Prevalência de dor lombar e fatores associados entre adultos de cidade média brasileira
Prevalência de dor lombar e fatores associados entre adultos de cidade média brasileira
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Ciência & Saúde Coletiva
versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561
Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.5 Rio de Janeiro maio 2015
http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015205.02162014
Introdução
Distúrbios músculo esqueléticos (DME) constituem um importante agravo à saúde, e podem afetar de forma significativa a qualidade de vida da pessoa acometida por este desfecho1. Dentre os DME a dor lombar possui maior ocorrência, relatado em algum momento por cerca de 80% da população em geral2. Ocorre em ambos os sexos, principalmente entre as idades de 30 a 50 anos, e está associada a grandes gastos com saúde2 , 3, sendo uma das principais causas de atendimento médico no mundo4, ficando atrás apenas da cefaleia2.
Nos Estados Unidos da América, cerca de 50% da população adulta já reportou episódio de dor4. No Reino Unido, oClinical Standards Advisory Group (CSAG), filiado ao Ministério da Saúde Inglês, encontrou que um total de 16,5 milhões pessoas eram acometidas por dor lombar5. Na Alemanha6, Turquia7 e França8 foram encontradas prevalências de 59%, 51% e 55,4%, respectivamente.
No Brasil, estudos têm indicado elevada ocorrência de dor lombar na população adulta (63%)1, com predominância no sexo feminino9 - 11 e a maioria destes distúrbios são de origem idiopática, estando atrelada principalmente a fatores como hábitos de vida e atividades ocupacionais12.
Determinar não apenas a sua prevalência, mas também os principais agentes relacionados à presença de DME é uma tarefa importante, pois possibilita a elaboração de estratégias mais eficientes em seu combate e prevenção. Estudos têm evidenciado que algumas variáveis são importantes determinantes da presença de DME na população adulta brasileira, tais como sexo, idade cronológica, condição de trabalho, excesso de peso e sono9 - 11. Quanto à prevenção, a prática de atividade física merece especial atenção13 , 14, pois ainda não está claro se está relacionada à menor ocorrência de dor lombar. Assim o objetivo deste estudo é determinar a prevalência de dor lombar e algumas variáveis relacionadas entre adultos de ambos os sexos residentes na cidade de Presidente Prudente (SP).
Métodos
Desenho
Após obter aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Presidente Prudente, foram entrevistados indivíduos adultos (idade superior a 18 anos) de ambos os sexos residentes por mais de dois anos na cidade de Presidente Prudente (localizada a oeste do Estado de São Paulo), a qual possui uma população com cerca de 208.000 habitantes e com um índice de desenvolvimento humano de 0,846 (considerado alto).
O cálculo para o tamanho amostral mínimo foi efetuado utilizando a prevalência relatada por dois grandes estudos epidemiológicos prévios envolvendo a presença de dor lombar1 , 10. Calculou-se a prevalência média (57,9%) e o seu erro-padrão (5%) e os inseriu em uma equação para parâmetros populacionais. Adicionalmente, considerou-se uma população de 208.000 habitantes, intervalo de confiança de 95% (z = 1,96) e efeito de delineamento de 30% (por utilizar as ruas como unidade amostral). Com a configuração acima descrita, a equação em questão indicou a necessidade de se entrevistar ao menos 486 adultos de ambos os sexos. Por fim, somando-se 20% de possíveis perdas durante a análise dos dados, optou-se por entrevistar ao menos 583 adultos.
Para selecionar a amostra, a cidade foi dividida em cinco regiões geográficas (leste, oeste, norte, sul e centro) por meio da lista telefônica do município e em cada uma destas regiões, todos os bairros presentes nas mesmas foram elencados. Dentro destes bairros, 20 ruas/avenidas foram também selecionados aleatoriamente. Em cada uma dessas ruas, todos os domicílios foram elencados e seis foram selecionados aleatoriamente. Todos os indivíduos moradores destas residências foram convidados a participar, respeitando as características da amostra. Quando não era encontrado o morador em uma única visita, a casa ao lado passava a ser elegível, este procedimento era repetido até que se encontrasse alguém em casa, ampliando o universo da pesquisa para além dos proprietários de telefones.
Uma vez que um entrevistado elegível era encontrado e aceitava participar do estudo, dava-se inicio a entrevista face-a-face no próprio domicílio. Durante a entrevista, indagou-se sobre dor lombar, prática de atividade física no lazer e sono, buscando estabelecer assim relação entre o desfecho deste estudo, dor lombar, e as variáveis que o possam afetar tidas aqui como independentes. Após o trabalho de campo, a amostra final foi composta por 743 adultos de ambos os sexos que atenderam aos critérios de inclusão e aceitaram participar do estudo, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido.
Variável dependente: Dor lombar
Foi utilizado o questionário desenvolvido por Kuorinka et al.15 e previamente validado para a população brasileira16 , 17, que avalia a ocorrência de sintomas musculoesqueléticos (dor, formigamento ou dormência) em diferentes regiões do corpo (pescoço, ombro, parte superior das costas, cotovelos, punhos/mãos, parte inferior das costas, quadril/coxa, joelhos e tornozelos/pés). Para cada região corporal existem quatro perguntas dicotômicas (sim ou não) referentes à: (i) presença de distúrbios musculo esqueléticos nos últimos 12 meses; (ii) comprometimento das atividades diárias nos últimos 12 meses por conta destes distúrbios; (iii) consulta de algum profissional da área da saúde por conta destes distúrbios; (iv) sentir estes distúrbios na última semana antes da entrevista. No presente estudo, por se tratar de variáveis de origem categórica, o desfecho analisado foi considerado quando o indivíduo respondia afirmativamente as quatro questões correspondentes à região lombar (Figura 1).
Figura 1. Número de respostas afirmativas para distúrbios musculoesqueléticos entre adultos.
Variáveis independentes
Prática de atividades físicas no lazer
A prática habitual de atividades físicas no lazer foi levantada com a utilização do questionário desenvolvido por Baecke et al.18, validado para a população brasileira por Florindo et al.19, que avalia atividades esportivas. Também foram computadas outras atividades que não as de cunho esportivo (treinamento com pesos, ginástica, modalidades de lutas e caminhada). Foram analisados três construtos dessa prática de atividades físicas durante horários de lazer: intensidade (baixa, moderada e vigorosa), tempo semanal de prática (< 1h/sem; 1-2h/sem; 2-3h/sem; 3-4h/sem; > 4h/sem) e tempo prévio de engajamento (< 1 mês; 1-3 meses; 4-6 meses; 7-9 meses; > 9 meses). Assim, foram considerados fisicamente ativos os indivíduos que relataram um mínimo de 180 minutos por semana (3-4h/sem) de atividades físicas de intensidade moderada ou vigorosa, nos últimos quatro meses (4-6 meses), este ponto de corte foi adotado assim como em estudos anteriores20 - 22. Três categorias foram criadas: (escore zero) indivíduos que não relataram prática alguma de atividades físicas; (escore um) indivíduos que relataram menos que 180 minutos por semana/ou intensidade abaixo da estabelecida/ou menor tempo prévio de engajamento; (escore dois) indivíduos que alcançaram o ponto de corte proposto.
Excesso de peso e qualidade do sono
O peso corporal (kg) e a estatura (m) foram autorreferidos pelos entrevistados e, com base nessas informações, foi calculado o índice de massa corporal (IMC) por meio da divisão do peso corporal pelo quadrado da estatura (kg/m2), e criado três categorias: normal, sobrepeso e obesidade. A qualidade do sono foi analisada pelo questionárioMini-sleep Questionnaire 23, validado para a população brasileira por Falavigna et al.24, o qual é composto por 10 questões com sete possibilidades de respostas (nunca = 1, muito raramente = 2, raramente = 3, às vezes = 4, frequentemente = 5, muito frequentemente = 6 e sempre = 7) e fornece um escore adimensional (maior escore, pior a qualidade do sono). O escore final gerado pelo instrumento pode ser classificado como: sono bom (escore entre 10 e 24 pontos), sono levemente alterado (escore entre 25 e 27 pontos), sono moderadamente alterado (escore entre 28 e 30 pontos) e sono muito alterado (escore acima de 30 pontos). Neste estudo foi adotado escore ≥ 25 para sono alterado.
Variáveis sociodemográficas
Outras variáveis também foram elencadas como possíveis fatores de confusão, como sexo (1 = masculino e 2 = feminino), idade (1 = 18-29, 2 = 30-44.9, 3 = 45-59.9, 4 ≥ 60 anos), etnia (1 = branca, 2 = negra, 3 = oriental e 4 = outras) e escolaridade (1 ≤ 4 anos, 2 = 5-8 anos, 3= Ens. Médio/Técnico, 4 = Superior completo).
Análise estatística
As variáveis numéricas foram expressas como média de desvio-padrão (DP). Em decorrência do tipo de algumas variáveis envolvidas (numérica discreta) utilizou-se o teste qui-quadrado para analisar a associação entre as variáveis, assim como a correção de Yates quando necessário. Utilizando as variáveis independentes que apresentaram significância estatística no teste qui-quadrado, foi criada uma regressão logística e formados três modelos multivariados adotando uma entrada hierárquica de variáveis, no qual as correlações significativas (dor lombar e variáveis independentes) foram ajustadas por fatores de confusão: primeira entrada, variáveis socioeconômicas (sexo, idade e escolaridade); segunda entrada, modelo ajustado por variáveis socioeconômicas e comportamentais (atividade física no lazer e qualidade do sono); terceira entrada, modelo ajustado por variáveis socioeconômicas, comportamentais e excesso peso. Este processo gerou razão de chance com intervalos de confiança de 95% (ORIC95%) demonstrando associações independentes. Valores com significância inferiores a 5% foram considerados significantes e todas as análises foram realizadas no programa estatístico BioEstat (versão 5.0).
Resultados
Houve um predomínio na amostra de pessoas do sexo feminino (n = 453, 60,9%), brancas (n = 616, 82,9%), praticantes insuficientes de atividade física (n = 452, 60,8%), com excesso de peso (sobrepeso [n = 260; 35%] e obesidade [n = 173; 23,3%]), bem como, elevado percentual de pessoas com, ao menos, o ensino médio/técnico completo (61,8%). A média de idade foi 49,9 ± 17,3 anos (IC 95%: 48,6; 51,1 anos), e 30,6% dos entrevistados apresentaram 60 anos ou mais (18-29 anos: 14,8%; 30-44,9 anos: 25,9%; 45-60 anos: 28,6%; > 60 anos: 30,6%).
A ocorrência do desfecho analisado foi de 11,3% (IC 95%: 9,1; 13,5%) (Figura 1). Quando analisados os quatro componentes utilizados para a construção do desfecho, observa-se que a prevalência de dor lombar reportada no último ano foi de 50,2% (IC95%: 46,6; 53,8) na última semana 32,3% (IC95%: 28,9; 35,6), enquanto que 21,1% (IC95%: 18,2; 24,1) dos entrevistados foram impedidos de realizar suas atividades de vida diária no último ano por causa da dor lombar e 23,2% (IC95%: 20,2; 26,3) procuraram um profissional da saúde devido a esse problema.
Houve associação da dor lombar com sexo feminino, maior idade, menor escolaridade, sono alterado e excesso de peso. A atividade física de lazer não esteve associada com dor lombar devido à correção de Yates alterar o p-valor, porém o teste qui-quadrado aponta razão de chance aumentada (OR 2.35 [1.00-5.54]) dos que praticam atividade física de forma insuficiente apresentarem dor lombar. (Tabela 1).
Tabela 1. Fatores associados à dor lombar entre adultos de Presidente Prudente/SP.
| Dor lombar* | χ2 | OR bruta | |
|---|---|---|---|
| n (%) | p-valor | (ORIC95%) | |
| Sexo | 0,031 | ||
| Masculino | 23 (8,1) | 1.00 | |
| Feminino | 61 (13,4) | 1.78 (1.07-2.95) | |
| Idade (anos) | 0,001 | ||
| 18-29 | 01 (0,9) | 1.00 | |
| 30-44.9 | 15 (7,8) | 9.23 (1.20-70.9) | |
| 45-60 | 34 (16) | 20.8 (2.81-154) | |
| ≥ 60 | 34 (15) | 19.2 (2.59-142) | |
| Etnia | 0,342 | ||
| Branca | 74 (12) | 1.00 | |
| Negra | 07 (8,4) | 0.67 (0.30-1.51) | |
| Oriental | 00 (0) | --- | |
| Outros | 03 (18,8) | 1.69 (0.47-6.07) | |
| Escolaridade | 0,001 | ||
| < 4 anos | 32 (20,6) | 3.36 (1.66-6.79) | |
| 5-8 anos | 20 (15,5) | 2.37 (1.11-5.05) | |
| Ensino Médio/técnico | 20 (6,8) | 0.95 (0.45-1.99) | |
| Superior Completo | 12 (7,2) | 1.00 | |
| AF de lazer | 0,065 | ||
| < 180 min/sem | 78 (12,3) | 2.35 (1.00-5.54) | |
| ≥ 180min/sem | 06 (5,6) | 1.00 | |
| Sono | 0,001 | ||
| Normal | 19 (4,8) | 1.00 | |
| Alterado | 65 (18,7) | 4.57 (2.68-7.80) | |
| Excesso de Peso | 0,001 | ||
| Normal | 21 (6,8) | 1.00 | |
| Sobrepeso | 29 (11,2) | 1.71 (0.95-3.08) | |
| Obesidade | 34 (19,7) | 3.34 (1.87-5.97) |
* = resposta positiva para as quatro perguntas do questionário; OR = odds ratio; IC95% = intervalo de confiança de 95%; AF = atividade física.
Utilizando as variáveis independentes que apresentaram associação com dor lombar (significância de até 20%) no teste qui-quadrado, foi construído um modelo multivariado com entrada hierárquica de variáveis socioeconômicas, comportamentais e de excesso de peso. O último modelo gerado não apresentou saturação excessiva (teste de Hosmer e Lemeshow com p-valor= (0,464)) e identificou que pessoas com idades superior a 45 anos (45-59,9 anos, OR= 13.1 [1.72-98.5] e ≥ 60 anos, OR= 9.10 [1.15-71.7]), com alguma alteração de sono (OR= 3.21 [1.84-5.61]) e obesos (OR= 2.33 [1.26-4.33]) parecem um grupo de risco para dor lombar como demonstrado na (Tabela 2 ).
Tabela 2. Modelo ajustado para a associação entre ocorrência de dor lombar e variáveis independentes.
| Modelo-1 | Modelo-2 | Modelo-3* | ||
|---|---|---|---|---|
| OR (ORIC95%) | OR (ORIC95%) | OR (ORIC95%) | ||
| Sexo | 1.00 | |||
| Masculino | 1.00 | 1.00 | ||
| Feminino | 1.58 (0.94-2.66) | 1.34 (0.79-2.29) | 1.44 (0.84-2.47) | |
| Idade (anos) | 1.00 | |||
| 18-29 | 1.00 | 1.00 | ||
| 30-44.9 | 7.45 (0.96-57.7) | 7.30 (0.93-56.8) | 7.32 (0.93-57.2) | |
| 45-60 | 15.2 (2.03-114) | 14.1 (1.87-106) | 13.1 (1.72-98.5) | |
| ≥ 60 | 10.1 (1.29-77.7) | 9.52 (1.21-74.6) | 9.10 (1.15-71.7) | |
| Escolaridade | 1.99 (0.87-4.57) | |||
| < 4 anos | 2.61 (1.17-5.77) | 1.96 (0.85-4.52) | ||
| 5-8 anos | 1.98 (0.91-4.27) | 1.60 (0.72-3.56) | 1.56 (0.70-3.51) | |
| Ensino Médio/técnico | 0.98 (0.46-2.09) | 0.88 (0.41-1.91) | 0.85 (0.39-1.86) | |
| Superior Completo | 1.00 | 1.00 | 1.00 | |
| AF de lazer | 1.72 (0.70-4.24) | |||
| < 180 min/sem | 1.65 (0.66-4.09) | |||
| ≥ 180min/sem | 1.00 | 1.00 | ||
| Sono | 1.00 | |||
| Normal | 1.00 | |||
| Alterado | 3.60 (2.07-6.23) | 3.21 (1.84-5.61) | ||
| Excesso de Peso | ||||
| Normal | 1.00 | |||
| Sobrepeso | 1.41 (0.76-2.61) | |||
| Obesidade | 2.33 (1.26-4.33) |
OR = odds ratio; IC95% = intervalo de confiança de 95%; AF = atividade física; Modelo-1: modelo ajustado por variáveis socioeconômicas (sexo, idade e escolaridade); Modelo-2: modelo ajustado por variáveis socioeconômicas e comportamentais (atividade física no lazer e qualidade do sono); Modelo-3: modelo ajustado por variáveis socioeconômicas, comportamentais e excesso peso;
* = teste de Hosmer e Lemeshow com p-valor = 0,464.
Discussão
A alta prevalência de dor lombar encontrada no último ano 50,2% foi semelhante à relatada em diversos países como Alemanha (59%)6, Turquia (51%)7, França (55,4%)8 e mesmo no Brasil (63%)1, demonstrando a importância mundial deste agravo à saúde. Outro fato encontrado neste estudo foi o impedimento em se realizar atividades de vida diária de 21,1% (IC95%: 18,2; 24,1), a qual é elevada em uma parcela da população em plena idade produtiva, situação que pode identificar uma contribuição da dor lombar nos prejuízos econômicos relacionados à perda de produtividade e absenteísmo2 - 4. Outro demonstrativo do impacto econômico deste distúrbio foi que 32,3% dos entrevistados relataram episódio de dor lombar na última semana. Deyo et al.2demonstraram que dor lombar aguda é a segunda maior razão para se procurar um profissional da Área da Saúde nos Estados Unidos. Este dado ajudaria a explicar a alta parcela dos entrevistados que procuraram um profissional da saúde devido à dor lombar, corroborando com estudos anteriores que indicam grande gasto direto com o tratamento deste desfecho2 - 4.
A associação encontrada entre dor lombar e sexo feminino foi semelhante ao reportado por Silva et al.11, a qual pode ser justificada por fatores como a dupla jornada de trabalho da mulher moderna e diferenças anatomo-funcionais9 - 11. Porém, ao inserir no primeiro modelo multivariado o sexo feminino perdeu-se significância, pela influência de menor escolaridade e maior idade. Similarmente com a literatura2 - 4 , 11, foi identificado que os grupos de maior idade apresentaram maior ocorrência do desfecho e houve maior número de mulheres em todos os grupos etários da amostra, mas principalmente a partir dos 45 anos. Assim, dada a maior expectativa de vida da mulher, esta maior concentração das mesmas nos grupos etários mais avançados pode ter contribuído para o fator sexo não ter se mantido associado significativamente com a dor lombar neste modelo.
No que se refere à associação com a menor escolaridade, foi semelhante ao estudo de Silva et al.11; a explicação pode ser baseada no ambiente de trabalho, pois pessoas com menor grau de escolaridade tendem a ficar expostas a maiores cargas de trabalho2 , 4, ao passo que pessoas com maior grau de escolaridade possuem maior qualificação profissional e são, essencialmente, sedentárias nesse ambiente. A associação perdeu significância no segundo modelo, com a inserção da atividade física no lazer e alteração de sono. Sabe-se que pessoas com menor escolaridade reportam menor prática de atividade física no lazer, ao passo que pessoas de maior escolaridade, embora com profissões sedentárias, parecem possuir maior tempo livre para o lazer20.
O sono alterado associou-se com dor lombar independente dos fatores de confusão (OR = 3.21 [1.84-5.61]). A associação do sono com dor lombar apresentada neste estudo é condizente com o de Pereira et al.25, que após avaliarem a percepção sobre a qualidade do sono de 1.111 músicos profissionais observaram uma relação entre pior qualidade de sono e dor. Em revisão sistemática realizada por Kelly et al.26, a dor lombar foi associada a perturbação e poucas horas de sono, bem como, pior qualidade do mesmo. Estes achados referentes a tais efeitos adversos podem, ao menos em parte, ser atribuídos a uma dificuldade de relaxar e conseguir adormecer entre pessoas acometidas por dor lombar, bem como dificuldades de movimentação na cama ao longo da noite de sono25 , 26.
A obesidade também associou-se com dor lombar. De fato, pessoas obesas têm maior chance de reportar dor lombar do que pessoas com índice de massa corporal normal9 - 11. Uma possível justificativa é baseada no aumento da sobrecarga articular, bem como uma mudança no eixo de gravidade com consequente sobrecarga na musculatura antigravitacional9 - 11.
Pessoas insuficientemente ativas apresentam uma maior chance de possuírem dor lombar, demonstrando o fator benéfico de ser fisicamente ativo neste distúrbio1 , 3 , 6. O fato da associação entre atividade física de lazer e dor lombar não apresentar significância estatística no modelo multivariado é semelhante aos estudos realizados no Brasil9 - 11 e, possivelmente, acontece devido ao fato de atividade física de lazer envolver um conjunto de atividades que não necessariamente afetam o desfecho em questão27 , 28. Além disso, ainda existe o viés da causalidade reversa oriunda de estudos transversais, pois pessoas com dor lombar podem estar praticando atividade física em seu lazer como tratamento a este distúrbio. Nesse sentido, o delineamento transversal, juntamente com a ausência de um método mais sofisticado para diagnóstico da dor lombar devem ser considerados como principais limitações e direções para futuros estudos. Por fim, a impossibilidade técnica de revisitar os domicílios selecionados em que não foram encontradas pessoas, deve ser destacada.
Concluindo, identificou-se alta prevalência de dor lombar entre os adultos entrevistados, dos quais, pessoas com idade superior a 45 anos, com alguma alteração no sono e obesos parecem um grupo de especial risco para dor lombar. Assim, estratégias que estimulem a prática regular de atividade física para a diminuição do peso corporal27 e também para auxiliar na qualidade do sono parecem ser alternativas viáveis também para a redução de dores na região lombar.