Introdução

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença crônica e progressiva de importância crescente devido a sequelas neurocognitivas e cardiovasculares, entre elas a hipertensão arterial (HAS).¹ É uma síndrome subdiagnosticada, principalmente entre mulheres.²

A SAOS caracteriza-se por episódios repetidos de cessação completa e/ou redução do fluxo de ar nas vias aéreas superiores (apneia e hipopneia, respectivamente). Tais alterações ocorrem devido a uma obstrução completa ou parcial em geral ao nível da faringe e resultam, frequentemente, em dessaturação de oxigênio e microdespertares do sono.²

Além da polissonografia, considerada como padrão-ouro para diagnóstico de SAOS, há escalas que não diagnosticam o transtorno, mas indicam o risco. Entre elas está o Questionário de Berlim (QB), composto por três categorias de perguntas que incluem ronco, sonolência diurna e diagnóstico de hipertensão ou obesidade.³

No Brasil, localizamos somente um estudo que estimou a prevalência de alto risco de SAOS em população geral, realizado na cidade de São Paulo.⁴ Por outro lado, dado a alta prevalência de hipertensão em nosso meio, e a necessidade de melhor compreender o comportamento do QB entre nós, seu estudo mais detalhado se mostra de grande utilidade.

O presente estudo tem o objetivo de estimar a prevalência de alto risco para SAOS globalmente e para as categorias do QB, assim como avaliar a confiabilidade do QB na população atendida pelo Programa Médico de Família de Niterói (PMF).

Métodos

O presente trabalho é parte do Estudo DIGITALIS,⁵ estudo seccional com amostra aleatória de população cadastrada no PMF, estado do Rio de Janeiro, Brasil, de ambos os sexos, com idades de 45 a 99 anos, desenvolvido no período de agosto de 2011 a novembro de 2012. Foram realizadas visitas nas unidades selecionadas, quando houve coleta de sangue e urina, consulta médica e de enfermagem, eletrocardiograma e ecocardiograma, consulta com nutricionista e resposta a um questionário especialmente elaborado para a pesquisa com instrumentos validados, entre eles o QB. Os pesquisadores foram treinados com base nos procedimentos elaborados para a pesquisa e testados no estudo-piloto, realizado em uma unidade do PMF não incluída no estudo.

Foram convidados inicialmente 942 moradores e, desses, 616 compareceram à visita, completaram o questionário, realizaram exame antropométrico e exame clínico, sendo incluídos na presente análise (35% de não comparecimento). As diferenças de sexo e idade entre os que compareceram e completaram a investigação e os demais são apresentadas na Tabela 1.

Desfecho: Alto risco de SAOS mensurada pelo QB que inclui 10 itens, organizados em três categorias referentes a roncopatia e apneias presenciadas (5 itens), sonolência diurna (4 itens) com uma subquestão sobre sonolência ao volante (episódios de cochilo ao volante de veículo a motor) e hipertensão arterial ou obesidade (1 item). A classificação segundo o risco (alto risco versus não alto risco) foi baseada nas respostas em cada categoria. Na categoria I - sintomas persistentes (>3-4 vezes/semana) em duas ou mais perguntas. Na categoria II - sintomas persistentes (>3-4 vezes/semana) quando houve relato de sonolência excessiva diurna, sonolência durante condução de carro motorizado, ou ambos. Na categoria III - presença de história de pressão alta ou um índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m². Foram considerados como de alto risco aqueles que pontuaram em pelo menos duas categorias de sintomas.^4,6

Exposições. Idade: a idade foi coletada em anos completos no momento da entrevista e categorizada de 10 em 10 anos. Diabetes mellitus tipo 2 (DM): relato de diagnóstico médico anterior de DM, valor de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl mensurada na visita, ou uso de medicação antidiabetogênica. Hipertensão arterial: relato de diagnóstico anterior de HAS, pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg mensurada na visita, ou uso regular de anti-hipertensivos. Índice de massa corpórea ≥ 30 kg/m² foi utilizado para definir obesidade.

Resultados

Foram investigados 616 indivíduos, com 61,9% de mulheres, idade média de 59,1±10,20 anos, 68% com ensino fundamental, 72,7% de hipertensos, 30,7% de obesos e 24,8% de diabéticos. Indivíduos nos dois extremos das faixas etárias pesquisadas foram a maioria entre os excluídos da análise.

Os porcentuais de respostas que pontuaram e a prevalência de alto risco para SAOS por categoria e geral estão na Tabela 2. Do total de indivíduos investigados, 403 (65,4%) disseram que roncavam. Três das quatro respostas da categoria I apresentaram um percentual de respostas que pontuaram entre 22% e 38,5%, e para a pergunta Alguém notou que você para de respirar enquanto está dormindo?, somente 1,8% das respostas pontuaram. Na categoria II, em duas das três perguntas o porcentual de respostas que pontuaram foi de aproximadamente 12%, mas cerca de apenas 3,4% pontuaram na pergunta Alguma vez você já cochilou ou caiu no sono enquanto dirigia?. A prevalência de alto risco para SAOS foi de 42,4%, com 49,7% de prevalência da categoria I, 10,2% da categoria II e 77,6% da categoria III. A prevalência de alto risco para SAOS na categoria I, segundo faixas etárias, apresentou forma de sino (p<0,01) e foi maior entre aqueles com obesidade (p<0,01). Somente o sexo apresentou associação com o alto risco para SAOS na categoria II (p<0,1 e >0,05). O sexo feminino, mais idosos e diabéticos apresentaram associação estatisticamente significativa com a categoria III (hipertensão e obesidade). Idade e DM (p<0,1 e >0,05) associaram-se a SAOS, considerada globalmente (Tabela 3).

A Tabela 4 apresenta a diferença de médias para idade, PAS, PAD e IMC. Para categoria I, houve associação com idade, IMC (p<0,01) e PAD (p<0,1 e >0,05). Nenhuma das quatro variáveis associou-se com a categoria II. Os mais velhos apresentaram maior prevalência de alto risco para SAOS na categoria III e não houve associação estatisticamente significativa para o risco na categoria global. PAS, PAD e IMC não foram analisados na categoria III e global.

A Tabela 5 apresenta os resultados das regressões logísticas em que foram incluídas as variáveis com valor p<0,2 nas análises bivariadas. Após o ajuste, IMC (associação positiva) e idade (associação negativa) mantiveram associação estatisticamente significativa com o alto risco para SAOS na categoria I. Na medida em que, somente sexo apresentou associação com a categoria II, não houve necessidade de ajuste. Para a categoria III, sexo (feminino), idade (positiva) e DM permaneceram estatisticamente significativas a nível 0,05. Na categoria de alto risco para SAOS (global), DM perdeu a significância estatística.

Discussão

No presente estudo, utilizando o QB, encontramos uma prevalência de alto risco para SAOS de 42,4%, um pouco maior que a prevalência de dois estudos realizados em São Paulo. No primeiro deles, com população geral, Tufik et al.⁴ encontraram a prevalência de 32,8%. No segundo, com trabalhadores ferroviários, a prevalência foi de 35,03%.⁷ O diagnóstico de SAOS em ambos os estudos foi por meio da polissonografia. A prevalência de SAOS em diferentes cenários varia de acordo com a distribuição por sexo, faixa etária, condições socioeconômicas e obesidade na população.^4,8 No estudo de Lemos et al.,⁹ com motoristas de caminhão de São Paulo, a prevalência de alto risco para SAOS, estimada com o QB, foi de 11,5%. O estudo envolveu pacientes jovens, magros e, em sua maioria, homens. Em outro estudo em 40 unidades de atenção primária, 8 na Alemanha, 6 na Espanha e 26 nos Estados Unidos, as prevalências de alto risco para SAOS, utilizando o QB, variaram de 19,9% em Springfield, EUA, a 66,7% em Louisville, EUA.⁶

No cálculo do alto risco global para SAOS pelo QB, são combinados os riscos de três categorias, e todos os hipertensos e/ou obesos são classificados como de risco na categoria III. A obesidade tem sido fortemente associada à SAOS. Tufik et al.,⁴ por exemplo, encontraram um OR de 10,5 (IC 95% 7,1-15,7). A associação com a HAS parece ser menos intensa, mesmo considerando aqueles pacientes cuja pressão não diminui durante o sono (non-dipper), ou aqueles com hipertensão resistente, com ORs de 2,27 (IC 95% 1,76-2,92),¹⁰ 4,4 (IC 95% 1,2-16,31)¹¹ e 7,74 (IC 95% 2,43-24,64),¹² respectivamente. Os autores do QB não justificam a inclusão dessa categoria e não dimensionam seu impacto no cálculo do alto risco para SAOS.³

Na nossa população, 72,7% dos indivíduos foram classificados como hipertensos e 30,7%, como obesos, o que elevou a prevalência de alto risco para SAOS na categoria III e, consequentemente, para o risco global. No estudo de Tufik et al.,⁴ com prevalência de SAOS um pouco inferior à prevalência de alto risco para SAOS por nós encontrada, a média de idade foi menor, assim como a prevalência de obesidade (21,5%). O autor não apresentou informações sobre a pressão arterial. Já um estudo americano,¹³ em que a média de idade, assim como a prevalência de obesidade (25%) e de HAS (29%) foram inferiores às do nosso estudo, encontrou uma prevalência de alto risco para SAOS de 27%. Uma alta prevalência de risco para SAOS na categoria III foi também relatada por Netzer et al.⁶ para a localidade de Stuart, Flórida (68,8%), mais próxima da prevalência para a categoria III encontrada no presente estudo (77,6%).

Diante das informações acima, poderíamos suspeitar de uma prevalência superestimada de HAS e de obesidade e, consequentemente, da SAOS. Segundo as informações do Vigitel (2011 e 2012), a prevalência de diagnóstico autorreferido de hipertensão na cidade do Rio de Janeiro foi de 59,7%, a maior dentre as capitais brasileiras e a maior média da prevalência, para todas as cidades investigadas, na faixa ≥65 anos. Esses valores são inferiores aos 77,6% por nós encontrados para a população coberta pelo PMF de Niterói. Quanto à obesidade, a prevalência nacional para as faixas etárias de 45 e mais também foi maior (20% versus 30,7%). Ressalta-se, no entanto, que a prevalência de obesidade registrada pelo Vigitel (2011 e 2012) foi maior nas mulheres e em pessoas com menor instrução, grupos majoritários no presente estudo.^14,15

Supõe-se que o ronco primário seja o primeiro estágio da SAOS grave, e sabe-se que sua intensidade está associada à gravidade da SAOS.¹⁶ O ronco tem uma sensibilidade de 82,6% e uma especificidade de 43% para diagnosticar a SAOS,¹⁷ daí a necessidade de associar-se com outros elementos para a definição do alto risco para síndrome. Em nosso estudo, a frequência do ronco foi maior (65,4%) que em dois outros estudos que utilizaram o QB (52,2% e 59%).^3,13 Diante do maior porcentual de obesos no estudo aqui apresentado, essa discrepância era esperada. Nossas prevalências foram menores do que as dos dois estudos acima citados, com diferenças nas respostas às perguntas sobre a frequência do ronco, se o ronco incomodou alguém e principalmente se alguém notou se houve interrupção da respiração durante o sono. No entanto, a prevalência de alto risco para SAOS na categoria I (49,7%) foi semelhante às estimadas na maioria das clínicas de atenção primária americanas e europeias pesquisadas por Netzer et al.⁶

O sono não reparador e a fadiga são sintomas comuns nos pacientes adultos com SAOS.¹⁷ Essas condições ocorrem em frequências distintas em diferentes populações. No artigo de Netzer et al.,⁶ a única pergunta apresentada é a relativa a cochilar ou dormir ao volante e as respostas variaram de 4% a 32% e em nosso estudo observamos um valor de 3,4%, semelhante ao menor valor observado por Netzer et al.⁶. Na população atendida pelo PMF, são poucas as pessoas que dirigem. Por outro lado, em locais com maioria de mulheres, espera-se uma menor prevalência de risco de SAOS na categoria II, uma vez que elas se queixam menos que os homens.¹⁸

Os resultados que comparam a prevalência de alto risco para SAOS nos Estados Unidos e Europa mostram haver semelhança para a categoria I (43,1% e 43,5%). Já a prevalência de risco para a categoria II (sonolência/ fadiga diurna) foi diferente, observando-se um valor três vezes maior nos Estados Unidos em relação à Europa (32,4% e 11,8%).⁶ No nosso estudo, a prevalência de alto risco para SAOS na categoria II foi mais próxima à europeia (10,2%).

A HAS tem sido associada à SAOS, tanto em estudos utilizando polissonografia¹⁹ quanto em estudos estimando o alto risco para SAOS por questionários, independentemente de outros fatores de risco.²⁰ Os ORs encontrados nos estudos acima citados foram superiores a 2. Em uma revisão crítica, Mohsenin²¹ afirma que a hipertensão diurna está presente em até 60% dos pacientes com SAOS. No presente estudo, somente a diferença de média da PAD esteve associada ao alto risco para SAOS na categoria I, e essa associação desapareceu (ORa=1) depois do ajuste para idade e IMC. Margallo et al.²² estimaram a associação de alterações da pressão arterial com o alto risco para SAOS pelo QB modificado com exclusão do risco pela categoria III. Seus resultados são comparáveis aos observados em nosso estudo com diferença estatisticamente significativa apenas na média da PAD.

As interrupções do fluxo aéreo levam a microdespertares que causam sonolência e fadiga diurna.¹⁷ O QB visa captar essas alterações nas perguntas agrupadas nas categorias I e II. No entanto, a frequência de respostas positivas a essas questões varia culturalmente como observado a partir das diferenças nas prevalências em comunidades norte-americanas e europeias.⁶

A confiabilidade do QB em nosso estudo, testada com o alfa de Cronbach, foi de 0,586 (fraca) para a categoria I. O alfa subiu para 0,618 (aceitável) com a retirada da questão se alguém notou que você para de respirar quando está dormindo. Para a categoria II, o alfa foi de 0,521 (fraca). Sem a questão sobre cochilar/dormir ao volante, o alfa subiu para 0,705 (aceitável). No estudo de validação do QB, o alfa de Cronbach alcançou níveis mais elevados: 0,92 para a categoria I e 0,86 para a categoria II, excluída a questão sobre dormir ao volante. Esse resultado pode ser atribuído à baixa escolaridade de grande parte dos indivíduos investigados, assim como ao alto porcentual de mulheres, o que pode ter ocasionado respostas falsamente negativas, principalmente na categoria II.

O presente estudo tem algumas limitações que devem ser ressaltadas. Em primeiro lugar, por ser transversal, não se pode estabelecer que a HAS ou a obesidade antecedeu a ocorrência da SAOS. Em segundo lugar, houve 35% de perdas (indivíduos que convidados não compareceram a pesquisa), mais concentradas em homens e em indivíduos nas duas faixas etárias extremas (45 a 49 anos e 80 a 99 anos). Se houve maior comparecimento de indivíduos doentes, por exemplo, hipertensos, pode ter havido uma superestimação da prevalência de SAOS estimada.

Conclusão

A prevalência de alto risco para SAOS, estimada pelo QB, na população atendida pelo PMF foi de 42,4%. No entanto, devido às perdas, essa prevalência pode estar superestimada. A alta frequência de HAS e obesidade também elevou a prevalência de risco de SAOS. As prevalências nas três categorias foram muito diferentes, mas comparáveis com resultados descritos na literatura. O QB apresentou uma confiabilidade mais baixa nessa população que tem menor nível de instrução que as populações investigadas em outros estudos. Nossos dados mostraram que a confiabilidade do QB em populações com maioria de mulheres e de baixa escolaridade aumenta quando as questões alguém notou que você para de respirar quando está dormindo e cochilar/dormir ao volante são excluídas, indicando a importância da realização de novos estudos de validação dessa escala para esse grupo.