Introdução

O sobrepeso e a obesidade, caracterizados pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo corpóreo, são problemas crescentes no cenário epidemiológico mundial e representam um grande desafio para a saúde pública de diversos países¹. No Brasil, entre 1975 e 2009, o sobrepeso, caracterizado por Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 25 kg/m² em homens e mulheres entre 20 e 59 anos, aumentou, respectivamente, de 18,5 para 50,1% e de 28,7 para 48%, enquanto a prevalência de obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), na população adulta, aumentou de 2,8 para 12,4% nos homens e de 8,0 para 16,9% nas mulheres². Esse crescimento é preocupante, pois o Excesso de Peso (EP) é fator de risco para diversos agravos à saúde dos indivíduos^3,4, além de gerar aumento significativo nos gastos diretos e indiretos^4,5.

Diversos estudos demonstram que há relação entre excesso de gordura corporal e o risco de doenças, que são importantes causas de morbimortalidade, inclusive doenças cardiovasculares, que estão entre as principais responsáveis por mortes no Brasil e no mundo^1,4,6,7. Outra consequência relacionada ao EP é a dislipidemia⁶, definida pela presença de, no mínimo, uma alteração do perfil lipídico: elevada concentração sérica de Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL-c), Triglicerídeos (TG) e/ou reduzida de Lipoproteína de Alta Densidade (HDL-c).

O aumento do número dessas alterações apresenta correlação positiva com o desenvolvimento da aterosclerose, doença inflamatória crônica que está intimamente ligada à elevada concentração sérica de Colesterol Total (CT), e é responsável pelo espessamento da parede da camada média e íntima das artérias, e também pela elasticidade arterial reduzida^8-10.

A avaliação epidemiológica do perfil lipídico é uma ferramenta importante para a promoção de políticas de saúde que visam prevenir e reduzir fatores de risco cardiovascular da população^10,11. Tendo em vista os grandes problemas que a obesidade e suas consequências representam à saúde, o presente estudo teve como objetivo avaliar o perfil lipídico, segundo o estado nutricional de adolescentes, adultos e idosos da população do município de São Paulo (SP).

Métodos

Foram utilizados dados provenientes do estudo transversal de base populacional Inquérito de Saúde de São Paulo (ISA-Capital 2008), referentes à amostra representativa de residentes do município de São Paulo¹². O projeto entrevistou, no total, 2.691 adolescentes (12 a 19 anos), adultos (20 a 59 anos) e idosos (60 anos ou mais) de ambos os sexos. Destes, 748 tiveram sangue coletado para análise de dados bioquímicos (158 adolescentes, 302 adultos e 288 idosos). Desse total de indivíduos, 719 apresentaram todas as informações necessárias para as análises propostas (dados socioeconômicos, antropométricos e bioquímicos), sendo 157 adolescentes, 299 adultos e 263 idosos. Verificou-se que a perda da amostra original do ISA-Capital 2008 ocorreu de forma aleatória em todos os estratos considerados para a amostragem, sem viés por perdas diferenciais, quanto a sexo, idade, renda e escolaridade da população¹³. Além disso, o peso amostral foi recalculado para a amostra com dados bioquímicos, a fim de que os resultados permanecessem representativos da população paulistana.

Os dados foram coletados por meio de visitas domiciliares no período de setembro de 2008 a março de 2009, utilizando questionários estruturados, contendo perguntas pré-codificadas, aplicados por entrevistadores treinados. Dentre vários itens, avaliou-se a renda familiar per capita, classificada em até um Salário Mínimo (SM) e mais de um SM, de acordo com o valor vigente no ano de 2008 (R$ 415,00), e a escolaridade do chefe de família, categorizada em até 9 anos de estudo e 10 anos ou mais.

Os dados antropométricos e bioquímicos dos indivíduos foram obtidos durante visita domiciliar realizada por um técnico de Enfermagem capacitado, de acordo com os procedimentos de aferição de peso, estatura³ e Circunferência de Cintura (CC)¹⁴ e coleta de amostras biológicas¹⁵. Para a coleta de sangue, os indivíduos foram orientados a estar em jejum de 12 horas, não ter consumido bebidas alcoólicas nos 3 dias anteriores ao exame e não ter realizado atividade ou esforços físicos no dia do exame. Avaliou-se o estado nutricional de acordo com os pontos de corte do IMC (IMC = peso (kg)/altura (m)², propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁶ para adolescentes, pela OMS³para os adultos e pela Organização Panamericana da Saúde (OPAS)¹⁷ para os idosos. Para as análises, o estado nutricional foi subdivido nas categorias: sem EP, na qual foram agrupados indivíduos com baixo peso e eutrofia; e com EP, que incluiu indivíduos com sobrepeso e obesidade. O ponto de corte de CC utilizado foi de 102 cm para homens e de 88 cm para mulheres¹⁴.

As variáveis bioquímicas (CT, HDL-c, LDL-c e TG séricos) foram determinadas mediante método enzimático-colorimétrico. Os valores de colesterol não HDL foram obtidos por meio da subtração do HDL-c dos valores de CT. Para a categorização dos indivíduos, foram utilizados pontos de corte de inadequação, de acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemia¹⁸. Os adolescentes foram classificados com perfil lipídico inadequado quando apresentavam os seguintes níveis séricos de HDL-c: < 45 mg/dL; LDL-c: ≥ 130 mg/dL; CT: ≥ 170 mg/dL e TG: ≥ 130 mg/dL. Para adultos e idosos, os pontos de corte de inadequação foram: HDL-c: homens ≤ 40 mg/dL, mulheres ≤50 mg/dL; LDL-c: ≥ 160 mg/dL; CT: ≥ 200 mg/dL e TG: ≥ 150 mg/dL.

Para a análise dos valores médios das concentrações das variáveis lipídicas, segundo o estado nutricional da população do estudo, foi realizado o teste de comparação de médias de Wald. Utilizou-se o teste qui quadrado de Pearson para comparação da prevalência de dislipidemias entre indivíduos sem e com EP, e entre indivíduos com CC adequada e inadequada. As variáveis quantitativas foram expressas por média e erro padrão, enquanto as qualitativas foram expressas por número de indivíduos e seu percentual. As análises foram realizadas por meio de comandos surveyno programa estatístico Stata, versão 11.0, a fim de que os resultados obtidos fossem representativos da população total do município de São Paulo. Foi considerado o nível de significância de 5%.

Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública (OF.COEP 056/13) e financiado pela Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo 503128/2010-4, e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), processos 2009/15831-0 e 2012/24743-0.

Resultados

A tabela 1 apresenta a descrição da população estudada, de acordo com sexo, fatores socioeconômicos (renda familiar per capita e escolaridade do chefe de família) e antropométricos (IMC e CC), segundo faixa etária. A maior parte da população era eutrófica (49,81%), porém 46,01% dos indivíduos apresentavam EP. Enquanto 84,04% dos adolescentes apresentavam estado nutricional adequado, os idosos apresentaram alta prevalência de obesidade (37,28%). Quanto à obesidade central, 48,33% da população total apresentou a medida da CC inadequada, sendo esse percentual bem maior entre os idosos (74,68%). A presença de algum tipo de dislipidemia foi verificada em 59,74% da população do município de São Paulo.

Foram avaliados os valores médios das variáveis bioquímicas (HDL-c, LDL-c, CT, TG e colesterol não HDL) em relação ao estado nutricional (sem e com EP), da população total e segundo faixa etária, para uma melhor descrição conforme as diferenças fisiológicas de cada idade (Tabela 2).

Quando os dados da população total foram analisados de maneira contínua, foi possível observar uma correlação positiva entre as variáveis lipídicas LDL-c, CT, TG e colesterol não HDL e o IMC, sendo que a correlação não foi significativa apenas para o HDL-c (Figura 1). A mesma relação foi observada entre as variáveis lipídicas LDL-c, CT, TG e colesterol não HDL e CC (Figura 2).

Figura 1 Gráficos de dispersão de lipoproteína de alta densidade (HDL) (A), lipoproteína de baixa densidade (LDL) (B), colesterol total (C), triglicerídeo (D) e colesterol não HDL (E) e índice de massa corporal na população total. São Paulo (SP), 2008. 

Figura 2 Gráficos de dispersão de lipoproteína de alta densidade (HDL-c) (A), lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) (B), colesterol total (C), triglicerídeo (D) e colesterol não HDL (E) e circunferência da cintura na população total. São Paulo (SP), 2008. 

Na tabela 3, observa-se maior prevalência de inadequação dos parâmetros recomendados para o perfil lipídico nos indivíduos com EP na população total. Houve maior proporção de dislipidemias em adultos e idosos, com EP em todas as categorias, não sendo significativa apenas para LDL-c (hipercolesterolemia isolada) em ambas as faixas etárias. A categoria de adolescentes não foi avaliada separadamente, devido à baixa prevalência de dislipidemias (1,02%) nessa parcela da população; entretanto, foi incluída no cálculo da população total.

Na tabela 4, analisou-se a prevalência de dislipidemia, segundo a adequação da medida da CC na população total e por faixa etária. Observou-se maior prevalência de algum tipo de dislipidemia em indivíduos com CC inadequada, com significância estatística para o HDL-c baixo em adultos e idosos, hipertrigliceridemia isolada em adultos e na população total e para qualquer tipo de dislipidemia, tanto para a população total, como para adultos. Novamente, a categoria de adolescentes não foi avaliada separadamente, devido à baixa prevalência de dislipidemias (1,02%) nessa parcela da população; entretanto, foi incluída no cálculo da população total.

Discussão

Os resultados encontrados no presente estudo confirmaram a associação entre EP e dislipidemia na população da cidade de São Paulo. Constatou-se que a dislipidemia mais prevalente na cidade de São Paulo foi o HDL-c baixo.

Diversos estudos no Brasil reportaram que a condição de sobrepeso e obesidade se relaciona às dislipidemias^6,10,19,20. No presente estudo, ao se considerar a população total, as médias das concentrações lipídicas estão de acordo com recomendações da V Diretriz Brasileira de Dislipidemia¹⁸, exceto para TG em indivíduos com EP e para HDL-c, quando o ponto de corte para mulheres é levado em consideração. Estudos demonstram que, embora indivíduos com EP possam apresentar níveis de CT mais elevados do que os eutróficos, a principal dislipidemia associada ao acúmulo de tecido adiposo é caracterizada por elevação dos TG e diminuição do HDL-c^19,21-24.

Há uma tendência de elevação nas mortes por doenças cardiovasculares no Brasil e esse panorama se relaciona, principalmente, ao IMC elevado⁹, afirmação ilustrada pela figura 1. Estudo realizado com adolescentes em Campina Grande (PB) observou associação do IMC com CT e sua fração LDL⁶. Santos e cols.²⁵ e Liberato e cols.²⁶ verificaram correlação negativa entre HDL-c e IMC.

Outra condição associada com as dislipidemias foi a obesidade abdominal^27-29. Resultados do presente estudo estão de acordo com os estudos de Rezende e cols.³⁰ e Alvarez e cols.³¹, que demonstraram associação da medida da CC com fatores de risco cardiovascular.

Estudos internacionais apontam a dislipidemia como um problema global. Dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostram que 12,9% dos adultos norte-americanos apresentam CT elevado (≥ 240 mg/dL) e 17,4% HDL-c baixo (< 40 mg/dL)³². Em estudo de base populacional com 14.385 adultos de ambos os sexos em Shangai, na China, 36,5% da população apresentou dislipidemia, com prevalências de hiperlipidemia mista, hipertrigliceridemia isolada, hipercolesterolemia isolada e HDL-c baixo de 3,8%, 24,9%, 3,2% e 4,7% respectivamente³³. Assim como o presente estudo, observou-se que a dislipidemia está associada ao IMC e à CC, bem como à idade e ao gênero.

Verificou-se que a prevalência de qualquer tipo de dislipidemia na população total paulistana (indivíduos com e sem EP) foi de 59,74% (Tabela 1), sendo que 39,58% apresentavam HDL-c baixo, 9,39% LDL-c elevado (hipercolesterolemia isolada), 26,82% TG elevados (hipertrigliceridemia isolada) e 7,13% hiperlipidemia mista. Essa população foi caracterizada por valores aumentados de LDL-c e TG, sendo que, nos casos em que os valores de TG foram ≥ 400 mg/dL, considerou-se hiperlipidemia mista quando o CT ≥ 200 mg/dL. Outro estudo transversal de base populacional na cidade de São Paulo realizado em 2001-2002 demonstrou que as prevalências totais de dislipidemias, ajustadas por idade, na faixa etária de 15 a 59 anos, foram de 8,1% para CT (≥ 240 mg/dL), 27,1% para HDL-c (< 40 mg/dL) e 14,4% para TG (≥ 200 mg/dL)³⁴. Estudo que avaliou a população do Rio de Janeiro constatou prevalência de qualquer tipo de dislipidemias de 24,2%, sendo as prevalências encontradas para HDL-c baixo (< 40 mg/dL) de 18,3%, LDL-c elevado (≥ 160 mg/dL) de 3,5%, hipercolesterolemia isolada (≥ 240 mg/dL) de 4,2% e hipertrigliceridemia isolada (≥ 200 mg/dL) de 17,1%¹⁰. Os estudos citados apresentaram prevalências menores do que as encontradas neste trabalho, porém em nenhum deles foi feita a relação dessas variáveis com o estado nutricional da população. A diferença de prevalências entre este e os demais estudos pode ser justificada pelos pontos de corte utilizados para determinação das dislipidemias, menos rigorosos para CT, TG e HDL-c para mulheres nesses estudos, que seguiam as recomendações da época em que foram realizados. No presente trabalho, foram utilizados os critérios mais atuais, propostos na V Diretriz Brasileira e Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia¹⁸, que levam em consideração as diferenças de cada faixa etária e, no caso dos adultos e idosos, o sexo. Além disso, esse resultado pode também ser reflexo de uma mudança no estilo de vida nos últimos anos. O padrão dietético atual, denominado "dieta ocidental", com alto consumo de gorduras totais, colesterol, açúcar refinado e baixo teor de fibra alimentar³⁵, e o estilo de vida sedentário³⁶ são exemplos de fatores que podem contribuir para o aumento das dislipidemias.

De acordo com os resultados apresentados, constata-se que a concentração do HDL-c responde por grande parte da prevalência de dislipidemia observada nessa população. Mudanças alimentares e no estilo de vida, como a redução de peso e da ingestão de ácidos graxos saturados e trans, a prática de atividade física e a cessação do tabagismo, apresentam importante impacto nos níveis de HDL-c¹⁸. Em relação ao risco cardiovascular, a meta terapêutica primária, nos casos de dislipidemia, é direcionada à concentração do LDL-c, sendo que essa dislipidemia apresentou prevalência de apenas 9,39% da população total, enquanto a de HDL-c baixo foi de 39,58%.

Embora a ciência demonstre os graves prejuízos decorrentes do uso do tabaco, seu uso permanece aumentando globalmente. Mesmo sendo o segundo maior produtor mundial de tabaco e o maior exportador de tabaco em folhas, o Brasil tem conseguido resistir a essa tendência³⁷. A prevalência do uso do tabaco na população de 18 anos e mais da cidade de São Paulo, em 2008, foi 21,5%, sendo maior entre os homens (23,8%). Não foi observada diferença significativa na prevalência de tabagismo em 2008 (21,5%) em comparação a 2003 (21,2%), tanto para a população geral quanto para os sexos masculino e feminino³⁸.

Em contrapartida, um estudo epidemiológico realizado na cidade de São Paulo revelou que apenas um terço da população realiza algum tipo de atividade física, revelando alta prevalência de sedentarismo³⁶. Análise ecológica formativa de fatores ambientais locais, associados com o sobrepeso em adultos moradores de São Paulo, observou correlação inversa entre a prevalência de EP e a densidade de parques e instalações desportivas públicas. A maior concentração dos parques está na área central e mais rica da cidade, que apresenta a menor taxa de obesidade e prevalência de atividade física³⁹. Esse cenário torna-se preocupante, já que a atividade física constitui fator decisivo para aumento dos níveis de HDL-c.

Uma limitação do presente estudo foi a não exclusão dos indivíduos que afirmaram fazer uso de medicamentos para controle de dislipidemia ou outras drogas que pudessem interferir no perfil lipídico, para determinação da prevalência da doença. Entretanto, a prevalência de indivíduos que afirmaram fazer uso de medicamentos para controle da dislipidemia foi de apenas 7,13%.

É essencial investigar a prevalência de dislipidemias e da obesidade na população, a fim de subsidiar medidas preventivas e curativas das doenças cardiovasculares. Por São Paulo ser a capital mais populosa do país⁴⁰, os resultados deste estudo são uma importante ferramenta de análise para a criação ou remodelação dos programas de saúde pública, a fim de melhorar a saúde dessa população, em todas as faixas etárias.

Conclusão

Sabe-se do grande problema que é a obesidade e suas consequências para a saúde da população brasileira. Os resultados encontrados no presente estudo confirmaram a associação entre a dislipidemia e o excesso de peso na população da cidade de São Paulo, sendo que a dislipidemia mais prevalente nessa população é o HDL-c baixo.