uma excelente opção para pessoas com audição residual nas baixas frequências, mas não nas frequências altas, e que têm benefício insuficiente com aparelhos auditivos. Para a estimulação eletroacústica ser eficaz, a audição residual do paciente deve ser preservada durante a cirurgia de implante coclear (IC).

Nas últimas décadas, diversos eletrodos foram desenvolvidos e aprimorados com o objetivo de lesar o mínimo possível as estruturas da cóclea, a fim de preservar o resíduo auditivo.1 - 4 Contudo, para que a preservação seja bem-sucedida, além do eletrodo apropriado, a técnica cirúrgica é fundamental. Desde as primeiras cirurgias em que um eletrodo de implante coclear convencional era inserido parcialmente na cóclea,5 com o objetivo de tornar a cirurgia menos traumática, já se estudava a "soft surgery", que visa à preservação auditiva, e muitos avanços ocorreram desde então.6 , 7

Um aspecto bastante estudado e discutido em relação à técnica cirúrgica é a via para introdução do eletrodo na cóclea.

Inicialmente, a inserção pela janela redonda foi considerada padrão para a cirurgia de preservação auditiva, por consistir de uma incisão mínima na membrana e não broquear a cóclea, reduzindo assim o trauma acústico e a possibilidade de fragmentos de ossos na rampa timpânica.8

Entretanto, estudo recente demonstrou que o ângulo de introdução do eletrodo é similar entre a técnica pela janela redonda ou pela cocleostomia, e em ambas o dano tecidual é mínimo quando utilizado eletrodo projetado para preservação auditiva.9 Em revisão sistemática de 2013 comparando as duas abordagens, não foi encontrado estudo comparando especificamente as técnicas de inserção, e os níveis de preservação auditiva foram similares entre as duas abordagens, sendo um pouco maior nos pacientes submetidos à inserção pela janela redonda.8

Tais dados compreendem atualmente a maior casuística de pacientes submetidos à técnica de preservação auditiva no implante coclear de toda a América Latina, sendo também esse grupo de pacientes aquele com maior seguimento pós-operatório.

Considerando a importância de conhecermos melhor os fatores que contribuem para uma maior taxa de preservação auditiva em pacientes implantados, este estudo teve como objetivo avaliar a taxa de preservação auditiva em pacientes implantados e comparar os resultados e desempenhos auditivos dos pacientes, de acordo com o tipo de abordagem da orelha interna.

Método

Trata-se de um estudo multicêntrico, retrospectivo, com pacientes implantados nos últimos quatro anos em duas instituições de atenção especializada da América Latina, que foram submetidos a uma mesma técnica cirúrgica de preservação auditiva, utilizando eletrodo concebido para ser atraumático (MED-EL FLEXTMEAS).10

Vale ressaltar que a técnica cirúrgica utilizada foi similar em todos os pacientes, tendo sido descrita em publicação prévia.10

Foram analisadas características gerais dos pacientes (idade, gênero, antecedentes clínicos), dados audiológicos (etiologia da surdez, tempo da surdez, exames audiométricos e de fala sequenciais, pré e pós-operatórios).

Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão foram:

  1. Disacusia neurossensorial bilateral com pouco ou sem benefício com AASI.

  2. Limiares tonais melhores que 65 dB nas frequências de 125, 250 e 500 Hz, e piores que 80 dB nas frequências acima de 1000 Hz (fig. 1).

  3. Discriminação auditiva com monossílabos abaixo de 40% na melhor condição de amplificação sonora possível.

  4. Perda auditiva estável, ao menos nos dois últimos anos.

Figura 1 Gráfico que exemplifica padrão audiométrico esperado nos candidatos a implante híbrido. 

Todos os pacientes fora desses critérios foram excluídos do estudo.

Implante utilizado

O implante utilizado em todos os casos foi o Med-El FLEXTM EAS, com inserção completa do feixe de eletrodos em todos os casos.

O eletrodo Med-El FLEXTM EAS tem 24 mm de comprimento total, com diâmetro na base de 0,8 mm e de 0,3 mm no ápice, ponta com extensão de 0,5 mm e uma cobertura coclear de aproximadamente 1 giro e meio (fig. 2), configurando por volta de 21 mm de área de estimulação intracoclear.

Figura 2 Esquema representativo do Eletrodo MED-EL FLEXTM EAS (21 mm). 

Todos os pacientes utilizaram o componente interno modelo SonataTM e foram adaptados através do software Maestro SystemTM. Os pacientes que tiveram a estimulação eletroacústica pós-operatória utilizaram processador de fala Duet 2TM. O grupo que teve estimulação puramente elétrica no pós-operatório diferiu apenas no processador de fala, tendo sido utilizado, nesses casos, o OPUS 2TM.

Abordagem cirúrgica da orelha interna

Em todos os pacientes, inicialmente era tentada a introdução do eletrodo pela janela redonda, mas naqueles que não tiveram boa exposição do nicho da janela redonda foi realizada a cocleostomia para a inserção dos eletrodos. Em todos os casos foram seguidas todas as etapas propostas para a preservação auditiva.10

Vale lembrar que, quando a exposição do nicho da janela redonda não era adequada através da timpanotomia posterior, optava-se pela cocleotomia, sem que tivesse sido feita qualquer manipulação coclear ou da região da janela redonda.

Preservação auditiva

Para determinar a audição residual, os testes audiométricos sem estimulação elétrica foram repetidos da seguinte forma: na data da ativação/1 mês pós operatório; 3 meses 'pós ativação; 6 meses pós ativação, e depois semestralmente no seguimento. Os exames pré-operatórios foram considerados todos com até dois anos prévios ao tratamento. Os exames foram ainda repetidos na data da cirurgia, antes do procedimento. Para a avaliação estatística foram utilizados os exames pré-operatórios mais recentes (na data da cirurgia), assim como a avaliação de pós-operatório mais tardia, registrada nos prontuários desses pacientes.

O protocolo incluía a audiometria tonal em campo com o implante e os testes de fala, padronizados conforme regras das instituições.

Definimos "preservação da audição residual" de três maneiras:

  1. Preservação total da audição: a perda auditiva no pós-operatório de 0-10 decibéis,

  2. Preservação parcial da audição: perda de audição no pós-operatório maior do que 10 decibéis, mas mantendo índices audiométricos menores ou iguais a 80 decibéis, em pelo menos uma frequência entre 250 e 1000 Hz;

  3. Sem preservação auditiva: paciente que não irá se beneficiar de EAS porque seus limiares pós-operatórios sem estimulação elétrica são maiores que 80 dB.

Aspectos éticos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa local.

Resultados

Foram incluídos 19 pacientes no estudo, sendo nove dels operados na instituição 1 e 10 na instituição 2. Nove pacientes eram do gênero feminino e 10 do gênero masculino; a idade dos pacientes variou de 19 a 70 anos, com média de 48 anos. Todas as cirurgias transcorreram sem intercorrências ou complicações.

Em relação à etiologia da surdez desses pacientes, esta ficou distribuída da seguinte forma: idiopáticos em 11 casos (57,8%); genético em três casos (15,7%; GJB2 homogigoze); dois casos por otosclerose (10,5%); e outros (trauma, hipóxia neonatal e otite media crônica).

O tempo médio da aferição da última audiometria pós-operatória foi de 23,6 meses após a realização da cirurgia do implante coclear variando de 4,5 a 81 meses.

Dos 19 pacientes implantados, em 16 casos a inserção do eletrodo ocorreu pela janela redonda, e em três ocorreu por cocleostomia, por dificuldade de boa exposição do nicho da janela redonda. Vale ressaltar que nos três casos em que a inserção se deu através da cocleostomia, a etiologia genética ocorreu em dois deles, e em outro foi idiopático.

A preservação auditiva foi total em cinco pacientes, parcial em 12 e em dois deles não houve preservação auditiva (fig. 3). Dos três pacientes submetidos à cocleostomia, em dois casos não houve preservação auditiva, e em um caso a preservação auditiva foi parcial (fig. 4).

Figura 3 Distribuição dos pacientes de acordo com a preservação da audição residual após a cirurgia. 

Figura 4 Distribuição dos pacientes de acordo com a via de inserção do eletrodo e a taxa preservação auditiva dos pacientes submetidos à cocleostomia. 

Em todos os pacientes, os resultados da média tonal de 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz com o implante ativado foi superior aos resultados da audiometria pré-operatória (p < 0,001) (fig. 5). O teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado antes das análises para verificar a distribuição dos dados. Como a distribuição dos dados foi aproximadamente normal, Teste t pareado foi utilizado para avaliar a diferença entre os intervalos de teste individuais para todo o grupo.

Figura 5 Limiares audiométricos tonais médios (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz): comparação entre os testes de pré-operatório, o último teste de pós-operatório sem aparelho auditivo e do último teste com o implante (EAS) (nível de audição em dB) (n = 19). Os valores médios são apresentados como traços pretos verticais, e valores medianos como linhas horizontais. Asterisco vermelho representa os discrepantes. 

Com relação ao teste de percepção de fala no silêncio, os pacientes também se beneficiaram com o implante coclear (figs. 6 e 7). Como a distribuição dos testes de percepção de fala não foi normal, o teste de Wilcoxon Signed Rankfoi utilizado para testar a diferença entre os intervalos de teste individuais. Os resultados mostraram uma melhora significativa no desempenho do teste de fala para todo o grupo entre os testes de pré-operatório e testes de pós-operatório (p < 0,001).

Figura 6 Resultados do teste de fala: comparação de testes de pré-operatório com o teste de pós-operatório (em percentagem). Os valores médios são apresentados como parcelas em preto, e valores medianos como linhas horizontais. Asteriscos vermelhos representam os discrepantes. 

Figura 7 Resultados individuais dos testes de fala: comparação dos testes de pré-operatório com os testes de pós-operatório (em percentagem). 

Análises estratificadas de acordo com a abordagem da orelha interna

Para as análises estratificadas foi utilizado o teste de Wilcoxon não paramétrico. Indivíduos com a abordagem pela janela redonda alcançaram uma melhora significativa dos limiares tonais pós-operatórios com implante EAS ativado (p < 0,001).

A melhora dos limiares tonais pós-operatórios em indivíduos com a abordagem da orelha interna por cocleostomia não foi significativa (p = 0,109) com implante EAS ativado. Temos que esse grupo apresenta um pequeno n (n = 3), o que pode ser um viés (fig. 8).

Figura 8 Limiares audiométricos médios tonais (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz): gráfico mostra a comparação entre os testes pré-operatório com os testes pós-operatório, sem o uso do implante coclear (em nível de audição em dB). A análise foi estratificada pela abordagem da orelha interna (janela redonda, n = 16; cocleostomia, n = 3). Os valores médios são apresentados como traços pretos verticais, e valores medianos como linhas horizontais. Asteriscos vermelhos representam os discrepantes. 

Existe uma diferença significativa nos intervalos dos testes individuais entre os grupos?

Para ver se existe uma diferença entre as duas abordagens da orelha interna (janela redonda vs. cocleostomia) nos intervalos de teste individuais, o teste de Mann-Whitney U foi realizado. Assim, entre as duas abordagens da orelha interna, nenhuma diferença significativa foi encontrada no teste pré-operatório (p = 0,866), mas no pós-operatório (EAS) (p = 0,823) houve uma tendência a uma diferença significativa naquele com implante ativado (p = 0,073) (tabela 1).

Tabela 1 Tabela comparativa entre os escores dos testes de percepção de fala na abordagem pela janela redonda e pela cocleostomia 

Janela redonda Cocleostomia
Pré-Op Pós-op Pré-op Pós-op
Média 25.38 83.19 20.00 62.67
Mediana 30.00 90.00 25.00 82.00
Desvio-padrão 16.395 26.945 18.028 40.612

Com relação aos testes de fala, na comparação entre as vias de abordagem da orelha interna os indivíduos com abordagem pela janela redonda alcançaram melhora significativa no desempenho do teste de fala entre os testes de pré-operatório e pós-operatórios (p = 0,001). A melhora para os pacientes com a abordagem por cocleostomia entre os testes de pré-operatório e pós-operatório não foi significativa (p = 0,109).

Para ver se há uma diferença no desempenho dos testes de fala entre as abordagens nos intervalos dos testes individuais, o teste de Mann-Whitney U foi realizado. Indivíduos com a abordagem pela janela redonda atingiram maiores pontuações de desempenho de fala em testes de pré-operatório e de pós-operatório, mas a diferença não foi significativa (testes de pré-operatório: p = 0,499; testes pós-operatório: p = 0,206).

Discussão

A estimulação eletroacústica da audição visa combinar a amplificação da audição residual do paciente por aparelhos auditivos convencionais com a estimulação elétrica da cóclea realizada pelo implante coclear. Apesar de ainda existirem controvérsias sobre as reais vantagens da estimulação combinada, diversos benefícios são descritos da estimulação combinada para os pacientes com resíduo auditivo que tiveram audição preservada, tais como boa discriminação da fala,11 , 12 melhor percepção da fala em ambientes de ruído,12 , 13 melhor capacidade de apreciação musical14 , 15 e melhor discriminação de sons de frequências diferentes.16

Existem algumas classificações de preservação auditiva para avaliar o grau de preservação do resíduo auditivo, sendo a mais utilizada a proposta por Skarzynski,17 que foi utilizada no presente estudo. Muitos fatores estão relacionados com a preservação auditiva, como a experiência do cirurgião, o eletrodo utilizado,18 a velocidade de inserção do eleterodo,19 o uso de corticoide pré-operatório20 e a técnica utilizada. Entretanto, alguns passos na técnica cirúrgica parecem não fazer diferença na taxa de preservação auditiva,21 enquanto que, em relação às diferentes vias de inserção do eletrodo na cóclea, ainda existem controvérsias quanto à sua importância.8 , 22

De uma forma geral, a preservação auditiva ocorre em 70-100% dos pacientes implantados.23 Em apenas dois deles não obtivemos preservação auditiva com taxa global de preservação de 89,4%. Apesar de apenas três pacientes de nossa casuística terem sido implantados por meio de cocleostomia por dificuldade de exposição da janela redonda, em 66,7% destes não houve preservação auditiva, enquanto que em todos os casos inseridos pela janela redonda houve preservação auditiva total ou parcial.

Este foi o primeiro estudo a avaliar a preservação auditiva de pacientes implantados pelas instituições dos autores, e acreditamos que, com maior experiência em relação a esta técnica cirúrgica, seremos capazes de relatar aumento das taxas de preservação da audição residual. Um acompanhamento mais detalhado e outras modalidades de testes de fala são essenciais para uma melhor avaliação dos resultados.

A melhora dos limiares tonais pós-operatórios em indivíduos com a abordagem da orelha interna por cocleostomia não foi significativa (p = 0,109) com implante EAS ativado. Concluímos que esse grupo apresenta um pequeno n (n = 3), o que pode ser um viés (fig. 8).

Em todos os 19 pacientes operados, independentemente da preservação auditiva, os limiares tonais com implante ativado aumentaram significativamente; portanto, todos pacientes se beneficiaram com o implante coclear. Estudo recente envolvendo pacientes com resíduo auditivo e que foram implantados também mostrou que estes tiveram melhor resultado auditivo e melhor qualidade de vida.24 , 25

Esse estudo apresenta alguns bias, principalmente pelo seu desenho metodológico (retrospectivo). Podemos evidenciar, também, um viés de seleção, sendo o grupo e cocleostomia fruto da impossibilidade de se abordar a orelha interna através da janela redonda. Isso resulta em uma assimetria entre os grupos, o que poderia comprometer a análise.

Apesar das limitações descritas, o n do estudo é considerável, sendo a maior casuística da América Latina, com maior tempo de seguimento desses pacientes. A difusão desses resultados auxilia em um melhor entendimento e na compreensão da preservação auditiva no implante coclear.

Conclusão

A taxa de preservação auditiva dos pacientes com resíduo auditivo submetidos a implante coclear Med-El FLEX EAS foi de 89,4%, (27% preservação total e 63% de preservação parcial), com tendência a maior preservação pela inserção do eletrodo através da janela redonda.

Independentemente da preservação auditiva, os limiares tonais e testes de fala melhoraram nos pacientes implantados, tanto com estimulação eletroacústica ou exclusivamente elétrica.

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