Prevalência de miocardite em casos pediátricos na unidade de terapia intensiva, com envolvimento de outros sistemas
Prevalência de miocardite em casos pediátricos na unidade de terapia intensiva, com envolvimento de outros sistemas
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Jornal de Pediatria
versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782
J. Pediatr. (Rio J.) vol.91 no.1 Porto Alegre jan./fev. 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.05.011
Introdução
A miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio caracterizada por infiltração de leucócitos e fibrose e necrose subsequentes.1 , 2 , 3 and 4 Contudo, como as crianças com miocardite podem ser assintomáticas, a incidência real é desconhecida,5 , 6 and 7 com uma estimativa aproximada (0,05%).8 , 9 and 10
É uma doença potencialmente fatal,9 causa morbidez e mortalidade significativas com sequelas de longo prazo, inclusive insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e cardiomiopatia.4 and 9 Como as taxas de mortalidade em neonatos e crianças com miocardite pode chegar a 75% e 25%, respectivamente, e o início precoce da terapia é possivelmente beneficiário, o diagnóstico precoce é fundamental.11 and 12
A miocardite em crianças é um diagnóstico desafiador.10 Elas apresentam uma ampla gama de sinais e sintomas não específicos; sobreposição com doenças mais comuns, como insuficiência respiratória e doença gastrointestinal.10 , 13 and 14 A maioria dos casos de miocardite é precedida por uma doença viral ou gripal,15 porém bactérias, fungos, protozoários, parasitas e riquetsíase também são agentes causadores.16 O uso de uma variedade de métodos invasivos e não invasivos normalmente é obrigatório, principalmente com base no histórico e nas características clínicas.17 É claramente importante ter um alto índice de suspeita para diagnosticar miocardite.18
Historicamente, o padrão de base para o diagnóstico de miocardite aguda exige biópsia endomiocárdica aprovada de acordo com os critérios de Dallas.19 and 20 Mais recentemente, modalidades auxiliares de diagnóstico têm sido usadas para ajudar a fazer o diagnóstico de forma menos invasiva e mais rápida. O uso de testes laboratoriais (troponina cardíaca T, I [cTn] e creatinofosfoquinase MB [CKMB]), ecocardiografia, e ressonância magnética cardíaca pode fornecer o diagnóstico na ausência de biópsia invasiva.21
Altas doses de imunoglobulina intravenosa foram documentadas como estímulo à melhoria da recuperação da função do ventrículo esquerdo, com uma tendência de uma melhor taxa de sobrevida na miocardite aguda. Considerando o custo desse regime, a precisão do diagnóstico é fundamental, principalmente em países em desenvolvimento, nos quais o elevado custo da assistência médica é uma preocupação.20
Visamos a determinar a prevalência da miocardite em associação com outros sistemas envolvidos em casos de pacientes gravemente doentes e testar o uso de enzimas cardíacas (cTnT, cTnI e CKMB) e raios-X de tórax e ecocardiograma para rastreio desses casos.
Métodos
Estudo observacional no qual todas as crianças internadas na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) do hospital universitário do Cairo fizeram parte com base nos seguintes critérios de inclusão:
Todos os pacientes devem ter apresentado insuficiência respiratória
Sintomas e sinais de insuficiência cardíaca
Quaisquer lesões infecciosas: focal ou septicemia
Falência múltipla dos órgãos
Critérios de exclusão:
• Crianças com lesões cardíacas conhecidas, congênitas ou adquiridas, e com insuficiência cardíaca
Na internação, as crianças foram submetidas a avaliação da história e exame clínico completos: avaliação do grau de insuficiência respiratória e necessidade de suporte respiratório (oxigênio ou ventilação mecânica), avaliação da falência cardíaca e necessidade de suporte cardíaco (inotrópicos ou medicamentos para parada cardíaca), exames laboratoriais de rotina (hemograma completo, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), proteína C reativa (CRP), culturas, raios-X de tórax, enzimas cardíacas: troponina T, troponina I e CKMB, ECG, exame ecocardiográfico detalhado, incluindo modo M, ecocardiografia dimensional e Doppler com codificação de cores.
Os exames foram feitos com o aparelho Philips com transdutor de 8 MHz. Foram usadas as janelas-padrão:
Subxifóidea
Apical
Paraesternal longo e curto
Supraesternal longo e curto
Mensuração das dimensões cardíacas: usamos os traçados ecocardiográficos do modo M obtidos a partir de duas ecocardiografias dimensionais. Eles são gerados a partir da visão do eixo longo paraesternal. A linha do cursor do modo M foi posicionada perpendicularmente ao principal eixo do ventrículo esquerdo no nível do folheto posterior da válvula mitral.
O cálculo da fração de encurtamento (%FS) dos dados obtidos da mensuração do modo M foi feito com a seguinte equação:
LVIDd: Dimensão interna diastólica do VE (ventrículo esquerdo).LVIDd: Dimensão interna sistólica do VE.22
As crianças com suspeita de problemas cardíacos (miocardite) por enzimas cardíacas, ecocardiografia ou ECG foram tratadas com 2 mg/kg de imunoglobulina intravenosa por 48 horas, de acordo com o protocolo de uso da UTIP.
Os pacientes foram categorizados como os que apresentavam provável miocardite (diagnóstico atribuído por um cardiologista pediátrico com base na história, no exame físico e nos resultados da investigação na ausência de biópsia endomiocárdica) ou não apresentavam miocardite. As investigações consideradas foram:
Os critérios do ECG de taquicardia sinusal desproporcional com febre ou a idade do paciente.
Cardiomegalia na radiografia do tórax.
Ventrículo esquerdo ou ambos os ventrículos dilatados durante a ecocardiografia, associado a função diastólica ou sistólica prejudicada e associado a regurgitação mitral.
Enzimas cardíacas, principalmente troponinas cardíacas, elevadas acima de 2,02 vezes o nível normal da enzima.
Consideramos os achados ecocardiográficos (fração de encurtamento) ou as enzimas cardíacas elevadas os elementos principais mais confiáveis para o diagnóstico de miocardite.
O resultado foi avaliado:
Pelo tempo de permanência na UTIP
Pela sobrevida na alta
Por acompanhamento ecocardiográfico.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Cairo e foi feito de acordo com o estatuto social para pesquisa com seres humanos.
Análise estatística
Os dados nominais foram expressos como frequência e percentual e foram comparados com o teste qui-quadrado. Os dados numéricos foram expressos como média e faixa (25°-75°) e comparados com o teste T. Os dados não paramétricos foram comparados com o teste de Mann Whitney. As correlações de Pearson foram usadas para explorar as associações entre as variáveis numéricas. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Estudamos 63 crianças gravemente doentes internadas na UTIP que se enquadravam em nossos critérios de inclusão e exclusão.
Com relação a seu diagnóstico na internação, foram divididos em infecções respiratórias (41 casos), encefalite (12) e outros (10) (cetoacidose diabética, enterocolite, síndrome de Guillain-Barré, septicemia, falência múltipla dos órgãos).
Deles, 16 (25,3%) foram diagnosticados com miocardite. Dentre os diagnosticados com miocardite, 62,5% (10/16) receberam diagnóstico na internação de infecções respiratórias, 12,5% (2/16) receberam diagnóstico na internação de encefalite e 25% (4/16) receberam diagnóstico na internação de cetoacidose diabética, enterocolite, síndrome de Guillain-Barré, septicemia, falência múltipla dos órgãos.
Apesar de ter havido diferença na proporção de mulheres (62,5%) em comparação com os homens (37,5%) com miocardite, ela foi estatisticamente insignificante (p = 0,126). A idade média dos diagnosticados com miocardite foi de 5,5 meses (3,25-21) e dos que não apresentaram miocardite foi de nove meses (4-17), p = 0,618.
Foi encontrada uma associação significativa entre os pacientes com miocardite e as investigações a seguir: raios-X de tórax que revelou cardiomegalia, baixa FS e enzimas cardíacas elevadas (tabela 1). Dentre nossos casos, a precisão das enzimas cardíacas (cTn e CKMB) no diagnóstico da miocardite foi de apenas 63,5%, apesar de a precisão da baixa FS e dos raios-X de tórax que revelavam cardiomegalia ter sido 85,7% e 80,9%, respectivamente.
Tabela 1 A relação entre as diferentes investigações e miocardite
| Miocardite | Valor de p | RR/RC (IC de 95%) | ||
|---|---|---|---|---|
| Yes | No | |||
| Raios-X de tórax que revela cardiomegalia | 9 | 5 | 0,001 | 10,8 (2,8-41,8) |
| baixa FS | 12 | 5 | 0,0001 | 25 (5,8-108,8) |
| ECG (taquicardia sinusal/arritmia) | 16 | 0 | 0,317 | |
| Enzimas cardíacas elevadas | 16 | 23 | 0,001 | 0,59 (0,45-0,76) |
RR, risco relativo; RC, razão de chance; IC, intervalo de confiança; FS, fração de encurtamento; ECG, eletrocardiograma.
A figura 1 mostra a curva de característica de operação do receptor (COR) dos elevados valores da troponina cardíaca representados em vezes de aumento. Como nem todos os pacientes fizeram a medicação do nível de cTn no mesmo laboratório, consideramos a cTn em vezes de aumento em vez de valor absoluto para conseguirmos compará-los (devido à variabilidade dos valores de referência entre os diferentes laboratórios). A área sob a curva (ASC) foi 0,936 com IC de 95% (0,85-1), p = 0,0001. A troponina cardíaca 2,02 vezes apresentou valor preditivo positivo (VPP) = 100%, valor preditivo negativo (VPN) = 88,7%, especificidade = 100%, sensibilidade = 62,5% e precisão = 90,5%.
Figura 1 Curva de COR das vezes da troponina cardíaca, p = 0,001.
A CRP negativa foi encontrada mais em pacientes diagnosticados com miocardite (62,5%) (p = 0,955); 50% dos pacientes diagnosticados com miocardite apresentaram bandemia (aumento de bastonetes), p = 0,412.
Do total de casos diagnosticados com miocardite, sete pacientes desenvolveram regurgitação mitral (RM) [7/16; 43,8%, p = 0,014]. Os pacientes com miocardite apresentaram quase cinco vezes mais chance de RM, em comparação com os que não apresentaram miocardite.
Os pacientes com miocardite apresentaram quase cinco vezes mais chance de suporte inotrópico e sete vezes mais chance de ventilação mecânica, em comparação com os pacientes que não apresentaram miocardite (tabela 2).
Tabela 2 Relação entre suporte oferecido, tempo de permanência, resultado e miocardite
| Miocardite (n = 16) | Sem miocardite (n = 47) | Valor de p | RC (IC 95%) | |
|---|---|---|---|---|
| Suporte inotrópico (n = 25) | 11(68,8%) | 14(29,8%) | 0,006 | 5,1(1,5-17,7) |
| Ventilação mecânica (n = 31) | 13(81,2%) | 18(38,3%) | 0,003 | 6,9(1,7-27,9) |
| Tempo de permanência (dias) | 9 | 6 | 0,277 | |
| Óbito | 8(50%) | 14(29,8) | 0,143 |
RC, razão de chances.
O tempo médio de permanência dos pacientes diagnosticados com miocardite foi de nove dias (3,24-14,5), em comparação com seis dias (5-10) para aqueles que não apresentaram miocardite (p = 0,277).
Não houve diferença significativa com relação à sobrevida na alta entre os diagnosticados com miocardite (oito casos, 50%) e os que não apresentaram miocardite (33 casos, 70,2%), p = 0,143 (tabela 2).
Discussão
Apesar de a miocardite pediátrica apresentar morbidez e mortalidade significativas, os dados sobre a prevalência são limitados e o diagnóstico permanece desafiador.10
Este estudo fornece uma análise das crianças internadas na UTIP da Universidade de Cairo. Quando examinadas por raios-X de tórax, ecocardiograma, ECG e enzimas cardíacas (cTn e CKMB), descobrimos que a prevalência da miocardite dentre nossos pacientes foi de 25,3%. Em um estudo post-mortem das crianças que morreram sem uma história sugestiva de miocardite, os pesquisadores descobriram uma evidência de miocardite ativa ou curada em 17 dos 138 casos (12,3%). 3
Dos diagnosticados com provável miocardite, 62,5% foram internados com problemas relacionados ao sistema respiratório. Freedman et al. constataram que 32% de seus casos apresentaram sintomas respiratórios. 12 Nossos achados devem lembrar aos médicos que as queixas pulmonares podem ser comuns em crianças com disfunção miocárdica, ao passo que os achados cardíacos podem ser mínimos. 23 A inflamação desempenha um papel importante na disfunção cardíaca em diferentes situações. A inflamação sistêmica aguda que ocorre em pacientes com queimaduras graves, trauma e doenças inflamatórias causa disfunção cardíaca, que é uma das importantes causas de mortalidade nesses pacientes. A sepse aguda diminui a contratilidade cardíaca e prejudica a complacência miocárdica. 24 Apesar de ambos normalmente terem uma causa viral, a miocardite aguda e a pericardite aguda nem sempre estão associadas (da mesma forma, a meningite e a encefalite nem sempre ocorrem juntas) e a ênfase clínica normalmente é uma ou a outra. 25
A idade média de nossos casos de miocardite foi de 5,5 meses (3,25-21), com diferenças insignificantes em comparação com os pacientes que não apresentaram miocardite. Soongswang et al. detectaram miocardite aguda dentre os pacientes com idade média de 5,4 ± 5,1 anos, p = 0,912. 19
Dentre as investigações feitas, descobrimos que o ecocardiograma (baixa FS) e os raios-X de tórax apresentaram uma precisão de 85,7% e 80,9%, respectivamente; assim, eles podem ser usados como exame para casos de suspeita de miocardite.
As enzimas cardíacas, às vezes de aumento da cTn acima de 2,02, apresentaram uma elevada especificidade de 100%, porém baixa sensibilidade de 62,5%. Foram encontrados alguns resultados no estudo feito por Bohn & Benson.14 Outro estudo constatou que o ponto de corte da cTn T de 0,052 ng/mL apresentou uma sensibilidade de 71% e especificidade de 86% no diagnóstico de miocardite, com um falso negativo da taxa da cTn T de 44%.19
Em geral, as enzimas cardíacas são elevadas na miocardite, porém sua confiabilidade na detecção da miocardite tem sido repetidamente questionada. Os níveis séricos da cTn são mais sensíveis em pacientes com suspeita clínica de miocardite do que a determinação convencional dos níveis de CKMB e indicam lesão dos miócitos. A troponina cardíaca foi principalmente elevada em pacientes com miocardite aguda e de início precoce, ao passo que a ausência de níveis elevados sugere presença de longo prazo de miocardite.26 Assim, a diferença em nossos resultados em comparação com outros deve-se ao momento da coleta das amostras de sangue.
Com relação ao suporte oferecido aos casos de miocardite, 81,2% receberam ventilação mecânica, apesar de Klugman et al. terem constatado que apenas 37,5% exigiram ventilação mecânica. 10 Ademais, suporte inotrópico foi oferecido a 68,8% de nossos casos de miocardite em comparação com aproximadamente 35% no estudo de Klugman et al. 10
A taxa de mortalidade dentre os casos de miocardite foi elevada, 50%. Os relatos anteriores variaram de 13 a 38%.19 and 27