INTRODUÇÃO

Mundialmente, são inegáveis as crescentes demandas por serviços de saúde decorrentes das doenças crônicas não transmissíveis que advém, direta ou indiretamente, da transição demográfica, epidemiológica e nutricional^{(1) , (2)} e assim destacam-se como um problema de saúde global e de desenvolvimento humano⁽³⁾.

Um estudo publicado na The Lancet evidenciou que no Brasil a carga de doenças de origem musculoesquelética alcançou o mesmo patamar dos cânceres, com 6%, quando aplicado o Disability Adjusted Life Years (DALYs - anos de vida perdidos ajustados por incapacidade^{(3) , (4) , (5)}. Define-se dor musculoesquelética como uma experiência sensitiva desagradável que acomete articulações, ossos, cartilagens, ligamentos, tendões, bainhas dos tendões, bursas e músculos⁽⁴⁾.

A dor é a principal queixa dos indivíduos com desordens musculoesqueléticas, e é a dor mais prevalentes na população mundial^{(6) , (7) , (8)}. Embora seja considerado um problema de saúde frequente e resulte em diversos prejuízos pessoais e econômicos, pouco se conhece sobre a epidemiologia desta condição no Brasil^{(3) , (9) , (10)}. O maior volume de informações existentes no Brasil são resultados dos serviços de saúde, evidenciando prevalências entre 40% e 60%^{(5) , (8) , (9) , (10)}.

Embora, o tratamento da maioria das disfunções musculoesquelética possam envolver a procura espontânea ou a referência do médico para o atendimento fisioterapêutico, esses dados não estão disponíveis na literatura. Neste caso, o papel da Fisioterapia é o de promover a qualidade de vida, prevenindo, alertando os possíveis riscos e reabilitando⁽¹²⁾.

A cidade de Ribeirão Preto é a 21ª entre 442 municípios brasileiros considerados como tendo os melhores Índices de Desenvolvimento Humano (IDH)^{(13) , (14)} e possui bons indicadores sociais e acesso à saúde, sendo considerada um polo de referência em saúde⁽¹⁴⁾. O acesso à assistência de saúde pode ser medido pela utilização de serviços e caracteriza-se como expressão positiva, pois pode impactar na saúde das populações⁽¹⁵⁾. Entende-se também que a formação profissional deva ser orientada pela epidemiologia dos principais problemas de saúde da população^{(3) , (15)}. Indicadores como os encaminhamentos à consulta fisioterapêutica podem colaborar com o planejamento do ensino de conteúdos programáticos teóricos e práticos.

Assim, o presente estudo teve como objetivo descrever o perfil dos encaminhamentos à consulta fisioterapêutica e procedimentos relacionados ao capítulo XIII da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, CID-10, e refletir sobre a formação do Fisioterapeuta na área de musculoesquelética no Brasil.

METODOLOGIA

Estudo epidemiológico quantitativo e descritivo que utilizou as informações dos anos de 2011 e 2012, do banco de dados informatizado pelo Departamento de Informática, Estatística, Controle e Avaliação (DIECA) da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto - SMS/SP. O município possui um sistema interno informatizado - Sistema de Agendamento de Consultas Especializadas (SACE) - gerenciador de agendamento de consultas, que inclui a regulação aos serviços públicos próprios e conveniados de Fisioterapia. A política de regulação do Sistema Único de Saúde (SUS) indica o Complexo Regulador (CR) como uma estratégia capaz de promover transformações nas práticas assistenciais, no modelo de avaliação e de gestão⁽¹⁶⁾.

Neste estudo, utilizou-se o diagnóstico através da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, CID-10, conceituada para padronizar e catalogar as doenças e problemas relacionados à saúde, tendo como referência a Nomenclatura Internacional de Doenças, estabelecida pela OMS. É representada por 21 capítulos específicos representados de I a XXI⁽¹⁷⁾.

De acordo com o objetivo do estudo, as coletas e análises foram direcionadas ao capítulo XIII - Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo (M00-M99) da CID-10. Assim, foram criados dois bancos de dados: Banco de Dados I, com dados brutos contendo todos os encaminhamentos aos serviços da Fisioterapia, com todos os capítulos da CID-10 e representativo de 100% dos encaminhamentos por consulta; e o Banco de Dados II, onde foram incluídos apenas os encaminhamentos do Capítulo XIII.

Os resultados foram tabulados e descritos utilizando-se de frequências de proporções, desvio-padrão, médias e medianas apresentados em tabelas (EXCEL 2013/ STATA - versão 9.0). Com base nesses resultados, as análises foram descritas em características sociodemográfica e por características dos encaminhamentos.

RESULTADOS

No período de 1º de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2012, foram constados 9.561 registros de encaminhamentos para consulta de Fisioterapia, sendo que 6.516 encaminhamentos, ou 67,52% do total, foram referentes ao Capítulo XIII da CID-10.

O município estabeleceu que apenas cinco especialidades médicas (Fisiatria, Traumato-Ortopedia, Neurologia, Geriatria-Gerontologia e Reumatologia) preencheriam as guias de referência para os serviços de Fisioterapia. Dos 9.651 encaminhamentos, 49,09% (4.738) foram através da Fisioterapia/Fisiatria/Clínica Geral, 40,67%, (3.925) Traumato-Ortopedia, 5,37% (518) Neurologia e Neurocirurgia, 1,84% (178) Geriatria-Gerontologia, 1,48% (143) da Reumatologia. Outros profissionais foram descritos representando erros de digitação, 1,55% (149).

Dentre os 6.516 casos (Banco de dados II), o sexo feminino correspondeu à maioria dos encaminhamentos (70,52%) quando relacionados aos do sexo masculino (29,48%). A diferença total entre homens e mulheres foi de 41,04%. Estratificado por faixa etária, notou-se que em todas as faixas etárias a maior frequência foi de encaminhamentos de pacientes mulheres. Na análise conjunta dos sexos, o grupo etário de maior frequência foi dos 50 aos 59 anos de idade, 25,69%. Notou-se que as maiores frequências se concentram nos grupos etários dos 40 aos 79 anos de idade, que somados representam 79,24% do total.

Os indivíduos encaminhados com diagnósticos clínicos de doenças (Capítulo XIII) tinham idade média de 55 anos (±16 anos), mediana de 57 anos e moda de 52 anos, sendo que as idades mínima e máxima encontradas nos registros foram de 2 e 98 anos, respectivamente.

A distribuição dos diagnósticos clínicos de doenças ou agravos foi definida pelo código CID-10 e sua respectiva descrição. No Banco de Dados I, correspondente ao total de encaminhamentos para Fisioterapia (n=9.561), foram encontrados 430 descritores. A dor lombar baixa foi a principal causa de encaminhamento para Fisioterapia, representando 17,99% dos registros específicos do Capítulo XIII e 12,14% no conjunto de todos os capítulos. O item "Outros" representa a soma dos demais descritores citados, registrando assim 22,55% (Tabela 1).

Em relação aos encaminhamentos e o procedimento específico da Fisioterapia, para os cinco encaminhamentos mais comuns do Capítulo XIII, as solicitações mais frequentes foram o procedimento de atendimento nas alterações motoras, com 70,86%, seguido de atendimento em pacientes no pré e pós-operatório nas disfunções musculoesqueléticas, representando 24,71%.

No Banco de Dados II, nota-se que as solicitações por Fisioterapia para as condições do Capítulo XII (n=6516) foram destinadas: para unidades hospitalares, 57,55% (3.750); para Centros Especializados/ClínicasEscolas, com 36,4% (2.372); para Unidade Distrital de Saúde (UBDS), com 6,05% (394).

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo demonstraram que os diagnósticos da CID-10 de condições musculoesqueléticas mais referidas para atendimento fisioterapêutico foram a dor lombar baixa, a síndrome do manguito rotador, a gonartrose não-especificada, a dorsalgia e as lesões biomecânicas não especificadas, em ambos os sexos. Os usuários com diagnóstico de condições musculoesqueléticas têm, principalmente, entre 40 e 79 anos. As mulheres são maioria e a maior parte dos procedimentos fisioterapêuticos foram solicitados a serviços de nível secundário e terciário. O procedimento inicial foi o atendimento para as alterações motoras com e sem característica de acompanhamento pré ou pós operatório.

O total de encaminhamentos aumentou 20,02% do ano de 2011 para 2012. Esse dado pode ser reflexo do aumento na busca pelos serviços de saúde e não se pode ignorar que no país^{(2) , (16) , (18)} e no mundo^{(5) , (7)} há um aumento de acometidos por doenças musculoesqueléticas^{(3) , (11) , (14)}.

Embora a Fisioterapia Aplicada à Traumatologia e Ortopedia ou às condições musculoesqueléticas seja reconhecida como área tradicional na formação, é importante garantir que a formação profissional seja capaz de atender a esse perfil tanto do ponto de vista da assistência especializada, quanto da produção de conhecimento⁽¹⁵⁾ orientada para educação permanente e a prática baseada em evidência.

A "prática baseada em evidência" (PBE) provém da Medicina Baseada em Evidência. Atualmente, essa metodologia tornou-se um recurso mundialmente aceito e utilizado por vários profissionais e tornou-se um recurso imprescindível para o profissional Fisioterapeuta⁽¹⁸⁾.

Considerando os quatro diagnósticos do Capítulo XII mais referidos à Fisioterapia neste estudo, buscou-se na base de dados Physiotherapy Evidence Database - PEDro evidências científicas para prática. Usando o unitermo "low back pain", obteve-se como retorno 1942 textos, usando "shoulder impingement syndrome", 60, "osteoarthritis", 902 e "dorsal pain", 21. Os resultados incluem guias práticos, revisões sistemáticas com e sem metanálise e estudos clínicos de diferentes níveis de qualidade científica. A situação proporciona reflexões sobre a formação acadêmica e tende a aumentar a exigência sobre os profissionais no sentido de assegurar uma prática cada vez mais baseada em evidências científicas⁽¹⁸⁾.

As unidades Especializadas/Clínicas-Escolas foram responsáveis por 36,4% dos encaminhados; para auxiliar essa discussão, consultaram-se as ementas das disciplinas relacionadas à Fisioterapia Aplicada à Ortopedia e Traumatologia dos cursos de Fisioterapia das três instituições conveniadas ao município. Observa-se que, embora parte das condições musculoesqueléticas mais referidas façam parte dos conteúdos programáticos das disciplinas,não é possível evidenciar que sejam ensinadas a adotar a "prática baseada em evidências". Entretanto, muitas vezes as ementas não representam fielmente o conteúdo abordado ou simplesmente estão desatualizadas; considerando que guidelines, revisões ou estudos de metanálise para a Dor Lombar Baixa^{(19) , (20)}, Síndrome do Manguito Rotador^{(21) , (22)}, Osteoartrite^{(23) , (24)} e Dorsalgia^{(25) , (26)} estão disponíveis, é relevante tornar documentada a inclusão desse conteúdo e utilizar uma abordagem metodológica direcionada às evidências científicas atuais.

De acordo com a World Confederation for Physical Therapy (WCPT)⁽²⁷⁾ e a American Physical Therapy Association (APTA) ⁽²⁸⁾, a Fisioterapia deve oferecer soluções baseada na melhor evidência científica disponível para as condições musculoesqueléticas, em comparação com tratamentos alternativos. Essas recomendações transitam pela formação. A WCPT afirma que à PBE é mais facilmente absorvida em ambientes que promovem essa prática, tornando as etapas da formação um momento ideal⁽²⁷⁾.

As mulheres possuem maior interesse por seu bem estar geral e utilizam os serviços de saúde com maior regularidade^{(2) , (5) , (10)}. O estudo evidenciou que as mulheres representaram a maior parcela de encaminhamentos. Esse resultado também pode ser associado aos programas de atenção à saúde da mulher^{(2) , (8) , (15)} somados ao fato de existirem disciplinas de Saúde da Mulher na graduação⁽¹²⁾.

Encaminhamentos do sexo masculino representaram quase 30%. Instigamos uma reflexão à atenção da saúde do homem e a importância do ensino. Em 2008, criou-se a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), preconizando as instituições de ensino para profissionais de saúde, que durante o processo de formação devem promover ações direcionadas à saúde do homem30. Entretanto, historicamente, na Fisioterapia não se observa essa distinção na atenção à saúde do homem. Incluir discussões nas disciplinas específicas da graduação torna-se importante, visto que ainda há uma insuficiência de estudos voltado para o ensino, estilo de vida saudável e à promoção da saúde para esse grupo^{(16) , (30)}.

Por fim, destaca-se como limitação desse estudo a utilização de um banco de dados secundário, que nesse caso, em particular, significou que as informações colhidas foram digitadas a partir do preenchimento manual pela DEICA das guias de referência. No entanto, poucas são as bases de dados municipais informatizadas; dessa maneira, o artigo almeja, nesse aspecto, auxiliar o complexo regulador na melhoria dos serviços.

CONCLUSÃO

Este estudo mostrou que entre os encaminhamentos médicos para o tratamento fisioterapêutico público neste município, a maior prevalência de diagnósticos musculoesqueléticos incluiu a dor lombar baixa, a síndrome do manguito rotador e a gonartrose não especificada.

As pesquisas avaliativas tendem a auxiliar na tomada de decisões, gerar indicadores e contribuir na melhoria do serviço em saúde. Almeja-se ser mais uma ferramenta em prol de indicadores mais confiáveis e de fomentar subsídios para uma formação atualizada com base nas principais condições musculoesqueléticas encontradas.

Considerando que as diretrizes curriculares devem promover uma formação que capacite os futuros Fisioterapeutas com a melhor evidência científica e os melhores recursos de tratamento disponíveis, espera-se que o estudo possa contribuir para a reflexão e o aperfeiçoamento do ensino, considerando o perfil epidemiológico e a demografia de pacientes.