versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X
Cad. saúde colet. vol.26 no.1 Rio de Janeiro jan./mar. 2018
http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201800010456
To estimate the prevalence of high blood pressure levels among schoolchildren aged 7 to 10 years old in a rural municipality of the State of Espírito Santo between 2009 and 2010. The study aimed to evaluate the association of high blood pressure with age, sex and nutritional status.
Cross-sectional study including 899 students, age of 7-10 years old, residing in a rural municipality of Espírito Santo. Data were collected through questionnaires, anthropometric and blood pressure levels measurements. We used double typing with the SPSS 17.0. Software for statistical analysis, and the chi-square hypothesis test to determine associations.
We found prevalence of 16.2% of high blood pressure, no significant difference by sex (p=0.343) and age (p=0.47). Children who are overweight have higher prevalence of high blood pressure, as well as higher mean blood pressure. We did find significant differences between the mean systolic blood pressure and sex (p <0.001) and age (p = 0.016).
The prevalence of high blood pressure was higher in boys, who also had a higher prevalence in borderline hypertension. Overweight contributed significantly to the elevation of blood pressure.
Keywords: child; blood pressure; hypertension
As doenças do aparelho circulatório representam a principal causa de óbito em todas as regiões do país. Em 2011 representaram 30,69% dos óbitos por grupo de causas, destacando-se a Região Sudeste, com 31,35% das mortes nessa categoria. Em 2013, foram 339.672 óbitos pelo grupo de doenças 1 .
A hipertensão arterial (HA) está presente em grande parte das doenças cardiovasculares, sendo o principal motivo das mortes por acidente vascular encefálico 2 e em grande parte das vezes também manifesta-se de forma importante nos pacientes que evoluem para infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e doença arterial periférica 3 .
Muitos fatores cooperam para o desenvolvimento da hipertensão, dentre eles a obesidade, especialmente quando o excesso de gordura está localizado na região abdominal 4 . A chance de um jovem adulto obeso ser também portador de hipertensão é 7,5 vezes maior que a de um indivíduo com sobrepeso, em um adulto meia idade esse número diminui para 5 vezes 5 . Em crianças, também ocorre o mesmo 6-9 . Estudos nacionais 7,10 e internacionais 11,12 encontraram forte associação entre excesso de peso e elevação da pressão arterial (PA). Nas crianças obesas, o risco do desenvolvimento da hipertensão aumenta em 5 a 6 vezes 13 .
Estudo epidemiológico sobre hipertensão arterial infantil fornece indícios de que a hipertensão arterial sistêmica do adulto começa na infância 14 e que o estado nutricional, medido pelo Índice de Massa Corporal (IMC), está diretamente ligado à elevação desses valores já em faixas etárias iniciais 15 .
Este estudo teve por objetivo estimar a prevalência de níveis pressóricos elevados e fatores associados em escolares de 7 a 10 anos de um município rural do Espírito Santo entre os anos de 2009 e 2010, bem como avaliar a associação da pressão arterial elevada com idade, sexo e estado nutricional.
Trata-se de um estudo transversal, de base escolar, realizado entre os anos de 2009 e 2010, com crianças de 7 a 10 anos matriculadas na rede de ensino de Santa Maria de Jetibá, ES, município rural com população estimada de 34 mil habitantes, dentro de 736 km2 e uma das mais altas expectativa de vida do estado. Para a realização desta pesquisa, considerou-se como população as 2.385 crianças de 7 a 10 anos, de ambos os sexos, matriculadas no primeiro segmento do ensino fundamental em escolas públicas e privadas de Santa Maria de Jetibá no ano de 2008.
O município possui 50 escolas de ensino fundamental distribuídas de maneira estratégica por toda a região, sendo 43 municipais, 6 estaduais e 1 do tipo cooperada. Apesar de o município ser rural, dentro dele há uma divisão da zona rural e zona urbana. De todas as escolas, 48 encontravam-se na zona rural do município. Dos participantes, 681 pertenciam às escolas da zona rural e 218, às da zona urbana.
De acordo com o censo escolar de 2008, foram 5.253 matrículas no ensino fundamental. Desse universo, 2.385 estavam na faixa etária de 7 a 10 anos.
O planejamento da amostra objetivou cobrir geograficamente todo o município. Adotou-se o processo de amostragem aleatória estratificada, de duplo estágio, considerando-se o número de alunos matriculados nas escolas por região (perímetros urbano e rural) e o tamanho da escola (pequena: até 50 alunos; média: entre 51 e 200; grande: mais de 200 alunos), sendo proporcional por cotas e esquematizada pelo número de matrículas nas escolas no ano de 2008. Para o cálculo da amostra levou-se em consideração a prevalência de pressão elevada de 6%, erro tipo I (alfa) de 5% e erro amostral de 2%. Assim, o número mínimo calculado de alunos foi de 884. Prevendo possíveis perdas, foram sorteados e convidados a participar 1.000 alunos na faixa etária do estudo.
Os dados antropométricos foram coletados de acordo com a metodologia proposta pela OMS 16 . Para avaliação do peso, utilizaram-se balanças digitais da marca Tanita modelo Family BWF (Tanita, Illinois, EUA), nas quais as crianças permaneceram com roupas leves, descalças, dispostas em sua plataforma com os braços estendidos ao lado do corpo e o olhar fixo à frente; o peso foi aferido em quilogramas (kg), com precisão de 100 gramas.
A altura foi aferida em centímetros (cm), com precisão de 1 milímetro, utilizando-se estadiômetro portátil da marca SECA, modelo 206 (Seca, Hamburg, BRD) afixado à parede lisa e sem rodapé. Na medição, as crianças estavam descalças, com cabelos soltos, cabeça, nádegas e calcanhares encostados na parede e com o olhar fixo no plano horizontal.
O estado nutricional levou em conta peso e altura. De posse dessas informações, o IMC foi calculado e as crianças foram classificadas segundo os indicadores altura/idade, IMC/idade e as curvas da OMS 17 .
A pressão arterial foi aferida pelo método oscilométrico com aparelho automático (Omron, modelo HEM-705CP) validado para uso em pesquisas com crianças 18 . Após repouso de 5 minutos para atividades leves e de 30 minutos para atividades enérgicas, aferiram-se os valores, calcularam-se as médias de duas medidas de pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD). Quando encontrada uma diferença da PAS ou PAD maior do que 5 mmHg entre a 1ª e a 2ª medida, uma 3ª medida foi realizada. Esse mesmo aparelho também forneceu valores da frequência cardíaca (variável contínua), calculada como a média dos momentos aferidos.
Para a coleta de dados socioeconômicos e de saúde foi utilizado um questionário semiestruturado, previamente testado no Projeto SAUDES Vitória 8 , adaptado para zona rural, adaptação essa que ocorreu no primeiro semestre do ano de 2009, por meio de um estudo piloto com 40 escolares. Para a classificação dos dados socioeconômicos seguiu-se o Critério de Classificação Econômica Brasil: ABIPEME 19 .
As variáveis do estudo foram compostas pela pressão arterial (variável categórica, classificada em normal: PA < percentil 90; limítrofe: PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg, sempre < percentil 90 até < percentil 95; e elevada: ≥ percentil 95, de acordo com a 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 20 ; estado nutricional (variável categórica, classificada em baixo peso: < percentil 3; normal: < percentil 85; sobrepeso: > percentil 85 e < percentil 97; e obesidade: > percentil 97) 17 ; sexo (variável categórica nominal, dicotomizada em masculino e feminino) e idade (variável categórica nominal, classificada em 7, 8, 9 ou 10 anos).
Realizou-se dupla digitação entre janeiro e junho de 2010, após houve o cruzamento e a correção dos dois bancos de dados por meio de consistência de 10% dos questionários. Para o processamento e análise estatística, utilizou-se o programa SPSS, versão 17.0, e adotou-se o nível de significância de 5%. Utilizou-se o teste qui-quadrado para testar as diferenças entre proporções e o teste de Fisher para comparação dos pares de média.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, sob número de registro no CEP/UFES 060/09. A realização do estudo nas escolas públicas foi autorizada oficialmente pela Secretaria Municipal de Educação do Município de Santa Maria de Jetibá, ES. Todas as crianças participantes da pesquisa receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que retornaram assinado pelo responsável para que ela pudesse participar do estudo.
Das 899 crianças estudadas, 454 (50,5%) eram do sexo feminino. Na Tabela 1 apresenta-se a distribuição da amostra por idade, classe socioeconômica e escolaridade do responsável pela criança. Quanto à idade, observou-se que 27,5% da amostra possuía 8 anos. Mais da metade das crianças pertenciam à classe socioeconômica C (57,3%) e 83,4% dos responsáveis pelas crianças possuíam entre 1 e 4 anos de estudo.
Tabela 1 Características sociodemográficas de escolares de 7 a 10 anos, Santa Maria de Jetibá, ES – 2009/2010
| Variáveis | Sexo | p-valor | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Meninos | Meninas | ||||||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Idade | 0,897 | ||||||
| 7 | 109 | 24,5 | 116 | 25,6 | 225 | 25,5 | |
| 8 | 125 | 28,1 | 122 | 26,9 | 247 | 27,5 | |
| 9 | 110 | 24,7 | 119 | 26,2 | 229 | 25,5 | |
| 10 | 101 | 22,7 | 97 | 21,4 | 198 | 22,0 | |
| Total | 445 | 100,0 | 454 | 100,0 | 899 | 100,0 | |
| Classe socioeconômica | 0,500 | ||||||
| A+B | 12 | 4,9 | 8 | 3,6 | 20 | 4,3 | |
| C | 135 | 54,9 | 133 | 59,9 | 268 | 57,3 | |
| D+E | 99 | 40,2 | 81 | 36,5 | 180 | 38,5 | |
| Total | 246 | 100,0 | 222 | 100,0 | 468 | 100,0 | |
| Escolaridade do responsável (anos) | 0,627 | ||||||
| 01/abr | 209 | 83,6 | 188 | 83,2 | 397 | 83,4 | |
| 05/nov | 28 | 11,2 | 22 | 9,7 | 50 | 10,5 | |
| > 11 | 13 | 5,2 | 16 | 7,1 | 29 | 6,1 | |
| Total | 250 | 100,0 | 226 | 100,0 | 476 | 100,0 | |
Na Tabela 2 pode-se observar que os meninos apresentaram maiores percentuais de pressão arterial elevada – PAE (16,9%) e pressão arterial limítrofe – PAL (11,2%), embora não seja significante a diferença.
Tabela 2 Prevalência de pressão arterial elevada de escolares de 7 a 10 anos, segundo sexo, Santa Maria de Jetibá, ES – 2009/2010
| Pressão arterial % | TOTAL | |||
|---|---|---|---|---|
| Elevada | Limítrofe | Normal | ||
| Meninos | 16,9 | 11,2 | 71,9 | 100 |
| Meninas | 15,6 | 9 | 75,3 | 100 |
| Total | 16,2 | 10,1 | 73,6 | 100 |
Os valores das médias e dos desvios-padrão de PAS e PAD por idade, sexo e estado nutricional estão sistematizados na Tabela 3 , na qual foram encontrados valores estatisticamente significativos, como na idade (p < 0,000), no sexo (p = 0,016) e no estado nutricional (p = 0,003). Na Tabela 4 são apresentados os percentuais de prevalência de PAE, segundo variáveis demográficas e estado nutricional, nnos quais encontrou-se diferença estatisticamente significante para estado nutricional (p = 0,059). Os maiores percentuais de PAE (26,0%) foram encontrados nas crianças com 10 anos, porém não houve diferença estatística de significância.
Tabela 3 Média e desvios-padrão das medidas hemodinâmicas, segundo idade, sexo e estado nutricional de escolares de 7 a 10 anos , Santa Maria de Jetibá, ES – 2009/2010
| Variável | PAS | PAD | FC |
|---|---|---|---|
| Idade | p < 0,001 | p = 0,093 | p = 0,003 |
| 7 | 102,4 ± 13,0 | 62,0 + 10,8 | 86,4 + 15,3 |
| 8 | 105,0 ± 10,9 | 63,2 + 9,8 | 86,0 + 13,3 |
| 9 | 105,7 + 12,0 | 63,2 + 9,3 | 83,8 + 13,6 |
| 10 | 108,3 + 11,5 | 64,5 + 9,0 | 81,9 + 13,0 |
| Sexo | p = 0,016 | p = 0,627 | p = 0,003 |
| Masculino | 106,2 + 12,1 | 63,4 + 10,4 | 83,2 + 13,7 |
| Feminino | 104,3 + 11,8 | 63,0 + 9,1 | 86,0 + 14,0 |
| Estado Nutricional | p = 0,003 | p = 0,016 | p = 0,879 |
| Baixo peso | 101,5 + 12,4 | 61,6 + 10,5 | 83,2 + 14,8 |
| Normal | 104,9 + 12,0 | 62,9 + 9,9 | 84,5 + 14,2 |
| Sobrepeso | 108,9 + 12,7 | 65,1 + 8,5 | 85,2 + 12,2 |
| Obesidade | 107,8 + 9,8 | 66,5 + 8,5 | 85,5 + 11,8 |
| Total | 105,3 + 12,0 | 63,2 + 9,8 | 84,6 + 13,9 |
PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica; FC: Frequência Cardíaca
Tabela 4 Prevalência de pressão arterial elevada de escolares de 7 a 10 anos, segundo variáveis demográficas e estado nutricional, Santa Maria de Jetibá, ES – 2009/2010
| Pressão arterial elevada | |||
|---|---|---|---|
| SIM% | NÃO% | ||
| Sexo | p = 0,343 * | ||
| Masculino | 51,4 | 49,1 | |
| Feminino | 48,6 | 50,9 | |
| Idade | p = 0,470 | ||
| 7 | 24,7 | 25,1 | |
| 8 | 28,1 | 27,4 | |
| 9 | 21,2 | 26,3 | |
| 10 | 26,0 | 21,2 | |
| Estado nutricional | p = 0,059 * | ||
| Normal | 80,8 | 86,3 | |
| Excesso de peso | 19,2 | 13,7 | |
| Área de residência | p = 0,001 * | ||
| Urbana | 11,5 | 88,5 | |
| Rural | 19,6 | 80,4 | |
| Prevalência total | 16,2 | 83,8 | |
*p = Teste de Fisher
Em relação à prevalência de PAE, segundo a área, observou-se que a população urbana apresentou um percentual de 11,5%, e a rural, de 19,6% (p = 0,001).
Mais da metade das crianças pertenciam à classe econômica C, e a grande maioria dos responsáveis por elas possuíam baixa escolaridade. As médias de PAS e PAD apresentaram-se mais altas, de maneira significante, para idade mais elevada, sexo masculino e estado nutricional sobrepeso. O excesso de peso (sobrepeso + obesidade) foi associado a aumento da pressão arterial, e pertencer a escolas rurais (residir em área rural) do munícipio contribuiu para pressão mais alta.
Neste estudo encontrou-se 16,2% de PAE, índice considerado alto, e que possui uma prevalência próxima a de um estudo 8 de caráter semelhante realizado em Vitória, zona urbana, no qual houve prevalência de 13,8% de PAE. Uma pesquisa 21 entre população urbana de baixa renda apresentou prevalência de PAE de 22,58% e prevalência de excesso de peso de 51,26%, muito superior à encontrada pelo presente estudo, que foi de 14,6%. O excesso de peso associou-se à presença de PAE. Observou-se que as médias de PAS e PAD elevadas nas crianças com excesso de peso foram superiores. Essa conclusão também foi obtida em outros estudos 9,11,22,23 , nos quais os autores afirmam que, estatisticamente, as pessoas que apresentaram sobrepeso e obesidade tiveram maior prevalência de pressão arterial elevada, quando comparadas a pessoas com IMC normal. A PAS e a PAD elevadas acompanham a elevação do IMC e a cada aumento no IMC aumenta-se, também, a PAS em 1,2 mmHg 24 , o que corrobora ideia apresentada por alguns autores 9,15,25-27 que afirmam existir uma forte associação entre massa corporal e pressão arterial.
Estudo transversal em crianças da Índia, de áreas urbana e rural da cidade de Shimla, encontrou prevalência de pressão alta em 7,1% e 4,3% 9 , respectivamente. Já em Wardha, crianças da área rural apresentaram prevalência de PAE de 5,9% 25 . Em ambos os estudos, associou-se de maneira significante a maior prevalência de PAE a IMC elevado (sobrepeso e obesidade), bem como a hereditariedade.
Neste estudo encontrou-se também prevalência de PAE maior nos meninos, resultado que se assemelha ao encontrado em outro estudo 22 , que obteve 51,8% do gênero masculino com PAE contra 33,1% do gênero feminino, nessa mesma situação. Outro estudo obteve PAS e PAD elevadas em 3,9 a 3,4 vezes, respectivamente, mais frequente nos meninos 24 . O achado de 19,2% de sobrepeso é preocupante porque está próximo das prevalências (20-25%) indicadoras claras da evolução do excesso de peso para a faixa etária estudada no Brasil, o que eleva o risco para desenvolvimento precoce de doenças cardiovasculares 8 .
A área rural apresentou maior prevalência de PAE, convergindo com estudo realizado no Cazaquistão 28 , no qual 8,3% das mulheres urbanas apresentaram PAE, contra 15,9% das mulheres rurais, porém divergindo de outro estudo 29 , o qual afirma que morar em área urbana tem significativa associação com a hipertensão arterial. No presente estudo infere-se que o fato da PAE ter sido mais prevalente na área rural pode estar ligado a fatores externos, como o fenômeno do jaleco branco 30 , que pode ter ocorrido, visto que as medidas da PA foram realizadas em uma única visita, na qual muitas crianças tiveram o seu primeiro contato com um aparelho medidor de pressão arterial. A elevada disponibilidade de sódio nas áreas rurais do Brasil 31 também pode ter influenciado na alta taxa de prevalência de PAE na região estudada, visto que um consumo alto de sódio é fator de risco para hipertensão arterial 32 . Esse fato, associado ao baixo consumo de frutas e hortaliças em áreas rurais, pelos próprios produtores, leva a crer que pode haver um desequilíbrio na relação sódio-potássio 32 , com aumento do sódio e diminuição do potássio, que é, também, encontrado nessas frutas e hortaliças não consumidas. Estudo aponta que a redução do sódio é fator de proteção para o desenvolvimento da PAE 33 , podendo, se reduzido, diminuir a incidência de doenças cardiovasculares.
Estudo realizado em Vitória com população de escolares de 7 a 10 anos constatou elevada prevalência de sobrepeso (23,2%). Uma variável que nele apresentou significância estatística na associação ao resultado foi a variável socioeconômica, crianças pertencentes à classe econômica C apresentavam maior prevalência de sobrepeso 34 . Alimentos mais acessíveis, como açúcar e trigo branco, podem contribuir para esse quadro, ao passo que uma alimentação equilibrada pode acarretar maiores gastos. O fato de o município ser rural e de sua economia estar ligada em grande parte à agricultura não garante que os alimentos produzidos sejam os que abastecem a mesa dos mais pobres. A cultura dessa área rural, de colonização pomerana, com riqueza de massas caseiras e gordura animal, pode também ter agravado a situação. Estudo aponta que estar em sobrepeso ou ser obeso já na infância é condição associada a dislipidemias, hipertensão arterial e resistência à insulina 35 .
A idade parece não ter tido grande influência nos resultados sobre a prevalência de PAE, considerando que a faixa etária é de 7 a 10 anos, embora as médias das PAs mostrassem que com o aumento da idade a PAS e a PAD tenderam a aumentar. Isso ocorre com maior notoriedade em uma faixa etária de 40 a 60 anos, na qual há maior expressão da hipertensão arterial. Estudar uma doença que se adquire com o tempo, os hábitos de vida e determinantes sociais em crianças se torna tarefa difícil, uma vez que ainda é cedo para afirmações e/ou conclusões. Nos adultos, a idade é fator de risco 23 , já nas crianças isso não se pode afirmar isso, pelo presente estudo, só deduzir que é elevado o número de crianças que deveriam ser acompanhadas sistematicamente pelos serviços de saúde, pois uma prevalência de pressão arterial elevada como a encontrada, considerando ainda a faixa etária estudada, é de causar preocupação, demonstrando a necessidade da criação de políticas públicas que visem promoção da saúde para que, num futuro breve, esses índices sejam diminuídos, os grupos vulneráveis sejam protegidos e as mortes por doenças do aparelho circulatório deixem de ser tão elevadas no Brasil.
Uma limitação deste estudo foi a dificuldade de encontrar pesquisas recentes com crianças saudáveis que trouxessem médias de PAS e PAD, para efeito de comparação, demonstrando a carência da informação, e o modo como é exposta, o que leva à reflexão e configura um chamamento aos pesquisadores da área.
Os governos possuem papel crucial nessa melhoria, apoiando escolhas saudáveis e um acesso ampliado aos cuidados com a saúde, contribuindo, assim, para a diminuição das desigualdades e consequentes riscos provenientes dessas iniquidades sociais. A prevenção dos fatores de risco na infância e a promoção da saúde devem ultrapassar os limites das instituições de saúde. O “espaço escola” constitui ambiente propício para a propagação de práticas de vida saudáveis, de sensibilização e de educação em saúde, devendo, assim, ter apoio das esferas governamentais, em busca de mudanças reais.
Identificar precocemente os fatores de risco para doenças cardiovasculares em crianças pode ser de grande utilidade para direcionar políticas públicas de saúde. Este estudo apresenta fatores reconhecidamente de risco para as doenças do aparelho circulatório, buscando ampliar o conhecimento do perfil epidemiológico da PA elevada em crianças da zona rural, ainda pouco estudado no Brasil.