INTRODUÇÃO

A amputação é um recurso terapêutico utilizado para realizar a remoção de um membro, outro apêndice ou saliência do corpo, na ocorrência de lesões graves de nervos, artérias, partes moles e ossos¹. A amputação pode ocorrer em diferentes níveis, sendo este determinado pela avaliação dos potenciais de cicatrização do membro associado e da funcionalidade para o paciente. Geralmente preserva-se o máximo possível do membro, o que facilita a reabilitação do paciente com a utilização de próteses^{2), (3}.

Sua prevalência sempre foi alta, estando no passado associada a conflitos militares, acreditando-se que o procedimento seria reduzido com o fim destes conflitos. Entretanto, o trauma de origem militar vem sendo substituído pelo trauma de origem civil, especialmente em virtude dos acidentes de trânsito, acidentes de trabalhos e das doenças crônicas, seguidos pela violência urbana. A faixa etária acometida compreende, em sua maioria, adultos jovens economicamente ativos⁴.

O número de vítimas de amputações tem crescido de forma preocupante, tendo como principais fatores de risco as doenças vasculares, o diabetes mellitus, o fumo, a hipertensão, o trauma e as malformações congênitas^{5), (6}. A situação fica mais preocupante e com maior impacto socioeconômico quando ocorrem sequelas em virtude das lesões sofridas, causadas pela perda da capacidade laborativa, da socialização e consequentemente, da qualidade de vida, associada à significativa morbidade, incapacidade e mortalidade⁷.

A reabilitação destes pacientes, necessariamente, deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar, visando a melhora das suas funcionalidades e qualidade de vida, com ou sem a utilização de prótese^{2), (8}. A equipe de saúde que atende o paciente amputado deve ter a compreensão global da amputação, conhecer seu perfil epidemiológico, a prevalência das doenças associadas, média de idade de acometimento, a relação entre o nível de amputação e o uso de dispositivos auxiliares da marcha, entre outras variáveis.

Os estudos epidemiológicos são de suma importância para auxiliar as equipes envolvidas no processo de prevenção, tratamento e reabilitação dos pacientes amputados e na compreensão da complexidade deste problema, contribuindo com a melhora nos resultados dos seus tratamentos, minimizando suas sequelas e otimizando o retorno dos pacientes às suas funções da vida diária, instrumentais e profissionais⁸.

Nos últimos anos, uma das principais fontes de dados em pesquisas clínico-epidemiológicas mundial, são as bases de dados originadas nos serviços de saúde⁹. No Brasil, a base que disponibiliza estes dados é de responsabilidade do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIHSUS) ⁽¹⁰. Essa é uma base pública cujos dados, de caráter administrativos de saúde, têm abrangência nacional. Seu funcionamento utiliza as Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), documento que contém um conjunto de dados referentes à identificação do paciente e à internação¹¹.

Devido à escassez de estudos abordando esta casuística, o presente estudo buscou verificar a prevalência de amputações de membros superiores e inferiores no estado de Alagoas, situando-a na realidade Brasileira, ampliando o conhecimento sobre este fenômeno e contribuindo para a implantação de novos serviços de reabilitação, confecções de próteses e, principalmente, para ações de prevenção das amputações.

METODOLOGIA

Este é um estudo de dados secundários, com abordagem epidemiológica, observacional, ecológico e descritivo, tendo como unidade de análise principal as microrregiões do estado de Alagoas, no período de 2008 a 2015 no contexto da realidade brasileira. O estudo teve como variável primária a prevalência de casos de amputação de membros e como variáveis secundárias o tipo de amputação e região onde o foi registrada.

Os tipos de amputação/desarticulação pesquisados foram: mão e punho, membros superiores, membros inferiores, pé e tarso, dedo, membros inferiores em oncologia e membros superiores em oncologia, conforme classificação adotada pelo sistema SIHSUS.

Os dados da pesquisa foram obtidos de fontes secundárias disponíveis na internet. As informações epidemiológicas e de saúde foram provenientes do Banco de dados do SIHSUS em março de 2016, assim como as informações demográficas e geopolíticas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ⁽¹². Foram coletados dados relativos ao número de amputações filtrados por mês, ano, microrregião e procedimentos para todo o período de estudo da pesquisa.

Foi abordado o número total de amputações no país, avaliando a taxa anual de crescimento destes procedimentos em comparação com o crescimento da população brasileira, assim como a prevalência de amputações por unidade da Federação, calculada por 100 mil habitantes, apresentando sua evolução por ano no período pesquisado.

No caso do estado de Alagoas, essa coleta foi separada por microrregiões e por tipos de amputações. A análise da prevalência de amputações foi feita em três etapas: inicialmente foi realizada a classificação de acordo com a prevalência nacional por unidades da Federação; em seguida, de forma mais detalhada, no estado de Alagoas com a identificação da frequência total dos procedimentos de acordo com as microrregiões do estado, do tipo de amputação e caráter do atendimento no período total pesquisado; finalizando com dados sobre valores gastos do SUS com essas cirurgias.

RESULTADOS

Entre os anos de 2008 e 2015 foram registrados 361.585 procedimentos de amputações hospitalares ligados aos membros inferiores e superiores em todo o Brasil, conforme o banco de dados do SIHSUS¹⁰.

Neste mesmo período a população brasileira apresentou uma taxa de crescimento populacional anual constante, próxima de 0,9%, enquanto a taxa de crescimento anual referente ao número de amputações apresentou variações com valores entre 0,1% e 5,5%, ficando com um valor médio de 3,8%. Como consequência desses valores, no período de sete anos estudados, o número anual de amputações aumentou em 30%, enquanto a população teve um aumento de 6,7%.

A distribuição destes procedimentos em números absolutos por regiões no Brasil, vem apresentando, de 2008 a 2015, uma predominância nas regiões Sudeste, Nordeste e Sul, que juntas são responsáveis por 88,13% do total dessa prática. A região Norte apresenta 5,62%, e o Centro-Oeste, 6,25%. Quando utilizamos número de procedimentos por 100 mil habitantes, o Nordeste apresenta-se como predominante, com 38,5% dos casos, e as outras regiões com valores próximos a 15%.

O Gráfico 1 apresenta a média anual de amputações por 100 mil habitantes, com desvio padrão, para cada unidade da Federação (UF) e do Distrito Federal no período total da pesquisa. Observamos que 16 unidades da Federação (59%) apresentaram valor médio de amputações acima da média brasileira no período estudado, que foi de 20,7 casos por 100 mil habitantes.

Gráfico 1 Média anual com desvio padrão de amputações de membros superiores e inferiores por 100 mil habitantes em cada unidade da Federação no período de 2008 a 2015 

Como o recorte deste estudo é o estado de Alagoas, a coleta de dados para esta unidade da Federação foi feita de forma mais detalhada.

Entre as nove UF da região Nordeste, cuja média durante o período do estudo foi de 24,3 amputações/100.000 habitantes, o estado de Alagoas ocupou o 9º lugar com valor 19,05 amputações/100.000 habitantes. O estado de Alagoas, quando levamos em conta todas as 26 UF do Brasil mais o DF, ocupa a 21ª posição.

O Gráfico 2 apresenta o número de amputações realizadas em seis microrregiões do estado de Alagoas. As outras oito microrregiões não estão presentes no gráfico por não realizarem estes procedimentos, neste caso, não consideramos casos isolados que ocorreram durante o período do estudo. Três microrregiões apresentam maior prevalência de amputações: a capital Maceió, Arapiraca e São Miguel dos Campos, que juntas são responsáveis por 95% dos casos dos casos.

Gráfico 2 Número de amputações de membros superiores e inferiores por microrregiões do estado de Alagoas no período de 2008 a 2015. Não estão representadas no gráfico microrregiões com menos de três procedimentos 

O Gráfico 3 apresenta a relação entre os cinco tipos de procedimentos realizados no estado de Alagoas em cada ano pesquisado, sendo três os tipos apresentam predominância: amputação de membros inferiores, amputação de dedos e amputação de pé e tarso, representando 95% das cirurgias.

Gráfico 3 Relação entre os tipos de amputação de membros superiores e inferiores realizados no estado de Alagoas no período de 2008 a 2015 

De todas as amputações realizadas em Alagoas no período pesquisado, 88% foi como procedimento de urgência, 9% como eletivo, e os 3% restantes como acidentes de trabalho ou outro tipo de acidente.

Além dos impactos sociais que esses procedimentos apresentam, existem os impostos financeiros para o setor público no que se refere aos custos dessas cirurgias.

Segundo o banco de dados consultado, os gastos do SUS com as amputações no Brasil entre os anos de 2008 e 2015, foram de R$ 416.230.667,00 sendo que 86% deste dinheiro foi gasto com procedimentos de urgência, e 12% com procedimentos eletivos. O estado de Alagoas gastou R$ 5.054.079,00 do total, o que representa 1,2% dos recursos. Os estados que mais utilizaram recursos do SUS foram Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul, que juntos gastaram 70% do valor total. Nesse ranking o estado de Alagoas ocupa a posição 19 entre os 26 estados, mais o Distrito Federal.

DISCUSSÃO

Quando analisamos procedimentos para membros inferiores e superiores, em números absolutos, os resultados colocam a região Sudeste como a que apresentou o maior número de amputações do país, com 48,6% do número de casos, sendo seguida pelo Nordeste, com 28,8%, e pelo Sul, com 15,7%. Essas três regiões contabilizam 88,1% de todos os casos registrados do país no período estudado. Esse resultado é esperado, visto que estas são as regiões com os maiores números de habitantes, segundo o IBGE. Quando analisamos levando em conta o número relativo, os resultados entre os estados são próximos, situados entre 20 e 25 procedimentos por 100 mil habitantes, com exceção do Norte, que apresenta valor médio de 14 procedimentos por 100 mil habitantes.

No caso específico do estado de Alagoas, que na região Nordeste foi o que apresentou o menor valor médio de amputações por habitante, essa relação não é uniforme dentro do próprio estado, pois, das 13 microrregiões que o compõem, três são responsáveis por 95% dos casos de amputações no estado, que são Maceió, Arapiraca e São Miguel dos Campos, que no período estudado somaram um total de 4.787 cirurgias. Dos procedimentos realizados em Maceió, 44% deles foram realizados em pacientes oriundos de outras microrregiões, enquanto Arapiraca chegou a realizar 40%.

Esse comportamento tem apresentado mudanças devido ao surgimento de novos estabelecimentos hospitalares e redistribuições das AIH. Tal fenômeno tem provocado a diminuição do número de amputações nestes grandes centros e aumentado em outras microrregiões, como é o caso de São Miguel dos Campos, que de 2008 a 2012 realizava casos isolados de amputações, e nos últimos três anos passou a atender sua própria demanda, além de realizar uma média de 42% dos procedimentos em pacientes oriundos de microrregiões circunvizinhas. O mesmo ocorreu na microrregião de Santana de Ipanema, que passou a registrar um incremento no número de amputações a partir de 2011.

A amputação de membros inferiores, por ter a maior prevalência entre os outros tipos de amputações, é a mais discutida na literatura^13)-(15. Podemos observar essa predominância também em nossos estudos, conforme apresentado no Gráfico 3. A prevalência média de cirurgias de amputação no Brasil, para membros inferiores, apresentou uma média de 12,35 procedimentos por 100 mil habitantes/ano no período de 2008 a 2015, excluindo-se as amputações de dedos, por não estar definido no banco de dados do SUS se são de membros inferiores ou superiores. Estes números são coerentes com os dados encontrados nos estudos realizados por Group¹⁵ em regiões com mais de 200 mil habitantes nos países: Japão, Taiwan, Espanha, Itália, América do Norte e Inglaterra, entre 1995 e 1997, que apresentaram taxas de amputação de membros inferiores variando de 2,8 a 43,9 amputações por 100 mil habitantes.

Para o estado de Alagoas, a prevalência apresentou valor médio anual de 12,9 procedimentos por 100 mil habitantes, para membros inferiores, conforme nossas pesquisas. Esse é um valor próximo do encontrado por Spichler¹⁶ em seu estudo na cidade do Rio de Janeiro, entre 1992 e 1994, que apontou uma prevalência de 13,9 por 100 mil habitantes/ano em membros inferiores. Outra pesquisa, que utilizou os bancos de dados da Embase e MEDLINE em uma revisão da literatura entre os anos de 1989 e 2010, obteve uma prevalência de 3,6 a 68,4 amputações de membros inferiores para cada 100 mil habitantes¹⁴. Portanto, observa-se que tanto o Brasil como um todo quanto o estado de Alagoas apresentam valores que não desvirtuam da realidade apresentada na literatura para membros inferiores em outros países.

Embora nossos dados não apontem o motivo da predominância das amputações nos membros inferiores, encontramos na literatura, como causa principal, as doenças vasculares, principalmente por ocorrência de diabetes^17)-(19. Quando desconsideramos os procedimentos de amputações de causas vasculares e contabilizamos apenas as de origem ocupacional, esta relação aparece invertida segundo Friedman et al.²⁰, de tal forma que encontramos 91,5% das amputações em membros superiores, sendo que 42,5% são dos dedos polegar, e 38,2% dos outros dedos da mão.

No que diz respeito aos gastos, os mais de 400 milhões de reais pagos pelo SUS aos estabelecimentos referem-se apenas aos gastos com os procedimentos. Estima-se que o valor total dos gastos seja mais elevado se levarmos em conta os investimentos com as aquisições e adaptações dos pacientes à prótese, além dos benefícios e aposentadorias pagas àqueles que se afastaram por incapacidade temporária ou definitiva do mercado de trabalho. Nesse valor também não estão incluídos os procedimentos ambulatoriais, que por serem pouco realizados nesse ambiente, demandam mais baixa aplicação financeira.

O retorno desses investimentos do SUS com pacientes amputados, com o objetivo de reinseri-los no mercado de trabalho, não tem sido grande. Um estudo realizado em Minas Gerais²¹, entre 2002 e 2004, por meio de entrevista com 26 amputados que adquiriram uma prótese, apresentou uma taxa de retorno ao trabalho de 34%, sendo dada pelos usuários a justificativa de que a prótese não atendia completamente às necessidades para o retorno às atividades. Um trabalho realizado em São Paulo com amputados unilaterais, entre 2007 e 2010²², relata um índice de retorno a trabalho de 69%. A literatura em outros países apresenta um valor que varia de 43% a 89% de retorno às atividades laborais, conforme o estudo realizado por Alvial et al.²³.

Os dados apresentados neste estudo nos levam a refletir sobre a importância do papel dos serviços de saúde, assim como de segurança de trânsito e do trabalho, nas ações educativas da população e dos profissionais das referidas áreas, no tocante à prevenção das doenças vasculares e dos acidentes, que são as principais causas destes procedimentos, reduzindo dessa forma o número de amputações no estado.

Outro fator relevante é o preparo dos profissionais responsáveis pela assistência e reabilitação desses pacientes, que necessitam de capacitação específica para facilitar o retorno destes as suas funções laborais e sociais, seja com o uso de próteses ou não. Para tanto devem ser encaminhados precocemente para os serviços de reabilitação específicos para o seu cuidado.

CONCLUSÃO

A amputação é um recurso importante para a sociedade, visto que se trata da remoção de um membro, apêndice ou saliência do corpo. Pesquisar e verificar a prevalência do número de amputações no estado de Alagoas, situando no contexto brasileiro foi o objetivo deste trabalho, devido à escassez de informações relacionadas. A fonte que permitiu o conhecimento dos dados tratados neste artigo foi o banco de dados do SIHSUS, de tal forma que foi possível perceber a distribuições dos procedimentos pelas microrregiões do estado de Alagoas e pelas unidades da Federação, identificados por tipos de amputações.

As migrações dos procedimentos dentro do estado de Alagoas foram um fenômeno importante que pudemos observar na análise dos dados, devido ao surgimento de novos estabelecimentos hospitalares e redistribuições das AIH; o aumento na relação número de amputados por habitante, e a manutenção do maior percentual de procedimentos sendo realizados em membros inferiores.

A divulgação desses dados se propõe a facilitar o planejamento de ações e programas que proporcionem mecanismos eficientes de prevenção dos diferentes tipos de amputações, além de contribuir com o processo de reabilitação e reinserção deste paciente à sociedade e ao mercado de trabalho.

Acreditamos que muitas outras coletas que abordem essa característica epidemiológica precisam ser realizadas, aprofundando o conhecimento sobre este fenômeno, tão importante para a saúde da população, expandindo-as às demais unidades da Federação, ou mesmo dentro do estado de Alagoas, com o intuito de ampliar ações que visem diminuir os gastos e gerar esforços para aumentar o retorno dos pacientes às suas atividades laborais.