versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.12 no.1 São Paulo jan./mar. 2014
http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082014AO2949
Em 1991, o jogador de basquete Magic Johnson anunciou que estava com a síndrome da imunodeficiência adquirida, habitualmente conhecida como Aids. A notícia teve grande impacto no meio esportivo, e muitos de seus colegas começaram a fazer exames, com medo de terem contraído a doença.(1) O fato é que, até esse acontecimento, os atletas eram vistos como super-heróis e pouco se sabia acerca do risco de contrair as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) durante a prática desportiva e qual a prevalência dessas afecções em atletas. Atualmente, sabe-se que o risco de contaminação é muito pequeno e a possibilidade está na presença de feridas sangrantes.(2,3)
O risco de transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode ocorrer em alguns esportes de contato, como a luta livre, taekwondo, boxe e futebol americano.(2) Contudo, esse risco é extremamente baixo, estimado ao redor de 1/85 milhões de jogos.(3,4) Já a transmissão por meio de seringas contaminadas, em atletas que fazem uso de drogas ilícitas (doping), tem sido relatada em diversas modalidades esportivas.(5)
O risco de transmissão do vírus da hepatite B é 50 vezes maior que o do vírus do HIV. Isso ocorre porque o vírus é resistente à secagem, à temperatura ambiente, aos detergentes simples e a álcool, além de ser estável em superfícies durante, pelo menos, 7 dias. Por isso, estima-se que, no meio esportivo, a transmissão da hepatite B seja em torno de 1/10 mil a 1/50 mil jogos.(2)
Com relação à hepatite C, relatos existem de ex-jogadores de futebol que usavam complexos vitamínicos injetáveis.(6-8)
As DSTs estão entre as cinco principais causas de procura por atendimento médico e é a segunda maior causa de perda de vida saudável entre mulheres.(9,10) Embora a maioria dessas afecções seja curável, muitas lesões triplicam o risco de infecção pelo HIV e outras são precursoras de neoplasias − como as infecções por papilomavírus humano (HPV), Chlamydia trachomatis (CT) e Neisseria gonorrhoeae (NG)(7).
Estudos apontam para uma associação positiva entre ser atleta e possuir comportamento sexual de risco.(11,12) Jovens atletas começam a ter contato precoce com o sexo oposto, em viagens para competições, e o desconhecimento da transmissão das DSTs faz com que muitos pratiquem sexo sem proteção.(13) Ademais, essa população apresenta maior consumo de anabolizantes e maior número de parceiros sexuais.(14-16)
Atletas de alto rendimento e, sobretudo de esportes coletivos, têm pouca percepção dos riscos, bem como atividade sexual não programada.(17) No futebol, mais de 80% dos jogadores dizem conhecer o HIV e poucos (20%) conhecem as outras DSTs.(18) Eles também relatam dúvidas sobre os meios de transmissão do vírus, visto que muitos acreditam na contaminação pela troca de camisa e pelo beijo.(18)
Nos últimos anos, profissionais que trabalham com atletas têm proposto um rastreamento para as DSTs em todo início de temporada, por meio de uma avaliação pré-participação esportiva (APPE).(19) O momento seria propício para detectar essas doenças, tratá-las quando necessário e fornecer aconselhamento dos meios de prevenção.
Determinar a prevalência de doenças sexualmente transmissíveis em mulheres atletas.
Realizou-se um estudo observacional, de corte transversal, no Setor de Ginecologia do Esporte da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), no período de janeiro a julho de 2011. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da mesma instituição, sob número 1.269/08. Todas as participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os pesquisadores foram aos locais de treinamento das atletas e explicaram o objetivo da pesquisa. Aquelas que concordaram em participar responderam a um questionário com ênfase em dados ginecológicos (idade da menarca, característica do ciclo menstrual, métodos contraceptivos, antecedentes sexuais, antecedentes obstétricos e antecedente de DSTs). Foram oferecidas palestras sobre DSTs/Aids às atletas, aos seus familiares e aos treinadores no próprio local de treinamento e, após esclarecimento de dúvidas, as atletas foram convidadas a comparecerem ao ambulatório, onde seriam atendidas pelo ginecologista.
Foram consideradas atletas as mulheres praticantes do desporto de rendimento em modalidades olímpicas, vinculadas ao Comitê Olímpico Internacional (COI). Todas eram federadas há, no mínimo, três anos e com volume de treino médio de 20 horas/semana.
No ambulatório, foram coletadas amostras de sangue (para diagnóstico de sífilis, HIV, hepatite B e hepatite C) e exame colposcópico, com coleta de secreção cervical e vaginal (para exame citológico, pesquisa de CT, NG e HPV). Realizou-se biópsia de trato genital inferior quando necessário.
Para sífilis, utilizou-se o método da floculação (VDRL), sendo fornecida a referida titulação; quando necessário e confirmado pelos métodos de hemaglutinação passiva (HTPA) e EIE (ELISA).
O diagnóstico de HIV foi efetuado por dois testes ELISA. Em caso de positividade para qualquer um, eles seriam testados por meio da imunofluorescência, e as dúvidas remanescentes, pelo teste Western blot.
A sorologia para a hepatite B foi realizada utilizando ELISA, seguindo o algoritmo: determinação dos títulos de antígeno HBs e anticorpos anti-HBc total. Se ambos fossem negativos, o resultado era considerado negativo. Se o HBsAg fosse negativo e Anti-HBc total positivo, realizava-se o exame de detecção de anticorpos anti-HBs, cujo resultado positivo indicava imunidade ou infecção prévia de hepatite B.
As provas sorológicas para a hepatite C foram feitas utilizando duas técnicas: EIA-Hepanostika® teste imunoenzimático qualitativo e MONOLISATM anti-HCV plus, uma técnica imunoenzimática indireta.
Das amostras cervicais e vaginais, considerou-se como citologia normal as citologias com células escamosas superficiais, intermediárias e/ou endocervicais sem anormalidades, e as com metaplasia escamosa e/ou com alterações inflamatórias. Como citologias anormais as que apresentavam diagnóstico de lesão de baixo grau, lesão de alto grau, carcinoma escamoso, atipias de células escamosas de significado indeterminado e atipias glandulares de significado indeterminado.
As pesquisas de CT, NG e HPV foram feitas pela reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. Todas as atletas que apresentaram doenças clínicas ou laboratorialmente identificáveis receberam tratamento e acompanhamento no serviço.
Foram analisadas as características da população quanto a idade, raça e modalidade esportiva. Quanto aos dados ginecológicos, analisaram-se: idade da menarca, ciclos menstruais, método anticoncepcional, número de gestações e de partos. As variáveis foram analisadas descritivamente. Para variáveis quantitativas, utilizaram-se valores mínimos e máximos, cálculo de medianas, médias e desvios padrão.
Foram avaliadas 50 atletas com média de idade de 20±3 anos. Dessas atletas, 66% relataram serem brancas e 34% não brancas. Em relação ao nível socioeconômico, 35% das participantes estavam no Ensino Superior completo, 11% no Ensino Médio e 4% no Ensino Fundamental. A renda familiar mensal variou de R$ 370,00 a R$ 2.100,00.
A tabela 1 caracteriza a amostra quanto à modalidade desportiva e à escolha do método contraceptivo. A maioria das participantes (40%) era da equipe de atletismo e de artes marciais (36%). Sobre o método contraceptivo, 29 atletas usavam contraceptivo hormonal via oral, 12 atletas usavam apenas preservativo masculino e 6 atletas não faziam uso de nenhum método. Quanto aos dados ginecológicos, a média da idade da menarca foi de 13±1 anos, sendo o mínimo de 9 e o máximo de 15 anos. Relataram ciclos menstruais regulares 82% das atletas e 18% tinham ciclos menstruais irregulares. Em relação à paridade, 90% eram nulíparas.
Tabela 1 . Distribuição da modalidade esportiva e métodos contraceptivos
| Variáveis | n (%) | |
|---|---|---|
| Modalidade esportiva | ||
| Atletismo | 20 (40) | |
| Artes marciais | 18 (36) | |
| Basquete | 1 (2) | |
| Dança | 3 (6) | |
| Futsal | 2 (4) | |
| Handebol | 4 (8) | |
| Nado sincronizado | 1 (2) | |
| Natação | 1 (2) | |
| Método contraceptivo | ||
| ACHO | 29 (58) | |
| Preservativo masculino | 12 (24) | |
| Preservativo feminino | 1 (2) | |
| Injetável mensal | 1 (2) | |
| SIU | 1 (2) | |
| Nenhum método | 6 (12) | |
Ao se questionar o conhecimento de cada atleta acerca das DSTs, 46% delas relataram desconhecimento sobre tais afecções e cinco atletas relataram infecção prévia pelo HPV.
A prevalência de DSTs nas atletas analisadas foi de 48% (24 casos). Isoladamente, o HPV foi o agente mais frequente (44%) e, considerando-se as infecções mistas, houve um caso de CT com HPV. Não foi diagnosticado nenhum caso de infecção por NG, sífilis, hepatite B, hepatite C e HIV (Tabela 2).
Tabela 2 . Prevalência de doenças sexualmente transmissíveis,isoladas ou associadas
| DST | n (%) |
|---|---|
| HPV | 22 (44) |
| Clamídia | 1 (2) |
| Gonorreia | 0 (0) |
| Sífilis | 0 (0) |
| HIV | 0 (0) |
| Hepatite B | 0 (0) |
| Hepatite C | 0 (0) |
| HPV+clamídia | 1 (2) |
Considerando o tipo de genótipo do HPV, detectado em 23 das 50 mulheres atletas, o subtipo 16 foi o mais prevalente (53%), seguido do 6-11 (22%) e do 18 (13%) (Tabela 3).
Tabela 3 . Tipo de genótipo do papilomavírus humano
| Tipo de HPV | n (%) |
|---|---|
| 16 | 12 (53) |
| 18 | 3 (13) |
| 6-11 | 5 (22) |
| 53 | 1 (3) |
| 66* | 2 (9) |
Embora nenhum caso de hepatite B tenha sido detectado, 24 (48%) atletas não tinham imunidade para o vírus da hepatite B (anti-HBs negativo).
Com relação à colpocitologia oncótica cérvico-vaginal, três atletas tiveram lesão de baixo grau e uma atleta teve lesão de alto grau de colo do útero.
Ainda que as lesões musculoesqueléticas estejam fortemente associadas à prática de atividade física, as doenças infecciosas causam morbidade significativa entre atletas.(20) Os resultados deste estudo alertam a respeito da importância de medidas de esclarecimento e de orientação acerca das DSTs no meio esportivo, visto que quase metade das atletas desconhecia essas afecções.
A imagem de que o esporte é um ambiente saudável e isento de comportamento de risco é distorcida. Diversos autores têm apontado para o uso excessivo de álcool, tabaco, drogas ilícitas e sexo desprotegido entre jovens atletas.(21) Além disso, o início prematuro da vida sexual e as relações não programadas contribuem para o aumento da suscetibilidade de infecção pelas DSTs e da gestação indesejada.(12,22)
A prevalência geral de DST obtida entre as atletas foi elevada, devendo ser destacada a ocorrência isolada ou em associação do HPV. Também merece destaque a prevalência da genotipagem de HPV de alto risco para câncer de colo do útero.(16,18)
A prevalência de HPV em mulheres assintomáticas atendidas em clínicas ginecológicas públicas, utilizando o método do PCR, é ao redor de 16% − muito menor do que os valores encontrados nas atletas.(23) Uma possível explicação seria a complexa interação entre sistema imune e exercício. De maneira geral, o exercício de intensidade moderada promove proteção contra infecções, pois direciona a resposta imune celular (principalmente de células T-helper tipo 1 − Th1). No entanto, atividades de alta intensidade geram aumento das concentrações de citocinas anti-inflamatórias (T-helper tipo 2 − Th2), aumentando a suscetibilidade a infecções.(24)
A maior prevalência de HPVs oncogênicos nas atletas foi um achado preocupante. Estudos epidemiológicos têm mostrado que o HPV 16 é o responsável pela maioria das neoplasias do colo do útero, seguido pelo HPV 18. Os HPVs 6 e 11 são responsáveis por 90% das verrugas genitais. Embora a infecção pelo HPV oncogênico seja condição necessária para desenvolver câncer cervical, ela é insuficiente. Em dois anos, a infecção regride espontaneamente em quase 90% dos casos. Além disso, a evolução da infecção para câncer cervical é muito lenta e controlável. Assim, o rastreamento do câncer cervical, por meio da colpocitologia oncótica cérvico-vaginal, deve fazer parte da rotina das jovens atletas, juntamente de outros exames de rotina solicitados regularmente pelo médico do esporte.
A vacinação para o HPV faz parte das recomendações propostas pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e pela Associação Brasileira de Imunizações (SBIm) e deve ser melhor divulgada entre as atletas. Um momento oportuno para oferecer a vacinação seria durante a APPE.
Nos Estados Unidos e na Austrália, tem sido instituído exame de rotina para CT e gonorreia durante a APPE.(25) Em um dos estudos com meninos e meninas de 9 a 12 anos, a prevalência de CT nas meninas foi de 6,5% e de gonorreia foi de 2,0%.(26) Em outra pesquisa, a prevalência geral de CT em atletas foi de 2,7% (3,2% homens e 2,2% mulheres).(27) Em nosso estudo, a prevalência de CT teve concordância com a literatura, destacando que uma das atletas tinha coinfecção com o vírus do HPV.
As infecções por CT têm alta morbidade e acometem preferencialmente jovens entre 15 e 29 anos. Considerada uma epidemiologia silenciosa, seu diagnóstico é crítico, pois, em quase 80% dos casos, a infecção é assintomática. Um dos problemas da infecção persistente por clamídia é o poder de carcinogênese cervical, que ocorre pelas proteínas sintetizadas pela bactéria.(28) Essas proteínas têm ação antiapoptótica durante a infecção persistente, o que facilita a atuação das oncoproteínas em células simultaneamente infectadas por HPV de alto risco (HPV tipos 16 e 18).(28) Outra sequela grave é a doença inflamatória pélvica, que pode levar à gestação ectópica e à infertilidade.(29)
Existe consenso sobre o principal meio de transmissão das DSTs em atletas não ser durante o esporte, mas similar à população em geral − sexo desprotegido e troca de seringa contaminada.(30) Por isso, a prevenção dessas infecções ainda é uma das medidas mais efetivas e menos onerosas que existem.(31)
As principais entidades internacionais que cuidam de atletas têm estimulado a vacinação para hepatite B, o uso de luvas pelos juízes de esportes de contato, a interrupção do jogo em caso de lesões sangrantes e a educação de técnicos, preparadores físicos e atletas sobre DST/Aids.
Os atletas devem ser indagados acerca de seus conhecimentos e dificuldades em relação à sexualidade e à prevenção das DSTs, o que implicaria, inclusive, em ajudá-los a lidar com sua própria vulnerabilidade.
Como o meio esportivo é um forte veículo de informação, capaz de estender diversos assuntos à população geral, atletas com conhecimento adequado acerca das DSTs podem potencializar a importância do uso de medidas preventivas, como o sexo seguro e a vacinação para algumas doenças.
A prevalência de doenças sexualmente transmissíveis nas atletas femininas analisadas foi alta e o papilomavírus humano foi o agente mais frequente. Os resultados apontam para a vulnerabilidade das atletas acerca das doenças sexualmente transmissíveis e da necessidade de medidas de prevenção primária (vacinação para hepatite B e papilomavírus humano) e secundária (sorologias, colpocitologia) nesse grupo específico de mulheres.