Introdução

A obesidade é caracterizada pelo acúmulo atípico e excessivo de gordura corpórea, com prejuízos à saúde e à qualidade de vida das pessoas, por estar relacionada à maior morbimortalidade precoce.¹ Atualmente, configura-se numa relevante preocupação para a saúde pública mundial, e em meio a este cenário, tem-se ainda a prevalência crescente de excesso de peso corporal (EPC) em crianças e adolescentes, com seus riscos para a saúde.²

Diante dessa realidade, verifica-se que adolescentes com EPC estão mais propensos a hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemias, síndrome metabólica, diabetes (DM), depressão, baixa autoestima, baixo desempenho acadêmico e baixa qualidade de vida. Do mesmo modo, esses adolescentes podem se tornar adultos com sobrepeso e com chances aumentadas de morbimortalidade por doenças cardiovasculares (DCV), e alguns tipos de câncer.⁽³⁾

Nos Estados Unidos, 17% dos jovens eram obesos em 2011-2014, sendo a prevalência de obesidade entre crianças (6–11 anos) de 17,5% e adolescentes (12–19 anos), 20,5%.⁴No Sri Lanka, a prevalência de sobrepeso dos adolescentes foi de 11,0% e de obesos, 2,4%; na Índia, 19,0% de sobrepeso e no Paquistão 11,0% de obesidade.⁵ No Brasil, aproximadamente 23,7% dos adolescentes estavam com EPC e 8,3% do sexo masculino e 3% do sexo feminino, com obesidade.⁶No sudeste do Brasil, em recente revisão sistemática acerca dos valores de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes nas macrorregiões brasileiras, a prevalência encontrada foi de 41,3%, menor somente que a da região sul (43,8%).⁷

O EPC é notório por sua etiologia multifatorial, e parece estar mais densamente associado a fatores comportamentais que a biológicos,⁸ sugerindo o estilo de vida como fator determinante da condição de saúde,^8,9bem como os ambientes familiar, social e escolar.¹⁰Ponderando-se ainda que crianças e adolescentes de 7 a 14 anos deveriam estar em ambiente escolar,^{(1 1}parte considerável de seu tempo é passado na escola, o que torna esse local atrativo para investigar o EPC. Diante do exposto, este estudo almeja analisar a prevalência de EPC em adolescentes e fatores associados.

Métodos

Trata-se de estudo transversal, com adolescentes de ambos os sexos (10 e 16 anos), matriculados em 2016 no ensino fundamental (5º ao 9º ano) e médio (1º e 2º ano) de escolas públicas urbanas, na cidade de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. A cidade possui um total de 77.833 estudantes matriculados no ensino fundamental e médio.¹²

O tamanho da amostra objetivou alcançar estimativa de parâmetros populacionais com prevalência de 0,50, e consequentemente, tamanho amostral maior. Adotou-se nível de confiança de 95%, de significância de 5%. Procedeu-se à correção para população finita, bem como para o efeito do desenho adotando-se deff igual a 1,5. Estabeleceu-se também acréscimo de 10% para minimizar possíveis perdas e recusas. Estimou-se uma amostra com 634 adolescentes.

O processo de amostragem foi de conglomerados em dois estágios. No primeiro estágio, selecionaram-se cinco escolas para representar as quatro regiões da cidade (norte, sul, leste e oeste), por amostragem proporcional ao tamanho. Os critérios de elegibilidade das escolas foram: (i) públicas estaduais, (ii) nível escolar fundamental e médio, (iii) não participantes, no momento, de qualquer intervenção de atividade física ou de saúde. No segundo estágio, sortearam-se adolescentes em todas as turmas das escolas selecionadas, tendo-se por base a lista de frequência, por amostragem aleatória simples. Adolescentes ausentes durante o sorteio foram substituídos por outros que os antecediam ou precediam na lista de frequência escolar e que concordaram com a participação na pesquisa.

Adolescentes que relataram doença renal significativa, inflamatória e infecciosa importantes, doença hepática e hematológica, em uso de drogas que afetam o perfil metabólico e hemodinâmico, adolescentes grávidas e os que não compareceram para a coleta, foram excluídos no estudo. Atendendo aos critérios estabelecidos, a amostra final foi constituída por 635 adolescentes com proporcionalidade para sexo e idade e com representatividade populacional, descontadas as perdas.

Os diretores das escolas selecionadas receberam informações do estudo e consentiram a participação na pesquisa. Os pais e/ou responsáveis e os adolescentes assinaram um consentimento e um assentimento informado, respectivamente, para a participação na pesquisa. A coleta de dados aconteceu nas escolas, no segundo semestre de 2016, por uma equipe multidisciplinar.

Procedeu-se a capacitação e a calibração da equipe. Os resultados foram submetidos ao coeficiente kappa, mostrando níveis satisfatórios de concordância intra e inter examinadores (Kappa ≥ 0,60), além do acaso.

O peso dos adolescentes foi medido em balança portátil com escala digital, capacidade de 150kg, precisão de 0,1kg (Modelo Body complete, com 8 eletrodos e interface modelo. BF 100 – Beurer). Para a medida da altura, utilizou-se estadiômetro portátil com haste de medição dobrável e tripé de apoio, capacidade de medição de 115cm a 210cm, tolerância: +/- 2mm em 210cm, e resolução em milímetros (Modelo professional Sanny). As gravações de altura (cm) e peso (kg) foram utilizadas para calcular o IMC (peso (kg)/altura(m)²). Para classificar os adolescentes quanto ao EPC, utilizaram-se parâmetros da OMS (escore Z≥1) para idade e sexo.¹³

Para avaliação dos parâmetros metabólicos para colesterol total (CT), low density lipoprotein (LDL), high density lipoprotein (HDL) e triglicérides (TG), os adolescentes permaneceram em jejum de 12 horas, submeteram-se à coleta de sangue venoso periférico realizada por técnicos especializados de um laboratório referenciado. Os testes bioquímicos foram realizados pelo analisador automático modelo Labmax Plenno da marca Labtest®. Utilizou-se o kit enzimático – Trinder para a mensuração dos níveis de CT, TG e HDL. O LDL foi calculado com a utilização da equação de Friedewald: LDL = colesterol total - (HDL + triglicerídeo/5), e método colorimétrico enzimático. Os pontos de corte empregados para a avaliação dos níveis séricos desses componentes seguiram recomendações da literatura atual:^14,15 para indivíduos de 0 a 19 anos - CT: desejável <170mg/dL; limítrofe 170-199mg/dL; alto >200mg/dL; LDL: desejável <110mg/dL; limítrofe 110-129mg/dL; alto >130mg/dL; HDL: desejável >45mg/dL; limítrofe 40-45mg/dL; TG: desejável <90mg/dL; limítrofe 90-129mg/dL; alto >150mg/dL. Neste estudo, os parâmetros de CT, LDL e TG foram categorizados em desejável e indesejável (limítrofe e alto) e o HDL em desejável e indesejável (limítrofe).

Aplicou-se um questionário, previamente testado, para coletar informações entre os adolescentes, por autorrelato referentes a:

A variável dependente do estudo foi EPC e as variáveis independentes foram organizadas como se segue:

A partir da organização das variáveis em níveis, montou-se o modelo hierárquico hipotetizado para este estudo (Figura 1).

Figura 1 Modelo hierarquizado dos determinantes do excesso de peso corporal em adolescentes 

Realizou-se a análise descritiva das variáveis independentes por meio de frequência simples e relativa. Em seguida, foram realizadas as análises bivariadas entre a variável desfecho (EPC) e cada variável independente (características demográficas, história familiar, desenvolvimento púbere hábitos comportamentais, perfil lipídico), adotando-se o modelo de regressão de Poisson com variância robusta. Foram estimadas as razões de prevalência (RP) brutas, com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. As variáveis que apresentaram nível descritivo (valor-p) de até 20% foram selecionadas para análise múltipla. Nessa análise, utilizou-se o modelo de regressão de Poisson hierarquizado. Para esse modelo, foi seguido o esquema apresentado na Figura 1, composto por blocos de variáveis em níveis distal (variáveis demográficas e história familiar), intermediário (desenvolvimento púbere) e proximal (hábitos comportamentais e perfil lipídico). Realizou-se a correção pelo efeito do desenho.

Os blocos do nível distal foram os primeiros a serem incluídos no modelo, permanecendo como fator de ajuste para os determinantes intermediários e proximais. Posteriormente, foram incluídas as variáveis do nível intermediário, permanecendo como fator de ajuste para as variáveis do nível proximal. Por último, foram incluídas as variáveis do nível proximal. Em todos os níveis permaneceram no modelo somente aquelas variáveis que apresentaram nível descritivo p<0,05, após ajuste para as variáveis dos níveis anteriores. Foram estimadas razões de prevalências (RP) ajustadas com seus respectivos intervalos de 95% de confiança. O programa estatístico utilizado nas análises foi o Software Package for the Social Sciences (SPSS versão 20.0). Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros sob o número: 1.503.680.

Resultados

Participaram do estudo 635 adolescentes sendo a maioria do sexo feminino (60,9%), com idade média de 13,8 (DP=±1,7) anos. A história familiar de obesidade e dislipidemia foi relatada por 33,8% e 15,3% dos pesquisados respectivamente. Entre os adolescentes, 74,3% referiram maturação sexual. Quanto ao perfil lipídico, 50,9% apresentaram CT indesejável. Em relação aos hábitos comportamentais, o consumo de doce foi afirmado por 72,0% e de industrializados por 85,3% (Tabela 1). A prevalência de EPC entre os adolescentes foi de 32,8%.

Na análise bivariada das características demográficas, houve associação estatística ao nível de 20% do EPC para as variáveis: sexo (p=0,065), história familiar de obesidade (p=0,163) e de dislipidemia (p=0,002). Dentre as características de desenvolvimento púbere associaram-se estatisticamente com a variável desfecho, a maturação sexual (p=0,074). Em relação ao perfil lipídico, os parâmetros de LDL (p=0,050) e HDL (p=0,050) estiveram associados ao desfecho. Já quanto às variáveis relacionadas a hábitos comportamentais, permaneceu significativa a associação do EPC com ingestão de álcool (p=0,030) (Tabela 1).

Ao ser analisado o efeito das variáveis independentes pela regressão múltipla de Poisson sobre o EPC, permaneceu significativa a associação com história familiar de dislipidemia (p=0,003; RP=1,474; IC95%= 1,139-1,907) e ingestão de álcool (p=0,044; RP=1,430; IC95%= 1,009-2,028).

Discussão

Este estudo verificou que 32,8% dos adolescentes apresentaram excesso de peso corporal, associado a história familiar de dislipidemia e ingestão de álcool. As demais variáveis neste estudo não foram associadas ao EPC.

No cenário internacional observou-se nos Estados Unidos prevalências de EPC superiores nos estados de Arkansas (37,5%), Mississipi (44,5%) e Geórgia (37,3%);¹⁷ assim como na China, 33,2%.^{(1 8} Já na Austrália, essa prevalência foi de 27%;^{(1 9} em países europeus, 14% a 28%²⁰ e na Síria, o sobrepeso e obesidade foram respectivamente 18,9% e 8,6%, para populações de adolescentes.²¹

No Brasil, observou-se que o excesso de peso entre adolescentes foi ininterrupto nos últimos 34 anos. Entre os adolescentes do sexo masculino, a presença de sobrepeso aumentou de 3,7% (1974-75) para 21,7% (2008-09); nas adolescentes do sexo feminino, foi de 7,6% para 19,4% na mesma faixa etária. O mesmo foi verificado quanto à obesidade, passando de 0,4% para 5,9% nos adolescentes do sexo masculino e de 0,7% para 4,0% para as adolescentes do sexo feminino, comparando os mesmos períodos.⁶ Em outro estudo realizado também na cidade de Montes Claros com adolescentes de escolas municipais, observou que 18,5% pesquisados apresentaram EPC.²² Pesquisas realizadas verificaram 29,5% de EPC em Rio Branco-AC²³, 27,6% em Porto Alegre-RS ²⁴, 21,2% em Goiânia-GO ²⁵, 20,8% em João Pessoa-PB.²⁶ Dada a gênese multifatorial da obesidade, onde não apenas fatores genéticos, mas também os ambientais e comportamentais parecem influenciar o seu início, a prevalência variável observada entre diferentes regiões pode ser, provavelmente, justificada.²⁷

No presente estudo, não foi observada a associação do sexo com o EPC. Todavia, a literatura refere que o aumento do EPC em adolescentes do sexo feminino pode ser devido ao fato de possuírem idades próximas à puberdade²⁸ e de acumularem uma porcentagem muito maior de gordura e menos massa magra, que os adolescentes do sexo masculino.²⁹

A presença de história familiar de dislipidemia neste estudo apresentou associação significativa com o EPC. Particularidades do ambiente doméstico têm sido referidas como sendo relevantes na etiologia de doenças crônicas, já que podem influenciar hábitos de vida saudáveis ou não.³⁰A independência total ainda é uma expectativa futura para a maioria dos adolescentes e a orientação recebida dos pais tende a influenciar o modo como se percebem.³¹

De acordo com a literatura, o fato de os adolescentes possuírem EPC, por si só, já favorece o perfil lipídico adverso.³²Caso apresentem familiares com histórico familiar de hipercolesterolemia e/ou de doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos ou mulheres <65 anos) e o adolescente apresente, dentre outros, HAS, DM, fumo, obesidade ou doença aterosclerótica, tornam-se candidatos ao rastreio da hipercolesterolemia familiar, como preventivo para a condição de aterosclerose.¹⁶Assim, atentar para o perfil lipídico dos adolescentes, bem como seus familiares, torna-se justificável. Todavia, escassos são os estudos que avaliam essas condições conjuntamente.

O perfil lipídico dos adolescentes não foi associado ao EPC na presente investigação. Estudo realizado com adolescentes paranaenses também não verificou associação significativa entre os parâmetros lipídicos dos adolescentes classificados com sobrepeso.³³

Esperava-se a associação entre a atividade física e EPC, o que não foi confirmada neste estudo. Pesquisa realizada com estudantes portugueses verificou que aqueles com sobrepeso e obesidade são relativamente pouco ativos. O peso corporal relaciona-se com as taxas da aptidão física, de forma que os indivíduos com sobrepeso e obesidade têm mais chances de serem inaptos.³⁴Há que se considerar que na presente pesquisa foi utilizado o IPAQ versão curta para avaliar a atividade física. Autores ponderam que este instrumento ainda requer ajustes, para ser aplicado em adolescentes mais jovens, a fim de melhorar os seus indicadores de validação.³⁵ No entanto, o IPAQ tem a vantagem de ser utilizado amplamente nos estudos, o que possibilita a comparabilidade dos dados.

A ingestão de álcool foi associada ao EPC entre os adolescentes pesquisados. A idade mais comum, entre os adolescentes, para a experimentação de álcool é em torno dos 12 anos.³⁶ Nesse período da vida, o consumo de bebida alcoólica tende a aumentar, devido a intensificação das atividades grupais.³⁷ Considerando as peculiaridades fisiológicas próprias da adolescência e o fato destes jovens estarem em período escolar, qualquer valor de ingestão alcóolica, por menor que seja, constituirá uma ameaça ao equilíbrio e ao bom estado de saúde dos adolescentes.³⁸ As bebidas alcoólicas são altamente calóricas e podem interferir no apetite e no ganho de peso.

O consumo alimentar de doces e alimentos ultraprocessados não foram associados ao EPC. Os hábitos alimentares dos adolescentes rico em gorduras, açúcares e sódio e pobre em vitaminas e sais minerais, pode contribuir para o aumento de doenças crônicas não transmissíveis tais como, sobrepeso e obesidade.^1,22 A divergência nos resultados pode ser devido a mensuração dos dados de consumo alimentar.

As diferentes metodologias e classificações das variáveis relacionadas história familiar, desenvolvimento púbere, perfil lipídico e hábitos comportamentais podem ter influenciado a comparação dos resultados.

Este estudo deve ser interpretado à luz de algumas limitações. A amostra foi obtida com escolares da rede pública, assim os resultados devem ser vistos com cautela para a extrapolação para outros grupos de adolescentes em diferentes contextos, ainda que na mesma região. Os dados da variável maturação sexual foram obtidos sem avaliação física dos adolescentes; as informações sobre ingestão de álcool e hábitos alimentares foi com base em autorrelato, que pode ter gerado vieses por informações imprecisas, constrangimento, memória. Todavia, ressalta-se que este estudo utilizou uma amostra representativa da população, obtida de forma probabilística.

Ações de prevenção para o EPC e fatores associados são desejáveis. Neste sentido, a enfermagem possui papel importante por manter proximidade com os usuários dos serviços de saúde, dentre eles os adolescentes, podendo implementar ações junto a esta clientela, de prevenção ao controle de peso, ingestão de álcool e de rastreio de história familiar de dislipidemias.

A realização de atividades educativas individuais ou coletivas sobre hábitos comportamentais na adolescência podem ser realizadas na Atenção Primária à Saúde (APS) potencialmente pelo enfermeiro. Consultas de enfermagem realizadas com adolescentes na APS devem ser priorizadas e considerar o contexto sociocultural, comportamental e familiar na prevenção e controle do excesso de peso.

Conclusão

Os achados do presente estudo alertam para as altas prevalências de EPC entre os adolescentes da rede pública estadual de ensino de Montes Claros, associada com os antecedentes familiares de dislipidemias e com a ingestão de álcool.