Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é a forma mais comum de desordem respiratória do sono,^1,2 caracterizada por colapsos repetitivos das vias aéreas superiores, resultando em pausas da respiração e hipóxia intermitente.² Durante esses episódios noturnos de obstrução, ocorre um aumento no tono simpático e na liberação de substâncias vasoativas, aumentando o risco de lesão cardiovascular.³

Uma recente revisão sistemática estimou que a prevalência de AOS na população em geral está entre 9 e 38%, sendo maior em homens.⁴ No Brasil, dados do estudo de Tufik et al.,⁵ realizado na cidade de São Paulo, mostraram que a AOS foi observada em 32,8% dos participantes. No entanto, muitos pacientes com AOS são assintomáticos, conforme no clássico estudo Sleep Health Study, onde 70% dos pacientes com apneia leve e 9% daqueles com apneia grave foram assintomáticos.⁶

A AOS está relacionada, na maioria das vezes, à obesidade e à hipertensão arterial sistêmica (HAS).² Os pacientes obesos apresentam maior prevalência de AOS e HAS⁷ e a associação de obesidade com HAS pode causar lesões em órgão-alvo e eventos cardiovasculares.^8,9 Estudos mostraram que pacientes com AOS apresentam menor descenso noturno da pressão arterial (PA) e hipertensão noturna.^10,11 A maioria desses estudos recrutou indivíduos já hipertensos e com diagnóstico prévio de AOS. Um estudo prévio sugere maior prevalência de hipertensão mascarada (HM) em pacientes com AOS.⁸ Contudo, ainda é pouco conhecido o comportamento da PA nas 24 horas em indivíduos obesos com AOS e pressão arterial casual normal. O objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento da PA nas 24 horas em indivíduos obesos assintomáticos com AOS moderada/grave comparando àqueles com AOS leve/ausente.

Métodos

Resultados

Foram selecionados 86 participantes, porém três pacientes apresentaram hipertensão arterial durante a visita 1 e dois indivíduos se recusaram a realizar a MAPA. Deste modo, 81 pacientes realizaram os exames completos. A idade média dos indivíduos foi 42 ± 6 anos e o IMC médio foi de 33.8 ± 3.0 kg/m². Houve 55 indivíduos (68%) no grupo 1 e 26 indivíduos (32%) no grupo 2.

Apesar da idade média similar em ambos os grupos, o sexo masculino foi mais comum no grupo 2 (Tabela 1). O grupo 2 apresentou ainda maior CP e maior razão cintura-quadril (RCQ) quando comparado ao grupo 1 (Tabela 1), embora ambos os grupos tivessem IMC e CC similares. Houve correlações positivas e significantes do IAH com CP (r = 0,42, p < 0,001) e com RCQ (r = 0,35, p = 0,001), e da CP com PA sistólica de 24h (r = 0,25, p = 0,023) e com PA diastólica de 24h (r = 0,22, p = 0,048) (Figura 1).

Figura 1 Correlações positivas do índice de apneia-hipopneia com circunferência do pescoço (A) e com razão cintura-quadril (B), e da circunferência do pescoço com pressão arterial sistólica de 24h (C) e com pressão arterial diastólica de 24h (D). 

As pressões arteriais sistólica e diastólica casuais foram similares entre os grupos. Contudo, o grupo 2 apresentou maiores níveis pressóricos diurno e noturno da MAPA, além de carga pressórica diastólica noturna mais alta (Tabela 2). Ainda no grupo 2, a PA diastólica noturna foi positivamente correlacionada com o IAH (r = 0,43, p < 0,05) (Figura 2) e a frequência de HM foi levemente mais alta (50% vs. 33%, p = 0,103) que no grupo 1 (Tabela 2).

Figura 2 Correlação positiva entre índice de apneia-hipopneia e pressão arterial diastólica noturna no grupo de indivíduos obesos com apneia obstrutiva do sono moderada à grave. 

Discussão

Os achados do presente estudo mostram que indivíduos obesos assintomáticos com AOS moderada a grave apresentaram pressão arterial de 24 horas maior que indivíduos sem AOS e/ou com AOS leve. Além disso, houve correlação entre a PA diastólica noturna e o IAH. Os principais mecanismos de elevação da PA em pacientes com AOS são atividade simpática aumentada, função comprometida do sistema renina-angiotensina, disfunção endotelial, hipoxemia e ruptura do sono normal. Esse conjunto de alterações leva ao aumento na resistência vascular periférica e uma hipertensão predominantemente diastólica.^8,20

Em indivíduos obesos, a prevalência de AOS é mais alta que em indivíduos não obesos.⁷ Neste estudo, o percentual de indivíduos com AOS de moderada a grave foi similar a outros relatos prévios.^21-23 No estudo Wiscosin, foi encontrado que na faixa etária de 30-60 anos, aproximadamente 9% dos homens e 4% das mulheres apresentaram IAH ≥ 15 eventos/h.²⁴ Em um estudo semelhante, aproximadamente 13% dos homens e 9% das mulheres apresentaram AOS de moderada a grave (IAH ≥ 15 eventos/h).²⁵ No presente estudo, também houve maior número de indivíduos do sexo masculino no grupo com AOS moderada a grave, em comparação com o sexo feminino.²⁶

A relação entre IMC e AOS é controversa. Dois prévios estudos não encontraram correlação entre AOS e IMC.^27,28 Por outro lado, o Sleep Heart Health Study,⁶ que avaliou 6120 indivíduos de uma população não hospitalar, observou que o IMC foi um fator de risco independente para AOS com uma razão de chances entre 1,55 a 1,60. No presente estudo, não encontramos associação entre IMC e AOS. O pequeno tamanho amostral e uma faixa mais estreita de IMC no critério de inclusão (excluindo IMC ≥ 40 kg/m²) podem explicar esses resultados. Além disso, a adiposidade visceral aumentada pode ser mais importante na fisiopatologia da AOS que a obesidade global.

CP e a RCQ são dois parâmetros antropométricos que poderiam ajudar a identificar indivíduos com alto risco para AOS. Em um estudo com 192 pacientes com suspeita de AOS, observou-se que a RCQ estava associada com AOS moderada a grave.²⁷ Resultados similares foram encontrados em um estudo que comparou indivíduos com diversos graus de ronco, mostrando diferença significativa na RCQ entre os grupos.²⁹

Em relação à CP, um estudo com 129 indivíduos sob investigação de AOS encontrou que a CP foi um fator de risco independente para AOS.³⁰ No presente estudo, CP e RCQ apresentaram valores significativamente maiores no grupo com AOS de moderada a grave, apesar dos valores de IMC e WC estarem semelhantes entre os grupos. Estes achados corroboram estudos prévios, sugerindo que a CP e a RCQ poderiam ser rotineiramente medidos em uma população obesa ambulatorial, como forma de ajudar a identificar pacientes com maior risco de apresentar AOS.

O atual estudo também observou que indivíduos com AOS de moderada a grave apresentaram maiores PA sistólica e diastólica na MAPA. De acordo com estudos transversais de AOS, a HAS apresenta maior prevalência em indivíduos com AOS, mesmo após controle para fatores de confundimento, como idade e obesidade.³¹ Além disso, a análise do ritmo circadiano da PA pela MAPA pode mostrar outras informações prognósticas, tais como aumento da prevalência de HM e aumento da PA noturna. A identificação de pacientes com HM é importante na prática clínica diária, porque estudos anteriores sugerem que estes pacientes apresentam mais lesão em órgão-alvo, como microalbuminúria e hipertrofia ventricular esquerda.^32,33 Somando-se a isso, uma metanálise que avaliou sete estudos e 11 502 pacientes relatou que aqueles que possuem HM têm duas vezes o risco de morte cardiovascular quando comparados a normotensos.³⁴ A prevalência de HM na população geral varia de 16 a 24%.³³ Contudo, em pacientes com AOS, estes valores poderiam ser bem maiores: dois estudos prévios relatam prevalência de cerca de 30% de HM em indivíduos com AOS.^8,9 O presente trabalho demonstrou, em acordo com esses trabalhos anteriores, uma percentagem levemente mais alta de HM no grupo com AOS de moderada a grave.

Estudo prévios sugerem que exista uma relação entre AOS e hipertensão noturna. Os autores propõem que atividade adrenérgica aumentada, hipoxemia e ruptura do sono poderiam justificar hipertensão noturna nos pacientes com AOS.^32,35 E PA noturna elevada pode estar associada com aumento dos marcadores inflamatórios, o que poderia explicar o risco aumentado de complicações cardiovasculares.³⁶

Dois estudos mostraram uma relação entre AOS e hipertensão diastólica noturna.^37,38 No primeiro, 84% dos pacientes com AOS de leve a moderada foram “non dippers” (sem descenso noturno).¹¹ No segundo, observou-se hipertensão arterial noturna e ausência do descenso noturna da PA em pacientes com AOS, bem como uma significativa correlação entre hipertensão arterial noturna, ausência de descenso noturno da PA e o IAH.³⁹ No presente estudo, houve maiores valores de PA na MAPA nos pacientes com AOS moderada a grave, bem como aumento da carga pressórica diastólica noturna. Além disso, observou-se correlação entre PA diastólica noturna e IAH. Contudo, não houve diferenças significativas no descenso noturno entre os grupos.

O presente estudo apresenta algumas limitações. A AOS foi diagnosticada por um monitor portátil e não por polissonografia, o método padrão-ouro de diagnóstico, entretanto, estudos de validação do equipamento Watch-PAT mostraram resultados similares quando comparados com a polissonografia.^17,18,40 Outro aspecto é a presença de maior número de homens no grupo de maior IAH, o que pode ter influenciado os resultados antropométricos. Além disso, o desenho transversal deste estudo não permite concluir uma relação causal entre AOS e hipertensão arterial. Por outro lado, o uso da MAPA para leituras de PA permitiu medidas da PA noturna, bem como o reconhecimento de HM e de hipertensão arterial noturna.

Conclusões

Indivíduos obesos assintomáticos com AOS de moderada a grave apresentam maiores valores de PA sistólica e diastólica nas 24 horas em comparação àqueles com AOS ausente/leve, apesar da PA casual normal. Esses resultados indicam que a MAPA pode ser útil na avaliação de pacientes obesos assintomáticos com AOS de moderada à grave. Estudos prospectivos são necessários para confirmar essa hipótese.