INTRODUÇÃO

A obesidade é uma doença que se caracteriza por excesso de adiposidade corpórea, generalizada e/ou localizada, e atualmente integra o grupo das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)^1,2. O sobrepeso, por sua vez, é um estágio prévio de adiposidade, que se caracteriza pelo risco de desenvolver obesidade³.

Ambos são considerados pandemias mundiais e graves problemas de saúde pública e atingem países de alta, média e baixa renda^3,4. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em todos os continentes, as mulheres são mais obesas do que os homens⁵.

São atribuíveis ao ganho de peso corporal 44% do diabetes mellitus, 23% das doenças cardíacas isquêmicas e 7 a 41% dos cânceres⁶. Nas mulheres também pode ocorrer infertilidade, síndrome de ovários policísticos, aumento de complicações maternas e fetais, como pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, aborto espontâneo e, especificamente no bebê, macrossomia e defeitos do tubo neural^7-11.

A prevalência de obesidade na população feminina vem apresentando um rápido e progressivo aumento nas últimas décadas em todo o mundo⁴. No Brasil, a prevalência de obesidade nesse grupo populacional passou de 13,1% (2002-2003) para 16,9% (2008-2009), conforme dados das Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF)^12,13. Além disso, a prevalência nas mulheres da região Sul foi maior em relação às demais regiões do Brasil^12,13.

Por ser uma doença complexa e multicausal, seus determinantes ainda não foram completamente identificados e estudados e, provavelmente, não serão compreendidos por completo, uma vez que podem ter um caráter dinâmico no tempo³. De modo geral, evidenciam-se na literatura diferenciais na determinação da ocorrência de sobrepeso e de obesidade. Em um estudo realizado em 2003 com mulheres adultas de São Leopoldo/RS, foram identificadas diferenças nas características socioeconômicas associadas a esses dois eventos: a escolaridade das participantes esteve associada apenas com o sobrepeso, e a classe econômica, apenas com a obesidade. Mas, por outro lado, foram verificadas similaridades, tais como forte associação de ambos os eventos com características da vida reprodutiva e hereditárias (número de gestações)¹⁴.

Assim, em virtude do crescente aumento do sobrepeso e da obesidade, do impacto que esses eventos podem ocasionar na saúde das mulheres e da possibilidade de acompanhamento temporal da evolução desses dois desfechos na população de mulheres de São Leopoldo/RS, insere-se a importância desta pesquisa. Desse modo, o objetivo deste artigo foi estimar a prevalência de sobrepeso e obesidade e os fatores associados em mulheres de São Leopoldo/RS.

MÉTODO

Foi realizado estudo transversal de base populacional com amostra representativa de mulheres entre 20 e 60 anos residentes na região urbana de São Leopoldo, Rio Grande do Sul. O tamanho da amostra foi calculado para um estudo maior, do qual este trabalho teve origem, para investigação de diferentes desfechos em saúde. Optou-se pelo resultado com maior tamanho de amostra, neste caso utilizando a variável exame citopatológico atrasado como desfecho. Assim, a amostra permitiu identificar uma razão de risco de 2,0 para um nível de confiança de 95% e poder estatístico de 80%, mantida a razão de não expostos por expostos de 1:2 para a variável escolaridade. Considerando possíveis perdas/recusas e controle de fatores de confusão na análise dos dados, a amostra foi acrescida em 25%, totalizando 1.281 mulheres.

Foi realizada amostragem por múltiplos estágios, em que, primeiramente, foram sorteados, de forma sistemática, 45 setores censitários entre os 371 da região urbana da cidade. Posteriormente, em cada setor selecionado, foram sorteadas as quadras e a esquina, e a partir desta foi identificado o domicílio para início da coleta de dados. As casas foram alternadamente (pulo de duas) selecionadas até completar 36 domicílios em cada setor. Todas as mulheres de 20 a 69 anos residentes nesses domicílios foram convidadas a participar do estudo; no caso de recusa, foram realizadas mais duas tentativas em dias e horários diferentes. Foram excluídas gestantes e portadoras de déficit auditivo e/ou cognitivo. Especificamente para o presente artigo, foram incluídas apenas as mulheres na faixa etária de 20 a 60 anos idade, ou seja, foram excluídas mulheres acima de 60 anos por serem consideradas idosas e os critérios de definição de obesidade diferirem daqueles utilizados para adultos¹⁴.

Para investigar as características de interesse da amostra, foi aplicado um questionário padronizado, pré-codificado e pré-testado, por meio de entrevista domiciliar. Todos os entrevistadores foram submetidos a um programa de treinamento. Foi realizado estudo-piloto em outro setor censitário não incluído na pesquisa, cujo objetivo era testar os instrumentos e treinar os entrevistadores. A coleta de dados foi realizada no ano de 2015, entre os meses de fevereiro e outubro.

Salienta-se que a maior parte das categorias das variáveis estudadas foi definida de forma a permitir comparabilidade com a literatura científica existente, em especial com estudo realizado com a mesma população-alvo no ano de 2003¹⁴. As variáveis demográficas investigadas foram: idade, referida no momento da entrevista e categorizada em faixas etárias de 10 anos; cor da pele, autorrelatada e categorizada em branca e não branca; situação conjugal, coletada e categorizada em solteira, casada/em união estável, divorciada/separada e viúva.

As variáveis socioeconômicas foram: escolaridade, referida em anos completos de estudo e categorizada em ≤ 4, 5 a 7, 8 a 10 e ≥ 11 anos; classe econômica, coletada segundo classificação da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)¹⁵ e categorizada em A, B, C e D-E; renda familiar per capita, criada pelo somatório da renda informada de cada componente da família no último mês, dividido pelo número de pessoas residentes no domicílio e pelo valor do salário mínimo da época (R$ 788,00), categorizada em ≤ 1, 1,01 a 3, 3,01 a 6 e ≥ 6,01 salários mínimos; estar trabalhando, informação referida sobre atividade remunerada no momento da entrevista, categorizado em não e sim.

As variáveis hereditária e reprodutiva foram: história familiar de obesidade, relatada e categorizada em não, mãe, pai e ambos; menarca, referida em anos completos, categorizada em 8 a 11, 12 a 13 e ≥ 14 anos; número de gestações, referente ao número total de gestações durante sua vida reprodutiva (incluindo abortos, natimortos e filhos nascidos vivos), categorizado em nenhuma, 1 a 2, 3 a 4 e ≥ 5 gestações.

A variável comportamental prática de atividade física foi avaliada por meio do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), versão curta¹⁶. Foram categorizadas como fisicamente inativas as mulheres que referiram praticar < 150 minutos/semana de atividade física no lazer, de intensidade moderada ou vigorosa, e fisicamente ativas aquelas que referiram praticar > 150 minutos/semana.

Os desfechos foram avaliados pelo cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), por ser um indicador amplamente utilizado em estudos clínicos e epidemiológicos para avaliação do estado nutricional³. O peso e a altura foram aferidos em duplicata, seguindo as recomendações do Ministério da Saúde (MS)¹⁷. O cálculo do IMC foi obtido pela divisão do peso (em quilogramas) pela altura (em metros quadrados). Foram classificadas com sobrepeso as mulheres com IMC entre 25,0 e 29,9 kg/m² e com obesidade aquelas com IMC ≥ 30,0 kg/m², segundo a OMS³.

A entrada dos dados foi realizada por meio do programa EpiData (versão 3.1), em dupla digitação e posterior comparação. As análises foram efetuadas no programa Stata (versão 13.0) e realizadas separadamente para cada um dos desfechos. As mulheres com obesidade foram excluídas da análise quando o desfecho considerado era sobrepeso. Na análise bivariada, foram realizados os testes de qui-quadrado de Pearson e tendência linear (variáveis ordinais).

Nas análises multivariadas, por se tratarem de desfechos frequentes na população, utilizou-se da regressão de Poisson com variância robusta. A análise ajustada seguiu um modelo conceitual definido a priori¹⁸. As variáveis que obtiveram associação com os desfechos a um nível de significância ≤ 20% na análise bruta foram incluídas no modelo multivariado como potenciais fatores de confusão. No bloco I, foram incluídas as demográficas e as socioeconômicas; no bloco II, as reprodutivas e a hereditária; e no bloco III, a comportamental. Mantiveram-se nos modelos ajustados apenas as variáveis com p valor ≤ 0,20. Escolaridade e classe econômica não foram ajustadas entre si nos modelos em razão da possibilidade de colinearidade entre essas variáveis. Nas análises bivariada e multivariada, as variáveis com p valor < 0,05 foram consideradas associadas aos desfechos. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Protocolo nº 653.394-20/05/2014) e aprovado por ele.

RESULTADOS

Do total de 1.281 mulheres de 20 a 69 anos selecionadas para participar do estudo maior, houve 159 (11,9%) perdas e recusas. Além disso, foram excluídas outras 141 (12,6%), por possuírem mais de 60 anos. Assim, a amostra do presente estudo incluiu 981 mulheres entre 20 e 60 anos, com média de idade de 40,3 anos (DP ± 11,4).

A maioria das mulheres da amostra era branca (74,1%) e casada ou vivendo em união estável (64,6%). Cerca de metade da amostra tinha 11 anos ou mais de estudo, pertencia à classe econômica C e apresentava renda per capita de até um salário mínimo. Ademais, cerca de 2/3 delas estavam trabalhando no momento da entrevista. História familiar de obesidade foi presente em 44,2% das entrevistadas. Um elevado percentual de mulheres relatou ter tido uma ou duas gestações (47,7%) e a grande maioria delas foi considerada fisicamente inativa (85,8%) (Tabela 1).

A prevalência de sobrepeso foi de 33% (IC95%: 30,1-36,0) e de obesidade foi de 31,2% (IC95%: 28,3-34,1). Maiores prevalências de sobrepeso foram verificadas nas mulheres de 40 a 49 anos, casadas/em união, com 5 a 7 anos de escolaridade, pertencentes à classe D-E, com renda de 1,01 a 3 salários mínimos, com mães obesas, com menarca acima dos 14 anos e com uma ou duas gestações. As maiores prevalências de obesidade foram encontradas nas mulheres com ≥ 50 anos, viúvas, com baixa escolaridade, com pai e mãe obesos, com menarca precoce e que tiveram três ou mais gestações. As mulheres fisicamente ativas apresentaram a menor prevalência de obesidade (19,4%), mas o sobrepeso foi elevado nesse grupo (Tabela 1).

Na análise ajustada, com o desfecho sobrepeso, verificou-se aumento da prevalência de sobrepeso conforme aumento da idade e menor classe econômica, sendo 1,82 vez maior (IC95%: 1,39-2,39) para as mulheres de 50 a 60 anos e 2,09 vezes maior para as mulheres da classe D-E (IC95%: 1,15-3,80). Além disso, a prevalência de sobrepeso também foi maior nas casadas ou vivendo em união estável (RP: 1,39; IC95%: 1,10-1,76), naquelas com história familiar de mãe obesa (RP: 1,30; IC95%: 1,09-1,54) e que tiveram uma ou mais gestações (RP: 1,77; IC95%: 1,31-2,39) (Tabela 2).

Com o desfecho obesidade, verificou-se aumento da prevalência de obesidade conforme aumento da idade, sendo 1,83 vez maior (IC95%: 1,31-2,54) para as mulheres de 50 a 60 anos de idade. Constatou-se diminuição da prevalência de obesidade quanto maior a idade de menarca, sendo 0,62 vez menor para aquelas com menarca acima de 14 anos. Além disso, a prevalência de obesidade foi maior nas mulheres com história familiar de mãe obesa e de ambos (pai e mãe) obesos (RP: 1,95; IC95%: 1,52-2,50) e que tiveram três ou quatro gestações (RP: 2,28; IC95%: 1,48-3,50). Mulheres consideradas fisicamente ativas apresentaram menor prevalência (RP: 0,68; IC95%: 0,48-0,96) de obesidade se comparadas aquelas que eram fisicamente inativas (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Verificou-se elevada prevalência de sobrepeso e de obesidade em uma amostra representativa de mulheres de 20 a 60 anos de idade residentes na região urbana de São Leopoldo/RS. Características como idade, história familiar de obesidade e número de gestações estiveram associadas a ambos os eventos. Entretanto, ser casada ou viver em união estável e pertencer à classe C ou inferior (D-E) foram características relacionadas apenas com sobrepeso; por sua vez, ter baixa renda, menarca precoce e inatividade física estiveram associadas apenas com obesidade.

Verificou-se que 2/3 da amostra estava acima do peso recomendado. Esse é um dado extremamente preocupante, uma vez que o sobrepeso e a obesidade são reconhecidos fatores de risco para o aumento de morbidades e mortalidade⁶, além do impacto financeiro sobre o sistema de saúde¹⁹.

A prevalência de obesidade na população feminina está aumentando progressivamente nas últimas décadas. Segundo dados de um estudo realizado em 200 países, a prevalência passou de 6,4% (IC95%: 5,1-7,8) em 1975 para 14,9% (IC95%: 13,6-16,1) em 2014⁴. No Brasil, a prevalência aumentou de 13,1% em 2002-2003 para 16,9% em 2008-2009¹². Em 2016, 20,3% (IC95%: 17,3-23,2) da população feminina de Porto Alegre apresentava obesidade, ocupando o 19º lugar entre as capitais do Brasil e o Distrito Federal com maior prevalência de obesidade²⁰.

Fazendo uma análise comparativa entre o presente estudo e outro de base populacional realizado em 2003, também com amostra representativa de mulheres de 20 a 60 anos de idade de São Leopoldo¹⁴, evidenciou-se o rápido aumento da obesidade, de 18% no ano de 2003 para 31,2% em 2015. Por outro lado, a prevalência de sobrepeso manteve-se estável, de 31,7% em 2003 para 33% em 2015.

Essas situações podem ser mais bem avaliadas quando se observam as tendências por faixas etárias. Comparando os dois estudos de 2003 e 2015, nota-se que os maiores incrementos de obesidade ocorreram nas mulheres mais jovens, das faixas etárias de 20 a 29 anos (de 9,6% para 20,4%) e de 30 a 39 anos (de 12,8% para 32,2%), ou seja, acréscimos de 114% e 151%, respectivamente. Nas mulheres mais velhas, o aumento ocorreu de forma mais branda (16,5%), especialmente na faixa etária de 50 a 60 anos. Por outro lado, um dado novo refere-se à redução nas prevalências de sobrepeso em todas as faixas etárias (reduções variando de 8% até 28%). A prevalência de obesidade desta pesquisa também foi superior do que a encontrada (29,2%) no estudo de base populacional realizado em Pelotas/RS, no ano de 2010²¹.

Salienta-se que, neste estudo, assim como em outros com similar delineamento, a idade manteve-se associada aos desfechos, mesmo ajustada para diversos fatores de confusão^14,22-24. A associação entre idade e sobrepeso ou obesidade pode ser parcialmente explicada pelo declínio da taxa metabólica basal e diminuição da massa muscular, que fisiologicamente acompanha o processo de envelhecimento, bem como pela redução natural da prática atividade física^3,25-27.

As mulheres casadas tiveram maior prevalência de sobrepeso. Uma possível explicação é o fato de que o matrimônio ocasiona mudanças tanto no estilo de vida quanto nos hábitos alimentares, o que pode contribuir para o ganho de peso corporal²⁸. Um estudo constatou que a prevalência de sobrepeso foi 19% maior nas mulheres casadas em comparação com as solteiras²⁹. Com Teichmann et al.¹⁴, esse índice subiu para 42% (RP: 1,42; IC95%: 1,05-1,57).

A classe econômica apresentou associação inversa com o sobrepeso. Não foram encontrados estudos com resultados semelhantes em relação ao desfecho sobrepeso, apenas para obesidade. Na pesquisa conduzida em São Leopoldo/RS no ano de 2003, a prevalência de obesidade foi 3,36 vezes maior nas mulheres pertencentes à classe econômica D-E, em comparação com aquelas pertencentes à classe econômica A¹⁴.

A renda familiar, por sua vez, não apresentou associação com sobrepeso, mas houve aumento na prevalência de obesidade para as mulheres com menor renda. A associação de renda familiar com sobrepeso e obesidade não tem resultados consistentes entre os diversos estudos com amostras de base populacional realizados no Sul do Brasil nos últimos 20 anos, pois alguns verificaram associações significativas¹⁴, e outros, não^21,30,31.

A ausência de associação entre escolaridade com os desfechos foi um resultado inesperado, pois a baixa escolaridade tem sido amplamente descrita na literatura como fator associado ao sobrepeso e à obesidade em mulheres^14,22,29,32. Isso poderia ser parcialmente esclarecido pelo efeito positivo da escolaridade, que repercute no acesso à informação de qualidade relacionada à saúde e na maior busca de serviços e de profissionais de saúde, o que auxilia na adesão a hábitos alimentares mais saudáveis. Além disso, a escolaridade está relacionada aos determinantes mais precoces do ciclo de vida e tende a influenciar na ocupação, renda e classe econômica^21,26,33,34. Contudo, não foi o resultado apresentado nesta pesquisa.

Os resultados encontrados da relação de renda familiar per capita e da escolaridade com os desfechos deste estudo conduzem a pensar que, provavelmente, novas abordagens, que incluam a investigação do ambiente alimentar e o acesso a alimentos, sejam necessárias para complementar a compreensão sobre a ocorrência do sobrepeso e da obesidade na população^35,36.

Observou-se aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade nas mulheres que tinham mãe obesa. Adicionalmente, o aumento da prevalência de obesidade foi maior quando ambos os pais eram obesos. Esse efeito também foi verificado em outros estudos^14,24,30,37, possivelmente indicando a ação de fatores genéticos, além de exposição compartilhada aos fatores comportamentais, ambientais e culturais^37,38.

A menarca mostrou associação linear inversa com a obesidade. A mesma tendência foi verificada em outras pesquisas^14,29,39,40. Vários fatores têm sido identificados como mecanismo de disparo do início da puberdade, por exemplo, a síntese de leptina pelos adipócitos, acelerando a maturação do tecido e a função reprodutiva^41-43. Nessa perspectiva, a menarca precoce (inferior a 12 anos de idade) pode ser apontada como um marcador de risco, sendo o IMC acima do recomendado na infância um preditor da menarca precoce^44-49.

A prevalência de obesidade foi maior nas mulheres que já passaram por uma ou duas gestações, ampliando para aquelas com três ou quatro. Resultados similares foram apontados em outros estudos^14,29. Essa associação pode ser compreendida pelo ganho de peso gestacional superior ao preconizado pelo Institute of Medicine (IOM), bem como pela não adesão ao aleitamento materno segundo as recomendações da OMS, favorecendo a retenção de peso pós-parto^50-54. Segundo metanálise, cada mês de aleitamento materno reduz em 4% as chances de excesso de peso, demonstrando associação dose-resposta entre maior duração da amamentação e diminuição da retenção de peso⁵⁵. Relacionam-se também com retenção de peso pós-parto o excesso de peso pré-gestacional, o consumo de calorias em excesso e o baixo nível de atividade física no período gestacional e pós-parto, assim como o tempo pequeno entre as gestações⁵³.

A associação entre atividade física e obesidade também foi verificada em um estudo conduzido na Espanha⁵⁶. Mulheres que praticavam ≥ 150 minutos/semana de atividade física (fisicamente ativas) tiveram redução de 28% nas chances de obesidade em comparação às fisicamente inativas. Essa associação pode ser compreendida pelo efeito positivo da atividade física, sendo o principal determinante de gasto calórico. A atividade física estimula a resposta termogênica via aumento da taxa metabólica em repouso, com consequente elevação do gasto energético, aumentando a capacidade de mobilização e oxidação de tecido adiposo e favorecendo a perda de peso corporal⁵⁷.

Os achados devem ser interpretados considerando a limitação inerente aos estudos transversais, ou seja, a possibilidade de viés de causalidade reversa. Por outro lado, destaca-se o rigor metodológico com que foram conduzidas todas as etapas do estudo, bem como a taxa de resposta (cerca de 90%). Salienta-se que o percentual de mulheres nas faixas etárias deste estudo é semelhante ao encontrado no último censo demográfico na cidade de São Leopoldo⁵⁸, indicando que o processo de amostragem foi conduzido de modo a conferir representatividade. Além disso, a análise multivariada foi realizada com o intuito de controlar os fatores de confusão, e toda a modelagem foi realizada com base no modelo conceitual definido a priori.

Verificaram-se diferenciais entre as características da amostra e a ocorrência de sobrepeso e de obesidade. Se, por um lado, isso reforçou a multicausalidade envolvida nesses eventos de saúde, por outro possibilitou a visualização do agravamento do problema da obesidade, principalmente pelo abrupto aumento em “mulheres adultas jovens”. Ademais, os achados desta pesquisa evidenciaram a forte relação dos desfechos com idade, características da vida reprodutiva e história familiar de obesidade, ou seja, podem ser norteadores para subsidiar o planejamento e a implementação de políticas e programas direcionados para ações de prevenção de longo prazo e voltadas concomitantemente para mulheres em diferentes etapas do ciclo da vida.