Prevalência de Doença Arterial Periférica e Fatores de Risco Associados em uma População Rural Brasileira: Estudo Corações de Baependi

Prevalência de Doença Arterial Periférica e Fatores de Risco Associados em uma População Rural Brasileira: Estudo Corações de Baependi

Autores:

Rafael de Oliveira Alvim,
Fernando Augusto Lavezzo Dias,
Camila Maciel de Oliveira,
Andréa Roseli Vançan Russo Horimoto,
Anderson Zampier Ulbrich,
José Eduardo Krieger,
Alexandre da Costa Pereira

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.31 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2018 Epub 11-Jun-2018

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20180031

Introdução

A doença arterial periférica (DAP) é classicamente definida como uma condição que afeta artérias não cardíacas e não cranianas, principalmente devido à aterosclerose, levando à obstrução parcial de artérias periféricas, reduzindo a perfusão para os tecidos irrigados por essas artérias.1,2 Embora a DAP seja assintomática na grande maioria dos pacientes, a doença pode progredir com sintomas clínicos (como claudicação) e, eventualmente, levar à necrose tecidual. A identificação da DAP pode ajudar a prevenir a progressão da própria doença e de complicações adicionais, considerando que esta condição é um fator de risco para mortalidade por todas as causas3-8 e morte cardiovascular,3,4,7,9 incluindo a doença arterial coronariana3,7 e o acidente vascular cerebral.5,7 A DAP é também uma das principais causas de comprometimento da qualidade de vida, comprometimento que por sua vez piora ainda mais com a progressão da doença.10,11 Portanto, a informação sobre a prevalência da DAP é importante para permitir um planejamento adequado dos cuidados em saúde pública. Recomendações para identificar e manejar esta condição foram publicadas por sociedades médicas internacionais.12-14

Estudos epidemiológicos determinaram a prevalência da DAP na população geral, que varia entre 4-10%;15-23 no entanto, há um claro aumento na prevalência com o aumento da idade,13,17,19,24 com taxas tão altas quanto 20% acima dos 70 anos.19,20 Dados sobre a prevalência de DAP na população geral brasileira são escassos. Apenas um grande estudo multicêntrico avaliou a prevalência da DAP e encontrou uma alta taxa (10,5%) em 1.159 indivíduos na população geral.18 Outros estudos investigaram a prevalência de DAP especificamente em japoneses-brasileiros25,26 e em uma pequena amostra de pacientes com diabetes.27 Portanto, são necessários outros estudos amplos para melhor avaliar a prevalência da DAP e compreender os fatores de risco associados a esta condição na população geral brasileira.

O Estudo Corações de Baependi é um estudo de coorte brasileiro em curso, estabelecido em 2005 para investigar fatores de risco cardiovascular e herdabilidade.28 O estudo agora expandiu para incluir outras investigações, como poligrafia noturna, variabilidade da frequência cardíaca, velocidade da onda de pulso, monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas, eletrocardiografia (Holter) de 24 horas e avaliação da idade vascular por pletismografia. Utilizando os dados coletados de 2010 a 2013 do projeto de pesquisa acima mencionado, o presente estudo teve por objetivo avaliar a prevalência da DAP e investigar fatores de risco associados em diferentes faixas etárias.

Métodos

Amostra do estudo

O Estudo Corações de Baependi é um estudo epidemiológico genético de fatores de risco de doença cardiovascular, com um desenho longitudinal, cuja metodologia já foi previamente descrita.28 Para a presente análise, realizamos uma avaliação transversal dos dados coletados na segunda visita do protocolo (entre 2010 e 2013). O estudo convidou 2.072 indivíduos (de ambos sexos e entre 18 a 102 anos), distribuídos em 109 famílias residentes no município de Baependi, uma cidade em uma área rural (752 km2, 18.072 habitantes) localizada no estado de Minas Gerais, Sudeste do Brasil. Destes, 1.634 participantes foram selecionados na visita clínica para serem submetidos a rastreamento para DAP. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital das Clínicas (SDC: 3485/10/074), Universidade de São Paulo, Brasil. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Avaliações antropométricas

Os parâmetros antropométricos foram medidos de acordo com um protocolo padrão.28 A altura foi medida em centímetros e o peso em quilogramas, com uso de uma balança digital calibrada. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como o peso corporal (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2). A circunferência de cintura foi medida no ponto médio entre a margem da última costela e a crista ilíaca com o indivíduo em pé e durante o ponto máximo de expiração normal. A obesidade foi definida como um IMC ≥ 30 kg/m2.

Medidas de pressão arterial

A pressão arterial foi medida com um esfigmomanômetro digital padrão (OMRON, OMRON Eletrônica do Brasil Ltda., SP, Brasil) no braço esquerdo após 5 minutos de repouso, com o indivíduo na posição sentada. A pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foi calculada a partir de três leituras (valor médio de todas as medidas), com um intervalo mínimo de 3 minutos.28 A hipertensão foi definida como uma PAS média ≥ 140 mmHg e/ou uma PAD ≥ 90 mmHg e/ou uso de fármaco anti-hipertensivo.29

Avaliações bioquímicas

Os níveis sanguíneos de triglicerídeos, colesterol total, colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C), colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e glicemia de jejum foram avaliados por técnicas padrões em amostras de sangue de jejum de 12h.30 Os níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) foram determinados por cromatografia líquida de alta performance (National Glycohemoglobin Standardization Program, EUA). O diagnóstico de diabetes mellitus foi estabelecido na presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5%, ou uso de drogas antidiabéticas. A hipercolesterolemia foi definida como um nível de colesterol total ≥ 240 mg/dL.

Avaliação de fatores de risco e depressão

O nível de atividade física foi determinado pelo Questionário Internacional de Atividade Física - Versão Curta (IPAQ-SF). O estilo de vida sedentário foi identificado com base na duração de atividade física inferior a 10 minutos/dia na semana anterior.

As informações sobre história médica (angina pectoris, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência renal e depressão) e fatores de risco ambientais, como tabagismo e consumo de álcool, foram avaliados através de um questionário preenchido por cada participante. O questionário foi baseado no instrumento epidemiológico World Health Organization’s Multinational Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA),31 e foi aplicado e preenchido por auxiliares de pesquisa treinados especificamente para esta tarefa.

Rastreio da doença arterial periférica

A triagem da DAP foi realizada pelo índice tornozelo-braço (ITB), que foi medido por um único examinador treinado e com uso de um esfigmomanômetro (Heidji, Brasil) com um manguito adequado para a circunferência dos membros e um aparelho portátil de Doppler de 10 MHz (DV 610B, MEDMEGA, SP, Brasil).

O ITB foi determinado para cada membro inferior pela relação entre a PAS mais alta obtida no tornozelo (artérias tibial posterior e dorsal do pé) e a maior PAS obtida nos membros superiores (artéria braquial).12-14 A metodologia do teste e a classificação ITB foram baseadas nas recomendações do American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA).12,13 Valores de ITB entre 0,91 e 1,39 foram considerados normais. Valores ≤ 0,90 foram considerados compatíveis com DAP e valores ≥ 1,40 foram considerados inconclusivos para DAP e foram excluídos da análise.

Análise estatística

As variáveis ​​categóricas foram comparadas com o teste do qui-quadrado e estão apresentadas como porcentagem, enquanto as variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão. A normalidade dos dados foi confirmada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t de Student não pareado foi realizado para analisar dados demográficos, hemodinâmicos e bioquímicos de acordo com a ocorrência ou não de DAP. Uma vez que o valor de corte para o diagnóstico de DAP baseado no ITB está bem estabelecido na literatura, nós realizamos análises de regressão logística univariada e multivariada ​​para determinar a associação entre DAP (ITB < 0,9) como variável dependente e idade, hipertensão, diabetes, infarto do miocárdio, tabagismo e estilo de vida sedentário como variáveis ​​preditoras. As análises estatísticas foram realizadas com o programa SPSS (versão 19) (Chicago, IL, EUA), com o nível de significância estabelecido em 5%.

Resultados

Um total de 1.634 indivíduos foram rastreados para DAP. Sete indivíduos apresentaram ITB acima de 1,4 e foram excluídos da análise. Portanto, 1.627 voluntários foram incluídos no estudo. A idade dos participantes variou de 18 a 102 anos (média de 44,9 ± 16,4 anos). A Tabela 1 mostra as características demográficas, antropométricas, bioquímicas e hemodinâmicas dos indivíduos com e sem DAP, definida como a presença de ITB igual ou inferior a 0,9. Idade, IMC, HbA1c e PAS foram mais elevados em voluntários com DAP. A presença de DAP também foi mais frequente em idosos em comparação com indivíduos mais jovens e em negros em comparação com brancos.

Tabela 1 Características demográficas, antropométricas, bioquímicas e hemodinâmicas de indivíduos com e sem doença arterial periférica 

Variáveis Total DAP presente DAP ausente Valor de p
n 1.627 17 1.610 ***
Idade (anos) 44,9 ± 16,4 66 ± 15 45 ± 16 < 0,001
Sexo
Homens (%) 41,5 41,2 41,5 0,59
Mulheres (%) 58,5 58,8 58,5
Etnia
Branca (%) 76,7 70,6 76,8 0,001
Negra (%) 5,5 29,4 5,2
Mulata (%) 17,5 0 17,7
Outras (%) 0,3 0 0,4
ITB (proporção) 1,11 ± 0,1 0,78 ± 0,11 1,12 ± 0,7 < 0,001
IMC (kg/m2) 25,8 ± 5,1 28,7 ± 5,3 25,7 ± 5,1 0,02
CA (cm) 91 ± 12 100 ± 10 91 ± 12 0,003
CT (mg/dL) 197,8 ± 40,7 195,6 ± 59,9 197,9 ± 40,5 0,83
LDL-C (mg/dL) 124,5 ± 35,4 122,2 ± 56,3 124,6 ± 35,2 0,79
HDL-C (mg/dL) 47,2 ± 11,7 45,2 ± 13,1 47,2 ± 11,8 0,49
Triglicerídeos (mg/dL) 130,3 ± 68,1 141,1 ± 60,0 130,2 ± 68,2 0,52
Glicemia de jejum (mg/dL) 92,6 ± 19,0 114,6 ± 43,2 92,3 ± 18,5 0,06
HbA1c (%) 5,7 ± 0,7 6,5 ± 1,2 5,7 ± 0,8 0,02
PAS (mmHg) 125,4 ± 16,3 133,5 ± 19,2 125,4 ± 16,2 0,04
PAD (mmHg) 76,2 ± 10,3 75,3 ± 9,2 76,2 ± 10,4 0,72

As variáveis categóricas foram comparadas com o teste do qui-quadrado e as variáveis contínuas com o teste t de Student. DAP: doença arterial periférica; n: tamanho da amostra; ITB: índice tornozelo-braço; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; CT: colesterol total; HDL-C: lipoproteína de alta densidade; LDL-C: lipoproteína de baixa densidade; HbA1c: hemoglobina glicosilada; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

A Figura 1 apresenta os dados relacionados à prevalência de DAP com uso do ITB em diferentes faixas etárias. No geral, a prevalência foi muito baixa (1,05%). Apenas um caso de DAP foi observado abaixo da idade de 30 anos, e a prevalência de DAP aumentou após a quinta década, chegando ao pico na idade de 70 anos, quando atingiu 5,2%. A frequência da DAP por década é apresentada na Tabela 2.

Figura 1 Prevalência da doença arterial periférica (DAP) na população geral e estratificada por faixa etária. 

Tabela 2 Prevalência de DAP por década em homens e mulheres 

Idade (n) Prevalência global DAP n casos (%) Prevalência homens DAPn casos (%) Prevalência mulheres DAPn casos (%)
Abaixo de 30 (397) 1 (0,3) 1 (0,6) 0 (0)
31 - 40 (279) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
41 - 50 (335) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
51 - 60 (316) 3 (0,9) 1 (0,8) 2 (1,1)
61 - 70 (184) 7 (3,8) 2 (2,5) 5 (4,8)
Acima de 70 (116) 6 (5,2) 3 (5,4) 3 (5,0)

DAP: doença arterial periférica.

A Tabela 3 apresenta os dados relacionados às características de estilo de vida dos voluntários. A frequência e quantidade de tabagismo foi maior em indivíduos com DAP. Havia também uma maior frequência de voluntários fisicamente inativos no grupo DAP.

Tabela 3 Características de estilo de vida de indivíduos com e sem doença arterial periférica 

Características de estilo
de vida
Total(1.627) DAP presente(n = 17) DAP ausente(n = 1.610) Valor de p
Tabagismo
Você já fumou cigarros?
Sim e ainda fuma 11,0% 5,9% 11,1% 0,02
Sim, no passado 23,3% 58,8% 22,9%
Não 65,7% 35,3% 66,0%
Número de cigarros/dia 13,3 ± 12,3 23,2 ± 14,3 13,1 ± 12,2 0,007
Consumo de álcool
Diário 0,9% 0% 0,9% 0,70
1 - 3 dias/semana 10,0% 0% 10,1%
4 - 6 dias/semana 0,9% 0% 0,9%
1 - 3 dias/mês 11,0% 5,9% 11,1%
Menos de 1 dia/mês 6,0% 11,8% 6,0%
Fica bêbado pelo menos uma vez por mês 0,7% 0% 0,7%
Nenhum 70,4% 82,3% 70,3%
Atividade física
Muito ativo 3,4% 0% 3,5% 0,05
Ativo 30,1% 5,9% 30,4%
Irregularmente ativo 25,2% 17,6% 25,3%
Sedentário 41,2% 76,5% 40,8%

Consumo de álcool (frequência média de consumo de álcool nos últimos 12 meses); atividade física (atividades realizadas na última semana - Questionário Internacional de Atividade Física - Versão Curta (IPAQ-SF). Todas as variáveis são categóricas e foram comparadas com o teste do qui-quadrado. DAP: doença arterial periférica.

A Tabela 4 apresenta uma comparação das características clínicas em indivíduos com e sem DAP. Uma maior prevalência de hipertensão, diabetes e obesidade foi observada em indivíduos com diagnóstico de DAP. A presença de hipercolesterolemia não diferiu entre os grupos. Além disso, história prévia de infarto do miocárdio foi mais frequente no grupo DAP.

Tabela 4 Comparação das características clínicas entre indivíduos com e sem doença arterial periférica 

Características clínicas Total(1.627) DAP presente(n = 17) DAP ausente(n = 1.610) Valor de p
Hipertensão (%)
Sim 40,0 82,4 39,6 < 0,001
Não 60,0 17,6 60,4
Diabetes (%)
Sim 7,7 41,2 7,4 < 0,001
Não 92,3 58,8 92,6
Obesidade (%)
Sim 19,1 41,2 18,9 0,03
Não 80,9 58,8 81,1
Hipercolesterolemia (%)
Sim 15,9 12,5 15,9 0,52
Não 84,1 87,5 84,1
Angina pectoris (%)
Sim 3,0 5,9 2,9 0,40
Não 97,0 94,1 97,1
Infarto do miocárdio (%)
Sim 2,2 11,8 2,1 0,05
Não 97,8 88,2 97,9
Acidente vascular cerebral (%)
Sim 0,6 5,9 0,5 0,09
Não 99,4 94,1 99,5
Insuficiência renal (%)
Sim 2,5 5,9 2,4 0,35
Não 97,5 94,1 97,6
Depressão (%)
Sim 19,2 29,4 19,1 0,21
Não 80,8 70,6 80,9

Todas as variáveis são categóricas e foram comparadas com o teste do qui-quadrado. DAP: doença arterial periférica.

A Tabela 5 apresenta modelos de regressão logística univariada e multivariada para DAP. Na análise multivariada, idade, diabetes, tabagismo e inatividade física foram associados de forma significativa e independente à DAP.

Tabela 5 Análise de regressão logística univariada e multivariada para doença arterial periférica (definida como índice tornozelo-braço < 0,90) em uma população brasileira 

Variáveis DAP
OR (IC95%), valor de p
Univariada Multivariada
Idade 1,08 (1,05 a 1,13),
< 0,001
1,08 (1,03 a 1,13), 0,001
Hipertensão 7,12 (2,04 a 24,90), < 0,001 1,53 (0,39 a 5,98), 0,54
Diabetes 8,77 (3,28 a 23,46), < 0,001 3,07 (1,07 a 8,85), 0,04
Obesidade 3,01 (1,14 a 7,96), 0,03 2,89 (0,97 a 8,66), 0,06
Infarto do miocárdio 6,18 (1,36 a 28,07), 0,02 2,19 (0,44 a 11,02), 0,34
Tabagismo 3,56 (1,31 a 9,68), 0,01 4,01 (1,34 a 11,97), 0,01
Sedentarismo 4,70 (1,53 a 14,48), 0,007 3,75 (1,16 a 12,03), 0,03

Modelo multivariado: idade, hipertensão, diabetes, obesidade, infarto do miocárdio, tabagismo e sedentarismo. DAP: doença arterial periférica; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Discussão

Em termos do número de indivíduos incluídos, o presente estudo é a maior investigação sobre a prevalência de DAP em uma população brasileira. O Estudo Corações de Baependi é um estudo de coorte brasileiro que investiga fatores de risco cardiovascular e herdabilidade em residentes da cidade rural de Baependi, localizada no Sudeste do Brasil. Na amostra do estudo, que incluiu 1.627 voluntários, a prevalência global de DAP foi de 1,05%. A prevalência aumentou claramente com a idade, atingindo um pico de 5,2% acima da idade de 70 anos. Os indivíduos com DAP eram mais velhos, mais pesados, mais frequentemente fumantes e menos ativos fisicamente. Os fatores de risco identificados para DAP na amostra do estudo foram idade (odds ratio [OR] = 1,08), tabagismo (OR = 4,01), sedentarismo (OR = 3,75) e diabetes mellitus (OR = 3,07).

A ocorrência de DAP na população geral foi avaliada em diferentes países.15-17,19,20,22,23,32 No Brasil, Makdisse et al.,18 relataram em 2008 uma alta prevalência de DAP (10,5%) em uma população com média de idade de 43,8 ± 14,7 anos. O estudo envolveu voluntários em grandes cidades (mais de 100 mil habitantes) de diferentes regiões brasileiras. Outro estudo avaliou especificamente a população japonesa-brasileira e determinou uma prevalência de DAP de 21,1%,26 no entanto, a média de idade dos participantes no estudo foi maior (cerca de 56,5 anos). O presente estudo avaliou voluntários de uma cidade com uma população estimada de 18.072 habitantes no momento do estudo. A prevalência encontrada (cerca de 1%) é consideravelmente baixa.

A maioria dos estudos que avaliaram a prevalência de DAP incluíram amostras de indivíduos com idade superior a 40 anos (alguns acima de 55 ou 65 anos). Se considerarmos apenas a prevalência de DAP em indivíduos com mais de 40 anos no presente estudo (1,7%), os dados são mais baixos, mas estão alinhados com os de outros estudos, como os realizados no Sri Lanka por Weragoda et al.,32 em 2015 (3,6%, n = 2.912) e nos EUA por Razzouk et al.,22 em 2015 (Life Line Screening®, 4,1%, n = 3,67 milhões) e Eraso et al.,16 em 2015 (4,6%, n = 7.058), que identificaram taxas de prevalência abaixo de 5% na população geral. Em um estudo publicado em 2016, Alzamora et al.,15 descreveram uma prevalência de nova DAP de 4,3% (n = 2.256) em um estudo com seguimento de 5 anos realizado em uma população espanhola com idade acima de 55 anos, descrita como tendo baixos fatores de risco para doença cardiovascular.

No presente estudo, a prevalência de DAP acima dos 50 anos foi de 2,6%. Como esperado, a idade foi associada de forma independente com um diagnóstico de DAP, conforme identificado pelo estudo atual e estudos anteriores. Portanto, a baixa prevalência de DAP no presente estudo é devida em parte à baixa média de idade dos participantes, inclusão de voluntários com idade a partir de 18 anos e ao fato da maioria dos voluntários (62,1%) ter idade inferior a 50 anos. Além disso, nossa amostra tinha apenas cerca de 7% (n = 116) de voluntários acima dos 70 anos de idade, um grupo no qual se espera uma maior prevalência de DAP.15-17,19,20,32

Os voluntários com DAP no presente estudo foram mais velhos e apresentaram níveis mais elevados de IMC, HbA1c e PAS comparados com voluntários com ITB normal. Além disso, uma maior prevalência de inatividade física, obesidade e frequência e intensidade de tabagismo (cigarros/dia) foi encontrada em voluntários com DAP. Essas variáveis estão frequentemente associadas à DAP em outros estudos.15-17,19,20,22,23,32 O presente estudo também identificou uma maior frequência de DAP em negros em comparação a brancos. Este achado está alinhado com os dados recentes publicados por Eraso et al.,16 que avaliaram dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), incluindo 7.058 sujeitos acima dos 40 anos de idade. Outra explicação potencial para a baixa prevalência de DAP na população avaliada é o fato de que o estudo foi conduzido em uma cidade pequena, onde os hábitos gerais (ex., nutricionais) e a exposição a fatores de risco (ex., estresse mental), além dos pesquisados aqui, são diferentes dos observados nas grandes cidades. Comparando nossa população com a incluída no estudo de Makdisse et al.,18 (realizados em grandes cidades brasileiras), nossos resultados apresentaram uma menor porcentagem de fumantes (34,3% versus 46,7%) e indivíduos fisicamente inativos (41,18% versus 64,8%). Além disso, o estudo de Makdisse et al.,18 teve um maior número de indivíduos com doença renal crônica (2,46% versus 6,12%), que é um fator de risco bem conhecido para DAP.16,33

Ao aplicar um modelo de regressão logística multivariada, determinamos os preditores independentes associados à DAP. Apenas idade, diabetes mellitus, tabagismo e estilo de vida sedentário emergiram como fatores de risco significativos na amostra do estudo. Esta descoberta está alinhada com a de vários outros estudos.16,17,19,32,34 Embora a DAP seja causada principalmente por doença aterosclerótica, a hipercolesterolemia não emergiu como um fator de risco significativo. Outros estudos também encontraram uma associação fraca entre DAP e hipercolesterolemia ao comparar fatores de risco,16 ou nenhuma associação qualquer.35

Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, sendo uma análise transversal, uma relação causal entre vários fatores de risco cardiovascular e DAP não pôde ser estabelecida. Em segundo lugar, o diagnóstico de DAP no presente estudo foi estabelecido apenas pelo ITB. Apesar de ser um método simples e de baixo custo, estudos mostraram que o ITB tem alta sensibilidade (90 - 97%) e especificidade (98 - 100%) para a detecção de estenose arterial superior a 50%.36

Conclusão

Em resumo, em uma amostra da população brasileira com idade igual ou superior a 18 anos e residente em uma pequena cidade rural, a DAP teve baixa prevalência, aumentou claramente com a idade e foi mais frequente em negros do que brancos. Além disso, os fatores de risco para DAP na população investigada foram tabagismo, sedentarismo, diabetes mellitus e idade, que são semelhantes aos de outros estudos epidemiológicos incluindo diferentes grupos étnicos.

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