Introdução

O fluoreto (F) é o principal agente anticárie utilizado na odontologia preventiva e tem sido apontado como o maior responsável pela redução dos índices de cárie ao redor do mundo^1,2. No entanto, concomitantemente ao declínio de cárie, também tem sido relatado um aumento na prevalência de fluorose dental^3-6. Fluorose dental é o efeito sistêmico resultante da ingestão diária de fluoreto em pequenas quantidades, durante o período da amelogênese, tendo efeito nos tecidos mineralizados do corpo - particularmente o esmalte dental⁷. Ela é considerada o único efeito colateral da exposição crônica ao fluoreto. Clinicamente, a fluorose dental se caracteriza por uma hipomineralização do esmalte, podendo apresentar desde um aumento de opacidade até regiões difusas pela coroa com aspecto esbranquiçado e perda de estrutura nos casos mais severos^7,8, aumentando o risco de cárie e comprometendo a estética dental - o que afeta diretamente a qualidade de vida dos indivíduos⁸.

O grau de severidade da fluorose dental está diretamente relacionado à dose de ingestão e ao tempo de duração desta, podendo variar desde graus imperceptíveis até o acometimento estético severo do esmalte dental. Isto implica dizer que todo flúor ingerido e circulando pelo organismo poderá causar algum grau de fluorose, porém o significado clínico dependerá da dose e seu tempo de duração⁹. Os meios de uso diretamente relacionados à ocorrência de fluorose dental são aqueles que envolvem a ingestão frequente de flúor, tais como o flúor presente na água de beber e em alimentos cozidos com ela¹⁰. De forma indireta, a ingestão acidental de dentifrícios fluoretados também está associada ao aumento do risco de fluorose^11,12.

De fato, quando se ingere água fluoretada é esperado o desenvolvimento de algum grau de fluorose dental. No entanto, é consenso na literatura que a utilização de água fluoretada na concentração “ótima” (0,70 ppm de F para a maioria das cidades brasileiras) é um método seguro de usar fluoretos, pois é capaz de produzir o máximo de redução de cárie (benefício) com o mínimo efeito colateral (fluorose dental esteticamente aceitável)^10,13. Além disso, evidências de que a prevalência de fluorose dental tem aumentado ao redor do mundo, seja em áreas com suplementação de F na água ou em áreas sem fluoretação, sugerem que a ingestão de flúor a partir de outras fontes, tais como dentifrícios fluoretados, também podem contribuir para a ocorrência de fluorose^14,15. Entretanto, em populações expostas a água contendo F em concentração ótima e/ou consumindo dentifrícios fluoretados, a ocorrência de fluorose está restrita aos graus leve e muito leve^10,11. Nesses níveis, não há comprometimento estético, nem evidências de insatisfação dos pacientes com a aparência de seus dentes^16,17.

Por outro lado, a fluorose dental também pode estar presente em áreas onde não há controle da concentração de flúor nas águas de abastecimento público, nas quais os teores de flúor presente naturalmente na água podem variar de maneira importante. Águas subterrâneas podem apresentar concentrações de fluoreto acima dos níveis recomendados para consumo humano (1,5 ppm F é considerado o valor máximo permitido no Brasil¹⁸), representando um risco para o desenvolvimento de fluorose dental^19-21. A quantidade de flúor presente em águas subterrâneas varia de acordo com a região, sendo influenciada por fatores como porosidade das rochas, solubilidade dos compostos fluoretados e os solos em que estão relacionados²². Embora raros, casos de fluorose dental em graus de maior severidade têm sido relatados em populações expostas cronicamente a águas subterrâneas^23-25.

Revisões sistemáticas^26,27 sobre a prevalência de fluorose dental tem se limitado a áreas que fazem a suplementação de flúor nas águas de abastecimento público. No entanto, a evidência científica no que diz respeito à ocorrência de fluorose em populações expostas à água sem suplementação de flúor é escassa. Dessa forma, este estudo objetivou realizar uma revisão sistemática para estimar a prevalência de fluorose dental em municípios e/ou distritos rurais com água tratada sem fluoretação e em locais que utilizam de água subterrânea, além de fazer comparação entre elas. Nossa hipótese é que em municípios e/ou distritos rurais, pela utilização de água a partir de fontes subterrâneas, apresente uma maior prevalência de fluorose.

Métodos

Resultados

Seleção dos estudos

A Figura 1 apresenta os detalhes do processo de busca, identificação, inclusão e exclusão dos artigos. Durante a primeira fase da seleção dos estudos, foram encontrados 1038 registros distribuídos em oito bases de dados eletrônicas. Após a remoção dos registros repetidos/duplicados, 627 prosseguiram para a análise dos títulos e resumos. Após uma análise minuciosa, somente 21 artigos foram elegíveis para análise do texto completo. As referências dos 21 artigos inicialmente elegíveis foram avaliadas cuidadosamente para verificar um possível artigo ausente na estratégia de busca principal. Um estudo também foi considerado como sendo indicação de especialista. No entanto, dos 22 artigos inclusos nesta fase, quatro artigos^23,32-34 foram excluídos com motivos: 1) parte da amostra residir em área com suplementação artificial de flúor; 2) apresentar incompatibilidade de dados encontrados nos resultados; 3) não deixar explícito os dados de prevalência da fluorose dental. Portanto, 18 artigos seguiram para análise dos resultados.

Figura 1 Fluxograma detalhado de busca, identificação, inclusão e exclusão dos artigos, adaptado do PRISMA. 

Resultados dos estudos individuais e metanálise

A Tabela 3 apresenta os principais resultados dos estudos envolvendo municípios com água tratada sem suplementação de flúor e municípios com água sem tratamento, oriunda de poços artesianos. Um estudo⁴¹ avaliou a prevalência de fluorose em 3 anos distintos, porém, para este trabalho consideramos apenas os resultados do ano mais atual (1997). O índice de Thylstrup e Fejerskov foi o mais utilizado para avaliação da severidade de fluorose, estando presente em nove estudos^{25,36,37,39-41,47,48,51} e seguido pelo índice de Dean que foi utilizado em oito estudos^{35,38,42-46,50}. Dentre eles, um estudo⁵⁰ utilizou este índice apenas para a avaliação de fluorose nos primeiros molares permanentes. O índice de Fluorose da Superfície Dental (TSIF) também foi utilizado⁴⁹.

Tabela 3 Sumário dos principais resultados dos estudos elegíveis que avaliaram a prevalência de fluorose dental em territórios com água tratada sem suplementação de flúor e territórios abastecidos por poços artesianos (água de origem subterrânea). 

Autor(es) e ano	Concentração de flúor na água	Prevalência de fluorose dental	Índice utilizado para o diagnóstico de fluorose dental	Escore mais prevalente do índice de severidade de fluorose dental	Condição para realização do exame clínico
Territórios com água tratada sem suplementação de flúor
Sampaio, 199335	0,6 a 0,9 ppm	4,92%	Dean	Muito leve	*
Heintze et al., 199836	0,02 ppm	1,7%	Thylstrup e Fejerskov	Muito leve	Secagem dos dentes
Maltz and Farias, 199837	0,00 ppm	0,97%	Thylstrup e Fejerskov	Muito leve	Remoção de placa e secagem dos dentes
Furtado et al. 199938	*	4,16%	Dean	Severa (1,9%)	Luz natural
Ely and Pretto, 200039	*	0,56%	Thylstrup e Fejerskov	Muito leve	Remoção de placa e secagem dos dentes sob luz natural
Maltz et al., 200040	*	29,7%	Thylstrup e Fejerskov	Muito Leve	Remoção de placa e secagem dos dentes
Pereira et al., 200041	< 0,2 ppm	10.1%1	Thylstrup e Fejerskov	Muito Leve	Remoção de placa e secagem dos dentes sob luz natural
Cypriano et al., 200342	*	22,8%2	Dean	Muito leve
Saliba et al., 200643	<0,1 ppm5	6,21%	Dean	Muito Leve	Luz natural
Rando-Meirelles et al., 200845	*	20,37%	Dean	Muito leve (18,2%)
Guerra et al., 201046	*	16,8%	Dean	*	Remoção de placa e secagem dos dentes sob luz natural
Franzolin et al., 201048	*	40%	Thylstrup e Fejerskov	Muito leve	Luz natural
de Carvalho et al., 201149		15,6%	Índice de Fluorose da Superfície Dental (TSIF) de Horowitz		Luz natural e artificial e secagem dos dentes
Territórios abastecidos por poços artesianos
Ely e Pretto, 200039	*	33,6%	Thylstrup e Fejerskov	Muito leve - (25,77%)	Remoção de placa e secagem dos dentes sob luz natural
Ditterich et al., 200844	*	9,7%	Dean	Muito leve (6,4%)	Secagem dos dentes sob luz natural
Adelário et al., 201047	1,2- 4,6 ppm	75,5% (boca completa)	Thylstrup e Fejerskov	Severa	Remoção de placa e secagem dos dentes sob luz natural
Ferreira et al., 201025	1,4 - 4,8 ppm	80,4%	Thylstrup e Fejerskov	Severa (48,9%)	Remoção de placa e secagem dos dentes sob luz natural
Carvalho et al., 201149	2,4 ppm F	100%	Índice de Fluorose da Superfície Dental (TSIF) de Horowitz	Leve/moderada	Luz natural e artificial e secagem dos dentes
Motta et al., 201250	*	14,43%	Dean4	Muito leve (10,3%) e leve (4,1%)	Luz natural
Costa et al., 201351	1,4 - 4,8 ppm F	64,38%	Thylstrup e Fejerskov	Leve e muito leve (67,9%) Severa (31,3%)	Remoção de placa e Secagem dos dentes sob luz natural

^*Dado não fornecido pelos autores;

¹Apenas o ano de 1997, por ser mais atual, foi considerado para análise dos dados de prevalência;

²A prevalência deste estudo foi realizada apenas no grupo de 7 a 12 anos;

³O índice Thylstrup e Fejerskov foi utilizado somente as faces bucais dos incisivos centrais superiores e primeiros molares inferiores;

⁴O índice de Dean foi realizado somente nos primeiro molares permanentes

⁵Média aritmética dos pontos de coleta da última coleta.

O modo de avaliação da fluorose mais utilizado nos estudos^{25,39,41,46,47,51} consistia em remoção da placa e secagem dos dentes previamente ao exame sob luz natural. No entanto, quatro estudos^38,43,48,50 utilizaram apenas a luz natural para análise, sem profilaxia prévia.

A prevalência estimada de fluorose dental variou de 0,56% até 40% entre os estudos^{35-39,40-43,45,46,48,49} realizados em regiões com água tratada sem suplementação de flúor. Na maior parte das regiões foram encontradas apenas concentrações residuais de fluoreto na água de abastecimento público (menores que 0,2 ppm)^{36,37,41,43,49}, com exceção do estudo de Sampaio³⁵, no qual a concentração de flúor na água foi de 0,6-0,9 ppm. Quanto a severidade de fluorose dental, os escores mais prevalentes nas regiões com água tratada sem suplementação de flúor foram os de fluorose leve e muito leve^{35-37,39-43,45,46,48,49}. A única exceção foi observada no município de Capão Alto – SC³⁸, onde o escore mais prevalente (1,9% da amostra) foi o de fluorose severa (Tabela 3).

Por outro lado, a prevalência estimada de fluorose dental variou de 9,7% até 100% entre os estudos^{25,39,44,47,49,50,51} que foram realizados em regiões cuja água era proveniente de poços artesianos, também sem suplementação de flúor. Nestes municípios foram encontradas elevadas concentrações de flúor natural na água, variando de 1,2 a 4,8 ppm F^25,47,49,51 e, conseqüentemente, prevalências elevadas de fluorose moderada e severa^25,47,49,51. Nas localidades de São Francisco-MG e Verdelândia-MG²⁵, que utilizam água proveniente de poços artesianos, a prevalência de fluorose severa chegou a alarmantes 48,9% dos casos de fluorose dental (Tabela 3).

A Figura 2 apresenta os principais resultados da metanálise. Sumarizando as estimativas de prevalência, o modelo metanalítico estimou em 8,92% (IC95%:5,41% até 14,36%) a prevalência de fluorose entre municípios com água tratada sem suplementação de flúor e em 51,96% (IC95%: 31,03% até 72,22%) entre municípios com poços artesianos. A heterogeneidade entre os estudos foi alta, I² = 95% (p < 0,01) no primeiro subgrupo de municípios e I² = 98% (p < 0,01) no segundo subgrupo. O teste de comparação entre os dois subgrupos mostrou que a prevalência de fluorose é significativamente maior (p < 0,0001) no subgrupo de água de poço.

Figura 2 Gráfico de floresta com as prevalências estimadas pelos estudos individuais e as prevalências estimadas pela metanálise para o grupo de localidades com água tratada, mas sem flúor e o grupo de localidades com água de poços artesianos. 

Discussão

Esta revisão sistemática buscou comparar a prevalência de fluorose dental em municípios com água tratada e municípios que utilizam água de poços artesianos, ambos sem suplementação de flúor. O flúor é o mais consolidado agente anticárie disponível na odontologia. Se mantido constantemente na cavidade bucal, em sua forma iônica, é capaz de interferir com a dinâmica do processo carioso, reduzindo a desmineralização e ativando a remineralização dental⁵². Dentre os meios comunitários de uso do fluoreto, a adição de fluoreto à água de beber é considerada uma grande medida de saúde pública no controle da doença cárie, tendo em vista seu baixo custo e alta abrangência^53,54. Sua efetividade no controle da cárie dental é suportada por revisões sistemáticas da literatura mundial^10,55, sendo recomendada pela Organização Mundial de Saúde como uma estratégia para controle da doença cárie, especialmente em países onde esta ainda é considerada um problema de saúde pública⁵⁶. No Brasil, a legislação específica recomenda que a concentração de flúor na água esteja entre 0,6 e 0,8 mg F/L, com um nível ótimo de 0,7 mg F/L, variando conforme as médias da temperatura das regiões brasileiras⁵⁷.

No entanto, uma grande parcela dos municípios brasileiros não possui abastecimento de água com suplementação de flúor, o que leva a marcantes desigualdades sociais e regionais, não só no que diz respeito à prevalência de cárie dental, mas também em relação a prevalência de fluorose dental⁵⁸. Nestes locais, o consumo de água não fluoretada a partir de fontes alternativas pode não só privar a população dos já consolidados benefícios que o flúor na água pode trazer (efeito anticárie suportado pela literatura mundial^10,55) mas também, o consumo de água de origem subterrânea (muito comum em áreas rurais) pode expor esta população a um maior risco de fluorose dental⁵¹. O flúor pode atingir concentrações de até 35 mg/L em águas subterrâneas, dependendo de diversos fatores, como a solubilidade dos compostos fluoretados, a temperatura média regional e a profundidade de qual a água é extraída⁵⁹. No presente estudo, a prevalência estimada de fluorose dental em municípios e distritos rurais que utilizam água proveniente de poços artesianos foi de 51,96%, enquanto que nos municípios que utilizavam água tratada sem adição de flúor a prevalência estimada foi de 8,92% (Figura 2). A alta prevalência de fluorose dental encontrada nas regiões que consomem água de poços artesianos é reflexo da ingestão de água contendo elevadas concentrações de fluoreto (até 7,1 ppm F), por um período prolongado de tempo. Por outro lado, a prevalência de fluorose dental observada em regiões de água tratada sem adição de F foi baixa se comparada aos resultados do último levantamento epidemiológico das condições de saúde bucal da população brasileira, realizado em 2010, no qual a prevalência de fluorose em crianças de 12 anos foi de 16,7%⁶⁰. Vale salientar que os resultados do referido levantamento epidemiológico não separa municípios com e sem acesso à água fluoretada. No nosso estudo, como na maioria das regiões com água tratada sem adição de flúor foram encontradas apenas concentrações residuais de F na água (Tabela 3), acredita-se que a prevalência de 8,92 % de fluorose dental seja decorrente principalmente da utilização simultânea de fluoreto a partir de dentifrícios fluoretados⁶¹.

Para o diagnóstico de fluorose dental, foram utilizados os índices de Dean⁶² e o índice de Thylstrup e Fejerskov⁶³. Estes dois índices são os mais relatados na literatura mundial para avaliação da prevalência e severidade da fluorose dental, sendo o primeiro baseado apenas em características clínicas e o segundo, uma extensão do primeiro, baseado também em características histopatológicas⁶⁴. Ambos estabelecem códigos crescentes para o grau de comprometimento da estrutura dental. Na presente revisão sistemática, os escores “leve” e “muito leve” foram os mais encontrados na população exposta à água tratada e sem suplementação de flúor. Por outro lado, o diagnóstico de fluorose “moderada” (TF = 3 e 4) e “severa” (TF ≥ 5) foi relatado quase que exclusivamente em municípios e distritos rurais que consumiam água de origem subterrânea. Estes níveis correspondem a uma perda de estrutura dental superior a 50%⁶³, causando prejuízo estético e funcional, aumentando o risco de cárie e afetando diretamente a qualidade de vida dos indivíduos⁸.

A prevalência da fluorose dental variou de 0,56% a 40% nos municípios com água tratada, mas sem suplementação de flúor. No estudo de Sampaio³⁵, foram examinadas 609 crianças entre 6 e 14 anos, moradoras de regiões com concentração de flúor na água entre 0,6 e 0,9 ppm. Os resultados mostraram uma baixa prevalência de fluorose nesta população (4,92%), mesmo tratando-se de uma região com clima tropical, de temperaturas elevadas e maior consumo de água. Segundo os referidos autores, a presença dos fluoretos residuais na água que abastece estes municípios paraibanos é resultante da presença de fluorita nos afluentes do rio Paraíba. Alguns dos estudos elegíveis inclusos na presente revisão sistemática apresentavam água tratada, sem a suplementação de flúor, mas com teores residuais de fluoretos. No estudo de Saliba et al.⁴³, que avaliou 177 indivíduos de 11 a 92 anos em um município com ausência de flúor nas águas de abastecimento, a fluorose dental foi observada em apenas 11 indivíduos, correspondendo a uma prevalência de 6,2 % da amostra, restrita aos graus de severidade “muito leve” (n = 9) e “leve” (n = 2). Esta baixa prevalência e severidade são reflexo da concentração de flúor na água deste município (inferior a 0,1 ppm F) e estão de acordo com o atual entendimento de que a fluorose dental ocorre em função direta da dose e do tempo de exposição ao fluoreto⁹. Por outro lado, em um estudo⁴⁸ realizado com 120 crianças em uma região da cidade de Bauru/SP com água tratada sem suplementação de flúor, a prevalência de fluorose dental encontrada foi bem maior (40% da amostra). Tendo em vista que nesta região específica do município de Bauru a água não é fluoretada, os autores sugerem que a causa desta prevalência elevada é a utilização de fluoreto a partir de outras fontes.

Nos municípios e distritos rurais que faziam a utilização de água de poço, a prevalência de fluorose dental variou entre 9,7 % a 100 %, sendo associada aos graus moderado e severo de fluorose. No estudo de Ferreira et al.²⁵, conduzido em duas comunidades rurais de Minas Gerais nas quais o abastecimento de água é proveniente de fontes subterrâneas, foram encontradas elevadas concentrações de F na água (1,4 e 4,8 ppm F), e consequentemente, uma alta prevalência de fluorose dental (80,4 %). Dentre estes casos, o escore “severo” foi o mais comum, estando presente em quase metade (48,9 %) da amostra estudada. Os autores²⁵ classificaram as políticas de acesso a recursos hídricos nesta região como inadequadas. Em outro estudo⁴⁹ a fluorose dental esteve presente em 100% das 27 crianças que utilizavam água proveniente de poços artesianos. Análise da água do município de Serra de Cima-ES mostrou uma concentração média de 2,4 ppm F na água (variando de 0,4 a 7,1 ppm F), sendo que o recomendado para esta região corresponde a 0,7 ppm. Neste mesmo estudo⁴⁹, os autores avaliaram fluorose dental em um município que é abastecido por água tratada sem suplementação de F (São João de Petrópolis-ES; 0,12 ppm F na água) e encontraram uma prevalência de 15,6 % de fluorose dental. Mais uma vez fica claro que a exposição à água de poços artesianos contendo alta concentração de fluoreto contribuiu para a maior ocorrência de fluorose dental.

Embora o consumo de água de origem subterrânea aumente o risco (Figura 2), ele não é fator suficiente para o aumento da prevalência da fluorose dental. Sabe-se que os teores de flúor presentes em águas subterrâneas variam de acordo com a região e são influenciados por diversos fatores (porosidade das rochas, tipo de solo, solubilidade dos compostos fluoretados²²), portanto, em algumas regiões a água de origem subterrânea pode apresentar apenas traços de fluoreto. É o caso dos estudos de Ditterich et al.⁴⁴ e Motta et al.⁵⁰, nos quais foram observadas baixas prevalências de fluorose dental (9,7 % e 14,43 %, respectivamente) em populações que haviam sido expostas ao consumo de água de poço.

Dados recentes mostram que 83,3% da população brasileira tinha acesso à água tratada no ano de 2015⁶⁵. Ainda que os resultados mostrem que o risco de fluorose em áreas que tem tratamento de água, sem suplementação de flúor, seja pequeno, uma menor parcela da população brasileira, residente em áreas que utilizam água de origem subterrânea, não tratada, pode estar exposta à água contendo F acima da quantidade recomendada. Assim, a vigilância da concentração de flúor na água de abastecimento público nesses locais é essencial para minimizar o risco de desenvolvimento de fluorose dental. Nesse contexto, em 2013 os níveis de flúor no abastecimento público de água de 40 cidades brasileiras foram analisados e classificados com base no equilíbrio risco/benefício⁶⁶. De um total de 18.847 amostras fluoretadas e 686 não fluoretadas, 17,90% das amostras fluoretadas encontravam-se acima de 0,84 mg F/L. Nas amostras não-fluoretadas, esse percentual aumentou para 35.42%⁶⁶. Semelhantemente, em um estudo⁶⁷ realizado em Maringá-PR, foi observado que o percentual de amostras de água consideradas fora do intervalo de concentração ótima de flúor foi de 24,6% em amostras obtidas de poços artesianos e 14% em amostras provenientes de estações de tratamento. Esses dados sugerem que é mais difícil controlar a concentração de flúor na água em locais onde esta não é fluoretada, como é o caso dos estudos incluídos nesta revisão.

Este estudo apresenta pontos fortes que devemos considerar como a abordagem analítica a partir do uso de metanálise que permitiu a estimativa da prevalência de fluorose. Entretanto, nossos resultados devem ser interpretados com cautela, uma vez que os estudos incluídos apresentam limitações metodológicas citadas nos vieses de publicação e alta heterogeneidade. Devido à ausência de dados mais detalhados com relação à severidade de fluorose nos estudos, das características específicas da concentração de flúor nas águas avaliadas por um período de tempo e não apenas em uma medição pontual, bem como o número reduzido de estudos elegíveis, não foi possível realizar a metaregressão com o objetivo de explicar qual (is) fator (es) seriam os responsáveis pela alta heterogeneidade entre os estudos. Deve-se considerar também que a utilização de diferentes índices para mensurar a fluorose dental prejudica a comparabilidade entre os estudos. Além disto, em estudos populacionais, condições inerentes à realização do exame (utilização de luz natural, ausência de profilaxia e secagem dos dentes) podem atribuir algum grau de subjetividade ao exame clínico, dificultando o diagnóstico e a classificação do grau de severidade de fluorose dental. Assim, fica evidente a necessidade de avaliar a fluorose de forma abrangente investigando suas associações com os diferentes métodos de uso de fluoretos. Os resultados desse estudo são muito úteis para futuras pesquisas sobre fluorose dental, no intuito de elucidar objetivamente os fatores que influenciam nas taxas de prevalência dessa condição.

Conclusão

De uma maneira geral, após uma análise comparativa, os resultados do presente estudo apontam para uma maior prevalência de fluorose dental em populações expostas à água de poços artesianos, indicando que a presença de flúor natural em concentrações elevadas representa um fator de risco para a ocorrência de fluorose dental, o qual deve ser cuidadosamente avaliado pelas autoridades brasileiras.