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Prevalence of clinical complications high risk associated with AIDS death

Prevalence of clinical complications high risk associated with AIDS death

Autores:

Oriana Deyze Correia Paiva Leadebal,
Renata Rabelo Pereira,
Luciana Maria Bernardo Nóbrega,
Joyce Alanna Melo de Oliveira,
Rebeca Bezerra Chaves,
Leidyanny Barbosa de Medeiros,
Aline Aparecida Monroe,
Jordana de Almeida Nogueira

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.32 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2019 Epub Dec 02, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201900094

Resumen

Objetivo:

Investigar la prevalencia del alto riesgo de casos de óbitos a partir de la clasificación de riesgo de complicaciones clínicas asociadas al SIDA y su relación con variables sociodemográficas y terapéuticas.

Métodos:

Estudio epidemiológico, retrospectivo, que incluyó 80 casos de óbito por SIDA ocurridos entre 2007 y 2015 en un estado del Nordeste brasileño. La estratificación del riesgo consideró indicadores de seguimiento obtenidos en el diagnóstico de la infección, con valores 1 y 2 para carga viral y 1,2 y 3 para indicadores de linfocitos T CD4+, cantidad de enfermedades oportunistas, manifestaciones clínicas y enfermedades crónicas, con puntuación que varía de 5 a 14. Cuanto más alta la puntuación, mayor riesgo de complicaciones clínicas. Los datos fueron analizados estimando la prevalencia y razón de prevalencia del alto riesgo, seguido del método de Weight of Evidence y estadística D de Somers.

Resultados:

De los 80 casos estudiados, el 51,2% fue ubicado en el estrato de alto riesgo. El registro de antecedentes psiquiátricos aumentó dos veces la prevalencia del alto riesgo y el grupo de edad presentó una fuerte relación con este estrato. El recuento de linfocitos T CD4+, enfermedades oportunistas y manifestaciones clínicas fueron los indicadores que presentaron mayor fuerza de asociación con la estratificación del riesgo.

Conclusión:

El estudio demostró la prevalencia del alto riesgo de desarrollo de complicaciones clínicas, mayor fuerza asociativa en los indicadores LT CD4+, enfermedades oportunistas y manifestaciones clínicas con puntuación de riesgo propuesto. Estos resultados sugieren la necesidad de una atención especial a los servicios de atención especializada a los individuos acompañados de forma ambulatoria.

Descriptores Prevalencia; Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; Registros de mortalidad; Riesgos; Medición de riesgo

Introdução

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) tem sido considerada um grave problema de saúde pública devido à dinamicidade do perfil epidemiológico da doença e os índices alarmantes de morbimortalidade.(1) A ampliação do acesso a ações e serviços de prevenção, diagnóstico e tratamento do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e da aids, constituíram importantes estratégias de enfrentamento da epidemia, cujos reflexos foram o declínio de novas infecções e da morbimortalidade relacionada à doença.(2)

Em 2017 cerca de 36,7 milhões de pessoas viviam com HIV mundialmente, sendo notificados dois milhões de novos casos pela infecção e um milhão de óbitos tendo como causa básica a Aids.(3) No Brasil, em 2017, foram diagnosticados 42.420 novos casos de HIV e 37.791 casos de aids. Em um período de dez anos, a taxa de detecção de Aids no país apresentou queda de 9,4%, no entanto, no mesmo período a região Nordeste apresentou crescimento de 24,1%. Na Paraíba, em 2017 foram notificados 533 casos da doença e 139 óbitos por Aids como causa básica.(4)

Com a introdução da terapia antirretroviral e tecnologias de caráter preventivo e profilático, pode-se observar uma mudança no curso da doença, que antes apresentava desfecho letal rápido passando para uma doença classificada como crônica. O tempo de vida das pessoas com HIV ampliou-se, igualando-se à expectativa de vida de uma pessoa sem a infecção, entretanto, trouxe como consequência um maior risco de desenvolvimento de comorbidades relacionadas às complicações clínicas e ao óbito.(5,6)

Embora se reconheça a eficiência dos regimes terapêuticos atuais na redução da mortalidade, a aids não tem cura e é reconhecida como a quinta causa de morte entre adultos no mundo.(7)

Os óbitos estão relacionados a diversos fatores, que vão desde o retardo no diagnóstico, ao início tardio do tratamento. Destaca-se também uma modificação no padrão de mortalidade, no qual os eventos relacionados à Aids como as doenças oportunistas, que comumente apresentavam-se como causa principal de morte, estão dando espaço às condições consideradas não-aids como causas de óbitos, incluindo doenças cardiovasculares, cânceres, doenças renais, hepáticas, osteopenia/osteoporose e doenças neurocognitivas, bem como os efeitos colaterais e tóxicos dos medicamentos antirretrovirais.(8,9)

Essa nova configuração vem exigindo para seu enfrentamento ações de cuidado subsidiadas pela identificação de pessoas propensas a desfechos negativos. Pouco utilizada nacionalmente, a estratificação de risco clínico vem se constituindo como uma estratégia para classificação de pacientes de acordo com o risco para o desenvolvimento de complicações clínicas.(10)

O processo de estratificação é uma ferramenta capaz de identificar pessoas e grupos com necessidades de saúde semelhantes, sua logica se apoia num manejo diferenciado para os que apresentam riscos similares.(11) Sendo assim, a gestão do cuidado orientada pela estratificação do risco proporciona o planejamento das ações e dos recursos, sejam eles, clínicos, humanos ou financeiros de acordo com a singularidade dos pacientes de determinada região ou localidade.(6)

Portanto, constituíram questões norteadoras desse estudo: Como estratificar o risco clínico utilizando indicadores de monitoramento de manejo da infecção pelo HIV em adultos? Qual a prevalência do alto risco clínico em casos de óbitos por Aids? E quais os fatores associados ao alto risco?

Diante deste contexto, o presente estudo teve como objetivo investigar a prevalência do alto risco entre casos de óbitos a partir da classificação de risco de complicações clínicas associadas a Aids e sua relação com variáveis sociodemográficas e terapêuticas.

Métodos

Estudo epidemiológico, retrospectivo, a partir de fonte de dados secundária (prontuários), realizado em dois serviços de referência para tratamento de doenças infecciosas em um Estado do Nordeste do Brasil, que dispõem de ações e serviços para o acompanhamento da infecção pelo HIV/Aids.

A amostra da pesquisa foi obtida a partir de um banco de dados da Pesquisa intitulada “Análise de Óbitos de Pessoas com HIV Aids” realizada no período de outubro de 2015 a fevereiro de 2016, relativo a uma população de 192 casos de óbito registrados no estado entre 2007 e 2015.

Adotou-se como critério de inclusão os casos com informações completas quanto à carga viral (CV), quantificação de linfócitos T CD4+ (LT-CD4+), manifestações clínicas, doenças crónicas e doenças oportunistas, o que resultou em uma amostra final de 80 casos de óbitos. Os demais foram excluídos por não conter informação completas relativas aos cinco indicadores.

A partir da identificação dos casos, foram adicionadas as seguintes variáveis independentes: idade (<20 anos; 20-39 anos; 40 a 59 anos; ≥60 anos), sexo (masculino; feminino), orientação sexual (heterossexual, homossexual, bissexual), cor/raça (parda; branca; pre-ta/indígena), estado civil (solteiro; casado/união estável; separado/viúvo), escolaridade (sem escolaridade; <8 anos de estudo; ≥ 8 anos de estudo), uso de álcool (sim/não), uso de tabaco (sim/não), uso de drogas ilícitas (sim/não) e antecedentes psiquiátricos (sim/não).

A estratificação do risco clínico, variável dependente, foi construída considerando os indicadores de monitoramento clínico para o manejo da infecção em adultos obtidos no momento do diagnóstico, atribuindo-se valores de 1, 2 para CV (Carga Viral), e 1, 2 e 3 aos indicadores de LT-CD4+, quantidade de doenças oportunistas, quantidade de doenças crónicas e quantidade de manifestações clínicas de cada participante.(12)

Os Indicadores favoráveis ao manejo clínico da infecção (CV indetectável, LT-CD4+>500 células/mm3, nenhuma doença oportunista, nenhuma doença crónica e nenhum sinal e sintoma) receberam pontuação 1. Indicadores intermediários (LT-CD4+ entre 200 e 500 células/mm3, ocorrência de uma doença oportunista, ocorrência de uma doença crónica e ocorrência de um sinal e sintoma) e CV detectável foi atribuído pontuação 2 e os indicadores desfavoráveis ao manejo clíniLT-CD4+<200 células/mm3, duas ou mais doenças oportunistas, duas ou mais doenças crónicas e dois ou mais sinais e sintomas) pontuação 3.

Os somatórios desses indicadores foram determinados quantitativamente, variando entre 5 e 14. Quanto maior esse escore, maior o risco para complicações clínicas. Esses escores foram categorizados da seguinte forma:

  • Risco baixo (escore entre 5 e 9) = LT- CD4+>500 células/mm3(=1) ou LT-CD4+ entre 200 e 500 células/mm3(=2) + CV indetectável(=1) + nenhuma doença oportunista(=1) ou ocorrência de uma doença oportunista(=2) + nenhuma doença crônica(=1) ou a ocorrência de uma doença crónica(=2) + nenhum sinal e sintoma(=1) ou ocorrência de um sinal e sintoma(=2);

  • Risco alto (escore entre 10 e 14) = LT-CD4+ entre 200 e 500 células/mm3(=2) ou LT-CD4+<200 células/mm3(=3) + CV detectável(=2) + ocorrência de uma doença oportunista(=2) ou duas ou mais doenças oportunistas(=3) + ocorrência de uma doença crónica(=2) ou duas ou mais doenças crônicas(= 3) + ocorrência de um sinal e sintoma(=2) ou dois ou mais sinais e sintomas(=3).

Os dados foram analisados estimando a prevalência e razão de prevalência para o alto risco entre as variáveis investigadas considerando intervalo de confiança de 95%. Sequencialmente empregou-se o método de Weightof Evidence (WoE), para averiguar a força da relação entre as variáveis independentes e a variável dependente (estratificação de risco), considerando que <0,02 o preditor não é útil (muito fraco), de 0,02 a <0,1 o preditor tem uma relação fraca, de 0,1 a 0,3 o preditor tem um relacionamento de força média e >0,3 o preditor tem uma forte relação com a razão de probabilidades.(13)

Para os indicadores de acompanhamento clínico que integraram o escore de risco foi realizada a estatística D de Somers para medir a força e a direção dessa associação numa escala de −1 a 1, considerando que quanto mais próximo de 1 é o valor mais forte será a associação entre o indicador e o escore de risco.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba, sob parecer de n° 2.564.425.

Resultados

Do total de casos investigados (n=80), 41(51,2%) indivíduos foram incluídos na categoria de alto risco. Observou-se maior prevalência de alto risco na faixa etária de 40 a 59 anos (63,3%), sexo feminino (55,6%), bissexuais (75,0%), autodeclarados pretos/indígenas (62,5%), solteiros (55,8%), com menos de 8 anos de estudo (53,7%), que faziam uso de álcool (58,1%), não tabagistas (51,1%), usuários de drogas ilícitas (53,8%) e com registro de antecedentes psiquiátricos (80,0%) (Tabela 1).

Tabela 1 Prevalência e razão de prevalência para alto risco de complicações clínicas associadas a aids a partir de casos de óbito, segundo as variáveis sociodemográficas 

Variáveis n(%) RP (IC95%)
Faixa etária (anos) <20 4(50,0) 1
20-39 41(46,3) 0,93(033-2,61)
40-59 30(63,3) 1,27(0,46-3,50)
≥60 5(20,0) 0,40(0,05-2,98)
Sexo Masculino 53(49,1) 1
Feminino 27(55,6) 1,13(0,73-1,75)
Orientação sexual* Heterossexual 53(54,7) 1
Homossexual 7(28,6) 0,52(0,16-1,73)
Bissexual 4(75,0) 1,37(0,74-2,54)
Cor/Raça Parda 49(46,9) 1
Branca 15(53,3) 1,14(0,65-1,99)
Preta/Indígena 16(62,5) 1,33(0,82-2,16)
Estado Civil Solteiro 43(55,8) 1
Casado/União estável 20(40,0) 0,72(0,39-1,30)
Separado/Viúvo 17(52,9) 0,95(0,56-1,60)
Escolaridade (anos de estudo)* Sem escolaridade 14(50,0) 1
<8 41(53,7) 1,07(0,59-1,95)
≥8 15(53,3) 1,07(0,53-2,16)
Uso de álcool* Sim 43(58,1) 1,59(0,93-2,71)
Não 30(36,7) 1
Uso de tabaco* Sim 26(46,2) 0,90(0,55-1,49)
Não 47(51,1) 1
Uso de drogas ilícitas* Sim 13(53,8) 1,08(0,61-1,89)
Não 60(50,0) 1
Antecedentes psiquiátricos* Sim 10(80,0) 1,79(1,19-2,69)
Não 67(44,8) 1

P - prevalência; RP - razão de prevalência; IC95% - Intervalo de confiança de 95%.

*O n total dessas variáveis não corresponde aos 80 casos de óbitos investigados, pois algumas informações não estavam disponíveis no prontuário

Quando se analisou a associação entre o alto risco de complicações clínicas associadas a aids e o efeito das variáveis independentes, observou-se que somente os casos com registro de antecedentes psiquiátricos associaram-se a esse desfecho (IC=1,19–2,69). Estes casos apresentaram prevalência aproximadamente duas vezes maior para o alto risco quando comparados àqueles sem registros de antecedentes psiquiátricos (RP=1,79).

Considerando a força da relação entre as variáveis e a estratificação de risco clínico, através do método WoE, observamos que apenas a variável faixa etária apresentou uma relação forte (VI=0,98) com a estratificação de risco (Figura 1).

Figura 1 Relação das variáveis independentes com a estratificação de risco a partir do método Weight of Evidence (WoE) 

Quanto aos indicadores utilizados para a construção do escore de risco, verificou-se maior prevalência entre os casos que apresentaram CV detectável (55,2%), LT-CD4+ entre 200-500 células/mm3 (61,9%), duas ou mais doenças oportunistas no momento do diagnóstico (91,7%), duas ou mais manifestações clínicas (65,0%) e uma doença crónica (81,3%). Considerando a razão de prevalência como medida de associação, pode-se dizer que o alto risco, foi aproximadamente de quatro e sete vezes mais prevalente entre os casos que apresentaram doenças oportunistas no momento do diagnóstico, quando comparados aos casos sem nenhuma ocorrência. Além disso, a presença de uma doença crónica no momento do diagnóstico aumentou em duas vezes a prevalência para alto risco quando comparados aos casos sem nenhuma comorbidade (Tabela 2).

Tabela 2 Prevalência e razão de prevalência para alto risco de complicações clínicas associadas a aids a partir de casos de óbito, segundo os indicadores de acompanhamento clínico 

Variáveis n(%) RP (IC95%) D de Somers
Carga Viral Indetectável 13(30,8) 1 0,248
Detectável 67(55,2) 1,79(0,77-4,17)
LT-CD4+ (células/mm3) <200 5(60,0) 1,30(0,60-2,80) 0,414
200-500 21(61,9) 1,34(0,86-2,08)
>500 54(46,3) 1
Doenças oportunistas Nenhuma 22(13,6) 1 0,556
Uma 34(47,1) 3,45(1,14-10,48)
Duas ou mais 24(91,7) 6,72(2,33-19,37)
Manifestações clínicas Nenhuma 7(14,3) 1 0,453
Uma 13(7,7) 0,54(0,04-7,36)
Duas ou mais 60(65,0) 4,55(0,73-28,2)
Doenças crônicas Nenhuma 56(41,1) 1 0,281
Uma 16(81,3) 1,98(1,34-2,93)
Duas ou mais 8(62,5) 1,52(0,82-2,83)

P - prevalência; RP - razão de prevalência; IC95% - Intervalo de confiança de 95%; LT-CD4+ - linfócitos T CD4+

Na análise de associação empregada pela estatística D de Somers, evidenciou-se que os indicadores de acompanhamento clínico são bons preditores para a classificação de risco de complicações clínicas associadas a aids, com ênfase para as doenças oportunistas (0,556), manifestações clínicas (0,453) e LT-CD4+ (0,414) que apresentaram maiores valores (Tabela 2).

Discussão

Dos casos de óbitos estudados, mais de 50% foram alocados no estrato de alto risco, com maior prevalência entre indivíduos com registro de antecedentes psiquiátricos. A faixa etária mostrou uma relação forte com esse estrato, e a contagem de linfócitos T-CD4+, doenças oportunistas e manifestações clínicas foram os indicadores que apresentaram maior força de associação com a estratificação de risco.

Estudos mostram que a infecção pelo HIV e os diagnósticos psiquiátricos estão intimamente correlacionados. Estima-se que 50% dos indivíduos infectados pelo HIV tenham diagnóstico de distúrbios mentais concomitantes.(14,15) A depressão é o transtorno psiquiátrico mais comum nessa população, conhecida pela associação com pior adesão ao tratamento, impacto negativo nas relações sociais e mais rápida progressão para Aids e morte.(16,17) Desse modo, a presença de antecedentes psiquiátricos deve ser valorizada tanto no momento do diagnóstico do HIV quanto durante o acompanhamento clínico.

Na perspectiva do método WoE, apenas a variável faixa etária apresentou forte relação com alto risco de complicações clínicas associadas a aids. Na concepção epidemiológica a idade é o determinante mais importante entre os atributos relacionados às pessoas. No estudo, a prevalência para alto risco foi mais elevada na faixa etária de 40 a 59 anos. No Brasil, em 2017, notou-se uma tendência de aumento da mortalidade por aids entre mulheres de 15 a 19 anos, homens de 20 a 24, e entre indivíduos com 60 anos ou mais.(4)

Estudo conduzido na capital da República do Malawi-África mostrou que a maioria das adolescentes e mulheres jovens (com idade entre 15 e 24 anos) percebia pouco risco de aquisição do HIV, mesmo aquelas com maior risco.(18) A baixa testagem para o HIV, a busca tardia à testagem e consequente desconhecimento da positividade atrelada à baixa percepção de risco ocasiona retardo ao diagnóstico e tratamento.

O aumento de casos de aids no Brasil entre pessoas com 60 anos ou mais pode estar relacionado à invisibilidade da sexualidade do idoso por parte dos profissionais de saúde que não avaliam a vulnerabilidade dessa parcela da população ao HIV e perdem a oportunidade de solicitar sorologias, levando a um diagnóstico em um estágio mais avançado da doença, interferindo em seu prognóstico e progressão de comorbidades.(19)

No estudo verificou-se maior prevalência do alto risco clínico entre os casos que apresentaram carga viral detectável, LT-CD4+ entre 200-500 células/mm3, duas ou mais doenças oportunistas no momento do diagnóstico, duas ou mais manifestações clínicas ou uma doença crónica.

O monitoramento laboratorial dos valores da CV serve para avaliar a eficácia da TARV e detectar precocemente a falha virológica e problemas de adesão ao tratamento.(20) Apesar de não haver comprovação científica de correlação entre a CV com a mortalidade, sua ocorrência esta associada a prognóstico negativo.(6)

A contagem de LT-CD4+ é um dos biomarcadores mais importantes para avaliar o comprometimento do sistema imune e a recuperação da resposta imunológica com o tratamento adequado.(21)

As doenças/infecções oportunistas são consideradas complicações de maior relevância e principal causa de hospitalização relacionada ao HIV.(22) Tais enfermidades apresentam manejo delicado e mortalidade elevada.(23) Em estudo realizado com pacientes em uso de antirretrovirais e com uma ou mais doenças oportunistas no momento do diagnóstico, o risco de evolução ao óbito revelou-se 5,33 vezes maior em indivíduos com mais de uma afecção.(24) A profilaxia de doenças oportunistas proporciona uma importante redução da morbimortalidade em indivíduos com disfunção imune secundária à infecção pelo HIV, sendo a contagem de LT-CD4+ o principal parâmetro para orientar a introdução e a suspensão dessa profilaxia.(21)

O resultado referente às doenças oportunistas também nos revela à procura pelo diagnóstico a partir do aparecimento de sinais e sintomas, o que reitera a sugestão de diagnóstico tardio.(25) A implementação do diagnóstico precoce, manejo adequado e enfrentamento correto são medidas essenciais para redução da letalidade correlacionada.(26)

A presença de duas ou mais manifestações clínicas caracterizam fase sintomática da infecção, sugerindo estágio avançado da infecção.(21) A associação significativa deste indicador à classificação de risco é sugerida amparando-se na capacidade deste provocar danos ao tratamento específico a partir de influência sobre transmissão viral, diminuição de sensibilidade da resposta imunológica aos medicamentos, manejo e enfrentamento clínico complexo, além de elevados índices de mortalidade precoce.(27)

Na população estudada, a presença de uma doença crônica no momento do diagnóstico aumentou em duas vezes a prevalência para alto risco. As pessoas infectadas pelo HIV apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, devido à alta prevalência de fatores de risco cardiovasculares e alterações metabólicas relacionadas ao uso da TARV, além da ativação imune sistêmica que promove a inflamação endotelial e aterosclerose.(28)

Com base na análise da estatística D de Somers, o alto risco de complicações clínicas associadas a aids, apresentou forte associação com três variáveis de acompanhamento: doenças oportunistas (0,556), manifestações clínicas (0,453) e LT-CD4+ (0,414). A identificação do risco de agudizações a partir da utilização da estratificação de risco clínico, possibilita o planejamento de estratégias e implementação de intervenções sobre as vulnerabilidades dos indivíduos, tendo por objetivo a redução de complicações clínicas e mortalidade.

No Brasil, uma resposta satisfatória e duradoura à aids só será possível quando todas as dimensões das práticas de cuidado em saúde estiverem inseridas em um sistema de saúde pública efetivo e bem estruturado.(29)

As limitações do estudo se configuram na natureza retrospectiva dos dados, na qualidade das informações coletadas a partir de fonte secundária (prontuários) e por ser proveniente de um único estado brasileiro restringindo a generalização dos resultados. A falta de informação nos prontuários relacionada aos indicadores que compuseram o escore de risco também repercutiu no número amostral utilizado, que pode ter influenciado a ausência de significância estatística entre variáveis.

Conclusão

O estudo mostrou a prevalência do alto risco para o desenvolvimento de complicações clínicas dentre os casos de óbito, além de maior força associativa encontrada nos indicadores LT-CD4+, doenças oportunistas e manifestações clínicas no escore de risco proposto. Estes resultados sugerem a necessidade de atenção especial dos serviços de atenção especializada aos indivíduos acompanhados em nível ambulatorial, atestando a necessidade de conhecimento dos profissionais de saúde acerca do real estado clínico e imunológico dos usuários retidos no cuidado contínuo. Além de ressaltar a importância dos aspectos sociodemográficos e características terapêuticas na compreensão do comportamento da epidemia, apontando fatores que necessitam de investigação e intervenção na rede de atenção às pessoas que vivem com a infecção. Considerando a relevância da temática, sugere-se que outros estudos sejam desenvolvidos na perspectiva da estratificação de risco clínico para que essa se torne uma prática habitual nos serviços de saúde.

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