Prevalência de Hipertensão em Crianças de Escolas Públicas

Prevalência de Hipertensão em Crianças de Escolas Públicas

Autores:

Camila Brandão de Souza,
Cláudia de Souza Dourado,
José Geraldo Mill,
Luciane Bresciane Salaroli,
Maria del Carmen Bisi Molina

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.1 Rio de Janeiro jan./fev. 2017

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170023

Introdução

A Hipertensão Arterial (HA) é um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo.1Em 2012, foi responsável por 5,92% de todas as internações hospitalares no Sistema Único de Saúde (SUS).2 É um dos principais fatores de risco para as doenças do aparelho circulatório,1 as quais, em 2011, foram responsáveis por 335.213 óbitos no Brasil3 e representam 30% de todas as mortes em todo o mundo, e 50% das mortes por doenças crônicas não transmissíveis.1

Há indícios de que a HA do adulto tem seu início na infância,4 mas como os sintomas desta alteração na criança são mais inespecíficos, a maioria pode não apresentar sinal de que já se encontra com níveis pressóricos elevados.5 Estudos têm mostrado que alterações hemodinâmicas são observadas nestes indivíduos a partir da segunda década de vida ou até mais precocemente;6,7 daí a importância da avaliação rotineira da Pressão Arterial (PA) na infância,8 conforme protocolo recomendado.9

Há indicações de que protocolos sejam implementados nas rotinas de atendimento pediátrico, mas verifica-se uma discrepância entre os protocolos utilizados e as prevalências de hipertensão ou PA elevada encontradas nos estudos populacionais.7,10-12 Além disso, somente com a utilização de três medidas da PA em diferentes momentos é que se pode obter o diagnóstico de HA.13

Considerando a dificuldade de realizar um protocolo extenso em pesquisas populacionais, é possível que a avaliação em uma amostra possa fornecer informações importantes para a tomada de decisões e recomendações para a realização da vigilância dos fatores de risco cardiovascular em crianças. Além disso, dados e análises produzidas a partir de levantamentos únicos de PA podem levar a interpretações incorretas sobre a realidade da população infantil.

Com base na necessidade de confirmação do diagnóstico de HA em situações de risco encontradas no decorrer de estudos sobre esta temática, o presente estudo objetivou identificar a prevalência de HA em crianças a partir de medidas da PA realizadas em três momentos distintos, bem como realizar a associação com a variável estado nutricional. Espera-se que os resultados contribuam para uma melhor compreensão e novas reflexões sobre o diagnóstico da HA na população infantil sejam impulsionadas.

Métodos

Trata-se de estudo longitudinal sobre saúde e estado nutricional de crianças de 7 a 10 anos, matriculadas em 13 escolas públicas de Ensino Fundamental de duas regiões de saúde (Maruípe e Continental) de Vitória (ES), selecionadas por meio de sorteio. Entende-se por região de saúde o "espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde".14

Todas as crianças de 7 a 10 anos foram convidadas a participar, e o critério de exclusão foi a presença de alguma comorbidade que pudesse gerar HA secundária. A coleta de dados iniciou-se em 2010 e finalizou em 2012. O estudo foi dividido em três momentos, sendo de 1 ano o intervalo entre o primeiro e o segundo momentos, e de 6 meses entre o segundo e o terceiro momentos.

No primeiro momento, foram coletados dados sociodemográficos, antropométricos e hemodinâmicos de 722 crianças na faixa etária preconizada. Analisaram-se os dados e obteve-se a prevalência de PA elevada da amostra. Após 1 ano, as crianças com alterações pressóricas foram contatadas por meio de uma carta encaminhada ao domicílio, convidando-as para permanência no estudo. Os pais ou responsável pelas crianças deveriam autorizar novamente a participação de seus filhos no protocolo assinando novo TCLE, para que fosse aferida a PA em mais dois momentos, a fim de confirmar o diagnóstico de HA.

No segundo momento os participantes tiveram os dados hemodinâmicos e antropométricos avaliados sob mesmo protocolo. Houve perda de dez crianças que iriam para o segundo momento, pois elas foram transferidas de escola e/ou não retornaram com os novos TCLE assinados pelos responsáveis. Analisaram-se os dados e, após 6 meses, recrutaram-se as crianças, que permaneceram com PA elevada para o terceiro momento; elas foram reavaliadas sob mesmo protocolo e diagnosticadas como hipertensas as que permaneceram com PA elevada.

Em cada um dos momentos, foram realizadas três aferições distintas, totalizando nove medições ao final do estudo. Todos os procedimentos foram realizados nas escolas, em salas ventiladas, iluminadas e silenciosas, por coletadores devidamente treinados e com experiência em estudos populacionais com aferição da PA infantil.

Para avaliação antropométrica e hemodinâmica, foram utilizadas balanças eletrônicas, fitas antropométricas e aparelho automático (marca OMROM Healthcare Europe BV, Hoofddorp, The Netherlands, modelo HEM-705CP), validado para pesquisa.15 Utilizou-se questionário estruturado para coleta dos dados sociodemográficos, com informações como raça/cor, idade, procedência e hábitos de atividade física. Aferiu-se a PA em cada momento, conforme a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.9

Classificou-se a PA sistólica ou diastólica como normal (PA < percentil 90), limítrofe (PA entre o percentil 90 e 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 até < percentil 95) e elevada (percentil 95).9 Utilizou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) para classificação do estado nutricional, conforme Organização Mundial da Saúde16 (OMS), nas seguintes categorias: magreza (IMC < percentil 3), eutrofia (percentil 3 e < 85), sobrepeso (percentil 85 e < percentil 97) e obesidade (percentil 97). Identificou-se o défice estatural quando estatura para a idade < percentil 3. Definiu-se a variável raça/cor em branco, preto, pardo e amarelo/indígena e idade em 7, 8, 9 e 10 anos.17

Análise estatística

Foram realizadas dupla digitação dos dados e análise de consistência em 10% dos questionários. Para análise, utilizou-se o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17.0. Os testes qui quadrado de Pearson e exato de Fisher foram usados para a comparação de proporções.

A avaliação da distribuição de probabilidade normal dos dados foi realizada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para avaliar as diferenças entre médias, utilizaram-se o teste t de Student para amostras independentes e a Análise de Variância (ANOVA) com o teste de comparações múltiplas de Tukey. Considerou-se um nível de significância de 5% e intervalo de 95% de confiança.

Resultados

Apenas a comparação do estado nutricional entre os sexos apresentou significância estatística (p < 0,05), sendo possível perceber maior proporção de meninas com eutrofia (66,4%) e maior proporção de meninos com obesidade (24,7%) (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização da amostra segundo sexo 

Características Total
n (%)
Masculino
n (%)
Feminino
n (%)
Valor de p
Idade
7 223 (30,9) 102 (33,1) 121 (29,2) 0,658*
8 178 (24,7) 73 (23,7) 105 (25,4)
9 168 (23,3) 67 (21,8) 101 (24,4)
10 153 (21,2) 66 (21,4) 87 (21,0)
Raça/cor
Branco 173 (24,0) 80 (26,0) 93 (22,5) 0,137*
Preto 121 (16,8) 57 (18,5) 64 (15,5)
Pardo 407 (56,4) 166 (53,9) 241 (58,2)
Amarelo/indígena 21 (2,9) 5 (1,6) 16 (3,9)
Estado nutricional
Magreza 26 (3,6) 13 (4,2) 13 (3,1) 0,001*
Eutrofia 442 (61,2) 167 (54,2) 275 (66,4)
Sobrepeso 121 (16,8) 52 (16,9) 69 (16,7)
Obesidade 133 (18,4) 76 (24,7) 57 (13,8)
Défice estatural
Sim 6 (0,8) 4 (1,3) 2 (0,5) 0,217
Não 716 (99,2) 304 (98,7) 412 (99,5)
Frequência de aulas de educação física por semana
1 26 (3,7) 13 (4,3) 13 (3,2) 0,621*
2 370 (52,0) 164 (53,9) 206 (50,5)
3 303 (42,6) 122 (40,1) 181 (44,4)
4 13 (1,8) 5 (1,6) 8 (2,0)
Comportamento na aula de educação física
Sempre participa 573 (79,4) 250 (81,2) 323 (78,0) 0,237*
Participa às vezes 139 (19,3) 52 (16,9 87 (21,0)
Nunca/quase nunca participa 10 (1,4) 6 (1,9) 4 (1,0)
Total 722 (100,0) 308 (100,0) 414 (100,0)

*Teste qui quadrado de Pearson;

teste exato de Fisher. Kolmogorov Smirnov (PAS) valor p = 0,057; Kolmogorov Smirnov (PAD) valor p = 0,093; ( - ) estatística não computada porque é uma constante

A média da circunferência da cintura dos meninos (62,6 cm ± 9,8 cm; p = 0,01) foi maior que a das meninas (60,4 cm ± 8,3 cm). A média da circunferência do braço foi semelhante entre os sexos, sendo para as meninas de 20,9 cm (± 3,6) e, para os meninos, de 21,1 cm (± 3,6).

Houve diferença significante das médias de PA sistólica para a idade, raça/cor e estado nutricional. Assim, as maiores médias de PA sistólica foram observadas nas idades de 9 (103,9 mmHg ± 11,2 mmHg) e 10 anos (104,3 mmHg ± 11,7 mmHg). A raça amarela/indígena alcançou a maior média de PA sistólica (107,6 mmHg ± 12,9 mmHg). Já as maiores médias de PA sistólica no estado nutricional foram as de sobrepeso (105,1 mmHg ± 10,6 mmHg) e obesidade (106,3 mmHg ± 10,8 mmHg). As demais médias de PA sistólica foram consideradas semelhantes para sexo e défice estatural.

As maiores médias de PA diastólica para a idade foi nas crianças de 9 (63,2 mmHg ± 10,1 mmHg) e 10 anos (62,4 mmHg ± 8,1 mmHg). O sobrepeso (64,2 mmHg ± 8,2 mmHg) e a obesidade (65,0 mmHg ± 9,5 mmHg) alcançaram as maiores médias de estado nutricional. As demais médias de PA diastólica foram consideradas semelhantes para sexo, raça/cor e défice estatural (Tabela 2).

Tabela 2 Diferenças de média entre a pressão arterial sistólica e a diastólica em escolares, por idade, sexo, raça/cor, estado nutricional e déficit estatural 

Características PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Média ± DP Valor de p Média ± DP Valor de p
Idade
7 100,3 ± 10,8a < 0,001* 61,5 ± 10,5ab 0,040*
8 101,1 ± 10,9a 60,8 ± 9,5a
9 103,9 ± 11,2b 63,2 ± 10,1b
10 104,3 ± 11,7b 62,4 ± 8,1b
Sexo
Masculino 102,6 ± 11,7 0,237 61,5 ± 10,3 0,159
Feminino 101,9 ± 10,9 62,2 ± 9,3
Raça/cor
Branca 102,7 ± 10,6a 0,047* 63,0 ± 10,3 0,146*
Preta 102,5 ± 11,0a 61,5 ± 9,0
Parda 101,6 ± 11,5a 61,6 ± 9,6
Amarela/indígena 107,6 ± 12,9b 63,0 ± 10,5
Estado nutricional
Eutrofia 100,3 ± 11,2a < 0,001* 60,5 ± 9,9a < 0,001*
Magreza 99,5 ± 9,3a 59,3 ± 8,3a
Sobrepeso 105,1 ± 10,6b 64,2 ± 8,2b
Obesidade 106,3 ± 10,8b 65,0 ± 9,5b
Défice estatural
Não 97,5 ± 16,6 0,189 60,0 ± 14,4 0,210
Sim 102,2 ± 11,2 62,0 ± 9,7
Total 102,2 ± 11,3 61,9 ± 9,7

Kolmogorov Smirnov (PAS) valor p = 0,057; Kolmogorov Smirnov (PAD) valor p = 0,093. Letras diferentes indicam diferenças entre as médias (teste de Tukey).

*Análise de variância

teste t de Student para amostras independentes. PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DP: desvio padrão.

No primeiro momento, a PA elevada foi observada em 58 (8,1%) crianças; estas seguiram para o segundo momento, no qual 23 (3,2%) permaneceram com PA elevada. Este último grupo seguiu para o terceiro momento, no qual houve a confirmação de hipertensão em 15 (2,1%) crianças (Tabela 3).

Tabela 3 Prevalência de pressão arterial elevada em três momentos 

Momento Normal
n (%)
Limítrofe
n (%)
Elevada
n (%)
Primeiro 534 (75,0) 120 (16,9) 58 (8,1)
Segundo 28 (3,9) 7 (1,0) 23 (3,2)
Terceiro 6 (0,8) 2 (0,3) 15 (2,1)

Podem-se observar, na Figura 1, as médias de PA sistólica e diastólica nos três momentos. As médias das PA sistólicas do primeiro momento foram significantemente diferentes das do segundo momento (p = 0,05), diferente do que ocorreu com as PA diastólicas (p = 0,42). Já do primeiro para o terceiro momento, tanto as PA sistólicas e as diastólica não apresentaram diferenças significantes. O mesmo ocorreu do segundo para o terceiro momento.

Figura 1 Box-plot of the distribution of systolic and diastolic BP, according to the nutritional status at the three different moments. SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. 

Na Figura 2, verifica-se que, em todos os momentos, as crianças classificadas como obesas apresentaram maior prevalência de PA elevada, sendo, no último momento, cinco vezes maior que a prevalência encontrada no grupo de crianças eutróficas.

Figura 2 Box-plot of the distribution of systolic and diastolic BP, according to the nutritional status at the three different moments. SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. 

O teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S) não rejeitou (p > 0,05) a hipótese de normalidade dos dados.

Discussão

A obesidade sempre foi motivo de preocupação, em especial nas crianças. O diagnóstico é complexo, e o pediatra necessita detectar o quanto antes os distúrbios alimentares, para que ações multidisciplinares possam reverter a situação.18 O presente estudo mostrou maior prevalência de obesidade nos meninos (24,7%), semelhante ao que encontrou outro estudo realizado no Brasil,19 mas divergente de pesquisa realizada no México,20 que encontrou primazia de obesidade nas meninas.

Estudo realizado em Fortaleza21 condiz com o resultado encontrado neste estudo, afirmando que, com o aumento da idade, a PA sistólica eleva-se concomitantemente. Em relação ao estado nutricional, há associação da PA sistólica com a diastólica22e PA diastólica com o peso,23 confluindo com os achados. Na raça/cor, indígenas alcançaram as maiores médias de PA sistólica. Estudo que analisou diferenças raciais e HA infantil identificou maiores valores nos negros não-hispânicos.24

Estudo com crianças a partir de 6 anos verificou prevalência de sedentarismo em mais de 50% da amostra.21 Crianças mais sedentárias tendem a ser obesas ou terem sobrepeso, apresentando piores condições físicas,25 refletindo em complicações graves à saúde, principalmente Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT). No presente estudo, todas as crianças tinham aula de educação física ao menos uma vez por semana, e a maioria sempre participava das atividades.

A circunferência da cintura maior nos meninos corroborou o fato de eles apresentarem maior prevalência de obesidade, resultado semelhante ao de estudo realizado com crianças chinesas, que ainda associou esta alteração ao aumento da PA.26

Foi encontrada prevalência de 2,1% de HA na amostra, seguindo protocolo que leva em consideração três medidas em três momento distintos, totalizando nove medições. Sorof et al.12 basearam-se em um protocolo bastante semelhante, que preconizou três medidas de PA em três visitas distintas, com pelo menos 2 semanas de intervalo, obtendo prevalência de 19,4% na primeira visita, 9,5% na segunda e 4,5% como diagnóstico final.

Pavicević et al.,10 em estudo com 3 mil crianças e adolescentes, obtiveram prevalência de PA elevada em 0,93% da amostra, utilizando o protocolo da média de três aferições realizadas em momento único. Já Monge et al.27 encontraram prevalência de 2,7% em população de 328 crianças e adolescentes, realizando três medidas e considerando apenas a média das últimas duas. Estudo11 realizado no Canadá, com 130 crianças de 3 a 8 anos, obteve PA elevada de 24,8%, utilizando-se, para diagnóstico, a média das três medidas obtidas em visita única. Em Vitória, estudo7 realizado com 1.282 crianças baseou-se em protocolo de aferição de duas medidas de PA; caso a diferença entre as aferições fosse maior que 5 mmHg, uma terceira medida era realizada, e a média das últimas duas medidas era considerada para efeito de diagnóstico, encontrando prevalência de 13,8%.

Pode-se observar, no primeiro momento, a presença de inúmeros outliers, que representam as crianças com valores de PA muito distantes das médias e desvios padrão. No segundo momento, este número de crianças diminui consideravelmente, permanecendo apenas na média da PA diastólica. No terceiro momento já não há outliers, fato que corrobora estudos12,28 realizados, os quais apresentam menores variância de PA e efeitos do jaleco branco a partir do momento que mais medidas da PA são realizadas.

O fenômeno da hipertensão do jaleco branco tende a superestimar os níveis de PA, colaborando para diagnósticos falsos-positivos de HA.28 Ainda não são bem esclarecidos os mecanismos que explicam esse efeito em crianças, porém já é sabido que a ansiedade e/ou respostas de alerta e condicionamento possuem grande influência,29 levando à hiperatividade simpática e ao aumento dos níveis de noradrenalina.30 Em média, durante uma visita, os níveis de PA podem subir de 14 a 27 mmHg, sendo que tal alteração é mais evidente nos primeiros 4 minutos, diminuindo em aproximadamente 10 minutos e persistindo por inúmeras visitas.31,32

Segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão,9 a hipertensão do jaleco branco já deve ser tratada com cuidado, pois estes indivíduos possuem um pior prognóstico cardiovascular,33 e ela pode representar um estado pré-hipertenso em adultos.30

O fato dos obesos terem apresentado maior prevalência de PA elevada corrobora estudos realizados no Brasil e no mundo, que reforçam a existência de uma relação definida entre sobrepeso, obesidade e HA.7,22,34 A chance de um indivíduo com obesidade ser também portador de HA 7,53 vezes maior que a de um indivíduo com sobrepeso.35 Mavrakanas et al.36 afirmam que crianças obesas possuem PA de cinco a seis vezes mais elevadas que crianças não obesas. Quando comparados aos eutróficos, indivíduos com sobrepeso têm o risco de desenvolverem hipertensão, aumentado em 180%.37

O estigma da obesidade com o aumento da PA elevada também pode ter outras variáveis desencadeadoras. Fante38 afirma que crianças com características físicas marcantes são mais vulneráveis a agressões psicológicas, denominada bullying, sendo o caso das obesas, que podem possuir outros traços de vulnerabilidade, como baixa autoestima, insegurança, ansiedade e timidez. Dessa forma, é possível que estas crianças passem por mais situações estressoras.

Diante de uma situação estressora, o eixo neural é acionado instantaneamente ocasionando a ativação dos sistemas nervoso autônomo (feixe simpático) e periférico. Esta ativação produz alguns efeitos, inclusive o aumento da PA e o ritmo cardíaco.39 É perceptível que a relação entre distúrbios emocionais e mudanças nas funções viscerais, como a HA, evidencia-se a partir do momento em que as estruturas límbicas, responsáveis pelas emoções, são ativadas e geram respostas cardiovasculares e respiratórias.40

Conclusão

Variáveis como estado nutricional, idade e raça/cor foram estatisticamente significantes para aumento da pressão arterial sistólica. À medida que mais aferições da pressão arterial são realizadas, mais confiável é o diagnóstico de hipertensão arterial na criança e, de fato, é preciso cautela na divulgação de dados desta natureza. Embora seja mais complexa a operacionalização do protocolo utilizado nesta pesquisa, ele é possível de ser realizado em estudos populacionais. Além de reduzir falsos-positivos e confirmar os verdadeiros casos de hipertensão, seria possível determinar situações de risco para monitoramento e investigação de hipertensão secundária.

Uma limitação do estudo foi o fato de as aferições das pressões arteriais não terem ocorrido sempre no mesmo horário, podendo este fator ter gerado alterações hemodinâmicas como, por exemplo, realização de aferições antes e após o recreio, quando ocorrem a alimentação e brincadeiras ativas. Este fator foi minimizado pelo respeito ao período de repouso antes das aferições, bem como o cuidado em realizar o procedimento em sala arejada, silenciosa e clara.

Iniciativas devem ser tomadas para que os hábitos de vida, que são moldáveis mais facilmente nas crianças, possam ser modificados e que políticas públicas priorizem sua saúde.

A aferição da pressão arterial em crianças na Atenção Primária faz-se importante e necessária para a detecção precoce de pressão arterial elevada, podendo ser importante ferramenta na prevenção de complicações futuras. Promover a saúde é ir além dos limites das instituições convencionais, propiciando, em espaços como a escola, locais alternativos de educação em saúde, e buscando a disseminação e a sensibilização de práticas saudáveis. Este trabalho contribuiu para um melhor esclarecimento da hipertensão arterial infantil, colaborando para tomadas de decisões.

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