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Prevalence of medication-related incidents in an intensive care unit

Prevalence of medication-related incidents in an intensive care unit

Autores:

Francino Machado de Azevedo Filho,
Diana Lúcia Moura Pinho,
Ana Lúcia Queiroz Bezerra,
Robson Tostes Amaral,
Mônica Eulália da Silva

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.28 no.4 São Paulo July/Aug. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500056

Introdução

A terapêutica medicamentosa é amplamente utilizada em Unidade de Terapia Intensiva, em quantidade até duas vezes maior, se comparada às demais unidades de internação, em função da natureza da assistência dispensada e/ou perfil de pacientes graves, que necessitam de intervenções urgentes e complexas.(1)

O uso inadequado e a ausência de padrão de segurança comprometem a eficácia dos medicamentos, podendo acarretar sérios incidentes a pacientes e instituições de saúde.(2)

Incidentes relacionados à medicação são circunstâncias ou eventos que podem ou não causar dano desnecessário ao paciente, classificados em: Circunstância Notificável, Incidente sem Dano, Potencial Evento Adverso e Evento Adverso.(3,4)

Segundo estudos internacionais, esses incidentes podem acometer até 947 de 1.000 pacientes/dia em unidades de terapia intensiva e elevar os custos hospitalares em até 2,8 milhões de dólares.(5,6)

No Brasil, em 2009, foram identificados 305 incidentes relacionados à medicação, em 44 pacientes internados em unidade de terapia intensiva, avaliados durante o período de trinta dias.(7)

Neste sentido, o cenário da unidade de terapia intensiva é apontado como de alto risco para incidentes relacionados à medicação, quer seja pela instabilidade das condições clínicas dos pacientes ou pela variabilidade de situações e pressão temporal que estão submetidos os profissionais da saúde, notadamente a equipe de enfermagem.(1)

Apesar de avanços em estudos acerca dos incidentes relacionados à medicação, ainda há dificuldade em dimensionar a sua extensão, características e prevalência, impedindo o enfrentamento e gerenciamento dos riscos relacionados à terapia medicamentosa em unidade de terapia intensiva.(7)

Assim, o objetivo deste estudo foi estimar prevalência de incidentes relacionados à medicação, identificados em registros de pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital de ensino.

Métodos

Estudo transversal realizado na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital escola terciário, localizado na cidade de Goiânia, região central do Brasil. A instituição integra o Sistema Único de Saúde do governo federal brasileiro e tem um serviço de Gerenciamento de Risco desde o ano de 2002, e incentiva a notificação de incidentes.

A população do estudo constituiu-se dos 116 registros de pacientes internados na unidade de terapia intensiva, no período de primeiro de janeiro a 31 de dezembro de 2011. Foram considerados todos os pacientes admitidos na unidade no período de estudo, que tivessem utilizado medicamentos durante a internação na unidade. O instrumento de pesquisa foi estruturado, pré-validado por dois experts em segurança do paciente, com as variáveis: sexo, idade, tempo de internação, especialidade de internação, desfecho clínico, número de medicamentos em uso, número de doses em uso, desfecho clínico, tipo de incidente, tipo de problema, fase do processo, turno em que ocorreu o incidente, e conduta do profissional frente ao incidente.

Para a categorização da variável “tipo de incidente”, adotou-se a Estrutura Conceitual da Classificação Internacional para Segurança do Paciente, proposta pela Organização Mundial da Saúde. De acordo com esta classificação, Circunstância Notificável é uma situação com potencial significativo para causar dano mas, em que não ocorreu nenhum incidente; Incidente sem Dano é o evento que atinge o paciente, porém, não resulta em dano; Potencial Evento Adverso é um incidente que não alcançou o paciente, pois foi interceptado antes de atingir o paciente; e, o Evento Adverso, é o incidente que resultou em algum dano ao paciente.(3,4)

Os dados foram analisados descritivamente pelo software Statistical Package for Social Science, versão 22.0 para Windows, apresentando frequências absoluta e relativa. A prevalência foi calculada considerando o número de internações expostas como numerador e o total de internações investigadas como denominador, calculando intervalo de confiança de 95%. Para a verificação de associação significativa entre as variáveis, utilizou-se o Teste Exato de Fisher, assumindo nível de significância máximo de 5% (p<0,05).

O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Foram analisadas todas as 116 internações do ano de 2011. Houve predomínio de pacientes do sexo feminino (52,6%), média de idade de 56,3 anos. Agravos infecciosos foram responsáveis por 21,5% das admissões na unidade. O tempo médio de internação foi de 10,5 dias e a taxa de óbito de 81%. O uso de medicamentos na unidade produziu 1.272 fichas de prescrição, totalizando 30.257 doses prescritas durante o período de análise.

Foram identificados 2.869 incidentes em 113 internações, prevalência estimada em 97,4% (IC 95%; 93,1 - 99,3%). A Circunstância Notificável foi o tipo de incidente mais prevalente, com 88,7% (IC 95%; 82,0 - 93,6%), seguida por Incidente sem Dano, 87% (IC 95%; 80 - 92,2%), Potencial Evento Adverso, 6% (IC 95%; 2,6 - 11,5%), e Eventos Adversos, 2,5% (IC 95%; 0,6 - 6,8%).

As circunstâncias notificáveis registrados durante as internações somaram 1.437 eventos, destacando-se maior ocorrência durante as fases de prescrição e registro, conforme verificado natabela 1. A ausência de checagem de medicamento administrado foi o tipo de circunstância notificável de maior ocorrência (47,9%), seguido pela ausência de anotação sobre administração do medicamento (21,1%). O estudo revelou também a prática da prescrição antecipada (7,7%), que consiste na inserção de um medicamento em ficha de prescrição diferente do dia de administração, o que potencializa o risco para uma administração inadvertida.

Tabela 1 Circunstâncias notificáveis 

Tipo de problema n(%)
Ausência de checagem de medicamento administrado 689(47,9)
Ausência de anotação sobre administração do medicamento 303(21,1)
Prescrição com duplicidade de horários 256(17,8)
Prescrição antecipada 111(7,7)
Suspensão verbal do medicamento 40(2,8)
Falta de material para administrar medicamentos (máscara, expansor, e outros) 24(1,7)
Prescrição com impressão comprometida 11(0,8)
Prescrição com duplicidade de medicamento 2(0,1)
Prescrição em formulário incorreto 1(0,1)
Total 1.437(100)

Natabela 2, estão descritos os 1.418 incidentes sem danos detectados, que estavam majoritariamente relacionados às fases da prescrição e administração dos medicamentos. Destaca-se a ocorrência de prescrição incompleta em 62,4% das ocorrências, e a omissão por falta de medicamento na instituição de saúde em 22,3%, denotando falta de planejamento e/ou recursos para assistência integral ao paciente.

Tabela 2 Incidentes sem dano 

Tipo de problema n(%)
Prescrição incompleta (faltando dose, via, intervalo, e/ou outros) 883(62,4)
Omissão por falta de medicamento na instituição 316(22,3)
Falhas no aprazamento e intervalos das doses 121(8,4)
Prescrição de medicamento não padronizado 30(2,1)
Lapso, equívoco e/ou esquecimento na dispensação 21(1,5)
Omissão por paciente fora da unidade 9(0,6)
Administração não autorizada: Medicamento suspenso e equipe de enfermagem não informada 9(0,7)
Dose extra devido à prescrição antecipada 7(0,5)
Nome do medicamento ilegível 5(0,4)
Omissão em decorrência da falta de dispositivo para administrar medicamento 5(0,4)
Atraso no horário de administração 5(0,4)
Antecipação no horário de administração 3(0,2)
Prescrição à paciente sabidamente alérgico 2(0,1)
Recusa da farmácia em receber solicitação 1(0)
Dose extra por prescrição dupla 1(0)
Total 1.418(100)

Quanto aos registros de potenciais eventos adversos e eventos adversos, foram localizados 14 registros, conforme descrito natabela 3. Quanto aos potenciais eventos adversos, destaca-se que a interceptação de dose extra em virtude de aprazamento incorreto foi o incidente mais comum (88,9%). Quanto aos eventos adversos, observou-se que todos ocorreram durante a fase de administração e eram evitáveis.

Tabela 3 Potenciais eventos adversos e Eventos adversos 

Variáveis n(%)
Potenciais eventos adversos
Prescrição de medicamento para paciente sabidamente alérgico 1(11,1)
Dose extra em virtude de aprazamento incorreto 8(88,9)
Total 9(100)
Eventos adversos
Hipertensão por omissão de dose 2(40)
Reação adversa ao medicamento 3(60)
Total 5(100)

Quanto ao período de ocorrência dos incidentes, verificou-se que 69% destes ocorreram durante o período diurno. Observou-se ainda que em apenas 1% das ocorrências, os profissionais de saúde relataram a conduta tomada logo após a identificação do incidente, sendo elas: suspensão da administração do medicamento (0,6%), correção da atividade (0,3%) e monitoramento adicional (0,1%).

Pelos resultados obtidos no teste Exato de Fisher, verifica-se que a ocorrência da circunstância notificável está associada significativamente ao sexo masculino (p=0,021), tempo de internação de até cinco dias (p=0,000) e uso de até 20,9 doses/dia (p=0,015). O Incidente sem dano e o potencial evento adverso apresentam associação com o tempo de internação de até cinco dias (p=0,003), ao passo que para evento adverso não foi verificada associação significativa entre as variáveis.

Discussão

O presente estudo apresenta limitações quanto ao método que devem ser considerados na interpretação dos resultados. Por se tratar de situações em que os profissionais ficam sujeitos a punição, considera-se a possibilidade da omissão de alguns registros de incidentes e suas consequências. Além disto, a revisão de dados retrospectivos em fontes secundárias também deve ser considerada, tendo em vista a qualidade dos registros hospitalares no Brasil.

Entretanto, o estudo possibilita um aprofundamento na problemática dos incidentes relacionados à medicação em unidade de terapia intensiva, contribuindo para revisão dos processos de trabalho, subsidiando a elaboração e implantação de medidas preventivas direcionadas a qualidade da assistência e segurança do paciente.

A primeira constatação deste estudo foi que a mortalidade no cenário investigado é extremamente alta, superando achados de um levantamento multicêntrico internacional.(8) A alta na mortalidade tem relação com o perfil dos pacientes que são extremamente grave, com diversas comorbidade e múltiplos problemas clínicos simultâneos.(9) Associado a isso, no Brasil têm-se a constante indisponibilidade de leitos em terapia intensiva, o que retarda o acesso do paciente e afeta sua taxa de sobrevida e possibilidade terapêuticas.(10)

Os achados de circunstância notificável deste estudo possibilitam conhecer outra dimensão dos incidentes com medicamentos em unidades de terapia intensiva, a que insere esses eventos no contexto cotidiano da estrutura e processos de trabalhos da unidade. Neste sentido, diversas publicações apresentam resultados satisfatórios na segurança do paciente a partir do redesenho dos processos de trabalho e envolvimento dos profissionais de saúde.(11,12)

Verificou-se que incidentes relacionados à medicação são comuns em unidades de terapia intensiva, contudo, uma fração muito pequena causou danos aos pacientes, o que não exime a necessidade de gerenciar o risco relacionado ao processo de medicação, considerando que pacientes críticos têm maior necessidade de cuidados e, portanto, são mais vulneráveis.(13)

Constatou-se também que potenciais eventos adversos foram identificados em baixa prevalência, porém ao mesmo tempo em que demonstram falhas na execução das atividades, também evidenciam a capacidade humana de interceptar incidentes. Os potenciais eventos adversos estavam relacionados predominantemente à fase de administração, destacando-se à interceptação de doses extras e a prescrição de medicamento para paciente sabidamente alérgico.

Os resultados reforçaram a capacidade da equipe de enfermagem em interceptar incidentes relacionados à medicação, constituindo-se assim uma importante barreira para a segurança do paciente.(14,15) Contudo, com o baixo registro de potenciais eventos adversos, os resultados sugerem a necessidade de incentivar e aprimorar essa capacidade, tendo em vista a constituição desta barreira de defesa para a segurança do paciente em unidade de terapia intensiva. Como os profissionais da equipe de enfermagem atuam, essencialmente, no final do processo da terapia medicamentosa, sua responsabilidade em evidenciar e impedir essas falhas aumenta, pois a ação de administrar pode interromper o sistema e evitar erros iniciados nas primeiras etapas.

Eventos adversos tiveram prevalência de 2,5% e todos estavam relacionados à fase da administração, destacando-se os originados pela omissão de dose e a reação adversa a medicamentos. Os resultados sobre prevalência divergiram grandemente de outras pesquisas nacionais e internacionais.(5,16) Tal diferença sugere características de subnotificação que mascaram verdadeira magnitude dos eventos e comprometem a qualidade da assistência prestada, revelando também uma possível vertente da cultura organizacional da instituição, visto que somente 1% dos registros trazia a conduta dos profissionais frente aos incidentes.

Em muitos casos a notificação tem sido encarada como uma prestação de contas, o que foi também como uma barreira para o relato voluntário.(17) Entender de forma punitiva a questão da segurança no processo de medicação, não contribuir para a construção de práticas assistências assertivas e tampouco para a construção de uma cultura de segurança institucional nas organizações.

A cultura de segurança expressa os valores individuais e coletivos, atitudes, competências e os padrões de comportamento que determinam o compromisso e a proficiência dos programas de saúde e segurança das organizações. Quando as organizações conseguem construir cultura de segurança positiva, elas alcançam melhor grau de comunicação, percepção comum da importância da segurança e confiança na eficácia das medidas preventivas.(18)

A fase da prescrição concentrou a maior proporção de incidentes, semelhantemente ao encontrado em outros achados internacionais. Os incidentes nesta etapa do processo de medicação são comuns e devem ser confrontados por profissionais e gestores de saúde, com destaque para os hospitais de ensino, nos quais a cultura da segurança, caso seja incorporada durante a formação dos profissionais de saúde, podem resultar em mudanças no sistema de saúde.(6)

O período diurno foi o turno de maior ocorrência de incidentes, resultados que se assemelham aos achados de estudos nacionais em unidades de terapia intensiva, que está relacionado ao volume proporcionalmente maior de medicamentos administrados neste turno.(6,7)

Foi observado que as ocorrências de incidentes relacionados à medicação estavam associadas ao tempo de internação maior que cinco dias, sexo masculino e uso de múltiplas doses de medicamentos por dia. É consenso em diversos estudos que o prolongamento do tempo de internação aumenta a exposição dos pacientes ao risco de ser acometido por um incidente ou falhas durante o processo de cuidar, bem como aos diversos ambientais e intrínsecos ao ambiente hospitalar.(19,20)

A administração de alta quantidade medicamentos por dia pode levar à confusão os profissionais de saúde e acarretar possíveis incidentes, conforme observado em um estudo internacional.(21) Porém os achados deste estudo sugerem que outras variáveis também precisam ser consideradas, tendo em vista que a prevalência de incidentes foi inversamente proporcional ao número de doses/dia. Essas considerações reforçam que o sucesso da terapia medicamentosa em unidades de terapia intensiva envolve o trabalho multiprofissional consciente, dimensionamento de pessoal adequado e a abordagem sistêmica das falhas.(22)

Conclusão

Foram identificados 2.869 incidentes relacionados à medicação, prevalência de 97,4% de internações expostas, sendo 45,5% relacionados à fase da prescrição e 99% dos registros não apresentavam a conduta dos profissionais de saúde frente ao incidente.

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