Prevalência de ansiedade e depressão e suas comorbidades em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise e diálise peritoneal

Prevalência de ansiedade e depressão e suas comorbidades em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise e diálise peritoneal

Autores:

Camila Edith Stachera Stasiak,
Kalyl Singh Bazan,
Renata Stoeberl Kuss,
Adriana Fatima Menegat Schuinski,
Gilberto Baroni

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.36 no.3 São Paulo jul./set. 2014

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140047

Introdução

A doença renal crônica (DRC) é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo. Ela é definida pela lesão do parênquima renal (com ou sem diminuição da filtração glomerular) e/ou pela diminuição da função renal por um período de três meses ou mais. Quando a taxa de filtração glomerular (TFG) apresenta-se inferior a 15 ml/min/1,73 m2, o paciente está na fase terminal ou dialítica, tendo como alternativa de tratamento a terapia renal substitutiva (TRS), diálise ou transplante.1 Segundo o Censo Brasileiro de Diálise realizado em 2010, o número de pacientes em tratamento dialítico vem aumentando gradualmente, de 42.695, em 2000, para 92.091, em 2010.2 O número estimado de pacientes que iniciaram tratamento em 2010 foi de 18.972. Destes, 90,6% faziam tratamento por hemodiálise (HD) e 9,4% por diálise peritoneal (DP).

Os pacientes que realizam a TRS estão sujeitos à diminuição da sua qualidade de vida em relação à população em geral e maior prevalência de transtornos de humor. A relação entre qualidade de vida é inversamente proporcional à prevalência de ansiedade e depressão, segundo Muñoz.3 Essa condição pode representar aumento na mortalidade e morbidade nos pacientes em diálise, assim como comprometer a aderência à terapêutica e modular a sua situação imunológica e nutricional, tanto pelos sintomas da depressão ou da ansiedade em si como pelos sintomas associados, como perda da concentração, perda da motivação, distúrbios do sono, fadiga, humor depressivo e dificuldade de compreender informações.4,5

Para avaliar os sintomas de ansiedade e depressão, foram desenvolvidos diversos questionários. Entre eles, alguns dos mais utilizados são os inventários de depressão e ansiedade de Beck e a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, ambos validados, inclusive para pacientes com DRC.6 O inventário de depressão de Beck (BDI) foi desenvolvido por Aaron T. Beck, e é realizado para detectar sintomas depressivos e sua intensidade em pacientes com idade igual ou superior a 13 anos. A escala é composta por 21 itens, sendo que a intensidade de cada um varia de acordo com o grau de gravidade do sintoma, sendo classificado entre 0 e 3 (0 corresponde a sintoma leve ou ausente; 3 corresponde a sintoma grave).7 A interpretação da pontuação final se dá da seguinte maneira: ausência de depressão entre 0-13, depressão leve entre 14-19, moderada entre 20-28 e grave entre 29-63. O BDI é simples para ser administrado, pode ser usado para diversos tipos de populações e seus itens correspondem aos critérios do DSM-IV, portanto, pode ser usado tanto em pesquisa quanto na clínica. Algumas limitações são as possíveis sobreposições entre os sintomas da depressão e de outras condições clínicas, e o cuidado que deve ser tomado em realizar diagnóstico baseado somente em questionários.8

O inventário de ansiedade de Beck (BAI) foi desenvolvido para mensurar a ansiedade em pacientes adultos. Ele pode ser usado em diferentes populações e é de simples administração e interpretação. Algumas limitações ao seu uso são ausência de estudos sobre a influência de outras comorbidades, sendo que pacientes com síndrome do pânico também obtêm pontuações altas no BAI. Assim com o BDI, o BAI possui 21 itens que avaliam a intensidade do sintoma, de 0 (ausente) a 3 (sintoma grave; quase insuportável).9,10 Um escore de 0-7 indica nível mínimo de ansiedade, 8-15 ansiedade leve, 16-25 moderada e 26-63 grave.

A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (EHAD) foi desenvolvida para identificar possíveis casos novos de ansiedade e depressão em adultos. A EHAD difere das outras escalas por não conter itens que contemplem sintomas de ansiedade e depressão relacionados com doenças físicas (como perda de peso, insônia, fadiga, dor de cabeça e tontura) para prevenir a interferência de distúrbios somáticos na pontuação da escala.11 Ela contém 14 itens referentes a aspectos emocionais e cognitivos da depressão e da ansiedade, sendo sete itens para cada subescala. Cada item possui uma graduação de 0 a 3, indicando a intensidade ou frequência do sintoma. A pontuação total varia entre 0-42, sendo 0-21 para cada subescala. Quanto mais alta a pontuação, maior a gravidade dos sintomas; 0-7 indica ausência de sintomas importantes, 8-10 sintomas leves, 11-15 sintomas moderados e 16-21 sintomas graves.

Apesar da qualidade de vida ser afetada tanto na HD quanto na DP, estudos apontam que há diferenças entre elas.12-14 Pacientes em HD possuem maiores taxas de depressão em comparação aos pacientes em DP, porque o paciente tem que ficar continuamente ligado à máquina durante a hemodiálise, restringindo suas atividades diárias e sua independência. Além disso, as taxas de suicídio nos pacientes em hemodiálise são maiores. Já os pacientes em DP têm mais autonomia, controle e flexibilidade, com menos restrições em sua dieta e na vida social, o que contribui para sua melhor qualidade de vida.

Existem poucos estudos comparando a prevalência de transtornos de humor entre os pacientes em HD e DP relacionada às comorbidades apresentadas pelos mesmos. O objetivo do presente estudo é comparar a prevalência de ansiedade e depressão em dois grupos distintos, os pacientes que realizam HD e os que realizam DP, levando em conta a presença de diabetes mellitus, a causa da DRC, o tempo de diálise, a realização de transplante prévio ou não, a inscrição na fila de transplante, presença de amaurose, amputações prévias e uso de betabloqueador e antidepressivos.

Métodos

O presente estudo foi observacional transversal, realizado na unidade de Terapia Renal Substitutiva da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, PR, com todos os pacientes portadores de DRC em tratamento no momento de realização da pesquisa. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) sob o número 05107812.5.0000.0105 e pela Comissão de Avaliação em Pesquisa (COAP) da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa.

Foram entrevistados 155 pacientes, sendo 128 no grupo dos pacientes em hemodiálise, e 27 no grupo da diálise peritoneal. Os pesquisadores entrevistaram os pacientes após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, utilizando os inventários de depressão e ansiedade de Beck e a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão. Os questionários foram realizados oralmente em todos os pacientes. Os critérios de exclusão foram doença psiquiátrica conhecida, exceto depressão e ansiedade, e recusa em participar da pesquisa.

A Análise estatística foi feita pela comparação das médias dos escores obtidos entre os pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal utilizando-se o teste-t de Student por todas as distribuições serem normais e o teste do qui-quadrado. Além disso, foram feitas regressões múltiplas com cada um dos escores para ansiedade e depressão (BDI, BAI, EHAD-Depressão e EHAD-Ansiedade) e sua correlação com o tipo de diálise, idade, sexo, presença de diabetes mellitus, tempo de TRS, inscrição da fila de transplante, uso de antidepressivo e uso de betabloqueador. Foram considerados significativos os resultados cujo valor de p resultou menor do que 0,05 (5%).

Resultados

Foram estudados 155 pacientes, sendo 128 no grupo dos pacientes em HD e 27 em DP. No grupo em HD, a média de idade foi 54,96 ± 12,76 anos, 70 (54,7%) eram homens, 37 (28,9%) eram portadores de diabetes mellitus, 8 (6,3%) pacientes tinham realizado transplante renal prévio e 47 (36,7%) estão na fila para receber transplante. Nenhum paciente tinha amputações prévias e 1 (0,8%) tinha amaurose. Com relação aos medicamentos, 6 (4,8%) pacientes utilizam antidepressivo e 15 (11,8%) betabloqueador. O tempo médio de início do tratamento com HD foi de 5,02 ± 3,86 anos e a causa mais prevalente da DRC foi hipertensão arterial sistêmica, em 52 (40,6%) pacientes. Depressão de qualquer intensidade foi encontrada em 29 (22,6%) pacientes no BDI e em 12 (9,3%) na EHAD. Ansiedade de qualquer intensidade foi encontrada em 33 (25,7%) pacientes no BAI e em 15 (11,7%) na EHAD.

No grupo em DP, a média de idade foi de 56,48 ± 14,18 anos, 12 (44,4%) pacientes eram homens, 13 (48,2%) eram portadores de diabetes mellitus, 3 (11,1%) tinham realizado transplante renal prévio e 8 (29,6%) estão na fila para receber transplante. Nenhum paciente tinha amputações prévias ou amaurose e nenhum paciente utilizava antidepressivo ou betabloqueador. O tempo médio de início do tratamento com diálise peritoneal foi 4,56 ± 2,65 anos e a causa mais prevalente da DRC foi diabetes mellitus, em 11 (40,7%) pacientes, seguida por hipertensão arterial em 10 (37%) pacientes. As características dos pacientes estão resumidas na Tabela 1. Depressão de qualquer intensidade foi encontrada em 8 (29,6%) pacientes no BDI e em 4 (14,8%) na EHAD. Ansiedade de qualquer intensidade foi encontrada em 3 (11,1%) pacientes no BAI e em nenhum na EHAD. A prevalência de ansiedade e depressão está resumida na Tabela 2, e a média dos escores dos questionários está resumida na Tabela 3.

Tabela 1 Características de base dos pacientes avaliados 

  Hemodiálise n = 128 Diálise Peritoneal n = 27 p*
Idade (média em anos/desvio-padrão) 54,96 (12,76) 56,48 (14,18) 0,51
Sexo
Masculino 70 (54,69%) 12 (44,44%)  
Feminino 58 (45,31%) 15 (55,56%) 0,44
Diabetes mellitus 37 (28,91%) 13 (48,15%) 0,08
Tempo de TRS (anos) 5,02 (3,86) 4,56 (2,65) 0,57
Transplante prévio 8 (6,25%) 3 (11,11%) 0,63
Fila de transplante 47 (36,72%) 8 (29,63%) 0,63
Causa da DRC
Hipertensão Arterial Sistêmica 52 (40,63%) 10 (37,04%)  
Diabetes mellitus 32 (25%) 11 (40,74%)  
Glomerulonefrites 16 (12,50%) 3 (11,11%)  
Outras 28 (21,87%) 3 (11,11%) 0,26
Amputações 0 (0%) 0 (0%) 1
Amaurose 1 (0,78%) 0 (0%) 0,38
Medicamentos
Antidepressivos 6 (4,76%) 0 0,59
Betabloqueadores 15 (11,81%) 0 0,07

*Média (desvio-padrão); teste-t de Student; teste do Qui-quadrado.

Tabela 2 Prevalência de depressão e ansiedade em pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal 

  Hemodiálise n = 128 Diálise Peritoneal n = 27 p*
BAI 33 (25,7%) 3 (11,1%) 0,16
EHAD-Ansiedade 15 (11,7%) 0 0,13
BDI 29 (22,6%) 8 (29,6%) 0,60
EHAD-Depressão 12 (9,3%) 4 (14,8%) 0,61

*Teste do Qui-quadrado.

Tabela 3 Médias dos escores de BAI e BDI e EHAD em pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal* 

  Hemodiálise n = 128 Diálise Peritoneal n = 27 p**
BAI 11,04 (8,55) 8,66 (5,93) 0,08
EHAD-Ansiedade 4,24 (4,21) 3,14 (3,44) 0,21
BDI 13,22 (8,58) 13,25 (9,10) 0,98
EHAD-Depressão 5,25 (4,26) 4,70 (5,22) 0,20

*Média (DP); teste-t de Student;

**Correlação (r) entre as escalas: Beck-A e EH-A: 0,71 (p < 0,0001);

Beck-D e EH-D: 0,75 (p < 0,0001).

Os dados que apresentaram significância estatística com a ansiedade, nos dois questionários, foram a sua correlação negativa com a idade e, com o BAI, a correlação positiva com o uso de antidepressivos. Com a depressão, a presença de diabetes mellitus teve correlação positiva tanto no BDI quanto na EHAD, e o uso de betabloqueador teve correlação negativa no BDI. O sexo, o tipo de diálise, o tempo de TRS e a inscrição na fila de transplante renal não apresentaram relação de significância estatística com a ansiedade nem com depressão. Os coeficientes de correlação entre os fatores de risco avaliados e os escores do BDI, BAI e EHAD estão apresentados na Tabela 4.

Tabela 4 Coeficientes de correlação entre os fatores de risco avaliados e os escores de BECK e EHAD 

  BDI* EHAD-Depressão** BAI*** EHAD-Ansiedade****
r p r p r p r p
Idade 0,02 1 0,10 1 0,19 0,02 0,16 0,03
Sexo masculino 0,01 0,9 0,002 1 0,17 0,10 0,15 0,09
Diabetes mellitus 0,22 0,004 0,19 0,01 0,01 0,29 0,06 0,73
Tempo de TRS 0,05 0,15 0,04 0,2 0,03 0,63 0,10 0,33
Diálise peritoneal 0,04 0,87 0,01 0,44 0,10 0,26 0,10 0,20
Fila de transplante 0,11 0,15 0,11 0,28 0,05 0,80 0,07 1
Uso de betabloqueador 0,21 0,03 0,12 0,33 0,01 0,62 0,11 0,07
Uso de antidepressivo 0,09 0,18 0,11 0,12 0,28 0,003 0,15 0,23

*p = 0,01; R2 = 0,12

**p = 0,06; R2 = 0,08

***p = 0,007; R2 = 0,12

****p = 0,03; R2 = 0,10; regressão múltipla.

Discussão

A prevalência de depressão nos portadores de DRC, segundo o BDI, foi semelhante à encontrada na literatura, em torno de 20%-25%.15-17 Entretanto, os resultados segundo a EHAD apresentaram dados divergentes da literatura, com prevalência menor tanto de ansiedade quanto de depressão. Os itens avaliados por cada questionário são distintos, sendo que o BDI avalia maior variedade de sintomas, inclusive sintomas relacionados com doenças físicas, como perda de peso, insônia e fadiga. A EHAD pode ser utilizada como teste de screening, mas o diagnóstico deve ser feito com base em critérios clínicos, segundo o DSM-IV TR, para a instituição de tratamento efetivo e melhora da qualidade de vida do paciente.18

O tipo de diálise realizada não influenciou na prevalência de ansiedade e depressão nos pacientes com DRC, divergindo da literatura atual.12-14,19 Tanto pelas médias quanto pela regressão múltipla, a diferença na prevalência entre HD e DP não foi significativa. Os níveis de depressão encontrados foram maiores nos pacientes em DP, enquanto que os níveis de ansiedade foram maiores nos pacientes em HD, porém sem significância estatística. Maiores níveis de ansiedade em pacientes que fazem HD podem ser explicados porque os mesmos precisam ficar conectados à máquina várias horas por semana, restringindo sua independência e autonomia. Além disso, estão submetidos ao estresse de visitas ao hospital a cada dois ou três dias, deslocamento até o hospital, convivência com outros doentes, dieta restrita e impossibilidade de fazer viagens prolongadas. Esses fatores poderiam contribuir para maior prevalência de depressão também nesses pacientes, mas nosso estudo não demonstrou tal resultado.

A idade dos pacientes se correlacionou negativamente com os escores de ansiedade, sugerindo que, quanto mais idade os pacientes têm, menor a prevalência de ansiedade. Estudos mostram que quanto mais idade, maior a prevalência de sintomas somáticos, diminuição da qualidade de vida, restrições na vida social e maiores taxas de depressão.19,20 Corroborando com o presente estudo, Bayat et al.21 não encontraram correlação entre a depressão e a idade dos pacientes, assim como o sexo. Entretanto, Theofilou19 mostra que as mulheres possuem pior saúde mental, com maior prevalência de sintomas somáticos e disfunções sociais com relação aos homens nos pacientes em HD, e maiores taxas de ansiedade nos pacientes em DP. Seu estudo sugere que homens e mulheres podem diferir em aspectos pontuais dos questionários aplicados, como ideal suicida por exemplo, o que poderia explicar a diferença entre os escores encontrados em diferentes tipos de questionários, que avaliam diversos aspectos clínicos da mesma doença. Em nosso estudo, o sexo dos pacientes não teve correlação significativa com a prevalência de ansiedade ou depressão.

A presença de diabetes mellitus se correlacionou positivamente com os escores de depressão do BDI e da EHAD. Outros estudos encontraram resultados semelhantes, sugerindo que a diabetes pode ser um fator de risco para maiores escores de depressão.15-17 A depressão é associada com hiperglicemia e com um aumento no risco para complicações provenientes da diabetes, o que pode explicar tal achado.22 Observar essa relação é muito importante, sendo que muitos pacientes com DRC são portadores de diabetes.

O tempo de TRS não teve correlação significativa com a ansiedade ou depressão. Cukor et al.23 sugerem que a depressão e a ansiedade têm diferentes cursos nos pacientes em HD. Os pacientes que continuaram com depressão após 16 meses de seguimento apresentaram diminuição da qualidade de vida e maior gravidade da depressão. Esses pacientes se encaixaram em três padrões de evolução da doença: alguns pacientes não tinham diagnóstico de depressão e apresentaram sintomas leves após o seguimento, outros pacientes tinham sintomas intermitentes de depressão e apresentaram níveis moderados no segundo momento, e o terceiro grupo manteve sintomas graves de depressão. A ansiedade não segue esse padrão, não apresentando diferenças nos pacientes que apresentavam ansiedade intermitente ou crônica após o seguimento. Porém, a prevalência de depressão associada à ansiedade foi maior após 16 meses de seguimento. Uma limitação do nosso estudo é não ter o seguimento dos pacientes ao longo do tempo para diagnosticar possíveis evoluções ou remissões nos sintomas de ansiedade ou depressão ao longo do tempo. Ginieri-Coccossis et al.13 encontraram redução da saúde mental, relações sociais e qualidade de vida em pacientes que realizam HD há mais de quatro anos, mas essa relação não estava presente nos pacientes em DP.

Achados interessantes foram relacionados aos medicamentos estudados. O uso de betabloqueadores se correlacionou negativamente com o BDI, sugerindo que teria efeito protetor contra a depressão. Os betabloqueadores, especialmente os lipossolúveis, têm sido associados à depressão desde a década de 60.24 A lipossolubilidade determina o grau de penetração do betabloqueador na barreira hematoencefálica, levando a possíveis efeitos colaterais no sistema nervoso central, como a depressão, letargia, pesadelos e confusões. O propranolol é muito lipossolúvel, enquanto o metoprolol tem lipossolubilidade moderada. Os hidrossolúveis, como o atenolol, têm meia-vida mais longa e causam menos efeitos colaterais no SNC.25 Além disso, o pindolol tem sido usado como potencializador de antidepressivos com ação primária em receptores serotonérgicos, mas os estudos ainda são inconclusivos.26 Uma limitação do nosso estudo foi a não discriminação do tipo de betabloqueador utilizado, fazendo com que uma análise mais aprofundada sobre qual medicamento específico poderia ter efeito protetor sobre a depressão não seja possível.

O uso de antidepressivos se correlacionou positivamente com o BAI, sugerindo que os pacientes que fazem uso de antidepressivos possuem maior prevalência de ansiedade, ou que seu uso pode aumentar a ansiedade. Os distúrbios de ansiedade são responsivos a vários tipo de antidepressivos, principalmente inibidores seletivos da recaptação da serotonina e inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina, inclusive sendo recomendado seu uso contínuo a longo prazo nos pacientes que responderam a terapia medicamentosa agudamente.27 Entretanto, mesmo com medicamentos de primeira linha, somente um terço dos pacientes possui remissão do quadro de ansiedade.28,29 O presente estudo não avaliou o tipo de antidepressivo utilizado, o tempo de início de uso e se o paciente apresentou resposta terapêutica, o que pode colaborar para o resultado de que os pacientes que fazem uso de antidepressivos terem apresentado maior prevalência de ansiedade.

Além das limitações do estudo já citadas, podemos acrescentar também o número restrito de pacientes submetidos aos questionários, pelo fato do estudo ter sido realizado em uma unidade de TRS somente, com um número limitado de pacientes. Mais estudos são necessários para correlacionar os prováveis fatores de risco para o desenvolvimento de ansiedade e depressão nos pacientes com DRC que realizam diferentes modalidades de TRS.

Conclusão

A depressão e a ansiedade são distúrbios de humor muito prevalentes entre os pacientes que realizam TRS, por isso devem ser diagnosticadas e tratadas adequadamente, para melhora da qualidade de vida dos portadores de DRC. Não encontramos diferença estatisticamente significativa entre as modalidades de diálise realizadas (HD ou DP). A idade, a presença de diabetes mellitus e o uso de antidepressivos ou betabloqueadores parecem influenciar na prevalência de ansiedade e depressão.

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