Introdução

A dor lombar é uma condição que pode atingir até 65% das pessoas anualmente e até 84% das pessoas em algum momento da vida ¹, apresentando uma prevalência pontual de aproximadamente 11,9% na população mundial ², o que causa grande demanda aos serviços de saúde ³. Entretanto, esses valores podem estar subestimados uma vez que menos de 60% das pessoas que apresentam dor lombar procuram por tratamento ⁴. Apesar desses números, um diagnóstico específico sobre possíveis causas da dor lombar não é determinado entre 90-95% dos casos ⁵, uma vez que a dor lombar apresenta caráter multifatorial ⁶. Todavia, existem autores ^7,8 que relacionam a presença da dor lombar a um conjunto de causas, como, por exemplo, fatores sociodemográficos (idade, sexo, renda e escolaridade), estado de saúde, estilo de vida ou comportamento (tabagismo, alimentação e sedentarismo) e ocupação (trabalho físico pesado, movimentos repetitivos). Entretanto, em uma revisão sistemática conduzida por Vollin ⁹, foi verificado que nos países desenvolvidos onde a demanda física no trabalho é menos intensa, a prevalência da dor lombar é duas vezes maior, quando comparada à população dos países de baixa renda, onde a exigência física laboral é maior. Com base nos achados deste estudo, o sedentarismo parece ter um maior impacto na ocorrência da dor lombar quando comparado ao trabalho físico intenso.

Devido ao fato da dor lombar ser responsável por grandes índices de incapacidade e faltas ao trabalho, gerando alto custo para a sociedade e para os sistemas de saúde nos países desenvolvidos ^10,11,12, diversas pesquisas ^{13,14,15,16,17,18,19} têm sido conduzidas nos últimos anos buscando compreender mais sobre a dor lombar e como administrá-la. Entretanto, estimativas precisas de prevalência são necessárias para apresentar o panorama de desenvolvimento da dor lombar em diversos países ²⁰. Os estudos de prevalência são amplamente utilizados em epidemiologia por serem fáceis e econômicos, com duração de tempo relativamente curta, fornecendo indicadores da situação de saúde da comunidade, com base na avaliação individual do estado de saúde de cada membro do grupo, produzindo indicadores globais de saúde para o grupo investigado ²¹.

Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ²², as dores da coluna (cervical, torácica, lombar e pélvica) são a segunda condição de saúde mais prevalente do Brasil (13,5%), entre as patologias crônicas identificadas por algum médico ou profissional de saúde, superadas apenas pelos casos de hipertensão arterial (14%). Porém, esta pesquisa não reporta valores de prevalência específicos para dor lombar que apresenta prognóstico e manifestação ²³ diferentes das dores cervicais ²⁴, torácicas ²⁵ e pélvicas ^26,27. Mudanças no perfil da população brasileira têm ocorrido nos últimos anos, como o aumento do número de idosos que hoje representam 7,4% da população total ²⁸, aumento de hábitos sedentários entre os adultos ²⁹ e, consequentemente, mudanças na composição corporal como aumento dos índices de sobrepeso e obesidade que atingem atualmente 58,4% das mulheres e 52,5% dos homens ³⁰. Considerando que essas mudanças são fatores de risco para a ocorrência de dor lombar ^2,31, o conhecimento da prevalência atual deste tipo de dor no Brasil é importante, de forma que valores de referência sejam estabelecidos para comparações futuras verificando o impacto de tais mudanças na prevalência da dor lombar.

Dados referentes à prevalência da dor lombar no Brasil têm sido extraídos de estudos conduzidos em diversos segmentos da população brasileira, entretanto, até o momento não encontramos nenhum trabalho que buscou agrupar estes dados em uma revisão sistemática. Dessa forma, informações sobre a prevalência da dor lombar na população brasileira são um importante passo no sentido de revelar a abrangência e a magnitude de seus efeitos, proporcionando um direcionamento para as estratégias preventivas e de intervenção ³². Assim, o objetivo deste estudo foi revisar de forma sistemática e analisar a qualidade da literatura que se refere à prevalência de dor lombar no Brasil.

Métodos

Resultados

A estratégia de busca elaborada retornou um total de 263 artigos, dos quais 63 eram duplicados. Após a triagem pela leitura dos títulos, resumos e do texto completo quando necessário, 18 estudos ^{34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51} com uma população de 19.387 indivíduos, em que as amostras variaram entre 56 e 3.269 participantes ^34,39, preencheram os critérios de inclusão. A Figura 1 mostra o processo de inclusão para esta revisão.

Figura 1 Fluxograma do processo de inclusão dos artigos na revisão sistemática. 

Entre os estudos elegíveis foi possível verificar o recente interesse sobre a prevalência da dor lombar na população brasileira, sendo o primeiro registro publicado em 1998 ³⁴ e todos os demais nos últimos dez anos. A maior parte dos estudos incluía homens e mulheres, envolvendo desde crianças ³⁹ a idosos ⁵⁰, com populações residentes nas zonas urbana e rural ⁴⁴. Entretanto, não apresentaram valores de prevalência individuais de acordo com o gênero. Três estudos ^34,36,44 pesquisaram a prevalência da dor lombar exclusivamente em mulheres, sendo que dois deles apresentaram os valores observados em trabalhadoras da zona urbana ^34,36 e um em trabalhadoras rurais ⁴⁴, porém, os diferentes períodos de prevalência estudados impediram qualquer comparação. O principal método de pesquisa utilizado foi o transversal. A coleta dos dados foi realizada por meio de questionário próprio em 50% dos estudos ^{34,37,40,41,42,44,46,49,50}, e o questionário nórdico ⁵² foi utilizado nos demais ^{35,36,38,39,43,45,47,48,51}. A prevalência da dor lombar foi verificada na maioria dos estudos com classes trabalhadoras específicas e em estudantes. No Brasil, o estudo da dor lombar crônica demonstrou que esta apresenta-se mais prevalente na população de Salvador (Bahia) ⁴² (14,7%) em relação aos moradores de Pelotas (Rio Grande do Sul) ^38,51 (4,2% e 9,6%). A definição para dor lombar foi apresentada apenas em três trabalhos ^40,45,46 que utilizaram diferentes conceitos. O período mínimo de dor para ser contabilizado como caso não foi informado em nenhum estudo desta revisão. Os períodos de prevalência mais estudados foram 1 ano, 7 dias e pontual, com os valores diferindo de acordo com o período de prevalência e a amostra estudada.

A grande heterogeneidade dos estudos elegíveis também impediu sumarizar a taxa de prevalência quanto ao tempo para a maior parte dos períodos analisados, sendo possível verificar apenas a prevalência anual da dor lombar que atinge mais de 50% dos adultos ^35,36,43, entre 13,1% e 19,5% dos adolescentes ^39,45, enquanto a dor lombar crônica atinge entre 4,2% e 14,7% da população ^38,42.

Na avaliação do risco de viés, os artigos elegíveis apresentaram uma pontuação que variou entre 4 ^37,44 e 8 ^38,39,51 de 10 pontos possíveis. A classificação quanto ao risco global de viés demonstrou que 11 estudos ^{34,35,36,37,40,42,43,44,47,49,50} apresentaram alto risco de viés, e em sete estudos ^{38,39,41,45,46,48,51} este risco foi moderado. Maior risco de viés foi verificado entre os critérios de validade externa, representação nacional da população alvo (18 estudos), sistema de amostragem (15), seleção aleatória (12), viés de não-resposta (5 estudos). Os itens referentes à validade interna, definição de caso e instrumento do estudo não foram preenchidos em 15 ^{34,35,36,37,38,39,41,42,43,44,47,48,49,50,51} e 8 ^{34,37,41,42,44,46,49,50} estudos, respectivamente. Os critérios de avaliação do risco de viés para cada estudo são apresentados na Tabela 4.

Discussão

Esta revisão avaliou sistematicamente e analisou a qualidade metodológica da literatura existente que reporta dados sobre a prevalência da dor lombar na população brasileira. Este é o primeiro estudo de revisão sistemática conhecido sobre a prevalência da dor lombar no Brasil. Nossa revisão demonstrou o recente interesse sobre a epidemiologia da dor lombar no país, em que a maior parte dos trabalhos datam da última década.

O recente interesse na pesquisa sobre a prevalência da dor lombar na população brasileira pode ser um reflexo do custo financeiro que esta condição tem imposto nos últimos anos entre os serviços de saúde e seguridade social ⁵³. Similarmente, estudos sobre a prevalência da dor lombar no continente africano ⁵⁴ e da ocorrência da dor lombar global ¹ também reportaram o recente interesse no assunto.

O resultado mais interessante referente à prevalência da dor lombar que pode ser observado nesta revisão demonstra a maior prevalência da dor lombar crônica em moradores da cidade de Salvador ⁴² (14,7%), quando comparados aos da cidade de Pelotas, reportado em dois estudos ^38,51 com uma estimativa de 4,2% e 9,6%. Embora a população do estudo de Salvador apresente algumas características diferentes como, por exemplo, maior número de indivíduos não brancos (70,2%), de classe social inferior (55,2%), baixa escolaridade (42,6%), obesos (50,4%) e sedentários (71,5%) comparadas aos valores encontrados na amostra de Pelotas, e que estas diferenças podem ter contribuído para a observação de maior prevalência da dor lombar na população de Salvador ^{49,55,56,57,58,59,60}, acreditamos que o principal determinante para a diferença entre os valores apresentados está relacionado à falta de rigor metodológico nos estudos. Os trabalhos realizados em Pelotas apresentaram risco global de viés moderado, e no estudo envolvendo a população de Salvador este risco foi alto, o que potencialmente pode ter contaminado as taxas de prevalência nesse estudo.

Apesar da elevada prevalência da dor lombar crônica em adultos na cidade de Salvador em relação à população de Pelotas, os valores reportados demonstram uma prevalência reduzida em relação ao valor médio (19,4%) encontrado na população mundial ², porém, não podemos afirmar que a prevalência da dor lombar crônica no Brasil é menor, uma vez que estes valores refletem apenas dados regionais e devido à baixa qualidade metodológica dos estudos.

Nossos resultados demonstraram heterogeneidade nos métodos, modo de coleta dos dados, tipos de população estudada e resultados, impedindo qualquer agrupamento significativo dos dados, o mesmo problema reportado em outras revisões ^1,2,54,61. Além disso, a maior parte dos estudos reportou valores referentes ao acometimento de trabalhadores e estudantes assim como observado por Louw et al. ⁵⁴. A preferência por essas classes da população pode ter ocorrido pela facilidade na obtenção dessas amostras e ao fato desses grupos apresentarem características definidas como fatores de risco para a ocorrência de dor lombar, como maior nível de estresse ⁶² e manutenção de posturas sustentadas ^63,64,65. O estudo da prevalência da dor lombar em estudantes permite não apenas conhecer o tamanho do problema nesta população, mas também possibilita estabelecer possíveis fatores contribuintes para o seu surgimento, uma vez que, de acordo com a faixa escolar os estudantes podem estar em uma fase de crescimento corporal acelerada, apresentar tensões em músculos específicos, além de hábitos cotidianos, como tabagismo, por exemplo, que são fatores de risco conhecidos para pacientes com dor lombar ^66,67. O conhecimento dos fatores de risco modificáveis é importante para o estabelecimento de estratégias preventivas, visto que a ocorrência de dor lombar na vida adulta é maior entre aqueles que apresentaram os sintomas na adolescência ^68,69.

O principal resultado desta revisão mostra que os estudos sobre prevalência conduzidos com amostras da população brasileira apresentam significativas limitações de delineamento metodológico nos aspectos relacionados às validades externa e interna. Dentre os critérios de validade externa, nenhum dos estudos apresentou uma amostra que represente a população alvo em nível nacional, sendo as amostras compostas principalmente por habitantes de municípios onde existem centros de pesquisa e de classes específicas da população. Estudos em que a amostra represente a população em nível nacional são de certa forma difíceis de serem conduzidos, uma vez que exigem a demanda de uma maior equipe e custo financeiro elevado. Talvez para a solução desse problema seja necessária a condução de estudos multicêntricos envolvendo grupos de pesquisa das diferentes regiões do país. Apenas dois estudos ^48,50 descreveram em seus métodos o uso de cálculo amostral. Os estudos encontrados nesta revisão apresentam no geral tamanho amostral considerado insuficiente. Loney & Stratford ⁷⁰ em sua revisão metodológica, estabeleceram que, considerando a proporção de indivíduos que sofrem de dor lombar, o tamanho amostral considerado adequado para estudos de prevalência desta dor deveria ser de 1.067 participantes. O sistema de amostragem não foi considerado adequado em oito estudos ^{35,36,40,43,44,45,46,47}, em que foi envolvido apenas um determinado subgrupo da população de interesse não descrito no título dos artigos (por exemplo, estudantes, enfermeiros, caminhoneiros etc.). A seleção aleatória foi utilizada em apenas seis estudos ^{38,39,41,42,48,51}. Nos demais, a amostra de conveniência foi a principal forma de seleção dos participantes. Muitos pesquisadores preferem essa técnica de amostragem por sua facilidade, rapidez e baixo custo ⁷¹. Entretanto, esse processo de amostragem pode ser tendencioso gerando erro sistemático, e não refletir a real prevalência da dor lombar na população estudada ⁷¹. O risco de viés de não-resposta foi verificado em dez estudos ^{37,40,42,43,44,46,47,48,49,50} que não reportaram a ocorrência de perdas ou recusas, o que pode gerar fatores de confusão, impedindo a generalização dos resultados. Mais uma vez, a falta de transparência sobre esse quesito pode gerar estimativas tendenciosas de prevalência.

Os itens referentes à validade interna, definição de caso e instrumento do estudo não foram preenchidos em 15 ^{34,35,36,36,37,38,39,4142,43,44,4748,49,50,51} e 8 estudos ^{34,37,41,42,44,46,49,50}, respectivamente. Apenas três estudos ^40,45,46 citaram o que era considerado dor lombar apresentando conceitos distintos entre si: “dor entre a parte inferior das costelas e a prega glútea, mas não relacionada a traumas ou quedas”; “dor ou desconforto nos últimos 12 meses não relacionada à trauma ou à dor menstrual”; e “dor na área abaixo das costelas para os quadris”. Segundo consenso para a definição de dor lombar em estudos de prevalência ⁷², a melhor definição é a que deve incluir o local da dor, sintomas, duração, frequência e severidade.

A forma de coleta dos dados também foi diversificada, de maneira que dos 18 estudos elegíveis apenas a metade ^{35,36,38,39,43,45,47,48,51} utilizou o questionário nórdico padronizado conforme proposto anteriormente por Lebouef-Yde & Lauritsen ⁷³. Achados semelhantes foram encontrados na revisão publicada em 2000 por Walker ¹. Conforme demonstrado na literatura, o método de aplicação do questionário, assim como a ferramenta escolhida, influenciam nos resultados de estudos de prevalência ⁷⁴. Em sua revisão sistemática, Hoy et al. ² encontraram que a ocorrência de alto risco de viés para os itens definição de caso, e validade e confiabilidade do instrumento utilizado, estão associados com resultados que reportam maior prevalência.

Assim como toda forma de pesquisa, nosso estudo está sujeito ao risco de viés. Na tentativa de minimizar esse risco, buscamos avaliar os critérios metodológicos dos estudos elegíveis, entretanto, diferentemente de outras revisões ^1,2,54 não estabelecemos nenhum ponto de corte baseado nesta avaliação metodológica para incluir os estudos nesta revisão. Essa decisão deve-se ao reduzido número de trabalhos que preencheriam os critérios de inclusão caso tal parâmetro fosse considerado, assim como ao fato desta ser a primeira revisão sistemática conhecida sobre a prevalência da dor lombar no Brasil, o que permite explicitar essas falhas e apontar possíveis maneiras para surpimi-las.

Nossa revisão demonstrou que os diferentes estudos que buscaram medir a prevalência da dor lombar encontraram uma alta taxa de prevalência anual (> 50%) em indivíduos adultos, entre 13,1% e 19,5% nos adolescentes, e valores de prevalência para dor lombar crônica entre 4,2% e 14,7% da população. Devido à baixa qualidade metodológica dos estudos encontrados, esses valores podem não refletir o real impacto da dor lombar no Brasil. A falta de dados epidemiológicos precisos dificulta o desenvolvimento de estratégias preventivas e de manejo adequado, o que pode resultar em piores prognósticos ⁷⁵.

Este trabalho contribuiu para demonstrar a fragilidade das pesquisas sobre prevalência da dor lombar na população brasileira conduzidas até o momento, e expõe os principais pontos fracos permitindo o estabelecimento de ações para construção de evidências robustas sobre o tema. Recomenda-se fortemente que estudos robustos e com baixo nível de viés sejam realizados.