versão impressa ISSN 0101-2800
J. Bras. Nefrol. vol.37 no.1 São Paulo jan./mar. 2015
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150011
A constatação da coexistência frequente de hipertensão arterial, alterações da homeostase da glicose, obesidade e dislipidemias em determinados grupos populacionais ou no indivíduo levou à descrição de uma síndrome clínica que as associa e agrupa. Em 1988, Reaven chamou de "síndrome X" o que incluía resistência à insulina, hiperinsulinemia, intolerância à glicose, dislipidemia (hipertrigliceridemia e lipoproteína de alta densidade -HDL- diminuída) e hipertensão arterial sistêmica (HAS). Atualmente, a nomenclatura "síndrome X" foi alterada para "síndrome metabólica (SM)" com o agrupamento dos fatores de risco para diabetes tipo 2 e doença cardiovascular (DCV).1
O reconhecimento dessa síndrome vem se tornando cada vez mais importante, e está associada ao aumento da mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e da cardiovascular em cerca de 2,5 vezes.2 Lakka et al.3 observaram aumento de 12% na mortalidade cardiovascular em indivíduos portadores da SM, quando comparados com a população que não preenchia os critérios para SM.
Essa síndrome tem muitas similaridades com a doença renal crônica (DRC) e os fatores de risco que se assemelham especialmente são a resistência à insulina, a intolerância à glicose, a hipertensão arterial, a dislipidemia e a obesidade. Além disso, a SM apresenta uma forte e significante associação com risco para DRC e albuminúria, sendo diretamente proporcional ao número de seus componentes.4
Apesar de sua importância como fator de risco para as DCV e DRC, o estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de consenso na sua definição e nos pontos de corte dos seus componentes, com repercussões na prática clínica e nas políticas de saúde. O National Cholesterol Education Program's Adul Treatmen Panel III (NCEP-ATP III) e a International Diabetes Federation (IDF) formularam definições para a SM.5,6
Os critérios do NCEP-ATP III colocam como necessária a presença de três entre cinco fatores para estabelecer o diagnóstico de SM, sendo esses a obesidade abdominal (circunferência abdominal > 88 cm para mulheres ou > 102 cm para homens), o aumento de triglicerídeos (TG ≥ 150 mg/dL), a redução do HDL-col (HDL-col < 50 mg/dL para mulheres ou < 40 mg/dL para homens), a pressão arterial elevada (PA ≥ 130/85 mmHg) e a glicemia de jejum elevada (≥ 100 mg/dL).5
A IDF publicou novos critérios que se assemelham ao NCEP-ATP III, entretanto, a IDF prevê a obrigatoriedade da presença do critério cintura abdominal, conforme as raças. Essa considerou a obesidade abdominal mais fortemente correlacionada com a resistência à insulina do que os outros critérios.6
A prevalência da SM na população que requer HD não é suficientemente conhecida. Um estudo prévio que utilizou o NCEP-ATP III para identificar a prevalência de SM encontrou uma taxa de 69,3% nos pacientes em HD crônica.7 Segundo Ucar et al.,8 pacientes em HD que foram avaliados de acordo com o IDF e o NCEP-ATP III apresentaram prevalência de SM de 36% segundo o IDF e 51,8% segundo o NCEP-ATP III, com correlação de diagnóstico entre os critérios em apenas 56,5% dos casos, demonstrando divergência entre os métodos e maior prevalência segundo o NCEP-ATP III.
A DRC tem se tornado um problema global de saúde pública, devido à sua alta prevalência e ao aumento concomitante do risco de doença cardiovascular e de morte prematura. Pacientes em HD têm uma menor expectativa de vida e pior qualidade, quando comparados com indivíduos da mesma idade na população geral.4 Uma melhor compreensão da prevalência da SM na DRC e suas inter-relações podem levar a medidas para retardar a progressão da doença renal crônica e as doenças cardiovasculares, essas associadas à mortalidade.
O presente estudo visa avaliar a prevalência de SM em pacientes com DRC em HD e analisar a diferença na prevalência segundos os critérios do NCEP-ATP III e o IDF.
O presente estudo foi do tipo observacional com corte transversal adotando uma abordagem quantitativa da prevalência da SM e seus componentes, segundo os critérios do NCEP-ATP III e da IDF em pacientes em hemodiálise de duas clínicas de Fortaleza/CE. A pesquisa foi submetida à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas do Centro Universitário Christus.
A população foi composta por pacientes em HD por tempo superior a 3 meses e com idade maior ou igual a 18 anos. Como critérios de inclusão, foram selecionados todos que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que tinham capacidade de responder ao questionário da pesquisa (com dados clínicos e demográficos) e que puderam ser submetidos às medidas de peso, altura e coleta de sangue.
Os pacientes foram submetidos à medição do peso, da altura, da circunferência abdominal (CA) e da pressão arterial (PA). Foram realizadas as dosagens de glicose, triglicerídeos e HDL-colesterol em jejum.
O peso utilizado foi o peso seco do paciente, avaliado rotineiramente nas clínicas do estudo por uma combinação de critérios clínicos e com a ajuda da avaliação por bioimpedância elétrica multifrequencial. A estatura dos pacientes foi medida com o estadiômetro de uma balança antropométrica da marca Filizola, com graduação de 0,5 cm para a estatura, e conferida duas vezes.
A medida da circunferência abdominal foi feita após diálise com fita métrica flexível, colocada no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, na seção mais estreita do abdome.
A PA foi avaliada no estudo considerando-se a média da PA mensurada antes de cada sessão de HD durante um mês.
A dosagem dos triglicerídeos foi realizada pelo método colorimétrico enzimático, a da glicose pelo método PAP colorimétrico e a do HDL-col pelo método enzimático.
O uso de anti-hipertensivos, hipolipemiantes, insulina ou de hipoglicemiantes orais, assim como o diagnóstico prévio de diabetes e hipertensão foram registrados no questionário da pesquisa.
O conceito de SM foi definido conforme as diretrizes do NCEP-ATP III e da IDF, levando em consideração os valores elevados dos seguintes parâmetros: circunferência abdominal (CA), triglicerídeos (TG), HDL-colesterol, pressão arterial (PA) e glicemia em jejum.
O diagnóstico de SM pelo NCEP-ATP III consiste na alteração de três ou mais dos fatores acima mencionados, enquanto que pela IDF o mesmo é feito pelo aumento da circunferência abdominal acrescido de pelo menos dois outros fatores de risco.
Os valores alterados de TG (≥ 150 ml/dl), PA (≥ 130/85 mmHg), glicemia (≥ 100 mg/dl) e HDL-col (< 40 mg/dl para homens e < 50 mg/dl para mulheres) são os mesmos para os dois critérios. A circunferência abdominal alterada pelo NCEP-ATP III é > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres, enquanto que pela IDF os valores são ≥ 90 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres, valores que são propostos para os indivíduos sul-americanos.
As variáveis coletadas foram organizadas em um banco de dados em software Epi Info versão 3.5.1. As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão e as variáveis categóricas expressas em frequência. A comparação de duas médias foi feita pelo teste Student (variáveis com distribuição normal) ou Mann Whitney (variáveis com distribuição anormal) e a comparação de 3 ou mais médias pelos Testes de ANOVA e Kruskall Wallis.
A associação entre variáveis categóricas foi avaliada usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher.
Foi avaliado se os dois métodos estimavam a mesma prevalência de SM pelo Teste de McNemar (teste para avaliar a correlação entre os diagnósticos de SM-sim/não) e a concordância entre o diagnóstico de SM pelos dois métodos foi testada pelo índice coeficiente kappa, usando a interpretação sugerida por Bland-Altman (1986).9
A análise estatística foi realizada utilizando o programa para microcomputadores SPSS 16.0. Um valor de p < 0,05 foi considerado significante.
Foram incluídos no estudo 115 pacientes, com idade média de 50,2 ± 14,7 anos (variação de 21 a 88 anos) e a mediana do tempo em HD de 42,7 meses, sendo 50,4% do gênero feminino. Na população em estudo, 68,7% (n = 79) faziam uso de anti-hipertensivos e 13% (n = 15) de hipoglicemiantes orais. As características clínicas, antropométricas e laboratoriais da população em estudo estão registradas na Tabela 1.
Tabela 1 Características clínicas, antropométricas e laboratoriais da população em estudo
| Variável | Média | Desvio Padrão | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| Peso (Kg) | 60,36 | 13,14 | 31,5 | 101,5 |
| Altura (cm) | 1,60 | 0,09 | 1,35 | 1,9 |
| IMC | 23,54 | 4,59 | 14,55 | 37,48 |
| CA (cm) | 89,56 | 12,96 | 54 | 122 |
| PAS pré-HD | 134,28 | 16,31 | 104 | 182 |
| PAD pré-HD | 81,55 | 7,45 | 62 | 113 |
| Glicemia (mg/dl) | 84,73 | 50,39 | 32 | 433 |
| Colesterol total | 167,16 | 86,17 | 72 | 944 |
| HDL-col | 43,28 | 14,16 | 13,3 | 93,7 |
| TG | 163,20 | 128,68 | 44 | 779 |
IMC: Indice de massa corporal; CA: Circunferência abdominal; PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: Pressão arterial diastólica; HD: Hemodiálise; TG: Triglicerídeos.
A prevalência de SM foi de 41,7%, segundo o NCEP-ATP III, e de 42,6%, segundo o IDF (MacNemar = 1,0; os dois métodos estimaram a mesma prevalência de SM). Além disto, 87,5% dos pacientes com SM, de acordo com NCEP-ATP III, também tiveram este diagnóstico, de acordo com a IDF, e 89,5% dos que não tiveram SM, de acordo com o NCEP-ATP III, também não tiveram, de acordo com a IDF (p = 0,000), mostrando concordância entre os dois métodos utilizados. A concordância do diagnóstico de SM entre os métodos foi boa (kappa = 0,768) (Tabela 2).
Tabela 2 Concordância no diagnóstico de síndrome metabólica segundo os critérios do NCEP-ATP III e IDF
| IDF | |||
|---|---|---|---|
| NCEP-ATP III | Sim | Não | Total |
| Sim | 42 | 6 | 48 |
| Não | 7 | 60 | 67 |
| Total | 49 | 66 | 115 |
p = 0,000; Indice kappa = 0,768.
O comportamento das variáveis em estudo de acordo com a presença ou ausência de Síndrome metabólica segundo o NCEP-ATP III e IDF está apresentado nas Tabelas 3 e 4, respectivamente.
Tabela 3 Prevalência das variáveis em estudo de acordo com a presença ou ausência de síndrome metabólica segundo o NCEP-ATP III
| NCEP-ATP III | SM-sim | SM-não | p |
|---|---|---|---|
| TG ≥ 150 ml/dl | 81,6% | 18,4% | 0,000 |
| TG < 150 ml/dl | 22,1% | 77,9% | |
| HDL-col alterado | 59,7% | 40,3% | 0,000 |
| HDL-col normal | 16,7% | 83,3% | |
| PA ≥ 130/85 mmHg | 42,8% | 57,1% | 0,636 |
| PA < 130/85 mmHg | 37,5% | 62,5% | |
| Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl | 77,3% | 22,7% | 0,000 |
| Glicemia de jejum < 100 mg/dl | 33,3% | 66,7% | |
| CA alterada | 82,1% | 17,9% | 0,000 |
| CA normal | 21,1% | 78,9% |
TG: Triglicerídeos; PA: Pressão arterial; CA: Circunferência abdominal.
Tabela 4 Prevalência das variáveis em estudo de acordo com a presença ou ausência de síndrome metabólica segundo a IDF
| IDF | SM-sim | SM-não | p |
|---|---|---|---|
| TG ≥1 50 ml/dl | 78,9% | 21,1% | 0,000 |
| TG < 150 ml/dl | 24,7% | 75,3% | |
| HDL-col alterado | 58,2% | 41,8% | 0,000 |
| HDL-col normal | 20,8% | 79,2% | |
| PA ≥ 130/85 mmHg | 54,9% | 45,1% | 0,302 |
| PA < 130/85 mmHg | 33,3% | 66,7% | |
| Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl | 77,3% | 22,7% | 0,000 |
| Glicemia de jejum < 100mg/dl | 34,4% | 65,6% | |
| CA alterada | 69,1% | 30,9 | 0,000 |
| CA normal | 0,00 | 100,00 |
TG: Triglicerídeos; PA: Pressão arterial; CA: Circunferência abdominal.
Não houve diferença estatisticamente significante na prevalência de SM de acordo com o gênero, segundo o NCEP-ATP III (p = 0,291) e a IDF (p = 0,627), assim como, segundo o tempo de diálise < 5 anos versus ≥ 5 anos (p = 0,699 segundo NCEP e p = 0,753 segundo a IDF). Segundo a idade, observou-se que apenas 29,3% dos pacientes com idade inferior a 50 anos foram classificados como portadores de SM de acordo como o NCEP-ATP III, versus 54,4% dos pacientes com idade maior ou igual a 50 anos (p = 0,006). Segundo a IDF 29,3% dos pacientes com idade inferior a 50 anos apresentavam SM, comparados a 56,1% daqueles com idade maior ou igual a 50 anos (p = 0.004)
A SM consiste na presença conjunta de fatores de risco para doença cardiovascular, para mortalidade na população em geral e para progressão da DRC.10 Estes fatores são obesidade abdominal, dislipidemia (caracterizada por aumento dos triglicerídeos e diminuição do HDL-colesterol), hipertensão arterial e elevação da glicemia em jejum. Vários grupos de estudo têm desenvolvido critérios de diagnóstico para a SM, salientando-se os do NCEP-ATP III e da IDF, devido à sua ampla utilização.11
O presente estudo teve como objetivo avaliar o diagnostico da SM em pacientes em HD e suas frequências, utilizando o NCEP-ATP III e a IDF, que são considerados métodos atuais e de fácil aplicação.5
Com relação à prevalência de SM, diagnosticaram-se 41,7% dos pacientes, segundo o NCEP-ATP III, e 42,6%, segundo o IDF, com boa concordância entre os métodos (kappa = 0,768). Entre os 48 pacientes com diagnóstico de SM, de acordo com NCEP-ATP III, 42 (87,5%) também foram diagnosticados pelo IDF. Entre os 67 pacientes não portadores de SM pelo NCEP-ATP III, 60 (89,5%) também não foram pelo IDF. Estes resultados diferiram do estudo realizado por Ucar et al.,8 que utilizaram os mesmos critérios em uma população turca em HD; entretanto, estes autores evidenciaram menor correlação entre os critérios, demonstrando divergência entre os métodos e maior prevalência segundo o NCEP-ATP III.
A prevalência de SM encontrada no presente estudo foi superior à do estudo de Nakazone et al.12 que, avaliando uma população brasileira, encontraram 35,5% de SM segundo o NCEP-ATPIII. Esta diferença pode ser explicada pelo fato de que todos os pacientes do presente estudo possuíam DRC, o que representa um dos fatores de risco para a SM. Esta mesma diferença entre a população geral e os portadores de DRC foi observada no estudo de Young et al.,13 que encontrou uma prevalência de 69,3% de SM ao avaliar 202 pacientes em início de terapia renal substitutiva. Provavelmente, o estudo de Young et al. encontrou valores superiores ao do presente estudo devido ao fato de ter substituído dois parâmetros da SM: a circunferência abdominal pelo IMC e a glicemia de jejum por diagnóstico de diabetes, uso de antidiabéticos ou glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL, podendo, desta forma, ter aumentado a sensibilidade do método.
Ao se analisar os componentes dos critérios para o diagnóstico de SM pelo NCEP-ATP III e IDF, identificou-se uma associação positiva e significante entre o diagnóstico de SM e dislipidemia, avaliadas por meio da hipertrigliceridemia e do baixo HDLc. Banerjee et al.14 também evidenciaram a importância da dislipidemia, uma vez que em seu estudo a hipertrigliceridemia foi um fator preditivo de SM em pacientes portadores de DRC. A dislipidemia é secundária a várias alterações do metabolismo lipídico, entre eles, o excesso da produção hepática de VLDL e o déficido seu clearance.15 Esta também pode acarretar resistência à insulina (RI),16 fator este muito prevalente em pacientes com DRC e que conduz a alterações na composição dos lipídios no plasma, coagulação, função endotelial e resistência vascular, bem como as alterações do sistema endócrino e obesidade além de aumentar o risco de desenvolvimento de pressão sanguínea elevada e aterosclerose acelerada.17,18 Embora a causa de RI na DRC seja multifatorial, foram reconhecidas como causas predominantes as anormalidades no metabolismo da insulina, bem como um defeito do receptor pós-insulina que afetam, principalmente, a captação de glicose no músculo esquelético.18
Em relação à análise da alteração dos níveis de glicemia e SM, encontramos relação entre glicemia maior que 100 mg/dL e o diagnóstico de SM pelo NCEP-ATP III, em que 77,3% dos pacientes com glicemia elevada tinham SM, comparados a apenas 33,3% dos pacientes com glicemia menor que 100 mg/dL (p = 0,000). Esta relação também foi encontrada quando o diagnóstico foi realizado pela IDF, encontrando-se SM em 77,3% dos pacientes com glicemia elevada e apenas 34,4% daqueles com glicemia menor que 100 mg/dL (p = 0,0005). Corroborando nossos resultados, Rasic-Milutinovic eal.19 encontraram igualmente uma forte relação entre a glicemia elevada e a presença de SM em pacientes em HD.
Diferentemente da dislipidemia e da glicemia, no presente estudo não observamos associação entre os diagnósticos de HAS e de SM de acordo com NCEP-ATP III ou IDF. Em estudo transversal de base populacional realizado na cidade de Vitória, em que foram avaliados dados de 1.655 indivíduos da população em geral, a prevalência da SM foi de 32,9% e desses 71,0% tinham HAS; por outro lado, entre os indivíduos com HAS, 50% não preenchiam os critérios para o diagnóstico de SM.20 Em nossa amostra, entre os pacientes com SM de acordo com a IDF, 54,9% apresentavam níveis de PA elevados, porém, 45,1% dos indivíduos com HAS não apresentavam SM.
Observa-se que não houve relação direta entre possuir HAS e ter SM, provavelmente devido esta comorbidade ter elevada prevalência na população, mesmo naqueles pacientes que não apresentam outros critérios de SM. Outra justificativa para o fato de não haver relação entre SM e HAS pode advir da influência direta da redução da função renal na elevação da PA, aumentando a prevalência de HAS, independentemente da presença de SM.21
Diante das divergências em relação à detecção de SM utilizando diversos critérios de diagnóstico recomendados, há uma tendência atual em unificar os parâmetros existentes. Foi realizado um encontro entre grandes organizações (American HearAssociation, World Hear Federation, International Atherosclerosis Society), em 2009, que sugeriram um novo critério para SM: 3 achados anormais entre 5 com as mesmas variáveis e pontos de corte, exceto a circunferência abdominal (CA), que seguiria os pontos de corte nacionais ou regionais (≥ 80 cm para mulheres e ≥ 94 cm para homens europeus e caucasianos; ≥ 88 cm e ≥ 102cm para americanos). Neste novo critério, não há a obrigatoriedade da CA.22
Além da ausência de um critério específico para SM na população em diálise, o risco de mortalidade da SM nos pacientes em diálise ainda permanece em questão, enquanto na população geral a SM aumenta a mortalidade tanto por causas cardiovasculares como por todas as causas. Um estudo realizado por Park et al.23 investigou o efeito da SM sobre o tempo de vida em pacientes em diálise peritoneal e encontraram uma diminuição significativa da taxa de sobrevida em 5 anos nos pacientes com SM em relação àqueles sem SM. Já o estudo realizado por Pérez de José et al.,24 que analisou os efeitos da SM sobre eventos cardiovasculares em pacientes em HD, não encontrou diferença na mortalidade entre os pacientes com ou sem SM, porém, foi observada maior taxa de admissão hospitalar devido a todas as causas no grupo de pacientes com SM.
Diante do exposto, ao se analisar a prevalência de SM segundo os dois critérios, NCEP-ATP III e IDF, conclui-se que a prevalência foi elevada e semelhante em ambos, e, portanto, equiparam-se quanto ao diagnóstico de SM. As variáveis que mais fortemente associaram-se ao diagnóstico de SM foram a dislipidemia e a glicemia; portanto, deve ser dada ênfase à análise crítica da avaliação lipídica e glicêmica, uma vez que estas podem representar a triagem inicial da SM em pacientes em HD.