Prevalência de linfedema após tratamento de câncer de mama em pacientes com sobrepeso
Prevalência de linfedema após tratamento de câncer de mama em pacientes com sobrepeso
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Fisioterapia e Pesquisa
versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.23 no.3 São Paulo jul./set. 2016
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/15214123032016
RESUMEN
El cáncer de mama es la neoplasia que más ocurre en el mundo, y el linfedema es una de las complicaciones más frecuentes de su tratamiento. El aumento del índice de masa corporal es uno de los factores de riesgo para el linfedema tras el tratamiento de cáncer de mama. El propósito de este estudio fue verificar la incidencia de linfedema en mujeres sometidas a mastectomía y que están con sobrepeso y obesidad. Los resultados mostraron que el riesgo de linfedema en mujeres con sobrepeso y obesidad ha sido cuatro veces mayor (Odds ratio, OR=3,887). Cuanto mayor es el índice de masa corporal, mayor es la probabilidad de linfedema, con aumento de riesgo de 40% para obesidad II.
Palabras clave: Neoplasias de la Mama; Linfedema; Obesidad
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres de países desenvolvidos ou em desenvolvimento, alcançando altas taxas de morbimortalidade1)- (4. Segundo a Sociedade Americana de Câncer, calcula-se que em 2016, nos Estados Unidos, haverá cerca de 246.660 novos casos de câncer de mama em mulheres e 40 mil mortes decorrentes dessa doença5. Para o Brasil, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer, foram estimados 57.960 novos casos para esse mesmo ano2.
Entre as complicações decorrentes do pós-operatório do câncer de mama, a mais frequente é o linfedema, que é uma condição crônica causada pelo acúmulo de líquido rico em proteínas no espaço intersticial6)- (10. O desenvolvimento do linfedema pode acontecer imediatamente após a cirurgia, em casos raros, ou anos após o tratamento11)- (14. A incidência do linfedema varia em diferentes estudos, sendo observada em aproximadamente 20% dos casos. As taxas podem variar de 6 a 65%15)- (18.
Associado com a dissecção dos linfonodos axilares, o surgimento do linfedema é multifatorial e, geralmente, causado por procedimentos como radioterapia ou cirurgia e por patologias como infecções, linfangites, obesidade e recorrência de câncer na região dos linfonodos13), (19)- (21. O fato é que opções como a radioterapia, a quimioterapia e a terapia endócrina22) para o tratamento do câncer de mama colaboram para o ganho de peso e, assim, para a obesidade - que contribui, devido à deposição adicional de gordura subcutânea, para o aumento do volume do braço e a separação dos canais linfáticos profundos23, elevando o grau do linfedema.
Dessa forma, a obesidade é fator de risco para infecção e retardo do processo de cicatrização, recidiva tumoral e comorbidades, além de outras complicações pós-operatórias como seroma, hematoma e síndrome da rede axilar24. Além disso, o aumento do índice de massa corporal (IMC), principalmente em obesos graves (IMC ≥ 40 kg/m²), provoca graves problemas de saúde, como elevação do fator de risco para doenças cardiovasculares, metabólicas, neoplásicas e ortopédicas25)- (27. O linfedema é, portanto, uma das principais complicações do tratamento do câncer de mama e está associado a consequências adversas físicas e psicossociais, interferindo na qualidade de vida do paciente19.
Considerando essas informações, este estudo objetivou investigar a prevalência de linfedema em mulheres mastectomizadas com sobrepeso ou obesidade.
METODOLOGIA
Trata-se de estudo descritivo, observacional, transversal, do qual participaram 100 mulheres que haviam sido submetidas a mastectomia e que estavam em tratamento fisioterapêutico. O estudo foi realizado no período entre julho de 2013 e agosto de 2014 no ambulatório de fisioterapia do Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP).
Coleta de dados
Os dados foram coletados no ambulatório de fisioterapia do HCP. No dia de suas consultas, as voluntárias foram abordadas e convidadas a participar da pesquisa. Foram explicitados os objetivos e benefícios deste estudo. Em caso de concordância, elas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Após a explicação do procedimento a ser realizado e assinatura do TCLE, as voluntárias foram submetidas à avaliação fisioterapêutica que constava de perimetria dos membros superiores (MMSS).
A avaliação antropométrica constou do cálculo do IMC, do qual valores entre 25 e 30 foram considerados sobrepeso e IMC>30 foi considerado como obesidade27. Foi desenvolvida uma ficha de avaliação para triagem das pacientes. As 100 mulheres participantes apresentavam IMC classificado como sobrepeso ou obesidade. Dentre as participantes, 53% eram casadas, 30% solteiras, 9% divorciadas e 8% viúvas. A média de idade foi de 52,5 anos (DP 7,9).
A avaliação do linfedema foi realizada por perimetria de MMSS. As medidas de circunferência, em centímetros, foram tomadas em oito locais. O ponto de referência foi a prega do cotovelo, para marcação das medidas. As medidas foram tomadas a cada 7 cm, em três pontos abaixo da prega do cotovelo, com o membro apoiado, relaxado e na posição de supinação e a cada 7 cm, em três pontos acima da prega do cotovelo, além da circunferência do punho e da mão. A fita métrica foi posicionada sobre as marcas citadas28. Foi considerado linfedema quando a circunferência de uma ou mais medidas no lado afetado fosse 2 cm maior que a circunferência do mesmo ponto no membro contralateral, segundo protocolo instituído no HCP de Pernambuco.
Instrumentação
Para avaliação da perimetria foi utilizada fita métrica da marca Venosan. Para as medidas de massa corporal e de estatura foi utilizada balança digital Velmy, referência W200⁄5 (capacidade de 200 kg) e estadiômetro (200 cm) Velmy (altura máxima de 200 cm), colocados em uma superfície plana e com boa iluminação. Na balança, as mulheres foram posicionadas de forma ereta e com calcanhares unidos, para a aferição do peso e altura. O IMC foi calculado com a divisão da massa do indivíduo pelo quadrado de sua altura. A massa foi registrada em quilogramas e a altura, em metros.
Análise estatística
Para a análise estatística do estudo, foi realizada a análise da regressão logística simples com a finalidade de avaliar a prevalência do linfedema como variável dependente, com relação aos fatores preditivos sobrepeso e obesidade, como variáveis independentes. Separadamente, foram testados os fatores preditivos sobrepeso e obesidade grau I, II e III, com o objetivo de conhecer a influência individual de cada fator em relação ao linfedema, sendo utilizado o teste qui-quadrado.
Para indicar a chance de uma pessoa que tem sobrepeso ou obesidade ter linfedema, foram calculadas a razão de prevalência, a taxa Odds Ratio (OR), o aumento do risco relativo (ARR) e o número necessário para causar dano (NND). Foram utilizados Microsoft Excel, SPSS18 e EpiInfo.
RESULTADOS
A população em estudo foi classificada de acordo com os parâmetros estipulados no IMC indicado pela Organização Mundial de Saúde: magreza grave (IMC<16 kg/m²) − sem elementos presentes na amostra; magreza moderada (IMC entre 16 e 17 kg/m²) − sem elementos na amostra; magreza leve (IMC entre 17 e 18,5 kg/m²) − uma participante (1%); peso normal (IMC entre 18,5 e 25 kg/m²) − 14 participantes (14%); sobrepeso (IMC entre 25 e 30 kg/m²) − 42 participantes (42%); obesidade I (IMC entre 30 e 35 kg/m²) − 26 participantes (26%); obesidade II (IMC entre 35 e 40 kg/m²) − 15 participantes (15%); obesidade III (IMC ≥ 40 kg/m²) − 2 participantes (2%), conforme o Gráfico 1.
Gráfico 1 Distribuição das pacientes de acordo com a classificação do índice de massa corporal (IMC)
Conforme a análise de regressão logística, a chance do surgimento do linfedema em mulheres com os fatores preditivos (sobrepeso e obesidade) foi de aproximadamente quatro vezes (OR=3,887; p<0,05), com relação às mulheres que foram submetidas ao mesmo tratamento cirúrgico, porém não apresentavam sobrepeso ou obesidade. A probabilidade para o desenvolvimento do linfedema foi de 37,4% para mulheres com histórico de sobrepeso e obesidade e 13,3% para aquelas que não possuíam esses fatores de risco.
O teste qui-quadrado não encontrou diferença significativa (p=0,308) entre a prevalência de linfedema nos indivíduos com sobrepeso, sendo que 11 apresentaram linfedema (11/42). Entretanto, o paciente com sobrepeso tem duas vezes mais chance de desenvolver linfedema (OR=2,31), com aumento de 12,86% do risco relativo.
Dos 26 casos de obesidade grau I, 12 apresentaram linfedema (12/26), com seis vezes mais possibilidade de desenvolver o dano em comparação com indivíduos sem o fator preditivo (OR=5,57), como mostrado na Tabela 1. De cada quatro pacientes obesos, um indivíduo apresentará linfedema (NND=4), com ARR de 32,82%.
Tabela 1 Comparação das ocorrências de linfedema entre os fatores preditivos − testes qui-quadrado; aumento do risco relativo (ARR) e o número necessário para causar o dano (linfedema) (NND)
| Estudo | Qui-Quadrado | Odds Ratio | ARR | NND |
|---|---|---|---|---|
| Valor de p | ||||
| Com sobrepeso Sem sobrepeso | 0,308 | 2,310 | 12,86% | 8 |
| Com obesidade I Sem obesidade I | 0,033 | 5,570 | 32,82% | 4 |
| Com obesidade II Sem obesidade II | 0,020 | 7,420 | 40,00% | 3 |
| Com obesidade III Sem obesidade III | 0,201 | 6,500 | 36,67% | 3 |
Em relação às mulheres que apresentaram obesidade II (15), essa variável teve a mais alta razão de prevalência (RP=4), como mostrado na Tabela 2. Houve significância estatística (p=0,020) e OR=7,42, ou seja, sete vezes mais chance de surgimento de linfedema em comparação com um paciente que não apresenta obesidade.
Tabela 2 Valores referentes à ocorrência de linfedema com relação aos fatores preditivos e a razão de prevalência
| Classificação/Fatores preditivos | n | Presença de linfedema | Razão de prevalência | |
|---|---|---|---|---|
| Sim (casos positivos) | Não (casos negativos) | |||
| Magreza grave | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Magreza moderada | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Magreza leve | 1 | 0 | 1 | 0 |
| Peso normal | 14 | 2 | 12 | 0 |
| Sobrepeso | 42 | 11 | 31 | 1,964 |
| Obesidade I | 26 | 12 | 14 | 3,462 |
| Obesidade II | 15 | 8 | 7 | 4,000 |
| Obesidade III | 2 | 1 | 1 | 3,750 |
| TOTAL | 100 | 34 | 66 |
Foram observados dois casos para a obesidade III, dos quais um caso apresentou linfedema, com razão de prevalência de 3,75. O qui-quadrado não atingiu significância estatística. O OR indicou seis vezes mais chances de desenvolver linfedema.
DISCUSSÃO
Um estudo prévio19 relatou que de 455 mulheres avaliadas, 124 apresentaram linfedema. Destas, 114 apresentavam IMC>25 kg/m², ou seja, 91,9% das mulheres com sobrepeso ou obesidade apresentaram linfedema19. Pessoas que apresentam um IMC maior precisam de maior quantidade de sangue em circulação e maior eficiência do sistema linfático para manter o fluxo do fluido. Possivelmente ocorre um desequilíbrio da capacidade de transporte e absorção da linfa, o que aumenta o risco de linfedema29), (30.
O paciente com sobrepeso tem duas vezes mais chances de desenvolver linfedema (OR=2,31). Outro estudo também verificou que o aumento do volume do braço foi relacionado com o IMC, observando que as mulheres com um IMC elevado apresentaram tendência maior a ter uma mudança no volume dos membros superiores13. Contudo, não houve estratificação dos casos em sobrepeso e obesidade. Embora neste estudo o aumento do risco relativo (ARR) tenha sido baixo, há risco para desenvolver o dano (linfedema): de cada oito pacientes com sobrepeso/obesidade, um apresentará linfedema (NND=8).
Para os casos que apresentaram obesidade grau I, o risco de desenvolvimento de linfedema foi cerca de seis vezes maior. Em outros estudos, 79% dos pacientes (359 mulheres) apresentaram IMC ≥ 25 e 32% (145 mulheres) tinham linfedema, com OR=3,9419. Outro estudo relatou que 92% dos pacientes com linfedema tinham obesidade, contudo, não especificou o grau31. Mulheres que apresentavam IMC ≥ 30 tinham 3,6 vezes mais chances de desenvolver linfedema em seis meses32.
A redução do peso corporal interfere na redução do volume do braço. O estudo de Shaw et al. (27 mostrou uma redução de 24%±12% para 15%±10%. Conforme Kwan et al. (16, mulheres obesas apresentam OR de 2,34, porém, em seu estudo, não foi investigada a relação com o grau de obesidade. Nesse estudo, proporcionalmente, o aumento do risco relativo foi de 40%, o NND foi de apenas três indivíduos com sobrepeso/obesidade para o surgimento de um novo caso de linfedema.
Para os casos de obesidade grau III, o tamanho reduzido da amostra dificultou a estimativa. Ahmed et al.6 observaram que a maioria das mulheres avaliadas tinha IMC>30 kg/m² e linfedema. Eles associaram esse fato não só à obesidade, mas verificaram que essas mulheres, no momento do diagnóstico, tinham tumor de maior tamanho e necessidade de dissecção de maior quantidade de linfonodos. Entretanto, Demark-Wahnefried et al. (10 verificaram que o IMC ≥ 30 não foi associado com o aumento do risco de linfedema na avaliação trinta meses após a cirurgia.
CONCLUSÃO
A análise dos índices de significância, probabilidades e índices epidemiológicos da amostra e dos fatores preditivos (sobrepeso e obesidade) mostrou forte interação entre sobrepeso e obesidade e a presença de linfedema.