Introdução

A tuberculose, doença considerada negligenciada, acomete expressivos contingentes populacionais, especialmente nos países em desenvolvimento, onde apresenta elevada magnitude e transcendência social; portanto, constitui-se em um importante problema de saúde pública. Aproximadamente 95% dos casos estimados dessa doença ocorrem em países com poucos recursos, e 82% concentram-se em 22 deles, dentre os quais o Brasil, que ocupa a 17ª posição.^{( 1 )}

Estimativas indicam que, em 2010, cerca de 270 mil casos novos de tuberculose ocorreram nas Américas,^{( 2 )} o que corresponde a uma taxa de incidência de 28,9 por 100.000 habitantes. O Brasil, país considerado prioritário para essa doença nesse continente, situou-se entre aqueles que alcançaram a meta de detecção da Organização Mundial da Saúde (OMS), já que identificou 88% dos casos novos bacilíferos. Entretanto, só alcançou 72% de cura, valor abaixo da meta preconizada de 85% para êxito no tratamento.^{( 1 )} Em 2011, foram notificados no Brasil 71.337 casos novos de tuberculose, correspondentes a uma incidência de 37,1/100.000 habitantes, e foram registrados 4.600 óbitos em decorrência dessa doença. Os estados do Rio de Janeiro, Amazonas, Pernambuco, Pará, Rio Grande do Sul, São Paulo, Ceará e Acre apresentaram valores superiores à média nacional, enquanto Tocantins (14,1/100.000), Goiás (13,6/100.000) e Distrito Federal (11,1/100.000), historicamente, têm registrado as menores taxas.^{( 3 )}

Na Bahia, a tuberculose vem exibindo uma redução gradativa da sua incidência. Esse indicador decresceu em 29,6%, entre 2003 e 2011, quando passou de 51,0/100.000 para 35,9/100.000 habitantes.^{( 3 )} A melhoria das condições de vida da população e da efetividade do programa de controle da tuberculose nesse período pode ter contribuído para essa tendência. Apesar desse declínio, a doença ainda apresentava níveis iguais ou superiores a 30/100.000 habitantes em quase 45% das Regionais de Saúde em 2009. Na 16^a Regional de Saúde, entre 2004 e 2009, a incidência foi, em média, de 25,3/100.000 habitantes, tendo sido registrados os níveis mais altos do período (em torno de 30,0/100.000) em 2005, 2006 e 2009.^{( 4 )}

A associação entre tuberculose, má nutrição e pobreza já está estabelecida. Sabe-se, entretanto, que essa relação é bidirecional, pois o quadro clínico da doença leva a desnutrição secundária, e a desnutrição também é um fator de risco para a doença.^{( 5 )} Dependendo da gravidade e/ou da duração do desequilíbrio nutricional, pode haver comprometimento do estado nutricional do paciente.^{( 6 )} Outro aspecto que, igualmente, deve ser considerado é a interação entre fármacos e nutrientes. Na sua presença, a droga pode não atingir níveis eficientes no sangue, seus efeitos podem ser prolongados pela absorção lenta ou, ainda, os fármacos podem causar depleção de nutrientes, conduzindo a deficiências nutricionais.^{( 7 )} Apoiado nesse conhecimento, para o tratamento da tuberculose, as quatro drogas empregadas (pirazinamida, rifampicina, isoniazida e etambutol) são ministradas por via oral, diariamente, em uma única dose, antes do desjejum, visando aumentar a sua absorção.^{( 8 )} Por conseguinte, fica evidente a importância da avaliação do estado nutricional de pacientes com tuberculose.

Investigações realizadas no Brasil sobre o estado nutricional desses pacientes mostram resultados variados. Em uma avaliação de 31 mulheres com tuberculose, 61,3% apresentavam desnutrição energético-proteica,^{( 5 )} enquanto em outra investigação encontrou-se valores semelhantes (33,3% e 31,3%, respectivamente) para a prevalência de baixo peso entre homens e mulheres.^{( 9 )}

O presente estudo teve como objetivo determinar a prevalência de deficiência nutricional em pacientes com tuberculose pulmonar, no propósito de produzir informações que possam contribuir para garantir um acompanhamento de qualidade e a recuperação dos pacientes em tratamento dessa doença.

Métodos

Realizou-se um estudo transversal, descritivo, tendo como fontes de dados o Sistema de Informação de Agravos de Notificação da 16ª Regional de Saúde e os prontuários médicos de pacientes com diagnóstico confirmado de tuberculose pulmonar, de acordo com a orientação do Ministério da Saúde.^{( 10 )} Essa Regional de Saúde, cuja sede está situada no município de Jacobina (BA), abrange 19 municípios que compreendem a Chapada Norte do estado e possui 377.710 habitantes.^{( 11 )} Todos os 159 postos e unidades básicas de saúde, assim como 93,5% dos 957 leitos hospitalares integram a rede do Sistema Único de Saúde, na qual atuam mais de 90% dos profissionais de saúde da região.

A população de estudo foi constituída por indivíduos de 15-59 anos de idade, residentes nos municípios da 16ª Regional de Saúde. Foram considerados todos os casos notificados de tuberculose que, tendo recebido confirmação diagnóstica, iniciaram o tratamento em abril de 2008 e o concluíram até março de 2009. Os idosos não foram incluídos porque, em geral, apresentam peculiaridades relacionadas ao envelhecimento, como redução progressiva da altura e ganho progressivo de peso e do índice de massa corpórea (IMC) até os 65-70 anos, diminuindo a partir de então as alterações de composição corporal.^{( 12 )}

Os dados levantados foram registrados em um formulário contendo questões fechadas relativas às variáveis, como idade, sexo, altura, peso no inicio do tratamento e durante os seis meses de tratamento, entre outras. Calculou-se o coeficiente de incidência dos casos confirmados de tuberculose e a prevalência de deficiência nutricional entre esses pacientes para a regional como um todo e para cada um de seus municípios. A deficiência nutricional foi definida por IMC < 18,5 kg/m²,^{( 13 )} sendo consideradas apenas informações consistentes e completas para o cálculo desse indicador. Realizou-se a distribuição das frequências das características demográficas, sociais e clínico-epidemiológicas dos pacientes e testes estatísticos das diferenças entre as proporções, admitindo-se um nível de significância de 0,05. Foram calculados ainda os coeficientes de mortalidade e de letalidade da tuberculose para a regional.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (CEP/ISC nº 47/2010).

Resultados

Dos 19 municípios da 16^a Regional de Saúde, 4 não registraram casos confirmados de tuberculose pulmonar no período do estudo. Nos demais, foram notificados 102 casos, dos quais 72 foram confirmados. Desses, a maioria era do sexo masculino (81,9%) e na faixa etária de 30 a 49 anos (57,0%; Tabela 1). A média da idade foi de 39,8 ± 10,8 anos, sendo de 40,8 ± 10,7 anos para homens e de 34,2 ± 9,8 anos para mulheres. Do total de casos, 75,5% possuíam até quatro anos de escolaridade, 64,7% eram de cor parda, e 20,6% eram pretos.

Observa-se na Tabela 2 que 77,8% dos casos confirmados deram entrada nos serviços de tuberculose como casos novos, e 90,7% fizeram tratamento ambulatorial. As transferências para outros serviços e recidivas representaram 12,5% e 8,3%, respectivamente. Na primeira baciloscopia, 70,8% foram positivas, e 5,6% dos pacientes não realizaram esse exame. Na segunda amostra, havia essa informação de 54 pacientes, dos quais 22,2% não realizaram a baciloscopia e 61,1% apresentaram resultado positivo. Havia o registro de comorbidade associada em 29 casos (40,3%). Desses, 55,2% referiam-se ao uso de álcool, e 24,1%, diabetes. Foram investigados para HIV 44,4% dos casos, e os demais encerraram o tratamento sem registros do resultado do exame. No nono mês do acompanhamento, quando o caso é considerado encerrado, 75,0% dos pacientes estavam curados, 5,6% haviam abandonado o tratamento, 2,8% foram a óbito por tuberculose, e, em 6,8%, não havia registro da situação. Pacientes desnutridos e eutróficos diferiram, respectivamente, no que se refere à frequência do desfecho transferência (15,4% vs. 0,0%), baciloscopia positiva na primeira amostra (69,2% vs. 61,9%), baciloscopia positiva na segunda amostra (77,8% vs. 46,7%) e abandono de tratamento (15,4% vs. 9,4%). Na comparação entre desnutridos e eutróficos, o uso de álcool (50,0% vs. 66,7%) e o desfecho cura (76,9% vs. 81,0%) foram mais elevados nos pacientes eutróficos; entretanto, não houve diferenças estatisticamente significantes para nenhuma dessas variáveis.

Quanto à baciloscopia de acompanhamento durante o tratamento (Tabela 3), no segundo mês, dos 62 pacientes com registro dessa informação, 59,7% e 30,6%, respectivamente, apresentaram resultados negativos e não realizaram o exame. Já no quarto mês de tratamento, dos 53 pacientes com informação conhecida, 1,8%, 49,1% e 49,1%, respectivamente, apresentaram resultados positivos, apresentaram resultados negativos e não realizaram o exame. No sexto mês, dos 57 pacientes com essa informação, 3,5%, 80,7% e 15,8%, respectivamente, apresentaram resultados positivos, apresentaram resultados negativos e não realizaram o exame. As maiores diferenças entre desnutridos e eutróficos foram observadas, respectivamente, na proporção de baciloscopia positiva (8,3% vs. 5,6%) e baciloscopia negativa no segundo mês (72,7% vs. 87,5%). Embora não houvesse registros de baciloscopia positiva no quarto e sexto meses de tratamento, a proporção de casos que não realizou este exame foi alta nos dois grupos. As diferenças encontradas não foram estatisticamente significantes.

A incidência de tuberculose pulmonar para a 16^a Regional de Saúde foi de 30,6/100.000 habitantes de 15-59 anos. Nos municípios de Caldeirão Grande, Capim Grosso e Jacobina, respectivamente, o valor desse indicador (por 100.000 habitantes) foi de 89,3, 123,3 e 40,6, enquanto os municípios de Mairi e Mirangaba foram os que apresentaram a menor incidência (8,7 e 9,3, respectivamente). A prevalência de desnutrição entre os casos de tuberculose pulmonar foi de 50,0% no inicio do tratamento, 60,0% no primeiro mês de acompanhamento e de 50,0% no sexto mês. Nesses mesmos períodos, as médias do IMC foram, respectivamente, de 17,7 ± 3,2 kg/m², 17,3 ± 3,4 kg/m² e 21,0 ± 3,3 kg/m² entre os casos com registro da informação sobre peso e altura. Dos 15 municípios com registro de casos, 10 (66,7%) tinham informações sobre essas duas variáveis em algum mês de tratamento. Ao longo do período analisado, somente houve variação no IMC em 29 casos. A prevalência de deficiência nutricional no inicio do tratamento foi de 33,3% em Caldeirão Grande; 28,6% em Jacobina; e 100% em Ourolândia, Saúde e Serrolândia (Tabela 4).

A letalidade por tuberculose pulmonar, no período do estudo, foi de 3%, enquanto o coeficiente de mortalidade foi de 0,84/100.000 habitantes. Não ocorreram óbitos por tuberculose entre os pacientes desnutridos.

Discussão

Os achados do presente estudo são sugestivos da existência de uma elevada prevalência (50%) de desnutrição entre os portadores de tuberculose pulmonar na 16ª Regional de Saúde, inclusive superior à encontrada no Rio de Janeiro (32%)^{( 9 )} e em São Paulo (34,9%).^{( 14 )} Esse problema também se mostrou muito frequente em pacientes hospitalizados com tuberculose em São Paulo e no nordeste do Brasil.^{( 15 , 16 )} Do mesmo modo, o baixo peso estava presente em 49% de 49 indígenas menores de 15 anos com diagnóstico de tuberculose no Mato Grosso do Sul entre 2007 e 2010.^{( 17 )}

Embora, talvez em função dos pequenos números, não tenham sido observadas diferenças significativas entre pacientes eutróficos e desnutridos no que se refere às características analisadas, chama a atenção a taxa de abandono do tratamento (15,4%), quase duas vezes superior entre os desnutridos, situando-se acima de 5%, que é o valor considerado aceitável.^{( 18 )} Isso pode estar relacionado à maior frequência de efeitos colaterais da quimioterapia entre os pacientes com essa condição,^{( 19 )} especialmente, intolerância gástrica por dificultar a continuidade do tratamento. De fato, o estado nutricional dos pacientes é referido como um dos fatores que pode estar relacionado aos efeitos colaterais do tratamento da tuberculose^{( 20 )} e como motivo para o seu abandono,^{( 21 )} ou seja, contribuindo para a não adesão ao mesmo. Ademais, pacientes desnutridos sofrem alteração nos mecanismos imunológicos,^{( 22 )} podendo essa ser uma possível hipótese para explicar a maior frequência de baciloscopia com resultados positivos entre esses.

A incidência de tuberculose pulmonar (30,6/100.000 habitantes) na população da regional de saúde investigada, em 2009, foi inferior à encontrada em Salvador (58,9/100.000), capital da Bahia, para esse mesmo ano,^{( 23 )} o que pode ser consequente à possível existência de uma maior subnotificação de tuberculose no interior desse estado. O predomínio da doença no sexo masculino e entre adultos é consistente com a literatura,^{( 24 , 25 )} assim como a menor escolaridade^{( 26 )} e a predominância de casos entre pardos e pretos.^{( 27 )} Também similar a resultados de outros autores,^{( 28 , 29 )} o uso de álcool foi muito frequente entre os pacientes com tuberculose. Fatores relacionados ao estilo e hábito de vida, assim como a condições socioeconômicas e culturais, são apontados como possíveis explicações. A taxa de abandono (5,6%) encontrada para o conjunto de pacientes com tuberculose pulmonar nessa regional correspondeu a um valor próximo ao considerado aceitável, o que representa um resultado positivo. Todavia, a taxa de cura (75%) está um pouco aquém dos 85% estabelecidos pela WHO,^{( 1 )} indicando a existência de alguma deficiência que necessita ser identificada e resolvida.

Salienta-se que, por se basear em dados secundários que podem apresentar problemas relativos à sua cobertura e qualidade, deve-se ter alguma cautela quando da interpretação dos achados do presente estudo. É possível que limitações, como a subnotificação de casos de tuberculose, sub-registro e preenchimento incorreto e/ou incompleto de alguns campos dos instrumentos para o registro de dados pelas unidades de saúde, tenham afetado os resultados apresentados. Em Belford Roxo, RJ, um estudo sobre a qualidade da informação sobre tuberculose encontrou sub-registros de 6,4%, no triênio 2006-2008.^{( 30 )}

Entende-se que o reduzido número de casos de tuberculose para os quais se dispunha de informação sobre peso e altura representa a principal restrição da presente investigação, impossibilitando a obtenção de resultados conclusivos acerca da real prevalência de desnutrição entre os pacientes. Sem dúvida, o sub-registro dessas informações é algo preocupante, tanto por ser sugestivo da baixa qualidade da atenção à saúde que está sendo oferecida, como pela importância que tem a avaliação nutricional na análise do desempenho do tratamento dessa micobacteriose para a decisão sobre possíveis intervenções voltadas para esses pacientes.^{( 6 )}

Diante da possibilidade da existência de uma elevada prevalência de deficiência nutricional entre pacientes com tuberculose pulmonar, e considerando evidências semelhantes apresentadas por outros estudos realizados no Brasil, sugere-se a inclusão de um campo específico no Boletim de Acompanhamento dos casos de tuberculose para o registro do peso, altura e IMC.