Introdução

Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é considerada um problema de saúde pública mundial, e o número de portadores aumenta de forma global.¹ No Brasil, as taxas de incidência e prevalência dessa doença crescem de forma acelerada, sendo que, no ano de 2000, o número estimado de pacientes em terapia de substituição renal (TRS) foi de 42.695² e, em julho de 2012, alcançou a marca de 97.586, Tratase de um crescimento de aproximadamente 2,3 vezes em 12 anos, e corresponde a uma taxa de prevalência de tratamento dialítico de 503 pacientes por milhão da população.³

No entanto, apesar da evidente expansão da doença, o Brasil carece de estudos que avaliem a prevalência de pacientes com DRC não dialítica, tal como investigado em outros países.^4-6

No estudo Initiative on Nephropathy, of relevance to public health, which is Chronic, possibly in its Initial stages, and carries a Potential risk of major clinical End-points (INCIPE), realizado no Nordeste da Itália, identificou-se prevalência de DRC de 13,2%.⁴ Já no estudo do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), desenvolvido nos Estados Unidos, o mesmo índice chegou a 20,3%,⁵ resultado semelhante ao encontrado no estudo EROCAP (22,7%), na Espanha.⁶ No Brasil, estudo populacional em Bambuí, município do estado de Minas Gerais, evidenciou uma prevalência de creatinina sérica aumentada em adultos de 0,48%, chegando a 5,09% na população > 60 anos.⁷ Entretanto, como a definição para DRC adotada no estudo teve como base a elevação da creatinina sérica, a real prevalência de DRC com base na taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min pode estar subestimada.^8,9

Diante deste cenário, é necessário atentar para os fatores associados ao surgimento de lesão renal. Esta análise foi objeto de estudo do US Multiple Risk Factor Intervention Trial, que constatou, entre os 300.000 indivíduos, homens, avaliados permanentemente ao longo de 16 anos, perda da filtração glomerular, sobretudo naqueles com idade avançada, tabagistas, hipertensos e diabéticos.¹⁰

Além dessas condições, a obesidade tem sido ressaltada como fator associado à DRC, fato que preocupa, pois no início do século XXI estimou-se cerca de 312 milhões de adultos obesos no mundo.¹ Acresce-se que o elevado índice de massa corporal (IMC) contribui para o desenvolvimento de DRC em indivíduos sem hipertensão arterial (HA) ou diabetes mellitus (DM),¹¹ e que circunferência abdominal (CA) está fortemente associada a doenças metabólicas e DRC.¹²

Atualmente, alguns estudos também têm investigado o efeito do consumo de álcool na função renal, encontrando resultados divergentes. Yamagata et al.¹³ relatam que a ingestão da substância em quantidade inferior a 20 g por dia reduz o risco de desenvolver disfunção renal em ambos os sexos, enquanto há diminuição dos efeitos favoráveis nos casos de consumo diário superior a 20 g. Hsu et al.¹⁴ também mostram que o consumo de álcool está inversa e significativamente associado ao estágio 3 da DRC em homens de Taiwan.

Assim, tendo em vista os diversos fatores associados à DRC, todo paciente portador de um ou mais deles, mesmo que assintomático, deve ser avaliado periodicamente por meio de exame de urina, albuminúria, creatinina sérica e cálculo da TFG como conduta de triagem para diagnóstico precoce.^9,15

Esta avaliação inicial, no Brasil, conforme preconizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), encontra-se no escopo da Estratégia de Saúde da Família (ESF), porta de entrada para a rede assistencial e encaminhamento para as especialidades.¹⁶ Considera-se que diagnosticar e tratar a DRC em suas fases iniciais pode auxiliar na redução da sobrecarga para o SUS, da DRC e suas complicações, como a DRC terminal e necessidade de TRS.¹⁵

Diante do exposto, o presente estudo contribui para levantamento de dados a respeito da DRC não dialítica no Brasil e tem como objetivo identificar a prevalência e os fatores associados a esta doença entre adultos atendidos pela ESF.

Métodos

Estudo epidemiológico com delineamento transversal, descritivo e observacional, cujo objetivo foi avaliar a prevalência de DRC e fatores associados em indivíduos maiores de 20 anos, pertencentes a famílias atendidas pela ESF do Distrito Sanitário Leste de Goiânia, GO.

O projeto recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal da Universidade Federal de Goiás (Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da UFG, protocolo: 170/09), e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Foram avaliados 689 indivíduos, sendo 511 incluídos neste estudo. Calculou-se o tamanho da amostra com base na frequência de 8-16% de DRC,¹ margem de erro igual a 5%, resultando em amostra mínima de 500 indivíduos para nível de confiança de 95% e poder de 80%.

A seleção da amostra ocorreu após sorteio aleatório simples, a partir do mapa das oito unidades da ESF do Distrito Sanitário Leste de Goiânia, e optou-se por entrevistar os participantes em seus domicílios. Incluíram-se todos os indivíduos > 20 anos, de ambos os sexos, e moradores das residências sorteadas. Foram excluídos aqueles hospitalizados, ausentes do domicílio em duas visitas ou que não concordaram em assinar o TCLE.

A coleta de dados ocorreu no período de setembro de 2011 a março de 2013, por meio de um questionário padronizado e pré-testado em estudo-piloto com 10 famílias. O referido instrumento possibilitou coletar dados clínicos, antropométricos e relacionados ao estilo de vida, bem como investigar a história pessoal e familiar de DRC pregressa.

Resultados

Dos 511 adultos analisados, 67,71% eram mulheres, com variação de idade de 20 a 96 anos e média de 45,2 anos (± 15,9 anos). As características demográficas e clínicas são apresentadas na Tabela 1.

Dosou-se a creatinina sérica em 235 indivíduos, o que possibilitou o cálculo da TFG, cujo valor médio chegou a 100,5 ml/min/1,73 m² (± 34,0 ml/min/1,73 m²), variando de 20 a 203 ml/min/1,73 m², sendo que 25 (10,64%) apresentaram TFG < 60 mL/min/1,73 m². Obteve-se a dosagem de albuminúria em 257 indivíduos: média de 20,8 mg/g (± 28,0 mg/g), variando de 1 a 328 mg/g, e 65 (25,29%) apresentaram valores ≥ 30 mg/g. Considerando a definição vigente de DRC como ter TFG < 60mL/min/1,73 m² e/ou albuminúria ≥ 30 mg/g, a prevalência desta doença alcançou 32,53%.

De acordo com a Tabela 2, idade ≥ 60 anos associou-se significativamente (p < 0,001) com TFG < 60 mL/min/1,73 m². Conforme é possível observar na Tabela 3, ser do sexo masculino (p = 0,043), ter DM (p = 0,002) e consumir álcool (p = 0,035) revelaram-se fatores associados significativamente com o desenvolvimento de albuminúria ≥ 30 mg/g.

Quanto ao prognóstico de DRC, considerando as categorias de TFG e albuminúria (Figura 1), foi possível analisar 220 pacientes que tinham ambos os exames disponíveis. Notou-se que 165 (75,00%) deles estavam em baixo risco, 38 (17,28%) apresentavam risco moderadamente aumentado, 9 (4,09%) alto risco e 8 (3,63%) muito alto risco de desenvolver desfechos renais e cardiovasculares desfavoráveis, como doença renal crônica terminal, doença cardiovascular ou morte por causa cardiovascular.

Figura 1 Prognostico da doença renal cônica (DRC) considerando as categorias de albuminúria e taxa de filtração glomerular (TFG). 

Discussão

No presente estudo, a prevalência global de DRC, conforme definida pelo KDIGO 2012,¹⁵ foi alta (32,53%), predominando pacientes com albuminúria e TFG normal, estágios 1 e 2 da DRC (21,89%). Constituíram fatores associados a esta doença: idade ≥ 60 anos, sexo masculino, DM e consumo de álcool, enquanto a associação com TFG < 60 ml/min/1,73m² ocorreu apenas com idade ≥ 60 anos.

Neste aspecto, estatísticas mundiais apontam prevalência de DRC entre 8 - 16%,¹ embora a estimativa de casos nos estágios iniciais da doença apresente limitações, visto que os estudos, em sua maioria, não levam em consideração a classificação atual,^7,9 que inclui a diminuição da TFG e/ou a presença de albuminúria.²⁰

Outra dificuldade é a escassez de pesquisas sobre a prevalência de DRC na Atenção Básica,^5,21-23 o que culmina em subdiagnósticos e subtratamentos. Um dos poucos estudos disponíveis, realizado na Atenção Básica do Chile, constatou prevalência de TFG < 60 ml/min/1,73 m² em 12,1%,²¹ similar ao encontrado neste estudo, em que TFG < 60 ml/min/1,73 m² ocorreu em 10,64% da amostra. Quanto à albuminúria (> 30 mg/g), foi observada em 26,1% no estudo chileno e em 25,29% nesta amostra. Outra pesquisa desenvolvida em centros de Atenção Primária na Espanha, publicada em 2007, portanto, anterior à classificação atual, obteve prevalência maior de indivíduos com TFG < 60 ml/min/1,73 m², 21,3%,⁵ na comparação com este estudo. Destaca-se que na pesquisa espanhola não se avaliou albuminúria, o que sugere prevalência ainda maior de DRC nos estágios iniciais.⁵

Importante atentar também para o fato de diversas serem as consequências da DRC. Atualmente, sabe-se que ela é tanto causa quanto consequência de HA,²⁴ a qual, por sua vez, constitui a primeira causa atribuída de DRC terminal no Brasil.³ Entretanto, neste estudo, a HA não esteve associada à diminuição da TFG ou albuminúria, resultado discordante de outras pesquisas realizadas na Atenção Básica,^5,22 o que sugere limitação no tamanho da amostra ou características específicas da população estudada.

Ainda neste aspecto, nos Estados Unidos, aproximadamente 26% das pessoas com HA possuem DRC.²⁵ Em comparação realizada entre os levantamentos do NHANES 1988-1994 e 1999-2002, após completo ajuste de variáveis, identificou-se prevalência de albuminúria e de baixa TFG mais fortemente associada a alguns fatores, entre eles hipertensão.²⁶ Em investigação realizada em dois centros de Atenção Básica em Leiden, na Holanda,²² foram avaliados 10.740 pacientes acima de 25 anos com hipertensão isolada ou diabetes, os principais fatores de risco envolvidos na DRC. Destes, 960 (8,9%) eram hipertensos isolados. A prevalência da DRC, incluindo todos os estágios, chegou a 21,1% em hipertensos não diabéticos, tendo predominado o estágio 3 (17,1%).

Já no presente estudo, embora não tenha sido encontrada associação significativa entre diminuição da TFG ou albuminúria com HA, observou-se, entre aqueles com PA aumentada, porcentagem maior de albuminúria (32,43%) na comparação com aqueles sem HA (22,40%). O resultado sugere a presença de uma fase preliminar à diminuição da TFG entre os hipertensos não diabéticos.²⁶ Por conseguinte, tais dados chamam a atenção para a necessidade de controle rigoroso da PA, evitando evolução para DRC nos estágios mais avançados.²⁷

O tabagismo, outro fator de risco avaliado, está associado ao desenvolvimento de albuminúria, fato que pode progredir para doença renal progressiva.²⁸ Além disso, de acordo com o Dialysis Mobidity and Mortality Study (DMMS) Wave 2, pode-se afirmar que mais de 40% dos pacientes em início de diálise são atuais fumantes (16,6%) ou ex-fumantes (24,2%).²⁹ No presente estudo, no entanto, não foi constatada associação significativa entre tabagismo e diminuição da TFG, nem surgimento de albuminúria. Todavia, deve-se destacar que esse hábito pode precipitar a DRC,²⁸ uma situação grave e muitas vezes irreversível. Alerta-se também para o comprovado aumento do risco de morte por doenças cardiovasculares entre indivíduos tabagistas com DRC.⁹

Ainda no que se refere à discussão sobre os hábitos de vida, sabe-se que o consumo moderado de álcool³⁰ (cerca de 20 g de álcool por dia - média quantidade) apresenta efeito benéfico no risco individual para o desenvolvimento de DRC.²⁸ Por outro lado, o consumo excessivo da substância pode gerar severos danos aos rins, predispondo o sujeito ao desenvolvimento de DRC.³¹

Neste estudo, evidenciou-se que o hábito de consumir álcool associou-se com albuminúria ≥ 30 mg/g, o que corrobora os resultados obtidos pela pesquisa Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle study (AusDiab),³¹ também de base populacional, desenvolvida com adultos acompanhados ao longo de 5 anos. Os pesquisadores australianos demonstraram aumento significativo no risco de desenvolver albuminúria entre os menores de 65 anos com consumo diário de 30g ou mais de álcool.³¹ Logo, embora o uso leve ou moderado de álcool seja benéfico para função renal do ponto de vista da TFG, representa risco importante (> 50%)³¹ para o desenvolvimento de albuminúria se consumido em quantidades elevadas. Nota-se, portanto, uma contradição em relação ao efeito renoprotetor dessa substância, visto que a albuminúria é considerada marcador de lesão renal com risco aumentado de desenvolver DRC terminal.⁹

Em relação a outro fator analisado, a obesidade, alerta-se para o fato de sua prevalência estar aumentando significativamente em todo o mundo¹ e, embora os riscos cardiovasculares decorrentes desta condição sejam amplamente reconhecidos, sua relação com a função renal é frequentemente menos identificada, apesar de ser considerada um dos principais fatores de risco modificáveis relacionados à DRC.³² Acresce-se que as alterações renais atribuídas à obesidade parecem ser secundárias à hiperfiltração glomerular, assim como à presença dos mediadores inflamatórios provenientes do aumento da adiposidade.³³

Apesar dos graves riscos relatados, neste estudo não foi observada relação significativa entre sobrepeso/obesidade e danos renais. Resultado importante foi encontrado no estudo de Panwar et al.,³⁴ no qual se observou menor risco de DRC terminal em indivíduos com sobrepeso e obesos, ao passo que, quando associada à síndrome metabólica, este risco mais que duplica. Assim, pelo fato da obesidade configurar parte da síndrome metabólica, é importante destacar a estreita relação entre a mesma e DM, HA e DRC.^11,34

Outro importante resultado encontrado no presente estudo refere-se à idade ≥ 60 anos ter constituído a única variável associada à diminuição da TFG (< 60 mL/min/1,73m²), além da presença de albuminúria (≥ 30 mg/g). Nos indivíduos com idade ≥ 60 anos, há chances 4,21 vezes maiores de diminuição na TFG e 2,37 vezes maiores de desenvolver albuminúria, quando comparados àqueles mais jovens.

Quando se trata de DRC, importante também mencionar que a maioria das pessoas idosas portadoras da doença é assintomática. Apesar disso, após os 30 anos de idade, espera-se diminuição progressiva na TFG de aproximadamente 8 mL/min/1,73 m² por década,²⁵ fato que chama a atenção para o avançar da idade como importante fator de risco para o desenvolvimento da DRC. Neste sentido, o estudo AusDiab sugere que mais de um terço das pessoas com idade acima de 65 anos tem TFG estimada abaixo de 60 mL/min/1,73m².³⁵ Evidências recentes sugerem que pacientes muito idosos (maiores de 80 anos) com redução modesta da TFG (45-59 mL/min/1,73 m²) têm maior prevalência de complicações associadas à DRC quando comparados àqueles com TFG ≥ 60 mL/min/1.73 m². Estes pacientes também apresentam aumento do risco de eventos cardiovasculares e mortalidade.³⁶ Logo, triagem e monitoramento com medida da TFG e albuminúria nessa faixa etária na ESF podem ser necessários.²²

Realizar o prognóstico da DRC também é fundamental, fato que foi possível no presente estudo, tal como proposto no KDIGO 2012.⁹ A análise revelou que 25% daqueles avaliados neste estudo na ESF apresentam risco moderado, alto e muito alto de desenvolver, no futuro, DRC terminal ou doença cardiovascular.²⁰ Esta classificação de risco proposta pelo KDIGO em 2012 alerta aos clínicos e médicos da Atenção Básica que mesmo indivíduos com TFG > 60 ml/min/1,73 m², considerada normal, se apresentarem albuminúria, possuem risco para o desenvolvimento de complicações cardiovasculares ou de DRC, com eventual necessidade de diálise ou transplante. Isso sinaliza para a importância da proteinúria (albuminúria) na patogênese da progressão da DRC.³⁷

Alerta-se também para o aumento dramático da prevalência de DRC ter dirigido a atenção de nefrologistas para a importância da prevenção e detecção precoce desta condição, o que levou à realização de diversos programas de rastreamento em todo o mundo.^22,26,38 Em estudo realizado em 13 centros de atenção primária de Belgrado³⁸ com a colaboração de nefrologistas, chegou-se à conclusão de que pacientes com dois ou três fatores de risco (como HA, DM e idade superior a 60 anos) têm quase o dobro da prevalência de TFG reduzida e albuminúria quando comparados àqueles que apresentam apenas um fator. Por outro lado, uma revisão sistemática não conseguiu demonstrar evidências diretas do benefício do rastreamento para DRC e do monitoramento da DRC nos estágios 1-3 nos desfechos clínicos esperados,²³ de tal modo que o potencial benefício dessa intervenção ainda é incerto. Assim, os autores sugerem novos estudos de rastreamento e monitoramento com desenhos mais refinados.²³

O adequado tratamento de conhecidas doenças não transmissíveis (DRC previamente diagnosticada, DM, HA ou doença vascular), por sua vez, é mais eficiente na prevenção de morte e diante da incapacidade de detecção de novos casos de doença renal, o que torna prioritária a primeira medida quando os recursos são limitados.³⁹ Diante desses fatos, entende-se que a população-alvo desse rastreamento deve ser a que possui tais fatores de risco, a fim de ser custo-efetiva.

Este estudo apresentou algumas limitações metodológicas. Primeiro, por se tratar de um estudo transversal, os marcadores de DRC foram medidos apenas uma vez, o que poderia gerar erros por resultados falso-positivos ou falso-negativos. Os dados não permitem inferir se os 4,89% avaliados com taxas de FG < 60 L/min/1,73 m² são ou não portadores de DRC, posto que a definição de DRC proposta pelo KDIGO 2012⁹ leva em consideração a presença de lesão renal (albuminúria persistente) associada ou não à diminuição da FG (< 60 mL/min/1,73 m²) por um período de três meses ou mais. Assim, a TFG diminuída pode ser decorrente de uma lesão renal aguda³⁶ ou a albuminúria pode ser transitória, secundária a exercício físico, febre, infecção urinária, insuficiência cardíaca congestiva, menstruação, dieta com consumo elevado de proteínas ou drogas (especialmente anti-inflamatórios não esteroidais, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores de receptor de angiotensina)⁴⁰ e não representar DRC. Outra limitação foi o cálculo da TFG pela fórmula proposta por Cocroft-Gault, que pode apresentar menor acurácia em idosos e obesos.⁸

Conclusão

Este estudo observou alta prevalência de DRC nos estágio iniciais na ESF, sendo os fatores associados: idade ≥ 60 anos, sexo masculino, DM e consumo de álcool. Logo, sugere-se a realização de rastreamento e monitoramento para DRC em adultos atendidos na ESF.