INTRODUÇÃO

A audição, fala e linguagem têm um papel importante no desenvolvimento social, emocional, comportamental e cognitivo da criança. O desenvolvimento de fala e linguagem na criança é um processo dinâmico; as causas de suas alterações podem ser variadas⁽¹⁾ e os sinais, seja de forma isolada ou em conjunto, podem envolver dificuldades com a gramática (sintaxe), vocabulário (semântica), regras do sistema linguístico (fonologia), unidades de palavras significantes (morfologia), o uso social da linguagem (pragmática), a fluência e motricidade orofacial. O conhecimento epidemiológico dessas alterações fornece o suporte para a implementação de ações organizadas, a fim de minimizar seus efeitos⁽²⁾. Desta forma, é importante que pediatras, pesquisadores e gestores de saúde tenham conhecimento da prevalência e incidência das alterações fonoaudiológicas infantis⁽³⁾.

Na literatura internacional sobre a prevalência dos distúrbios da comunicação, sabe-se que entre os pré-escolares e escolares, 2,44% apresentam desordens da comunicação; que 61% de crianças com 24 meses de idade apresentam alteração de linguagem expressiva; que, entre 13% e 22% das crianças, o atraso de linguagem estava associado com outras alterações neurodesenvolvimentais^(4,5). A linguagem expressiva é o domínio de maior preocupação para a maioria dos pais canadenses de crianças de 4 a 6 anos de idade⁽⁶⁾. Portanto, é consenso na literatura internacional a importância da triagem fonoaudiológica nos primeiros anos de vida e a rejeição da prática do “esperar para ver” adotada por pais e por alguns profissionais da saúde e educação.

No Brasil, em um estudo sobre a distribuição dos distúrbios de comunicação em crianças atendidas em um Ambulatório de Fonoaudiologia de uma Unidade Básica de Saúde (UBS)⁽⁷⁾, foi identificado que 352 crianças apresentavam pelo menos um distúrbio de comunicação de manifestação primária; sendo que 61% eram do gênero masculino e com idade predominante entre 3 anos e 6 anos e 11 meses. E que, aos dois anos, predominou o diagnóstico de alteração do desenvolvimento da linguagem; dos 3 aos 8 anos, o transtorno fonológico; e, aos 9 anos, alteração de leitura e escrita.

Em estudo anterior, os autores desta presente pesquisa, analisaram 503 prontuários, de usuários da clínica fonoaudiológica da FMUSP e encontraram predominância de indivíduos com até 5 anos de idade e do gênero masculino⁽⁸⁾. Sendo assim, faz-se necessário um estudo mais aprofundado desta população infantil.

O conhecimento da frequência de ocorrência das alterações fonoaudiológicas, segundo gênero, faixa etária e origem de encaminhamento^(9,10), pelos profissionais da área da saúde, principalmente os pediatras, bem como pelos órgãos governamentais, é extremamente importante para minimizar os efeitos negativos dessas alterações o mais cedo possível. Ressalta-se que os estudos que analisam a adequação do modelo assistencial da instituição e que sugerem ações de maior impacto na saúde da população envolvida, de acordo com o meio ambiente⁽¹¹⁾ e as necessidades temporais⁽¹²⁾, também podem contribuir para a implementação das ações.

Neste cenário, os objetivos deste estudo foram: estabelecer o perfil epidemiológico das alterações fonoaudiológicas em crianças residentes na região oeste da cidade de São Paulo, em um período de 10 anos; verificar as associações entre a hipótese diagnóstica e a faixa etária, o gênero e a origem do encaminhamento; e investigar o grau de concordância entre a queixa e a hipótese diagnóstica no momento da triagem fonoaudiológica.

MÉTODO

Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo (número 072/11), este estudo do tipo epidemiológico observacional, descritivo e retrospectivo foi realizado por meio de levantamento de 524 prontuários de usuários crianças. Foram incluídos todos os prontuários de crianças de 0 a 11 anos completos, residentes na região oeste de São Paulo e atendidas na Clínica de Fonoaudiologia da Universidade de São Paulo, no período compreendido entre 2002 e 2011. O único critério de exclusão foi a não assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As crianças e seus responsáveis foram submetidos durante os anos citados acima, respectivamente, a uma avaliação informal e a uma entrevista com formulário específico. Foram utilizados: Folha de Identificação, Protocolo de Triagem que aborda questões fechadas e abertas sobre os aspectos linguísticos (fonologia, morfossintaxe e semântica), da pragmática, da audição, da leitura e escrita, do sistema miofuncional orofacial, da fluência e da voz; e o teste de linguagem infantil ABFW⁽¹³⁾, englobando avaliações específicas das áreas de Fonologia, Vocabulário, Fluência e Pragmática para análise. Depois da aplicação destes instrumentos, a hipótese diagnóstica e o encaminhamento mais adequado foram traçados. Todos os procedimentos foram realizados por fonoaudiólogo especializado em saúde pública e funcionário da Clínica de Fonoaudiologia da Universidade de São Paulo. Todas as informações foram registradas no prontuário.

Foram coletados nos prontuários os dados referentes a: gênero e idade da criança (classificada pelas faixas etárias Primeiríssima Infância: 0 a 2 anos e 11 meses, Primeira Infância: 3 a 5 anos e 11 meses e Segunda Infância: 6 a 11 anos e 11 meses); origem do encaminhamento (de profissional da saúde, da educação; demanda espontânea e outros), queixa relatada pelos pais, hipótese diagnóstica fonoaudiológica e conduta estabelecida.

Com relação à variável queixa, as informações fornecidas pelos pais foram transcritas exatamente com as palavras do informante. E, posteriormente, com o consenso de duas pesquisadoras, as queixas foram categorizadas e incluídas em uma das seguintes áreas: fonologia (exemplo: “troca sons na fala”), fluência (exemplo: “ele gagueja”), linguagem (exemplos: “ele come letras, troca palavras e tem dificuldade na formação de frases”; “ele não fala”), motricidade orofacial (exemplo: “fala, mas puxa a língua para a frente quando fala e engole”), audição (exemplo: “ele não fala e não ouve nada”), leitura e escrita (exemplo: “ele tem dificuldade para ler e escrever”), voz (exemplo: “fica rouco”), sem queixa (exemplo: mãe não tem queixa; mas, a professora (sic mãe) refere que ele fala muito alto) e mais de uma queixa (exemplo: “gagueja e troca letras”).

A Hipótese Diagnóstica (HD) Fonoaudiológica foi categorizada como⁽¹⁴⁾:

Relativo à variável Conduta, os responsáveis pela criança receberam orientação fonoaudiológica pertinente ao momento e foi definido o local para o qual a criança deveria ser enviada para avaliação fonoaudiológica: para um laboratório específico do Curso de Fonoaudiologia (encaminhamento interno); ou para uma Unidade Básica de Saúde ou para uma Instituição (encaminhamento externo).

Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística no software SPSS 18. Foi realizada a análise descritiva dos parâmetros envolvidos e a análise inferencial foi realizada pelo teste χ2 e pelo índice Kappa. O nível de significância adotado foi de 5% e os resultados significantes foram assinalados com asterisco.

RESULTADOS

A predominância foi de crianças do gênero masculino (68,3%) e da faixa etária entre 3 anos e 6 anos de idade (48,7%). Ressalta-se o pequeno número de crianças até 2 anos de idade (7,3%) (Tabela 1). Houve maior número de crianças encaminhadas para triagem fonoaudiológica por um profissional da Área da saúde (51,9%) (Tabela 1).

A maioria dos pais (26,1%) referiu mais de uma queixa. Foram identificadas queixas isoladas nas áreas de Fonologia (19,8%), de Linguagem (17%), Fluência (11,6%), Motricidade Orofacial (11,3%), Leitura e escrita (5,5%), Voz (2,7%), e Audição (1,3%). Uma pequena porcentagem de pais não tinha queixa (4,6%).

As hipóteses diagnósticas tiveram distribuições diferentes; e, as mais frequentes foram: Transtorno Fonológico (22,9%), Mais de uma Hipótese (19,4%), Alteração do Sistema Miofuncional Oral (16,2%) e Alteração de Linguagem Oral (15,1%) (Tabela 2).

Relativo à Conduta Fonoaudiológica, verificou-se que a maioria das crianças foi encaminhada internamente, para a própria clínica-escola do Curso de Fonoaudiologia onde foi realizada a triagem (77,9%).

Para a análise de associação entre a hipótese diagnóstica e as variáveis descritivas, foram necessários alguns ajustes: as 19 crianças sem alteração na triagem fonoaudiológica foram excluídas para não prejudicar as análises; e as crianças com hipótese diagnóstica de Alteração Auditiva (n=6) e Disfonia (n=11) foram agrupadas, pois, nestes dois grupos, as categorias continham poucos indivíduos e comprometiam as análises.

No caso da faixa etária, não foi possível considerar as crianças entre 0 e 2 anos devido à ausência da frequência de ocorrência em algumas categorias da hipótese diagnóstica fonoaudiológica, inviabilizando a análise. Dentre as crianças entre 0 e 2 anos (n=38), a maioria (52,6%) apresentava alteração relacionada à linguagem; 21,1% apresentavam alteração em mais de uma área; 5,3% apresentavam Transtorno Fonológico; 5,3%, Gagueira; 7,9%, Alteração do Sistema Miofuncional Orofacial; e 7,9% não apresentavam alteração fonoaudiológica.

Houve associação entre a faixa etária e a hipótese diagnóstica fonoaudiológica nesta população (p<0,001*), sendo que, para Transtorno Fonológico e Alteração da Linguagem Oral, mais crianças de 3 a 6 anos foram diagnosticadas do que seria esperado ao acaso; enquanto, para Alteração do Sistema Miofuncional Orofacial e Alteração de Leitura e Escrita, o mesmo ocorreu para as crianças entre 7 e 11 anos (Tabela 3).

Houve associação entre o gênero e a hipótese diagnóstica fonoaudiológica nesta população (p=0,008*), sendo que, para Transtorno Fonológico, mais crianças do gênero masculino foram diagnosticadas do que seria esperado ao acaso, enquanto, para Alteração do Sistema Miofuncional Orofacial, o mesmo ocorreu para as crianças do gênero feminino (Tabela 3).

No caso da origem do encaminhamento, foram excluídas as crianças com hipótese diagnóstica de Alteração Auditiva e Disfonia, pois, mesmo agrupadas, sua distribuição inviabilizava a análise. Houve associação entre a origem do encaminhamento e a hipótese diagnóstica fonoaudiológica nesta população (p<0,001*), sendo que, para Transtorno Fonológico, houve mais crianças oriundas por demanda espontânea dos pais e encaminhadas por profissionais da área da educação do que seria esperado ao acaso; para Gagueira, houve mais demanda espontânea; para Alteração da Linguagem Oral e Alteração do Sistema Miofuncional Orofacial, mais encaminhamentos por profissionais de saúde; e, para Alteração de Leitura e Escrita e para Mais de Uma Alteração, houve mais encaminhamento por parte de profissionais da educação (Tabela 3).

Por fim, houve um grau de concordância moderado entre as queixas referidas pelos pais e as hipóteses diagnósticas (k=0,514, p<0,001) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Neste estudo, foi traçado o perfil epidemiológico das alterações fonoaudiológicas de 524 crianças, residentes na região oeste de São Paulo, após análise de prontuários no período entre 2002 e 2011.

Os dados obtidos revelam concordância com estudos anteriores^(9,15-18) em relação ao predomínio do gênero masculino (Tabela 1). A vulnerabilidade dos meninos no desenvolvimento cognitivo e de linguagem já é evidente nos primeiros anos de vida^(19,20). Ressalta-se que houve predominância do gênero masculino em todas as hipóteses diagnósticas estabelecidas (Tabela 3).

As crianças na faixa etária entre 3 e 5 anos e 11 meses predominaram neste perfil, corroborando outros pesquisadores paulistanos⁽¹⁰⁾ (Tabela 1): é nesta idade que os pais e os profissionais percebem mais frequentemente a alteração no desenvolvimento. Ainda falta conscientização desses profissionais sobre a possibilidade da intervenção e/ou orientação fonoaudiológica nos primeiros dois anos de vida da criança⁽²¹⁾. A identificação e estimulação o mais cedo possível aumentam as chances de um bom prognóstico. As crianças que permanecem sem diagnóstico e sem recursos para lidar com as alterações de fala e linguagem poderão vir a apresentar alteração em outros marcos importantes do desenvolvimento, tais como ler e escrever⁽²²⁾, o que pode explicar o fato do valor porcentual de crianças que apresentam mais de uma hipótese diagnóstica (19,3%) (Tabela 2).

Ressalta-se que o número reduzido de crianças com até dois anos e 11 meses de idade (n=38) limitou a análise para verificar a associação entre faixa etária e as diferentes hipóteses diagnósticas fonoaudiológicas, idade esta considerada como crítica para o desenvolvimento da linguagem oral e, atualmente, considerada como Primeiríssima Infância. Sugere-se elaboração de novos estudos com crianças pequenas. A distribuição das crianças de acordo com as duas faixas etárias (3 - 5 anos e 11 meses e 6 - 11 anos e 11 meses) conforme as hipóteses diagnósticas indicou associação significativa (Tabela 3), sugerindo que diferentes fatores podem interferir nesta distribuição, tais como: a origem da alteração fonoaudiológica ser do tipo desenvolvimental ou adquirida; e, geralmente, as alterações fonoaudiológicas se apresentam associadas a outras patologias de ordem primária ou secundária a alguma outra questão de saúde⁽⁹⁾. Acrescenta-se a possibilidade da interferência do intervalo de tempo entre a percepção do problema e a data da triagem (meses ou até anos) e pelo número insuficiente se serviços de atenção primária à saúde, o que gera lista de espera.

Pesquisadores mineiros indicam que 41% da origem dos encaminhamentos são realizados por médicos⁽¹⁶⁾, dados semelhantes ao deste estudo, em que a área da saúde (que inclui médicos, fonoaudiólogos e psicólogos) foi responsável por aproximadamente 50% dos encaminhamentos (Tabela 3). Os pediatras, que cuidam de crianças e adolescentes, principalmente no aspecto preventivo do desenvolvimento neuropsicomotor, são os primeiros profissionais da saúde que podem identificar as alterações de fala, linguagem e audição, por meio de instrumentos específicos e encaminhar a criança para avaliação fonoaudiológica o mais cedo possível. Tais ações podem interferir positivamente na qualidade de vida da criança e de seus familiares. Observou-se que a categoria Demanda Espontânea ocorreu com maior frequência (21,0%) do que os encaminhamentos feitos por profissionais da área da educação (18,3%). Os pais demonstraram preocupação com relação ao desenvolvimento de fala e linguagem de seus filhos, mesmo que tardiamente, sugerindo que a população da região oeste de São Paulo tem conhecimento razoável sobre a atuação do fonoaudiólogo. Os encaminhamentos realizados por profissionais da saúde preferencialmente receberam a hipótese diagnóstica de Alteração do Sistema Miofuncional Orofacial. Já os encaminhamentos realizados pelos profissionais da educação e por demanda espontânea apresentaram a hipótese diagnóstica de Transtorno Fonológico com maior frequência que as demais.

A maior parte dos pais desta amostra relatou apenas uma queixa (73,9%), dado semelhante ao encontrado em estudo anterior⁽¹⁶⁾. E a concordância de grau moderado entre queixas referidas pelos pais e as hipóteses diagnósticas estabelecidas pelos fonoaudiólogos (Tabela 4) denota que alguns pais identificam e/ou reconhecem as alterações de fala e linguagem dos filhos⁽²³⁾. Este fato ressalta a importância da triagem fonoaudiológica e, posteriormente, da avaliação detalhada, principalmente naquelas crianças que apresentam um ou mais fatores de risco para o desenvolvimento da linguagem⁽²⁴⁾ tais como fatores relacionados à família (filho único e antecedentes familiares) e relacionados à criança (prematuridade, internações por longo período, presença de hábitos orais deletérios).

As hipóteses diagnósticas isoladas estabelecidas neste estudo, em parte são semelhantes a um estudo realizado em Alagoas⁽²⁵⁾, ou seja, houve maior frequência de ocorrência de Transtorno Fonológico (22,8%); contudo, diferencia-se em outros aspectos, pois, em segundo lugar, verificou-se a Alteração do Sistema Miofuncional Orofacial (16,2%), seguida pela Alteração de Linguagem Oral (15,1%). Tal resultado evidencia a necessidade de monitoramento do perfil epidemiológico da população, nos diferentes contextos do país, independentemente da idade da criança, pois a aquisição e o desenvolvimento da fala e linguagem são processos complexos e dinâmicos que sofrem interferências de fatores intrínsecos e extrínsecos à criança.

Foram absorvidos pela clínica-escola do serviço de Fonoaudiologia da Universidade de São Paulo 77,9% dos pacientes triados, o que pode estar relacionado à insuficiente quantidade de fonoaudiólogos contratados nas unidades básicas de saúde regionais^(9,10,26). Entende-se que o serviço de assistência fonoaudiológica prestado pela clínica–escola não tem a meta de atender a toda a demanda populacional. Esta responsabilidade é governamental, de forma que uma das ações da atenção básica fonoaudiológica visa à busca e ao direcionamento das crianças com queixas de alteração de voz, fala, linguagem e motricidade orofacial para as Unidades Básicas de Saúde, especializadas ou não. Portanto, faz-se necessário, tanto o planejamento de ações preventivas como também reabilitadoras, que se destine a amostra deste estudo, mais especificamente, para a população da região oeste de São Paulo, para que este número seja reduzido.

Uma limitação identificada neste estudo foi a não consideração da idade em que surgiu a alteração fonoaudiológica nas crianças desta amostra; foi considerada a idade no dia da triagem. Na rotina de atendimento, os pais relatam com frequência as dificuldades para iniciar o atendimento fonoaudiológico nos postos próximos às residências e permanecem na fila de espera por meses. Sugere-se incluir a estimativa dos pais sobre a idade em que perceberam a alteração.

Para que este objetivo seja alcançado, os dados desta pesquisa foram entregues para todas as unidades básicas de saúde da região oeste de São Paulo, que se encarregarão de levá-los ao conhecimento das equipes de saúde da família e aos profissionais do NASF, para que, em comum acordo, sejam elaboradas ações para esta população.

CONCLUSÃO

Comprovou-se que as hipóteses diagnósticas fonoaudiológicas variam de acordo com a faixa etária, o gênero e a origem dos encaminhamentos. Houve predominância de indivíduos do gênero masculino em todas as hipóteses diagnósticas estabelecidas.

A prevalência de alteração fonoaudiológica na infância na região oeste de São Paulo foi maior para Transtorno Fonológico, seguida de casos com duas ou mais hipóteses diagnósticas concomitantes. Ao dividirmos as faixas etárias, percebe-se a prevalência de Transtorno Fonológico na Primeira Infância e de Alterações do Sistema Miofuncional Orofacial na Segunda Infância.

A faixa etária predominante deste estudo foi a de 3 a 5 anos e 11 meses de idade, confirmando que esta é a idade mais provável para que a alteração fonoaudiológica fique evidente, tanto para os familiares, como para a escola e profissionais de saúde.

Ainda falta conhecimento sobre a atuação do fonoaudiólogo nos dois primeiros anos de vida da criança, período de extrema importância para o desenvolvimento da linguagem. A identificação e estimulação o mais cedo possível aumentam as chances de um bom prognóstico e diminuem as chances de alteração em outros marcos importantes do desenvolvimento, tais como ler e escrever.

Os encaminhamentos realizados por profissionais da saúde foram mais frequentes que a busca espontânea dos pais, sendo que este último aconteceu mais vezes que os encaminhamentos realizados por profissionais da área de educação. Se refletirmos sobre o fato de que os profissionais da educação passam mais tempo com as crianças do que os profissionais da saúde, temos um ponto importante para discussão.

A concordância de grau moderado entre queixas referidas pelos pais e as hipóteses diagnósticas estabelecidas pelos fonoaudiólogos ressalta a importância do trabalho de orientação feito com os pais nas unidades básicas de saúde. Recomenda-se a utilização de screenings fonoaudiológicos em conjunto com as informações fornecidas pelos pais nas consultas de rotina pediátrica, para que as alterações fonoaudiológicas possam ser rastreadas o mais cedo possível.