Pressão arterial e suas associações com atividade física e obesidade em adolescentes: uma revisão sistemática

Pressão arterial e suas associações com atividade física e obesidade em adolescentes: uma revisão sistemática

Autores:

Victor Gonçalves Corrêa Neto,
Alexandre Palma

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.3 Rio de Janeiro mar. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014193.21692012

ABSTRACT

In the light of the importance of the impacts that obesity and physical activity may have on blood pressure (BP) among adolescents, and the suggestion that abnormal pressure levels at young ages are maintained into more mature stages of these individuals' lives, the scope of this study is to conduct a systematic review of the associations between obesity and BP and between physical activity and BP among adolescents. The PubMed database was consulted to search for scientific articles relating to this topic and, after applying the appropriate inclusion and exclusion criteria, 30 articles were selected and analyzed. To assess the quality of articles Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology was applied. The results suggest that despite the existence of hegemonic thinking to guide these relationships, BP and physical activity do not always have negative associations, and BP and obesity do not always have positive associations. The conclusion reached is that this situation illustrates the need for more in-depth reflection on these relationships before pre-established paradigms are passively accepted.

Key words: Blood pressure; Exercise; Obesity; Adolescent

Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é tida como relevante problema de saúde pública. Tal condição caracteriza-se quando da manutenção das cifras pressóricas elevadas de forma crônica acima dos pontos de corte tidos como de normalidade. Sua gênese tem premissa multifatorial e sua manifestação muitas vezes ocorre de forma assintomática. A literatura ainda advoga que tal enfermidade possui uma já bem estabelecida relação com aumento de risco cardiovascular1 - 4.

Evidências apontam na direção do aumento na prevalência de HAS na população adulta5. Tal quadro, contudo, parece não se limitar a indivíduos em faixas etárias mais maduras, mas também se estender a faixas etárias mais jovens6. Além disso, a alteração dos níveis pressóricos na infância parece ter interessante força de predição desses padrões fisiologicamente inadequados na fase madura do indivíduo. Estudos longitudinais ratificam essa informação7 , 8.

O crescente aumento nos casos de HAS não parece ser um fato isolado e independente, tal fenômeno parece vir ocorrendo em conjunto com um aumento da obesidade. Diferentes autores têm advogado que o ganho de peso em proporção patológica tem forte impacto sobre condições de comprometimento cardiovascular e doenças crônicas degenerativas. Que se destaque dentro de tal contexto a associação entre excesso de peso corporal e HAS9 - 13.

A associação entre HAS e obesidade não diz respeito somente a adultos, essa condição permanece também estabelecida em crianças, que uma vez acometidas por essa associação, parecem sustentar tal condição de forma longitudinal. Assim, a referida relação em idades mais jovens se apresenta com relevante força de predição da manutenção de tal contexto durante a maturidade do indivíduo14 - 17.

Um balanço calórico positivo se mostra diretamente associado à obesidade, e a atividade física parece ser componente de suma importância dentro da perspectiva de tal balanço. Com a suposta redução dos níveis de atividade física nas ultimas décadas dentre os mais jovens, acredita-se na associação de tal fato com um aumento na prevalência de obesidade e por consequência das doenças e síndromes a ela relacionadas, tal como a HAS18 , 19.

Estratégias não farmacológicas parecem exercer significativo efeito no tratamento da HAS20. Seguindo tal linha de evidências, o American College of Sports Medicine 2, dá destaque aos efeitos positivos do exercício físico sobre os padrões pressóricos, ratificando o impacto benéfico no sentido profilático e de tratamento da atividade física sobre condições pressóricas alteradas, que parece ser algo já bem aceito no que tange às investigações na população adulta. Em adolescentes os resultados parecem um tanto quanto contraditórios2, embora evidências sobre mecanismos fisiológicos já forneçam certa robustez e credibilidade na extrapolação das informações a respeito da eficácia da atividade física sobre os níveis pressóricos também de jovens e sublinhem o efeito terapêutico do exercício regular na HAS19.

Diante da relevância do impacto que a obesidade e a atividade física podem possuir perante a pressão arterial (PA) em adolescentes, o presente estudo tem por objetivo revisar de forma sistemática a associação entre obesidade e PA, e entre atividade física e PA em adolescentes.

Método

Foram levantados artigos da base de dados Pubmed até maio de 2012 com o intuito de recrutar investigações relevantes dentro dos critérios estabelecidos para compor a presente revisão.

As seguintes palavras chaves foram utilizadas em diferentes combinações na busca: hypertension, obesity, sedentary, physical activity, physical inactivity e adolescents. Os artigos encontrados tiveram seus títulos e resumos analisados dentro dos seguintes critérios de inclusão: a) mostrar de forma explícita que investigavam associações; b) ter amostra composta por indivíduos entre 10 e 19 anos, ou, se composta por faixas etárias maiores, conter estratificações dentro dos citados padrões etários. Entretanto, se as amostras ou estratificações passavam dentro da citada faixa etária e excediam ligeiramente para menos ou para mais, também foram considerados; c) estarem redigidos em língua inglesa; e d) serem estudos observacionais. Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: a) artigos que tinham como objetivo investigar tais associações, mas envolviam outras síndromes e/ou doenças; b) estudos que analisavam o poder de uma intervenção; c) estudos de revisão. Os resumos que se enquadravam dentro de tais critérios, tiveram seus textos lidos de forma integral.

Os dois autores fizeram a leitura e seleção dos resumos e posterior leitura dos textos selecionados integralmente, quando considerados aptos consensualmente pelos dois os artigos eram incluídos como parte do estudo, quando não havia consenso, os autores se encontravam e discutiam o estudo até chegar a um parecer de comum acordo.

Para analisar a qualidade dos estudos, foram seguidos os parâmetros do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology(STROBE)21. Cada um dos 22 itens que compõe o STROBE foram pontuados de zero a um pelos dois autores, a soma da pontuação de cada um dos 22 itens era considerada então, a nota final atribuída ao estudo pelo autor. Ao término do processo, a média da pontuação dos dois autores era considerada a nota final do estudo. Para facilitar a visualização dos resultados, os mesmos são ilustrados em valores percentuais, seguindo o modelo empregado por Mendes et al.22, no qual 50% foi o ponto de corte para considerar os estudos como de boa ou má qualidade.

As informações investigadas nos artigos que foram selecionados após passarem pelos critérios descritos acima foram: tamanho e representatividade da amostra; medidas de pressão arterial, obesidade e atividade física; e resultados.

Resultados

Durante a busca 439 artigos foram identificados. Destes, após a análise de seus títulos e resumos, dentro dos critérios preestabelecidos pela presente revisão, 32 investigações preencheram os requisitos necessários para fazer parte do presente estudo, tendo assim, seus textos lidos de forma integral. Durante a leitura na íntegra dos textos, outros dois estudos foram descartados, resultando em um total final de 30 artigos para compor a presente revisão. As principais razões para descar te de artigos foram estudos que não descreveram resultados a respeito de associações, que investigaram as associações em grupos com doenças ou características específicas, e estudos que extrapolaram em demasia a faixa etária alvo da revisão sem estratificar seus resultados (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos artigos. 

Em relação à avaliação da qualidade dos artigos, as notas dos autores não discordaram em relação à classificação baseada no ponto de corte de 50% dos itens do STROBE. Apenas um artigo ficou abaixo de tal marca23. As Tabelas 1, 2 e 3 ilustram de forma descritiva as principais informações retiradas dos artigos com os resultados divididos em associações positivas, negativas e sem associação, respectivamente, bem como, a pontuação alcançada por cada estudo com base nos critérios do STROBE.

Tabela 1 Estudos que ilustram associações positivas entre pressão arterial e obesidade. 

Pontuação
Referência Amostra / Medidas Resultados STROBE
Nação (%)
Moussa et al., n = 440 PA = auscultatório Associação positiva entre IMC e 13,12
199442 M = 240 OB = IMC, razão PAS (p < 0,0004) (59,6)
F = 200 cintura quadril. Associação positiva entre IMC e
7 a 18 anos AF = NR PAD (p < 0,0001)
Emirados Árabes
Freedman et al., n = 9167 PA = auscultatório Associação positiva entre IMC e 16,25
199932 M = 4789 OB = IMC, dobras PAS (OR = 4,5; 3,6 – 5,8; (73,9)
F = 4378 cutâneas IC = 95%)
5 a 17 anos subescapular e Associação positiva entre IMC e
Estados Unidos tríceps, índice de PAD (OR = 2,4; 1,8 – 3;
Rohrer IC = 95%)
Associação positiva entre índice
de Rohrer e PAS (OR = 4,5;
IC = 95%)
Associação positiva entre índice
de Rohrer e PAD (OR = 2,9;
IC = 95%)
Associação positiva entre dobra
cutânea do tríceps e PAS
(OR = 3,4; IC = 95%)
Associação positiva entre dobra
cutânea do tríceps e PAD
(OR = 2,6 IC = 95%)
Paterno, 200343 n = 2599, PA = auscultatório Associação positiva entre IMC e 16,37
M = 42% OB = IMC HAS. (OR = 4,9; 3,07 – 7,9; (74,4)
F = 58% AF = índice IC = 95%)
12 a 19 anos desenvolvido para
Argentina o estudo =
questionário
(outro)
Ribeiro et al, n = 1533 PA = Automático
2004.26 M = 699 OB = IMC, dobras Masc.: Associação positiva entre 16,75
F = 762 cutâneas do tríceps percentual de gordura e PAS (76,1)
8 a 15 anos e subescapular. (r = 0,222; p < 0,001)
Portugal AF = Questionário Associação positiva entre alto
(outro, MET, percentual de gordura e PA alta
calcula o Índice de (OR = 2,6; 1,8 – 3,8; IC = 95%)
Atividade Física). Femin.: Associação positiva entre
percentual de gordura e PAS
(r = 0,318; p < 0,001)
Pontuação
Referência Amostra / Medidas Resultados STROBE
Nação (%)
Li et al., 200536 n = 1143 PA – Auscultatório. Associação positiva entre IMC e 15,37
Ambos os sexos OB – IMC, CC. HASist (OR = 5; 1,5 – 16,4; (69,9)
15 a 17 anos p < 0,05)
China Associação positiva entre IMC e
HAD (OR = 3,1; 1,2 – 8,1;
p < 0,05)
Pileggi et al., n = 228/209/166 PA= auscultatório
200537 M = 111/104/69 OB = IMC Associação positiva entre IMC e 15,25
F = 117/105/ 97 AF = questionário PAS alta (OR = 1,19; 1,1 – 1,29; p (69,3)
Idade = 6-11/ (outro) < 0,001)
12-14/15-18 Associação positiva entre IMC e
Itália PAD alta (OR = 1,11; 1,04 – 1,2;
p = 0,002)
Monyeki et al., n = 1884 PA = automático Associação positiva entre IMC e 15
200611 M = 967 OB = IMC, dobras PAS(ß = 0,003; p = 0,000) (68,2)
F = 917 cutâneas Associação positiva entre S/ST e
6 a 13 anos suprailíacas, PAS (ß = 0,03; p = 0,000)
África do Sul subescapular, Associação positiva entre SS/SSBT
tríceps e bíceps e PAS (ß = 0,11;p = 0,000)
Associação positiva entre
Ribeiro et al., n = 1450 PA = não indica o somatório das dobras cutâneas e 16,62
200612 M = 47% método PAS (ß = 0,10; p = 0,000) (75,5)
F = 53% OB = IMC, dobras
6 a 18 anos cutâneas do
Brasil tríceps,
subescapular e
suprailíaca, CC e
do quadril.
AF = questionário
Outro. MET
Kelishadi et al., n = 21111 PA = auscultatório Associação positiva entre IMC e 16,5
200634 M = 10253 OB = IMC, CC, PAS (OR = 3,6; 2,23 – 5,78; (75)
F = 10858 circunferência do IC = 95%)
6 a 18 anos quadril Associação positiva entre IMC e
Irã AF = questionário PAD (OR = 2,7; 1,85 – 3,95;
(MET, boa relação IC = 95%)
teste – reteste e Associação positiva entre IMC e
associado PAS (OR = 1,78; 1,48 – 2,25;
significativamente p = 0,000)
com o IPAQ e o 7 Associação positiva entre CC e
day physical PAS (OR = 1,43; 1,01 – 1,54;
activity) p = 0,002)
Associação positiva entre peso e
PAD (ß = 0,10; p = 0,000)
Pontuação
Referência Amostra / Medidas Resultados STROBE
Nação (%)
Monego e n = 3169 PA = auscultatório Associação positiva entre IMC e 15,5
Jardim, 200644 M = 1600 OB = IMC níveis anormais de PA (p = 0,01) (70,5)
F = 1569 AF = entrevista
7 a 14 anos
Brasil
Singh et al., n = 510 PA = automático Associação positiva entre IMC e 13,87
200645 M = 279 OB = IMC PAS(ß = 0,530; p = 0,000) (63)
F = 231 AF = questionário: Associação positiva entre
12 a 18 anos Global School- obesidade e PAD (ß = 2,169;
Índia Based Student p = 0,003)
Health Survey
adaptado
Forrest e Leeds, n = 4109 PA = não relatado Associação positiva entre IMC e 13,12
200735 M = 51,8% OB = IMC, dobra PAS (p < 0,001) (59,6)
F = 48,2% cutânea do tríceps,
12 a 19 anos CC
Estados Unidos AF = entrevista
Sugyiama et al., n = 4508 PA = auscultatório Associação positiva entre IMC e 18,75
200746 M = 50,9% OB = IMC PAS (ß = 0,255; 0,218 – 0,292; (85,2)
F = 49,1% AF = entrevista p < 0,001)
12 a 19 anos (outro)
Estados Unidos
Silva e Lopes, n = 1570 PA = auscultatório Masc.: Associação positiva entre
200827 M = 808 OB = IMC, dobra excesso de peso e PA elevada 17
F = 762 cutânea do tríceps (RP = 2,58; 1,61 – 4,13; p < 0,05) (77,3)
7 a 12 anos AF = questionário Associação positiva entre excesso
Brasil Typical Daily de peso e PAS (RP = 1,99; 1,3 -
Physical activities 3,06; p < 0,05)
and Meals (DAFA) Femin: Associação positiva entre
excesso de peso e PA elevada
(RP = 2,69; 1,97 – 3,68; p < 0,05)
Associação positiva entre excesso
de peso e PAS (RP = 2,09;
1,45 – 3,01; p < 0,05)
Associação positiva entre excesso
de peso e PAD (RP = 1,96;
1,41 – 2,75; p < 0,05)
Saha et al., n = 1081 PA – auscultatório Associação positiva entre IMC e 11,5
200838 Ambos os sexos OB – IMC PAS (r = 0,753; p = 0,01) (52,3)
10 a 19 anos AF - entrevista Associação positiva entre IMC e
Índia PAD (r = 0,689; p=0,01).
Salvadori et al., n = 252 PA – manual e Associação positiva entre IMC e 18,25
200839 Ambos os sexos automático HAS (OR = 5,9; 1,5 – 24,3; (83)
13 a 17 anos OB - IMC IC = 95%)
Canadá
Sporisevic et al., n = 214 PA = Auscultatório Associação positiva entre IMC e 10,62
200923 M = 112 OB = IMC HAS (p < 0,05) (48,3)
F = 1027 a 15 AF = Questionário
anos (outro)
Bósnia
Referência Amostra / Nação (%) Medidas Resultados Pontuação STROBE (%)
Candido et al., 200947 n = 780 PA = auscultatório Associação positiva entre IMC e 16,12
Ambos os sexos e automáticoOB = PA (OR = 6,7; 2,6 – 16,5; (73,3)
6 a 14 anos IMC, CCAF = p < 0,001)
Brasil entrevista (outro) Associação positiva entre CC e PA
(OR = 7,8; 3,8 – 16,4; p < 0,001)
Obarzanec et al., 201025 n = 2368 PA = auscultatório Associação positiva entre IMC e 14,75
F OB = IMC, CC desenvolvimento de HAS (67)
10 a 18 anos AF = questionário (p < 0,001)
Estados Unidos (Questionário Associação positiva entre CC e
modelo de desenvolvimento de HAS
atividades físicas (p = 0,029).
habituais)
Yi-Choun Chou e Jen-Sheng Pei, 201028 n = 558 PA = automático Masc.: Associação positiva entre 18,75
M = 284 OB = IMC, CC IMC e PAS (r = 0,57; p < 0,05) (85,2)
F = 274 AF = Questionário Associação positiva entre IMC e
12 a 18 anos PAD (r = 0,428; p < 0,05)
Taiwan Femin.: Associação positiva entre
IMC e PAS (r = 0,568; p < 0,05)
Associação positiva entre IMC e
PAD (r = 0,519; p < 0,05)
Burgos et al., n = 1666 PA = auscultatório Associação positiva entre peso e 16,37
201040 M = 873 OB = IMC, dobras PAS (r = 0,597; p < 0,05) (74,4)
F = 793 cutâneas do tríceps Associação positiva entre IMC e
7 a 17 anos e subescapular, CC PAS (r = 0,476; p < 0,05)
Brasil e circunferência do Associação positiva entre CC e
quadril PAS (r = 0,498; p < 0,05)
Associação positiva entre
somatório das dobras cutâneas e
PAS (r = 0,300; p < 0,05)
Associação positiva entre
percentual de gordura corporal e
PAS (r = 0,292; p < 0,05)
Associação positiva entre peso e
PAD (r = 0,507; p < 0,05)
Associação positiva entre IMC e
PAD (r = 0,413; p < 0,05)
Associação positiva entre CC e
PAD (r = 0,405; p < 0,05)
Associação positiva entre
somatório das dobras cutâneas e
PAD (r = 0,269; p < 0,05)
Associação positiva entre
percentual de gordura corporal e
PAD (r = 0,266; p < 0,05)
Griz et al., n = 1825 PA = auscultatório Associação positiva entre CC e 15,75
201033 M = 40% OB = IMC, CC HAS (OR = 2,48; 2,49 – 4,87; (71,6)
F = 60% AF = questionário: p < 0,001)
14 a 20 anos Global School-
Brasil Based Student
Health Survey
Pontuação
Referência Amostra / Medidas Resultados STROBE
Nação (%)
Polderman et n = 1002 PA – automático Masc.: Associação positiva entre 17,62
al., 201130 M = 442 OB – IMC IMC e PA (RP = 4,87; (80,1)
F = 560 AF – questionário 2,35 – 10,11; IC = 95%)
12 a 17 anos (outro)
Brasil Femin.: Associação positiva entre
IMC e PA (RP = 5,18;
2,67 – 10,06; IC = 95%)
Lazorick et al., n = 1308 PA = registro Associação positiva entre IMC e 17,12
201141 Ambos os sexos médico HAS (p < 0,01) (77,8)
13 a 16 anos OB = IMC
EUA AF = registro
médico
Gaya et al., n = 1075 PA = automático Associação positiva entre IMC e 17,25
201148 M = 503 OB = IMC PA alta – modelo com atividades (78,4)
F = 572 AF = questionário de competição esportiva –
8 a 17 anos (OR = 2,17; 1,56-3,02; p < 0,05)
Portugal Associação positiva entre IMC e
PA alta – modelo com AF no
tempo de lazer – (OR = 2,22;
1,59-3,09; p < 0,05)
Leung et al., n = 5901 PA = automático Associação positiva entre CC e 19,12
201149 M = 2938 OB – IMC, CC HAS (OR = 2,378; 1,164 – 4,987; (86,9)
F = 2963 AF – questionário p = 0,022)
Média de 15,2 (outro)
anos de idade
China
Hujova e n = 191 PA = auscultatório Associação positiva entre IMC e 14
Lesniakova, M = 97 OB = IMC, dobras PAD (p < 0,05) (63,6)
201150 F = 94 cutâneas do tríceps Associação positiva entre IMC e
Idade 7-11/12-18 e subescapular, CC, PAS (p < 0,05)
Eslováquia circunferência do Associação positiva entre razão
quadril. cintura quadril e PAD somente
AF = questionário em adolescentes (r = 0,202)
(outro)
Aounallah – n = 2870 PA = auscultatório Masc.: Associação positiva entre 17,37
Skhiri et al., M = 1294 OB = IMC, CC IMC e HAS (OR = 3,5; 1,4 – 8,9; (79)
201231 F = 1576 AF = entrevista p = 0,012)
15 a 19 anos Associação positiva entre CC e
Tunísia HAS (OR = 2,7; 1,1 – 6,6; p =
0,0046)
Femin.: Associação positiva entre IMC e HAS (OR = 5,4;2,2 – 13,4; p = 0,0017)

* M = Sexo masculino, F = Sexo feminino, PA = pressão arterial, OB = obesidade, AF = atividade física, PAS = pressão arterial sistólica, PAD = pressão arterial diastólica, HÁS = hipertensão arterial sistêmica, HASist = hipertensão arterial sistólica, HAD=hipertensão arterial diastólica, IMC=índice de massa corporal; CC=circunferência da cintura, S/T = subescapular/tríceps, S/ST = subescapular/subescapular+tríceps, SS/SSBT = subescapular+suprailíaca/subescapular+suprailíaca+bíceps+tríceps, NR = não relatado, STROBE = Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology.

Tabela 2 Estudos que ilustram associações negativas entre pressão arterial e atividade física e entre pressão arterial e obesidade. 

Pontuação
Referência Amostra / Medidas Resultados STROBE
Nação (%)
Paterno, 200343 n = 2599 PA = auscultatório Associação negativa entre AF e 16,37
M = 42% OB = IMC HAS (OR = 0,77; 0,59 – 0,99; (74,4)
F = 58% AF = índice IC = 95%)
12 a 19 anos desenvolvido para
Argentina o estudo =
questionário
(outro)
Kelishadi et al., n = 21111 PA = auscultatório Associação negativa entre AF 16
200634 M = 10253 OB = IMC, CC, e PAS(ß = -0,19; p = (72,7)
F = 10858 circunferência do 0,042).Associação negativa
6 a 18 anos quadril entre CQ e PAD(ß = -0,04; p
Irã AF = questionário = 0,037).Associação negativa
(MET, boa relação entre AF e PAD([referência
teste – reteste e ativos] OR = 1,71; 1,53 –
associado 1,95; p = 0,019)
significativamente
com o IPAQ e o 7
day physical
activity)
Forrest e Leeds, n = 4109 PA = não relatado Associação negativa entre 13,12
200735 M = 51,8% OB = IMC, dobra IMC e PAD (p < 0,01) (59,6)
F = 48,2% cutânea do tríceps,
12 a 19 anos CC
Estados Unidos AF = entrevista
Sugyiama et al., n = 4508 PA = auscultatório Associação negativa entre 18,75
200746 M = 50,9% OB = IMC atividade física vigorosa e (85,2)
F = 49,1% AF = entrevista PAD (ß = -0,109;
12 a 19 anos (outro) -0,198 – 0,19; p = 0,02)
Estados Unidos Associação negativa entre
IMC e PAD (ß = -0,073;
-0,107 - -0,038; p < 0,01)
Pontuação
Referência Amostra / Medidas Resultados STROBE
Nação (%)
Burgos et al., n = 1666 PA = auscultatório Associação negativa entre razão 16,37
201040 M = 873 OB = IMC, dobras cintura quadril e PAS (r = -0,120; (74,4)
F = 793 cutâneas do tríceps p < 0,05)
7 a 17 anos e subescapular, CC Associação negativa entre razão
Brasil e circunferência do cintura quadril e PAD
quadril (r = -0,146; p < 0,05)
Griz et al., n = 1825 PA = auscultatório Associação negativa entre AF e 15,75
201033 M = 40% OB = IMC, CC HAS (OR = 1,37 [referência (71,6)
F = 60% AF = questionário: ativos]; 1,06 – 1,78; p = 0,015)
14 a 20 anos Global School-
Brasil Based Student
Health Survey
Yoshinaga et al., n = 755 PA – automático Masc.: Associação negativa entre 17
201129 M = 331 OB – IMC, CC atividades físicas extracurriculares (77,3)
F = 424,1 AF – Questionário e PAS (p < 0,05)
5 a 18 anos (outro)
Japão
Gaya et al., n = 1075 PA = automático Associação negativa entre AF no 17,25
201148 M = 503 OB = IMC tempo de lazer e PA alta (78,4)
F = 572 AF = questionário (OR =1,5 [referência ativo];
8 a 17 anos 1,12-2,02; p < 0,05)
Portugal
Leung et al., n = 5901 PA = automático Associação negativa entre AF e 19,12
201149 M = 2938 OB – IMC, HAS (OR = 0,232; (86,9)
F = 2963 circunferência da 0,113 – 0,706; p = 0,007)
Média de 15,2 cintura
anos de idade AF – questionário
China (outro)
Hujova e n = 191 PA = auscultatório Associação negativa entre 14
Lesniakova, M = 97 OB = IMC, dobras AF e PAD na população urbana (63,6)
201150 F = 94 cutâneas do tríceps (p = 0,04)
Idade 7-11/12-18 e subescapular, CC,
Eslováquia circunferência do
quadril AF = questionário (outro)

* M = Sexo masculino, F = Sexo feminino, PA = pressão arterial, OB = obesidade, AF = atividade física, PAS = pressão arterial sistólica, PAD = pressão arterial diastólica, HAS = hipertensão arterial sistêmica, IMC = índice de massa corporal; CC = circunferência da cintura, CQ = circunferência do quadril, MET = equivalente metabólico, IPAQ = Questionário Internacional de Atividade Física, STROBE = Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology.

Tabela 3 Estudos que não ilustram associações entre pressão arterial e atividade física e entre pressão arterial e obesidade. 

Pontuação
Referência Amostra / Medidas Resultados STROBE
Nação (%)
Moussa et al., n = 440 PA = auscultatório Sem associação entre razão 13,12
199442 M = 240 OB = IMC, razão cintura quadril e PAS (p = 0,803) (59,6)
F = 200 cintura quadril Sem associação entre razão
7 a 18 anos AF = NR cintura quadril e PAD (p = 0,648)
Emirados Árabes
Taylor et al., n = 82 PA = automático Sem associação entre IMC e PAS 17,5
200224 F OB = (p = NR) (79,5)
11 a 13 anos circunferência do Sem associação entre AF e PAS
Estados Unidos abdômen, coxa, (p = NR)
braço, quadril; Sem associação entre IMC e PAD
dobra cutânea da (p = NR)
panturrilha, coxa, Sem associação entre AF e PAD
tríceps, (p = NR)
subescapular e
abdômen; IMC
AF = entrevista
(outro, MET)
Ribeiro et al., n = 1533 PA = Automático Masc.: Sem associação entre 16,75
200426 M = OB = IMC, dobras percentual de gordura e PAD (76,1)
699 cutâneas do tríceps (r = 0,0921; p > 0,05)
F = 762 e subescapular
8 a 15 anos AF = Questionário
Portugal (outro, MET,
calcula o Índice de
Atividade Física)
Monyeki et al., n = 1884 PA = automático Sem associação entre S/T e PAS 15
200611 M = 967 OB = IMC, dobras (ß = 0,001; p = 0,807) (68,2)
F = 917 cutâneas Sem associação entre IMC e PAD
6 a 13 anos suprailíacas, (ß = 0,002; p = 0,57)
África do Sul subescapular, Sem associação entre S/T e PAD
tríceps e bíceps (ß = 0,002; p = 0,76)
Sem associação entre S/ST e
PAD(ß = 0,03; p = 0,61)
Sem associação entre SS/SSBT e
PAD (ß = -0,01; p = 0,54)
Sem associação entre somatório
das dobras cutâneas e PAD
(ß = 0,004; p = 0,86)
Kelishadi et al., n = 21111 PA = auscultatório Sem associação entre peso e PAS 16
20063 M = 10253 OB = IMC, CC, (ß = 0,24; p = 0,656) (72,7)
F = 10858 circunferência do
6 a 18 anos quadril
Irã AF = questionário
(MET, boa relação
teste – reteste e
associado significativamente com o IPAQ e o 7 day physical activity)
Pontuação
Referência Amostra / Medidas Resultados STROBE
Nação (%)
Monego e n = 3169 PA = auscultatório Sem associação entre AF e níveis 15,5
Jardim, 200644 M = 1600 OB = IMC de PA (p = 0,62) (70,5)
F = 1569 AF = entrevista
7 a 14 anos
Brasil
Singh et al., n = 510 PA = automático Sem associação entre AF e PAS 13,87
200645 M = 279 OB = IMC (p > 0,05) (63)
F = 231 AF = questionário: Sem associação entre AF e PAD
12 a 18 anos Global School- (p > 0,05)
Índia Based Student
Health Survey
adaptado
Sugyiama et al., n = 4508 PA = auscultatório Sem associação entre AF moderada 18,75
200746 M = 50,9% OB = IMC ou vigorosa e PAS (p = NS) (85,2)
F = 49,1% AF = entrevista Sem associação entre atividade
12 a 19 anos (outro) física moderada e PAD (p = NS)
Estados Unidos
Silva e Lopes, n = 1570 PA = auscultatório Masc.: Sem associação entre AF e 17
200827 M = 808 OB = IMC, dobra PA elevada (p > 0,05) (77,3)
F = 762 cutânea do tríceps Sem associação entre excesso de
7 a 12 anos AF = questionário gordura corporal e PA elevada
Brasil Typical Daily (p > 0,05)
Physical activities Sem associação entre excesso de
and Meals (DAFA) peso e PAD (p > 0,05)
Sem associação entre excesso de
gordura corporal e PAS (p > 0,05)
Sem associação entre excesso de
gordura corporal e PAD (p >
0,05)
Femin.: Sem associação entre AF
e PA elevada (p > 0,05)
Sem associação entre excesso de
gordura corporal e PA elevada (p
> 0,05)
Sem associação entre excesso de
gordura corporal e PAS (p > 0,05)
Sem associação entre excesso de
gordura corporal e PAD
(p > 0,05)
Candido et al., n = 780 PA = auscultatório Sem associação entre AF e PA 16,12
200947 Ambos os sexos e automático (p > 0,05) (73,3)
6 a 14 anos OB = IMC, CC
Brasil AF = entrevista
(outro)
Obarzanec et al., n = 2368 PA = auscultatório Sem associação entre AF e 14,75
201025 F OB = IMC, CC desenvolvimento de HAS (67)
10 a 18 anos AF = questionário (p = 0,106)
Estados Unidos (Questionário
modelo de atividades físicas habituais)
Pontuação
Referência Amostra / Medidas Resultados STROBE
Nação (%)
Yi-Chun Chou e n = 558 PA = automático Masc.: Sem associação entre AF e 18,75
Jen-Sheng Pei, M = 284 OB = IMC, CC HAS (p > 0,05) (85,2)
201028 F = 274 AF = Questionário Femin.: Sem associação entre AF
12 a 18 anos e HAS (p > 0,05)
Taiwan
Yoshinaga et al, n = 755 PA – automático Masc.: Sem associação entre 17
201129 M = 331 OB – IMC, CC tempo total de exercício e PAS (77,3)
F = 424 AF – Questionário (p > 0,05)
15 a 18 anos (outro) Femin.: Sem associação entre AF
Japão extra curriculares e PAS
(p > 0,05)
Sem associação entre tempo total
de exercício e PAS (p > 0,05)
Gaya et al., n = 1075 PA = automático Sem associação entre atividades 17,25
201148 M = 503 OB = IMC de competição esportiva e PA alta (78,4)
F = 572 AF = questionário (OR = 1,25; 0,92-1,70; p = 0,14)
8 a 17 anos
Portugal
Leung et al., n= 5901 PA = automático Sem associação entre IMC e HAS 19,12
201149 M = 2938 OB – IMC, (OR = 1,436; 0,995 – 2,021; (86,9)
F = 2963 circunferência da p = 0,053)
Média de 15,2 cintura
anos de idade AF – questionário
China (outro)
Hujova e n = 191 PA = auscultatório Sem associação entre gordura 14
Lesniakova, M = 97 OB = IMC, dobras corporal e PA (p > 0,05) (63,6)
201150 F = 94 cutâneas do tríceps
Idade 7-11/12-18 e subescapular, CC,
Eslováquia circunferência do
quadril
AF = questionário
(outro)
Aounallah – n = 2870 PA = auscultatório Masc.: Sem associação entre AF e 17,37
Skhiri et al., M = 1294 OB = IMC, CC HAS (OR = 2,8; 1,1 – 7; (79)
201231 F = 1576 AF = entrevista p = 0,072)
15 a 19 anos Femin.: Sem associação entre AF
Tunísia e HAS (OR = 1,4; 0,7 – 2,9;
p = 0,075) Sem associação entre CC e HAS (OR = 1,5; 0,7 – 3,2; p = 0,5)

* M = Sexo masculino, F = Sexo feminino, PA = pressão arterial, OB = obesidade, AF = atividade física, PAS = pressão arterial sistólica, PAD = pressão arterial diastólica, HAS = hipertensão arterial sistêmica, IMC = índice de massa corporal; CC = circunferência da cintura, S/T = subescapular/tríceps, S/ST = subescapular/subescapular+tríceps, SS/SSBT = subescapular+suprailíaca/subescapular+suprailíaca+bíceps+tríceps, NR = não relatado MET = equivalente metabólico, NS = não significativo, STROBE = Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology

Dos 30 artigos, mais da metade deles (16), foram publicados na última metade da última década (2008-2012). Os outros 14 foram publicados até 2007.

Oito trabalhos foram realizados em países da América do Sul, sete em países da América do Norte, oito em países da Ásia, cinco em países da Europa e dois em país do continente Africano.

Dois estudos24 , 25 levantaram dados referentes apenas ao sexo feminino. Os demais estudos estenderam sua coleta de dados a ambos os sexos, porém, apenas seis dividiram seus resultados de associação por gênero dentro da faixa etária alvo da presente revisão26 - 31.

A faixa etária que teve o ponto de corte mais jovem entre os estudos foi cinco a dezessete anos32, enquanto a que teve o ponto de corte mais avançado cronologicamente foi quatorze a vinte anos33, com uma variação no n amostral de 8224 a 21.11134. Apenas um estudo teve seu desenho metodológico de caráter longitudinal25.

Uma investigação29 não descreve resultados a respeito de associações entre obesidade e PA, e 14 estudos não expõem as associações entre atividade física e PA11 , 12 , 23 , 26 , 30 , 32 , 35 - 42. Destaque-se que dos 14 estudos, cinco não se propuseram a fazer mensurações em relação à prática de atividades físicas11 , 32 , 36 , 39 , 40.

Obesidade e pressão arterial

Com relação às associações entre obesidade e PA foram identificadas 28 positivas, quatro negativas e nove relatos da inexistência de associação entre as referidas variáveis (Quadro 1).

Quadro 1 Síntese geral das associações ilustradas pelos estudos. * o somatório do total de desfechos é superior ao número de artigos investigados em razão dos resultados alguma vezes divergirem entre os métodos ou entre os gêneros. PA = pressão arterial; OB = obesidade; AF = atividade física 

O número de associações é superior ao número de estudos, pois algumas investigações encontraram resultados discordantes no que diz respeito aos métodos empregados ou a diferentes gêneros estudados.

Todos os estudos encontraram, em alguma medida de obesidade, associação de cunho positivo com a PA, exceto Taylor et al.24, que utilizaram como método avaliador da obesidade o índice de massa corporal (IMC), e não encontraram associação de tal medida nem com pressão arterial sistólica (PAS) e nem com pressão arte rial diastólica (PAD).

Além de Taylor et al.24, mais oito artigos constataram em algum momento a inexistência de associação entre obesidade e PA11 , 26 , 27 , 31 , 34 , 42 , 49 , 50. Dos seis estudos que avaliaram separadamente as associações entre os diferentes gêneros, cinco deles se propuseram a investigar obesidade26 - 28 , 30 , 31, e três não encontraram associação significativa em alguma de suas medidas26 , 27 , 31. Ribeiro et al.26 não observaram associação entre percentual de gordura e PAD no sexo masculino, já Silva et al.27 não identificaram associação entre excesso de gordura corporal e PA elevada tanto no sexo masculino, quanto no feminino. Aounallah-skhiri et al.31 não foram capazes de identificar associação significativa entre circunferência de cintura e HAS em meninas. Ainda, outros artigos levantados, analisaram sua amostra sem divisão por sexo, e ainda assim ilustraram a falta de associação significativa entre obesidade e pressão arterial em alguns momentos. Moussa et al.42, relatam a falta de associação significativa entre razão cintura quadril tanto com PAS, quanto com PAD. Kelishadi et al.34, não observaram associação entre peso e PAS, Monyeki et al.11 não encontraram associação entre a razão das dobras cutâneas subescapular e triceps (S/T) e PAS, e nem entre nenhuma de sua medidas de obesidade e PAD. Leung et al.49 não foram capazes de observar associação entre IMC e HAS, e, por fim, Hujova et al.50 não encontraram associação entre gordura corporal e PA.

Quatro estudos obtiveram através de alguma de suas medidas, associações negativas entre obesidade e PA34 , 35 , 40 , 46.

Atividade física e pressão arterial

Entre os 16 estudos que relataram os resultados no que diz respeito às associações entre atividade física e PA, foram identificadas oito estudos com associações negativas, nenhum estudo com associação positiva, e a inexistência de associação foi encontrada em onze momentos (Quadro 1). O número de associações mais uma vez é superior ao número de estudos, devido aos resultados algumas vezes discordarem entre os métodos ou gêneros.

Para mensuração da atividade física, sete estudos usaram entrevistas24 , 31 , 35 , 38 , 44 , 46 , 47, um estudo fez uso de registros médicos prévios41, os demais empregaram questionários.

Ribeiro et al.26 usaram um questionário validado anteriormente e calcularam, baseados em equivalentes metabólicos (METs), o índice de atividade física. Aounallah-Skhiri et al.31 também comentam que o questionário utilizado pelos entrevistadores foi previamente validado e usam tal instrumento para quantificar os níveis de atividade física de sua amostra, baseado em pontos de corte por METs.

Paterno43 utilizou um índice desenvolvido para a aplicação no seu estudo, porém, não faz comentários sobre a validade e nem sobre a reprodutibilidade de tal índice.

Gaya et al.48 advogam que o questionário por eles empregado, já foi anteriormente utilizado no mesmo contexto cultural e que mostrou significativa reprodutibilidade.

Kelishadi et al.34 esclareceram que o instrumento que utilizaram para avaliação da atividade física apresentou boa relação teste-reteste e se associou significativamente ao International Physical Activity Questionnaire e ao 7 - Day Physical Activity Diary, no seu grupo amostral.

Ainda outros quatro estudos que lançaram mão de questionários identificaram seus instrumentos. Singh et al.45 e Griz et al.33, utilizaram o Global School-Based Student Health Survey, Silva et al.27 usaram o Typical Daily Physical Activities and Meals, e Obarzanec et al.25 fizeram uso de um questionário modelo de atividades físicas habituais e ressalvam que tal método é validado.

Dos artigos que empregaram entrevistas, apenas Monego et al.44 esclarecem que sua entrevista já foi utilizada em outras pesquisas. Os demais estudos, não identificam e nem comentam a respeito da validação ou reprodutibilidade de seus instrumentos.

Discussão

Obesidade e pressão arterial

Os mecanismos propostos para ilustrar a relação entre ganho de peso e HAS dizem respeito a uma maior atividade simpática, aumentando o débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica. Tais alterações na hemodinâmica cardiovascular resultariam em mudanças nas cifras pressóricas no sentido de elevá-las.

Uma disfunção vascular caracterizada pela rigidez arterial ou uma dilatação endotelial vascular prejudicada também comprometem os valores pressóricos. O ganho de peso também aumenta a resistência à insulina que por sua vez é fortemente associada à elevação da pressão arterial em jovens19.

Embora o embasamento fisiológico pertinentemente ampare a existência de uma ligação entre obesidade e níveis alterados de PA, a literatura nem sempre adula tal perspectiva remetendo assim a situação inconclusiva no que diz respeito a uma visão de causalidade.

A presente revisão foi capaz de identificar a inexistência de associação entre obesidade e PA, bem como, associação negativa entre as referidas variáveis em alguns estudos.

Kelishadi et al.34 encontraram associação negativa entre circunferência do quadril e PAD. Porém, considerando que na razão cintura quadril, a circunferência do quadril é o divisor, pode-se imaginar que quanto maior a circunferência do quadril, menor seria o valor da razão cintura quadril. A razão cintura quadril é uma medida valorizada dentro do contexto da avaliação da distribuição da gordura corporal, e valores acima dos seus níveis de corte já foram apontados como preditores de hipertensão e distúrbios cardiometabólicos51. Antagonicamente a tal perspectiva, Moussa et al.42 não observaram qualquer tipo de associação significante entre tal variável e níveis de PA (p > 0,05), ainda, Burgos et al.40 observaram associação negativa entre razão cintura quadril e PAS e PAD, mesmo que fraca, a referida associação mostrou significância (p < 0,05) o que conduz a um olhar mais reflexivo sobre tal variável antropométrica.

Tais resultados até agora relatados encaminham a uma reflexão mais profunda e crítica em relação à concepção hegemônica, defendida por alguns autores, no que diz respeito à visão de obesidade como importante fator de risco para doenças cardiovasculares52. Não desprezando tal discurso, nem objetivando de forma alguma dissertar apologicamente em relação à obesidade, não se pode desprezar que alguns indícios apontados por nossos resultados mostram que em algumas pesquisas tais associações não acontecem, ou ainda, se mostram negativas, o que leva a repensar cautelosamente sobre o enfoque causal pregado incessantemente sobre tal relação pela literatura científica.

Quanto aos métodos utilizados para avaliar obesidade, todos os estudos empregaram o IMC, sendo também utilizado o índice de Rohrer, circunferência da cintura, circunferência do quadril, peso, razão cintura/quadril, percentual de gordura corporal, somatório de dobras cutâneas e razão entre dobras cutâneas. Interessante salientar que dos estudos que utilizaram dobras cutâneas11 , 12 , 26 , 27 , 35 , 40 , 50, três fizeram uso das mesmas dobras26 , 40 , 50, e dois utilizaram apenas a dobra do tríceps27 , 35, os demais não acordam nas dobras cutâneas utilizadas. O presente quadro parece contextualizar a inexistência de uma padronização de protocolos para aferição da composição corporal. Além disso, outras implicações pesam sobre tal medida, como a dificuldade de sua realização em sujeitos obesos, e a difícil reprodutibilidade de tal mensuração53. Deve-se também destacar que o IMC foi a única medida utilizada em todos as investigações para tratar obesidade, as outras foram diversas vezes aplicadas para identificar padrões de distribuição de gordura corporal.

Estudos epidemiológicos lançam mão costumeiramente do IMC para investigar obesidade e sobrepeso, dada a sua facilidade de medição43 , 53. Tal índice é usado independente da faixa etária, e encorajado como manobra para avaliação de obesidade em crianças e adolescentes54. Sua relação com morbidade e mortalidade, ainda é algumas vezes ratificada55. No entanto, associações entre níveis de massa corporal e mortalidade parecem um tanto quanto nebulosas e em algumas situações, ainda, meramente especulativas56. Em um grupo de indivíduos hipertensos apontados por Uretsky et al.57, por exemplo, a obesidade, classificada pelo IMC, apresentou efeito protetor e não deletério no que diz respeito a condições de morbidade, bem como mortalidade, ilustrando assim um paradoxo se levarmos como via de regra o discurso hegemônico existente sobre a relação sobrepeso, morbidade, mortalidade.

Outras críticas pesam sobre tal índice, já que ele não considera o fracionamento da composição corporal no que se refere à diferenciação entre massa gorda e massa corporal livre de gordura, o que o torna um instrumento capaz de não raramente falhar ao classificar determinadas populações, por exemplo, aquelas com um alto padrão de atividade física58 - 60, além disso, as diferentes curvas de percentil utilizadas para classificar os valores de IMC, muitas vezes dificultam a discussão específica de resultados de diferentes estudos.

Sendo assim, embora a facilidade de coleta do IMC seja indiscutível, deve-se pesar suas vantagens e desvantagens antes de categorizar de forma quase totalitária sua aplicação em estudos que mensuram obesidade. Talvez o desenho do estudo, muitas vezes seja o determinante mais relevante na escolha do IMC como método de análise da obesidade devido mais a viabilidade de tal medida, do que suas qualidades científicas para identificar excesso de gordura corporal.

No entanto, fugindo do âmbito da específica classificação de obesidade, e dos fracionamentos da composição corporal, talvez o IMC tenha eficácia em mensurar excesso de massa corporal e, assim, essa variável seria uma útil ferramenta na associação de IMC com padrões pressóricos em adolescentes. Ma et al.61 parearam uma amostra de 13.972 indivíduos entre sete e dezoito anos, por peso e altura, sendo assim, o pareamento também foi efetivo no que diz respeito ao IMC, porém, o percentual de gordura diferia de forma significativa. O mesmo pareamento foi feito com 5.103 indivíduos entre sete e dezoito anos, porém dessa vez com diferença significativa no que diz respeito à circunferência de cintura. Os resultados apontaram que os padrões pressóricos independiam do percentual de gordura e da circunferência de cintura, sendo muito semelhantes e em alguns momentos sem diferença significativa do maior para o menor quartil das citadas variáveis. Os autores levantam a hipótese de que a massa magra e a gordura podem possuir similar impacto na PA de indivíduos dentro de tal contexto etário.

Pode-se também notar uma tendência no interesse em se estudar tais associações na linha temporal, tendo um abrupto aumento no número de estudos publicados sobre o tema na segunda metade da ultima década dos anos investigados (2008-2012). Tal fato pode refletir a crença hegemônica no aumento de peso, e nas conseqüências de tal ocorrência advogadas piamente pela literatura62, o que pode direcionar a uma ideia de epidemia e a um constructo de pânico moral. Flegal et al.63 abordam a questão conceitual de se associar obesidade ao termo epidemia, e deixam claro que embora a obesidade possa estar em parte dentro do contexto epidêmico, não existe uma definição exata para o que seriam níveis normais de obesidade na população, e pela falta da quantificação de tal dado, seria impreciso e talvez precipitado o julgamento da questão da obesidade como epidemia. Tal termo muitas vezes é empregado de forma metafórica, porém perigosamente interpretado de maneira literal. Antes que se empregue com propriedade o termo epidemia em tal situação, deve-se pesar outras referências literárias que encaminham a reflexão de tal campo, remetendo assim, a incerteza do conhecimento56.

Atividade física e pressão arterial

Fisiologicamente, a atividade física parece se mostrar como tendo interessante impacto na atenuação das respostas simpáticas, da resistência à insulina e das disfunções endoteliais cardiovasculares. Tal efeito do exercício se caracteriza por diminuição da frequência cardíaca e por consequência do débito cardíaco, e também por uma diminuída resistência vascular sistêmica. Sendo assim, essas alterações na dinâmica cardiovascular podem incidir nos valores da pressão arterial19.

A manutenção dos níveis pressóricos elevados cronicamente remodela a parede arterial da carótida a favor de um enrijecimento. Tal característica torna os barorreceptores menos sensíveis, já que os mesmos respondem em favor da homeostase pressórica através da distensão desses vasos64. Acredita-se que o exercício físico aumenta a sensibilidade dessas estruturas através de uma maior sensibilização do nervo depressor aórtico, via diminuição da atividade simpática, além de seu efeito direto sobre as respostas autonômicas capazes de antagonizar o enrijecimento arterial como já foi anteriormente exposto65.

Interessantemente, embora o presente discurso de mecanismos fisiológicos enrobusteça a credibilidade acerca do impacto da atividade física sobre padrões pressóricos, a literatura não é consensual em relação a tais respostas no que diz respeito aos adolescentes2. Os resultados da presente revisão parecem ratificar tal conflito literário, não evidenciando de forma majoritária, indícios de uma associação negativa entre as respectivas variáveis como sugere o pensamento hegemônico.

Os resultados também sublinham a inexistência de uma padronização no que tange aos métodos de mensuração do nível de atividade física, com um grande número de investigações sequer informando a respeito da validade ou reprodutibilidade de seus instrumentos para tal coleta.

Validar medidas subjetivas de atividade física, ainda é uma questão que se defronta contra outro problema ainda maior, que diz respeito à inexistência de um padrão ouro adequado e consensual, com o qual questionários e entrevistas pudessem ser confrontados para análise de suas respectivas validades66.

A discussão literária entre tais estudos se torna difícil tarefa. A falta de padronização de instrumentos de medida em relação à atividade física, e a subjetividade ilustrada em tais medidas, sublinham tal situação67.

Também vale destacar, que os estudos mensuram atividade física e sedentarismo muitas vezes de formas diferentes, o que leva a reflexão sobre o conceito de sedentarismo. Seria tal variável um nível insatisfatório de atividade física? Seria tal variável uma medida associada a certos hábitos de vida? Se conceituar sedentarismo é difícil, atribuir relações causais, na esfera da saúde, a tal termo é ainda mais complexo. A falta de um conceito preciso e científico para o termo sedentarismo, talvez seja a gênese de discursos tão dicotômicos.

Mais uma vez, foi observada uma tendência temporal de aumento quantitativo nesse tipo de investigação na segunda metade da ultima década dos anos cobertos pela presente revisão (2008-2012). Embora uma crença no aumento do sedentarismo devido aos avanços e facilidades tecnológicas da sociedade contemporânea68 possa ser o pressuposto estímulo para tal acontecimento, espera-se que baseado nas fragilidades conceituais e mensuráveis do que seja sedentário, já antes discutido, tal questão seja objeto de reflexão e não de rotulação.

Tratar de sedentarismo e de mudanças de hábito de vida é algo muito mais complexo do que pode parecer, tal discussão extrapola as esferas biológicas, quantitativas e individuais. Limitar-se a tais esferas seria uma forma cética e reducionista de apreciar tais fenômenos. Características qualitativas e coletivas deveriam ser levadas em consideração em tal contexto, esclarecendo assim que a mudança de tais hábitos pode ser uma tarefa não tão simples. Fatores psicosso ciais ou demográficos deveriam ser levados em consideração toda vez que tal discussão fosse objeto de reflexão. Tais fatores, muitas vezes desconsiderados, parecem exercer influência sobre a prática de atividade física, ratificando-se que, em adolescentes, a rede social merece especial atenção no que toca a influência no estilo de vida69.

Pressão arterial

Levando em conta que o nível pressórico é o desfecho de interesse da presente revisão, torna-se relevante pontuar algumas considerações pertinentes a tal variável.

Dezesseis estudos utilizaram o método auscultatório de aferição da PA23 , 25 , 27 , 31 - 35 , 37 , 38 , 40 , 42 - 44 , 46 , 50, nove artigos mensuraram a PA com o método automático11 , 24 , 26 , 28 , 29 , 30 , 45 , 48 , 49, Salvadori et al.39 realizaram uma medida manual e duas em aparelhos automáticos, considerando como valor pressórico para seu estudo a média das três. Candido et al.47 lançaram mão da média de três medidas realizadas em aparelho automático. Quando tal média excedia o valor do percentil 90 para classificação da PA, eles então aplicavam o método auscultatório. Um estudo utilizou registros médicos prévios41, Ribeiro et al.12 e Forrest e Leeds35 não descrevem claramente em seus métodos qual tipo de instrumento usou para aferir a PA.

Ainda que a maioria dos estudos tenha utilizado o método auscultatório, os nove estudos que fizeram suas mensurações com aparelhos automáticos, se localizam na ultima década dos anos da busca da presente revisão - 2002/2012 -, tal constatação pode sugerir um crescente apreço por tal método nos últimos tempos. Esse tipo de medida tem algumas relevantes vantagens tal como a eliminação do viés do observador. Vale mencionar ainda que o método auscultatório pode ter fatores complicadores em determinadas populações, como por exemplo, em crianças, quando o desaparecimento dos sons de Korotkoff, pode não ocorrer70, fazendo com que o observador tenha que possuir bastante sensibilidade na identificação das mudanças de fases dos sons de Korotkoff. A praticidade dos instrumentos automáticos, principalmente quando se trata de estudos epidemiológicos de amostras representativas, que na maioria das vezes são compostos por um n amostral de tamanho considerável, também evidencia a interessante estratégia do uso de tais aparelhos.

Quanto à forma de classificação da PA, as recomendações são que se leve em consideração o percentil para altura, idade e sexo específico em indivíduos até 17 anos3, porém, cinco artigos28 , 42 , 43 , 45 , 50, usaram valores de corte bruto para classificar sua amostra em relação aos níveis pressóricos, mesmo tendo em seu grupo amostral sujeitos com menos de 17 anos. Gaya et al.48 dividiram os sujeitos de seu estudo em quartis com base nos valores pressóricos, categorizando como hipertensos indivíduos no ultimo quartil, e os demais, como normotensos. E ainda, Forrest e Leeds35 e Saha et al.38 não esclarecem a respeito dos meios utilizados para classificar seu grupo amostral no que diz respeito às cifras pressóricas.

Apenas dois estudos23 , 49 mediram a PA em mais de uma ocasião. A literatura aponta, que a medida da PA em dias distintos, pode trazer valores mais fidedignos da citada variável, levando, muitas vezes, à redução quantitativa da prevalência de HAS70. Talvez a dificuldade de uma amostra bem comprometida, assim como, muitas vezes, o difícil acesso à determinada população, façam com que a medida da pressão arterial em uma única ocasião seja a estratégia mais viável, embora isso possa comprometer os achados.

Medidas associativas

Local de destaque em estudos que envolvem medidas de associação é ocupado pela escolha dos testes estatísticos, que muitas vezes, se feito de forma equivocada, pode gerar ou até mesmo sustentar hipóteses que descaracterizam a realidade quantitativa das variáveis investigadas.

Dentro dessa linha de raciocínio, Freedman et al.32 apontam que os testes de correlação, muitas vezes utilizados entre exposição e desfecho, como mostra a presente revisão, não refletem medidas epidemiológicas como riscos ou chances, que podem não ter um caráter linear.

Ainda, entre as medidas de associação de cunho epidemiológico, alguns cuidados devem ser tomados de acordo com o delineamento investigativo.

Observa-se nesta revisão a predominância de estudos transversais, e nos mesmos na grande maioria, a utilização do Odds Ratio. Tal medida, em casos que o desfecho não é raro, pode superestimar os valores associativos. Porém, quando a prevalência da doença é pequena na população estudada, a Odds Ratio parece se assemelhar muito com a Razão de Prevalência71. Assim sendo, acredita-se que, em eventos raros, ambas as medidas refletem resultados semelhantes, e quando o evento é comum ocorre uma superestimação por parte da Odds Ratio, portanto, parece prudente a escolha da Razão de Prevalência como medida associativa em estudos transversais, porém essa reflexão não se exemplifica na prática atual das análises estatísticas.

A solução de tal problema não é simples. Pois se a prevalência do evento pode ter influência sobre a medida estatística utilizada, é de suma importância o conhecimento de tal dado antes da manipulação numérica das estimativas amostrais. Pois bem, a maioria dos estudos não discursa a respeito do cálculo amostral utilizado para compor a amostra, e, assim, sem uma informação probabilística, se faz inviável a rotulação de desfecho raro ou desfecho comum.

Outro problema estatístico é a criação de pontos de corte ou índices internos aos próprios estudos32, tal fato impossibilita muitas vezes a comparação entre investigações.

Considerações finais

Um pensamento hegemônico parece nortear subliminarmente o conceito contemporâneo da apreciação entre certas exposições e desfechos relacionados à saúde.

Na presente revisão, teve-se a obesidade e a atividade física como tais exposições, e os níveis pressóricos como desfecho. O paradigma dominante aprecia tais ocorrências na direção de uma visão deveras causal entre baixos níveis de atividade e valores pressóricos anormais, e obesidade e valores pressóricos anormais. Via de regra, tal discurso, engenhosamente replicado e ratificado, merece olhares mais críticos e questionadores, antes da passiva aceitação de tais informações.

Pôde-se identificar na presente busca, que a maioria dos artigos que estudam tais relações tem caráter transversal, apenas uma investigação25 conduziu um desenho longitudinal. Embora tal estudo tenha restringido sua amostra ao sexo feminino, permitindo poucas extrapolações dentro do presente contexto investigativo, a relevância que tal delineamento denota no parecer de associações, merece destaque na apreciação de seus resultados. Infelizmente, talvez pela dificuldade de seleção e seguimento de uma coorte por um longo período de tempo, a reduzida quantidade de estudos com esse caráter impossibilita uma maior reflexão sobre os achados que o método poderia revelar, contabilizando muito pouco quantitativamente, tendo em vista a maioria avassaladora de estudos transversais.

Estudos transversais não atendem ao critério da temporalidade. Segundo tal critério, para que haja de fato causalidade, a exposição deve sempre preceder o desfecho, e no caso de estudos transversais esse tipo de informação se faz inviável, visto que dados sobre exposição e desfecho são coletados em único momento. Tal critério, dentre os de Hill, é o único considerado sine qua non na análise de causa e efeito72.

No que tange aos discursos inseridos no campo da saúde em relação às associações, que se destaque a necessidade de uma reflexão mais critica antes da aceitação do ditado majoritário sobre a premissa de causa e efeito. Em que pesem as considerações literárias que discorrem suas palavras na defesa da ligação entre exposições e desfechos, tal como obesidade e doenças crônicas62, outros olhares direcionam a reflexões descontextualizadas das matrizes biológicas, porém não menos importantes, e que dizem respeito a quanto de interesse existe por trás da disseminação maciça de tais informações56.

Também é valido destacar a diversidade e a fragilidade dos instrumentos utilizados para a mensuração das variáveis em questão. A medida de níveis de atividade física parece por vezes se mostrar metodologicamente ineficiente73. A identificação de instrumentos menos subjetivos e mais padronizados poderia facilitar futuras conclusões em relação às referidas associações. Porém, a comunidade cientifica parece mais interessada na inserção de novos instrumentos do que na padronização das medidas. Farias Junior et al.66, em uma revisão sistemática sobre instrumentos self report para medidas de atividade física, identificaram 52 instrumentos diferentes, porém apenas 11 foram testados mais de uma vez. Tal fato parece transparecer um esforço maior por parte dos pesquisadores em inserir instrumentos no devido campo de intervenção, do que em testar, trabalhar, aperfeiçoar e quem sabe enfim, em algum momento, identificar alguma forma de padronização razoavelmente aceitável.

Complexidades de ordem operacional existentes no diagnóstico de determinadas variáveis como a HAS74, também sublinham faces pontuais de fragilidades no discurso hegemônico sobre visões casuísticas.

Observam-se na presente revisão, algumas associações negativas entre obesidade e PA, bem como a inexistência de associação em alguns momentos. Em relação à atividade física e PA, também foi evidenciado em algumas investigações levantadas a falta de associação. Tal quadro reforça a necessidade de se refletir sobre o enfoque causal que se tenta atribuir às relações entre exposição e desfecho.

Por fim, que se questione a aceitação passiva de paradigmas pré-existentes, diante da valorização de um olhar mais critico em relação às informações e valores inseridos no campo da saúde.

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