Prevalência de insuficiência renal em pacientes idosos com câncer em um centro de tratamento oncológico

Prevalência de insuficiência renal em pacientes idosos com câncer em um centro de tratamento oncológico

Autores:

Lucíola de Barros Pontes,
Yuri Philippe Pimentel Vieira Antunes,
Diogo Diniz Gomes Bugano,
Theodora Karnakis,
Auro del Giglio,
Rafael Aliosha Kaliks

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.12 no.3 São Paulo jul./set. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082014ao3003

INTRODUÇÃO

A maior expectativa de vida levou a um aumento significativo na população de idosos. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),(1) o Brasil tem 13 milhões de indivíduos com mais de 65 anos, e a expectativa é de que esse grupo alcance 39 milhões em 2040. Como mais de 60% de todos os tipos de câncer e 70% de todos os óbitos relacionados a câncer ocorrem em pacientes com mais de 65 anos,(2) a população idosa representa um importante desafio em relação ao tratamento oncológico.

Ao escolher o tratamento apropriado para pacientes idosos, deve-se dar atenção especial a algumas alterações fisiológicas, como função renal reduzida, que predispõe os idosos a maior toxicidade da droga.(3) A frequência da insuficiência renal (IR) em pacientes com câncer não está definida, e estudos mostram prevalência de 33 até 60%.(4,5)

Sabe-se que, em torno de 70 anos de idade, a função renal pode estar diminuída em 40%(6) em relação aos valores iniciais. Desse modo, antes de se iniciar um tratamento medicamentoso potencialmente tóxico, como a quimioterapia, a função renal deve ser avaliada de forma rotineira. Os níveis de creatinina sérica (Cr) são usados na prática clínica em geral, mas não fornecem uma indicação precisa da função renal, especialmente em idosos, em que a IR é subestimada.(7) Ferramentas mais acuradas e modernas, como a Modification of Diet in Renal Disease (MDRD),(8) podem estimar melhor a função renal em pacientes idosos, como mostrado em alguns estudos, os quais propiciaram uma predição confiável da taxa de filtração glomerular (TFG) nessa população.(9,10)

Considerando-se que vários agentes quimioterápicos são eliminados pelos rins e podem interferir na função renal, e que a variabilidade na disfunção renal descrita é significante, procuramos estudar a prevalência de TFG anormal em pacientes idosos com diagnóstico de tumor sólido.

OBJETIVO

Estimar a prevalência da taxa filtração glomerular anormal em pacientes idosos com tumores sólidos em um centro oncológico.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo que incluiu pacientes com idade de 65 anos ou mais diagnosticados com tumores sólidos entre janeiro de 2007 e dezembro de 2011 no Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), em São Paulo (SP), Brasil.

Coletamos as seguintes informações no banco de dados eletrônico da instituição: sexo, idade, peso, tipo de tumor e Cr no momento do diagnóstico. O limite superior de normalidade para Cr no laboratório central do HIAE é 1mg/dL. A função renal foi calculada pela forma abreviada da equação MDRD(8) e, depois, classificada conforme as diretrizes de prática clínica, publicadas pelo Working Group of the National Kidney Foundation,(11) quais sejam: estádio 1 se TFG ≥90mL por minuto; estádio 2 se TFG de 60 a 89mL por minuto; estádio 3 se TFG de 30 a 59mL por minuto; estádio 4 se TFG de 15 a 29mL por minuto; e estádio 5 se TFG <15mL por minuto.

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e registrado sob número 374.684. Por ser um estudo retrospectivo, não foi necessário o termo de consentimento livre e informado para coleta de dados.

RESULTADOS

Foram identificados 806 pacientes, mas 140 deles foram excluídos por informações incompletas. Assim, 666 pacientes foram analisados.

A mediana de idade foi 74,2 anos (variação de 65 a 99 anos), e 60% dos pacientes eram do sexo masculino. A tabela 1 mostra os tipos de câncer mais prevalentes nessa população de pacientes. A tabela 2 apresenta a distribuição por estádio clínico por tipo de câncer.

Tabela 1 Características clínicas de 666 pacientes idosos diagnosticados com tumores sólidos, em um centro de tratamento oncológico, em São Paulo, Brasil 

Variáveis clínicas Mediana (variação)
Idade (anos) 74,2 (65-99)
Creatinina sérica (mg/mL) 0,9 (0,4-4,5)
aMDRD (mL/min) 80 (19-166)
Tipos de câncer, n (%) 666 (100)
Colorretal 159 (24)
Próstata 136 (20)
Mama 105 (16)
Pulmão 104 (16)
Bexiga 74 (11)
Pâncreas 42 (6)
Gástrico 28 (4)
Outros* 18 (3)

*Sistema nervoso central, tireoide, esôfago e tumor gastrintestinal.

aMDRD: (Modification of Diet in Renal Disease).

Tabela 2 Distribuição por estádio de câncer conforme sítio primário 

Tipo de câncer
0 I II III IV
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Colorretal, n=159 9 (6) 42 (26) 46 (29) 38 (24) 24 (15)
Próstata, n=136 0 (0) 4 (3) 106 (78) 16 (12) 10 (7)
Mama, n=105 11 (10) 41 (39) 29 (28) 17 (16) 7 (7)
Pulmão, n=104 0 (0) 28 (27) 10 (10) 21 (20) 45 (43)
Bexiga, n=74 27 (36) 30 (40) 5 (7) 0 (0) 12 (17)
Pâncreas, n=42 0 (0) 4 (10) 14 (33) 3 (7) 21 (50)
Gástrico, n=28 0 (0) 5 (18) 4 (14) 6 (21) 13 (47)

Dentre os pacientes, 30% (201/666) tinham Cr elevada (>1,0mg/dL) à época do diagnóstico. No entanto, quando a função renal foi avaliada pela forma abreviada da equação MDRD, 66% (439/666) tiveram função renal anormal (<90mL por minuto). Os casos com comprometimento renal foram assim classificados: 45% em estádio 2, 18% em estádio 3, 3% em estádio 4 e 0,3% em estádio 5. A figura 1 ilustra a comparação entre os dois métodos para estimar a IR em idosos e mostra a discrepância entre os resultados. A figura 2 mostra a porcentagem de pacientes com função renal anormal por tipo de câncer.

Figura 1 Comparação entre os níveis de creatinina sérica e a fórmula Modification of Diet in Renal Disease 

Figura 2 Doença renal crônica e os principais tipos de câncer 

DISCUSSÃO

Os agentes para tratamento de câncer são, em geral, nefrotóxicos, e alguns podem não afetar diretamente os rins, mas apresentam diferentes toxicidades quando a excreção renal não é apropriada. Esses agentes incluem quimioterápicos, terapia de alvo molecular, analgésicos e bifosfonatos.(12) Assim, o monitoramento da função renal em pacientes com câncer é essencial para a administração segura de agentes terapêuticos, especialmente no grupo de pacientes idosos.

A prevalência de TFG anormal, avaliada pela forma abreviada da MDRD, foi alta em nossa coorte. Apesar de não termos dados sobre comorbidades prévias ou outros fatores de risco que pudessem ter aumentado a probabilidade de dano renal, o mesmo padrão foi observado por Janus et al.(13) em estudo multicêntrico na Bélgica – o estudo BIRMA, em que 64% dos pacientes tinham uma função renal anormal (TFG<90mL por minuto) medida pela forma abreviada da MDRD, à época do primeiro diagnóstico de câncer. De modo semelhante aos nossos achados, o estudo BIRMA encontrou apenas 12,5% desses pacientes com Cr elevada. Vale ressaltar que os pacientes incluídos nesta coorte eram mais velhos do que aqueles avaliados por Janus et al.(13) (média de idade de 74,2 versus 61,3 anos, respectivamente), o que limita o valor das comparações.

Observamos também alta prevalência de função renal diminuída em todos os tumores, independentemente do tipo, o que corrobora a recomendação de avaliação universal da TFG. Tendências comparáveis foram apresentadas por Launay-Vacher et al.(5), que descreveram a prevalência de IR em 4.684 pacientes com câncer, na França, e por Janus et al.(13)

Não foram coletados dados sobre o tratamento atual dado a nossos pacientes, considerando os tipos de câncer e o estadiamento, mas estimamos que aproximadamente 20% teriam uma indicação para quimioterapia para doença metastática e 22% para terapia adjuvante. Além disso, entre os quimioterápicos que poderiam ser indicados conforme as opções de tratamento padronizadas, alguns seriam nefrotóxicos ou necessitariam de ajuste de dose, devido à baixa TFG, como os compostos de platina, pemetrexede e capecitabina (Quadro 1). Provavelmente outra pequena porcentagem de pacientes necessitaria de bifosfonatos, que também requerem ajuste de dose. No estudo IRMA, sobre IR e medicações anticâncer,(5) a frequência de prescrições de drogas nefrotóxicas ainda foi alta para pacientes que tinham IR grau 2, pelo menos. Para aqueles com clearance de Cr de 60 a 90mL por minuto, de 30 a 59mL por minuto e de 15 a 29mL por minuto, 53,6%, 60,2% e 67% de prescrições de medicamentos anticâncer, respectivamente, eram compostos potencialmente nefrotóxicos. Na prática clínica, nem sempre é possível evitar as drogas potencialmente nefrotóxicas, em especial quando os pacientes são tratados com propósito de cura. No entanto, é vital estar ciente disso e monitorar os pacientes.

Quadro 1 Agentes que devem ser usados com cautela em relação à função renal 

Tipo de tratamento Agentes
Quimioterapia(14) Cisplatina, carboplatina, oxaliplatina capecitabine, mitomicina, bleomicina cabazitaxel, pemetrexede, ciclofosfamida, metotrexato, eribulin, etoposida, vinflunina, lomustina, dacarbazina e carmustina
Terapia de alvo molecular(14,15) Crizotinibe, imatinibe, sorafenibe, sunitinibe e vandetanibe
Bifosfonatos IV(14,16) Pamidronato e ácido zoledrônico

Alguns estudos demonstraram que a função renal prévia anormal é um fator de risco para nefrotoxicidade induzida por drogas,(17) e esse risco já é observado em pacientes com IR grau 2 (TFG de 60 a 89mL por minuto). O risco de nefrotoxicidade é ainda maior em pacientes com TFG inicial mais baixa. A Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica (SIOG)(16,18,19) tem diversas recomendações sobre monitoramento renal de pacientes idosos com câncer. A avaliação de comorbidades em pacientes geriátricos é obrigatória, pois o tratamento pode ter um impacto significativo na saúde renal, entre outras complicações. É altamente recomendado avaliar o estado de hidratação e a função renal em todos pacientes idosos com câncer antes de administrar o tratamento medicamentoso. Em alguns casos, como pacientes muito jovens ou muito idosos, desnutrição grave ou obesidade, e valores muito altos ou baixos de creatinina, é necessário medir o clearance de creatinina em urina de 24 horas para estimar com precisão a função renal.(12,18)

CONCLUSÃO

Até onde sabemos, este foi o primeiro estudo que estimou a frequência de insuficiência renal em pacientes idosos com câncer no Brasil. Nossos resultados demonstram alta prevalência de função renal anormal em idosos com câncer, que é provavelmente subestimada na prática clínica devido ao uso de dosagens de creatinina sérica na avaliação padrão. Portanto, é imperativo que os oncologistas habituem-se a medir a função renal de seus pacientes com métodos alternativos, como MDRD ou o próprio clearance, antes de planejar quaisquer intervenções terapêuticas.

REFERÊNCIAS

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