Prevalência de dor orofacial em músicos de instrumento de sopro

Prevalência de dor orofacial em músicos de instrumento de sopro

Autores:

Giovana Emanuelle Leonardi,
Bruna Luiza Kieling,
Giselle Emilãine da Silva Reis,
Bruno Brandalise Leonardi,
Priscila Brenner Hilgenberg Sydney,
Daniel Bonotto

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.3 no.1 São Paulo jan./mar. 2020 Epub 27-Fev-2020

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20200011

INTRODUÇÃO

A dor musculoesquelética é um risco ocupacional frequente em músicos1. Tocar instrumentos musicais que dependem do sistema mastigatório pode criar uma sobrecarga, causando aumento de tensão nos músculos da mastigação e na articulação temporomandibular (ATM)2,3. Esse aumento de tensão com estímulo contínuo e frequente pode desencadear a disfunção temporomandibular (DTM)4, caracterizada por dor, durante a função dos músculos mastigatórios, na área pré-auricular e/ou na ATM, limitação ou desvio na realização de movimentos mandibulares; e presença de sons na ATM (estalido ou crepitação) durante a função5.

Existe um interesse crescente em estudar a relação da DTM em músicos devido aos movimentos monótonos produzidos em função do trabalho muscular estático e repetitivo, e longos períodos de treinamento a que estão expostos. Há evidências de que os movimentos monótonos e repetitivos aliados a longos períodos de treinamento podem afetar as estruturas musculoesqueléticas dos músicos, especialmente nas áreas onde ocorre o maior esforço muscular6, podendo funcionar como fator desencadeante e/ou perpetuante para a DTM7. Soma-se a isso a ansiedade associada ao desempenho e altos níveis de estresse aos quais esses profissionais estão frequentemente submetidos, o que pode exacerbar problemas de saúde entre os músicos, incluindo distúrbios osteomusculares8,9.

Não se sabe ao certo se tocar um instrumento está diretamente, ou em combinação com outros fatores, associado à DTM4. Essa imprecisão é exacerbada quando se restringe para o grupo de músicos de instrumento de sopro. Dadas as incertezas que ainda existem sobre a associação de tocar esse tipo de instrumento nas queixas musculoesqueléticas, o objetivo deste estudo foi investigar a prevalência de DTM em músicos de instrumento de sopro da Escola de música Belas Artes do Paraná, além de analisar a associação entre a presença de DTM com o tempo de prática e o tipo de instrumento.

MÉTODOS

Estudo transversal observacional que seguiu os princípios da declaração de Helsinque e as normas para a realização de estudos observacionais STROBE10-12. A coleta de dados foi realizada entre março e novembro de 2018. Foram incluídos 35 músicos de instrumento de sopro da Escola de música Belas Artes do Paraná (UNESPAR), Curitiba. Todos os participantes receberam as informações referentes à pesquisa que explicavam os objetivos do estudo, bem como os benefícios e riscos aos quais os participantes estariam expostos. Os critérios de inclusão foram ser músico de instrumento de sopro, estar matriculado na UNESPAR e ter pelo menos 16 anos de idade. O critério de exclusão foi indivíduos que possuíssem doenças articulares crônicas.

O exame clínico foi conduzido de acordo com as diretrizes do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)13, com a adoção da versão validada em português. Este estudo relatou dados de prevalência dos eixos I e II do RDC/TMD. Os sinais de DTM foram avaliados através de exame clínico por um único examinador (E1) ao longo do estudo, que recebeu treinamento prévio por um examinador experiente (E2). O terceiro pesquisador ajudou a registrar os dados durante os exames.

Durante os exames clínicos, os participantes foram mantidos em cadeiras no corredor da instituição (UNESPAR), sob luz natural, de forma que se sentissem confortáveis. Seguindo os critérios de diagnóstico em pesquisa do RDC/TMD foram avaliadas: amplitude de abertura bucal, verificada com o auxílio de um paquímetro; padrão de abertura bucal; ruídos articulares; palpação do músculo masseter nos feixes de origem, corpo e inserção; palpação do músculo temporal nos feixes anterior, médio e posterior e palpação da ATM, polo lateral e dorsal. Os ruídos articulares foram detectados ao colocar os dedos indicadores sobre as ATM, durante os movimentos de abertura, fechamento, lateralidade e protrusão. Para a palpação muscular foi aplicada pressão digital aproximada de 1kgf e de 0,5kgf para palpação articular. Durante todo o exame, a cabeça do indivíduo foi firmemente apoiada passivamente pela mão do operador. Antes das palpações musculares e articulares cada participante recebeu instruções para expressar o mais claramente possível a sensação dolorosa, caso ela existisse. O instrumento utilizado classificava a dor oriunda das palpações em cada uma das áreas musculares/articulares como: leve, moderada ou grave e, atribuía um escore de 1 a 3 para o nível de dor. Uma ficha anamnésica foi elaborada pela equipe de pesquisadores, com o objetivo de obter informações sobre qual instrumento de sopro era utilizado pelo participante do estudo, frequência e duração dos ensaios, existência de intervalos durante os treinamentos, realização de exercícios para relaxamento dos músculos faciais após os treinamentos.

Os pacientes foram diagnosticados em uma ou mais das seguintes condições: distúrbios musculares (grupo I), deslocamento de disco (grupo II), desordens articulares (grupo III). Também foram utilizadas variáveis referentes ao eixo II do instrumento RDC/TMD que avalia a presença de dor crônica, grau de incapacidade, presença de depressão e sintomas físicos específicos e inespecíficos. Os pacientes diagnosticados com alguma desordem e com queixas álgicas foram encaminhados para receber atendimento no ambulatório de Dor e DTM da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFPR, sob parecer CAAE 91294818.3.0000.0102.

Análise estatística

Foi realizada a análise estatística descritiva e inferencial, por meio do software SPSS 2.0, utilizando o teste de associação Exato de Fisher. Todas as análises inferenciais levaram em consideração nível de significância quando p≤0,05.

RESULTADOS

Foram coletados dados de 35 participantes, sendo 85,7% do sexo masculino e 14,3% do sexo feminino (Figura 1). A média de idade dos participantes foi de 27 anos, variando de 17 a 54 anos, distribuídos da seguinte maneira: adolescentes de 16 a 19 anos (25,7%), adultos jovens de 20 a 24 anos (22,9%), adultos de 25 a 59 anos (51,4%) e idosos de 60 anos ou mais (0%).

Figura 1 Distribuição da amostra estudada, de acordo com o sexo 

Observou-se que 51,4% da amostra possuía pelo menos um dos diagnósticos para DTM, distribuídos da seguinte maneira: distúrbios do grupo I, musculares, diagnosticados em 5 pacientes (14,2%), distúrbios do grupo II, deslocamentos do disco, diagnosticados em 12 pacientes (34,2%), distúrbios do grupo III, articulares, diagnosticados em 3 pacientes (8,5%) (Figura 2).

Figura 2 Distribuição da amostra de acordo com cada diagnóstico de disfunção temporomandibularDTM = disfunção temporomandibular; DDCR = deslocamento de disco com redução; DDSR = deslocamento de disco sem redução. 

Não houve diferença significativa na prevalência de DTM entre os diferentes grupos etários, assim como a idade não influenciou na ocorrência de sintomas específicos, tais como: estalido, crepitação, ranger os dentes, sensação de mandíbula cansada, zumbido, sensação de alteração na mordida, p=1), dor crônica (p=0,156) e depressão (p=0,280).

Foram encontradas diferenças entre os sexos na prevalência de diagnóstico para o grupo II, deslocamentos do disco, sendo esse diagnóstico significantemente mais prevalente no sexo feminino (p=0,052) (Tabela 1). O sexo também influenciou na presença de dor crônica, sendo mais frequente no sexo feminino (p=0,019), contudo esse estudo não encontrou associação entre o sexo e a presença de depressão.

Tabela 1 Prevalência de disfunção temporomandibular nos diferentes grupos de acordo com o sexo 

Diagnósticos Feminino Masculino Valor de p
Sim Não Sim Não
Grupo I 1 4 4 26 0,561*
Grupo II 4 1 9 21 0,052*
Grupo III 0 5 3 27 0,620*
Qualquer diagnóstico de DTM 4 1 14 16 0,338*

Grupo I = distúrbios musculares; Grupo II = deslocamento de disco; Grupo III = desordens articulares.

*Teste Exato de Fisher com nível de significância de 0,05. Valor em negrito quer dizer significância estatística.

A quantidade de anos que o indivíduo toca instrumentos de sopro não influenciou na presença de DTM (Tabela 2). O número de horas de prática diária não influenciou na presença de DTM, dor crônica, sintomas específicos e depressão. Sessenta e dois porcento dos participantes do estudo relataram prática regular do instrumento de sopro, enquanto apenas 37,1% desses relataram realizar exercícios de relaxamento durante a prática; 51,4% mencionaram realizar aquecimento e 74,3% deles declararam a realização de intervalos entre a prática, contudo nenhum desses hábitos influenciaram na prevalência de DTM. O tipo de instrumento também não influenciou na presença da doença (Tabela 3).

Tabela 2 Prevalência de disfunção temporomandibular nos diferentes grupos de acordo com o tempo de prática musical dos indivíduos participantes do estudo 

Diagnósticos ≤ 3 anos 3 - 6 anos 6 - 9 anos ≥ 10 anos Valor de p
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Grupo I 0 7 1 4 1 4 3 13 0,746*
Grupo II 3 4 3 2 1 4 5 11 0,613*
Grupo III 1 6 1 4 0 5 1 15 0,626*
Qualquer diagnóstico DTM 4 3 3 2 1 4 9 7 0,599*

Grupo I = distúrbios musculares; Grupo II = deslocamento de disco; Grupo III = desordens articulares. ≤ = menor ou igual; ≥ = maior ou igual.

*Teste Exato de Fisher com nível de significância de 0,05.

Tabela 3 Prevalência de disfunção temporomandibular nos diferentes grupos de acordo com o de instrumento musical utilizado pelos participantes do estudo 

Diagnósticos Instrumento com bucal em forma de copo Instrumento aresta simples Instrumento palheta simples Valor de p
Sim Não Sim Não Sim Não
Grupo I 2 21 1 4 2 4 0,351*
Grupo II 6 17 4 1 2 4 0,061*
Grupo III 2 21 1 4 0 6 0,497*
Qualquer diagnóstico DTM 9 14 4 1 4 2 0,185*

Grupo I = distúrbios musculares; Grupo II = deslocamento de disco; Grupo III = desordens articulares. Instrumento com bucal em forma de copo = trombone, trombone de vara, trombone baixo, tuba e trompete; instrumento aresta simples = flauta, flauta transversal; instrumento palheta simples = clarinete e saxofone.

*Teste Exato de Fisher com nível de significância de 0,05.

DISCUSSÃO

A prevalência de DTM na população comum é aproximadamente 22%14, com 51,4% da amostra acometida com pelo menos um dos diagnósticos para DTM. Outros estudos sustentam a evidência de que ser músico de instrumento de sopro está associado com maior prevalência de sinais e sintomas de DTM. Um estudo anterior realizado com esses indivíduos, utilizando o mesmo método diagnóstico, encontrou prevalência de 68,3% dos participantes acometidos com algum tipo de DTM15. Uma pesquisa que investigou a associação entre ser músico e possuir dor em ombro, pescoço e cabeça, ou possuir sintomas de DTM, encontrou resultados que sustentam a associação entre a presença de DTM e a prática de instrumentos de sopro de madeira16. Quando foi comparada a prevalência obtida nesse estudo com prevalências em outros grupos de risco, como por exemplo atletas de alto impacto, um estudo realizado com lutadores profissionais de artes marciais mistas evidenciou que 61% deles apresentavam algum tipo de DTM, enquanto a prevalência entre atletas da seleção brasileira de Karatê foi de 54%17. Uma das características que esses grupos possuem em comum é a exposição frequente à ansiedade e ao estresse da competição. Sugere-se que estudos futuros investiguem o real efeito dessa variável.

Neste estudo, o diagnóstico mais frequente foi encontrado no grupo II, de deslocamentos do disco (37,1%). O subgrupo com maior porcentagem de indivíduos acometidos foi o de deslocamento de disco com redução (DDCR) (28,5%). O diagnóstico de DDCR sem limitação de abertura foi encontrado em (2,8%) e não foram identificados indivíduos acometidos por deslocamento de disco sem redução (DDSR) com limitação de abertura. Esses resultados são semelhantes aos achados da pesquisa realizada com os alunos de música da Escola Profissional de Artes da Beira Interior, em que 68,3% dos indivíduos apresentavam alguma doença articular, sendo 31,7% com diagnóstico de anteposição discal com redução e 14,6% com diagnóstico de anteposição discal sem redução, sem limitação da abertura. Em ambos os estudos não existiam músicos com anteposição discal sem redução com limitação de abertura. Como nos dois estudos os participantes estavam em plena atividade musical, nenhum se encontrava em fase aguda da lesão, o que provavelmente impossibilitaria a prática musical e em consequência, não se encontraria esse indivíduo no ambiente em que as pesquisas foram realizadas15.

Quando foi analisada a relação entre o tipo de instrumento utilizado e os diagnósticos houve tendência a significância com diagnósticos do grupo II (p=0,061) e o uso de instrumentos de metais, sendo eles: tuba (23,5%), trombone (14,7%), eufônio (5,8%), trompete (17,6%) e trompa (5,8%), instrumentos em que o som é produzido pela vibração direta dos lábios do executante sobre um bocal. A necessidade de aplicação de forças ao sistema estomatognático de forma repetitiva gera estresse mecânico contínuo, capaz de produzir microtrauma. Os resultados encontrados no presente estudo vêm em consonância com pesquisa anterior que quantificou a força nas estruturas periorais envolvidas durante o mecanismo de embocadura dos instrumentos de sopro e concluiu que os instrumentistas de metais aplicam forças maiores que os músicos que usam instrumentos de sopro de madeira, sendo o trombone aquele que exige maior aplicação de força18. Além disso, em um estudo que envolveu 150 músicos instrumentistas de sopro, em que foi realizado estudo de imagens por meio de telerradiografia lateral e análise cefalométrica, concluiu que quando o músico utiliza a tuba e o trombone, a mandíbula se desloca de uma posição de repouso para cima e para trás de forma repetitiva, favorecendo o deslocamento posterior do côndilo mandibular e aumentando a probabilidade de luxação anterior do disco articular19.

Em relação à associação encontrada entre sexo e diagnóstico para o grupo II (p=0,052) é conhecido que a prevalência de DTM é maior em mulheres, sendo relatada uma proporção de cinco mulheres para cada homem (5:1)20. Um estudo sugere que as mulheres tendem a ter côndilos mandibulares retroposicionados, quando comparadas aos homens, o que provavelmente as predispõe a deslocamentos anteriores de disco21. No presente estudo, o sexo influenciou na presença de dor crônica, sendo mais frequente no sexo feminino (p=0,019). Contudo, esse resultado deve ser interpretado com cautela devido ao fato de a amostra ser essencialmente masculina, contando com apenas cinco mulheres participantes do estudo, e duas apresentaram dor. Não foi encontrada associação entre sexo e depressão. Ainda não está claro se a dor crônica antecede a depressão, ou é o inverso. A ideia defendida recentemente seria de uma coexistência simultânea dessas duas doenças, além de a depressão constituir um elemento diretamente associado com o grau de incapacidade gerado pela dor22. Os resultados obtidos neste estudo em relação ao sexo devem ser interpretados com cautela devido ao número pequeno de mulheres incluídas.

Neste estudo não foram encontradas associações significativas na prevalência de DTM entre os grupos etários. Assim como a quantidade de anos de prática instrumental e o número de horas de treino diário não influenciaram na presença de DTM, dor crônica, sintomas específicos e depressão. Contudo, um estudo prévio constatou que quanto maior a idade do músico e quanto maior o tempo de prática, maior a prevalência de DTM articulares15. E isso se deve ao fato de que são acumulados efeitos da prática musical, podendo desencadear ou agravar uma DTM pré-existente15. Além disso, foi analisado o número de horas, a presença de intervalos, exercícios de relaxamento e embocadura do instrumento. Nenhum desses fatores influenciou na presença de DTM, mesmo existindo controvérsias na literatura, em que os anos de prática, a idade e a quantidade de horas são os principais fatores predisponentes para a presença de disfunções23. Possivelmente não se encontrou essa associação devido ao tamanho amostral e às características individuais dos participantes.

As principais limitações deste estudo foram o tamanho da amostra e a heterogeneidade da distribuição dos sexos, por isso os resultados devem ser interpretados com cautela. Entretanto, é importante salientar que foi utilizado um instrumento validado para a aquisição dos dados e em conjunto com a literatura atual fornece evidências de que músicos de instrumento de sopro apresentam alta prevalência de DTM.

CONCLUSÃO

Devem ser desenvolvidos estudos com maior nível de evidência nessa população para que o real impacto do uso de instrumentos de sopro no desenvolvimento e manutenção das DTM possa ser elucidado, e medidas de prevenção especificas possam ser desenvolvidas.

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