Estratégia de busca

Primeiramente, foram selecionados os respectivos descritores para posterior consulta nas bases de dados. As seleções foram realizadas por meio de consulta no Decs – Descritores de Ciências em Saúde. Os descritores selecionados em português, inglês e espanhol, respectivamente, foram: “prevalência”, “prevalence”, prevalencia”; “transtornos mentais”, “mental disorders”, “trastornos mentales”; “criança”, “child”, “niño”; “adolescente”, “adolescent”, “adolescente”; “fatores de risco”, “risk factors”, “factores de riesgo”.

As bases de dados eletrônicas utilizadas foram: Lilacs/Bireme, SciELO, PubMed/Medline, Scopus e Web of Science, com publicações nos últimos 13 anos, incluindo o período após a divulgação do relatório da OMS¹ sobre a saúde da infância e adolescência até os dias atuais. A identificação dos descritores citados se concentrou no título ou resumo do artigo.

A partir dos artigos identificados e selecionados na busca eletrônica, também foi realizada a busca manual na seção de referências destes. Os artigos de seção de referência que apresentavam os descritores no título ou resumo também foram selecionados a priori.

Seleção dos estudos

Na segunda etapa, foi realizada uma seleção dos artigos em que estes deveriam preencher os seguintes critérios de inclusão: estudos epidemiológicos de base populacional, do tipo observacional, longitudinal, seccional e caso-controle; e estudos que utilizaram instrumentos validados para o diagnóstico ou critérios baseados no DSM-IV ou na CID-10.

Avaliação da qualidade dos estudos

Na terceira etapa, foram aplicados os critérios de exclusão por meio da análise da qualidade dos estudos pelo Checklist for Measuring Quality, proposto por Downs & Black)⁹. É um instrumento aplicável ao delineamento dos artigos para avaliação de sua qualidade, permitindo avaliar a informação, a validade interna (vieses e confundimentos) e externa e a capacidade de detecção de efeito significativo do estudo. Este artigo utilizou a versão composta por 27 itens, sendo excluídas as questões 4, 8, 13, 14, 15, 19, 21, 22, 23 e 24 relacionadas a estudos experimentais. Desse modo, ao final, foram avaliados 17 itens, em que os artigos podiam obter até 18 pontos.

Os que apresentaram classificação acima de 70% (acima de 12 pontos) foram incluídos no estudo por serem considerados pelos autores de maior rigor metodológico. Os mesmos critérios foram utilizados por outros autores em artigos de revisão nacional^10,11. Nessa fase, o checklist foi aplicado de forma independente por dois pesquisadores e as discordâncias entre eles também foram resolvidas mediante discussão e consenso.

Extração dos dados

Os estudos que obtiveram maior pontuação foram utilizados na presente revisão e suas informações foram extraídas para comparação. Os dados foram digitados em planilha Excel, que continha as seguintes informações: autores, país e ano de publicação, tipo de estudo, local de realização do estudo, tamanho da amostra, população de interesse, entrevista diagnóstica realizada com ou sem familiar, escore de análise de qualidade dos estudos, diagnóstico, prevalência do transtorno, instrumento utilizado para identificação do transtorno, outras variáveis investigadas pelos estudos e principais resultados. Os estudos foram distribuídos de forma decrescente, segundo ano de publicação.

Resultados da busca e seleção

A princípio a busca bibliográfica resultou em 7.040 artigos, dos quais 6.986 foram identificados por busca nas bases de dados e 54 foram identificados por busca manual na seção de referências dos artigos encontrados nas bases de dados. A partir da busca dos descritores no título ou resumo, foram identificados apenas 1.043 estudos. Desses, 558 foram excluídos por serem revisões de literatura, como capítulos de livros, e também estudos repetidos nas bases de dados. Dos 485 restantes, 389 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão (226 foram excluídos por não serem de base populacional e 163 foram excluídos por não serem observacionais). Para a análise final, 96 estudos foram avaliados qualitativamente, sendo 69 excluídos por não alcançarem o escore de qualidade desejado. Com isso, 27 artigos foram analisados na presente revisão (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da presente revisão sistemática 

Características dos estudos

A maior parte dos estudos foi realizada em países desenvolvidos (n = 15), sendo a maioria concentrada nos Estados Unidos (n = 10). Entre os países em desenvolvimento, dois estudos foram realizados no Brasil^15,28.

O desenho de estudo mais frequente também foi o seccional (n = 19), seguido pelo desenho de seguimento (n = 6). Um estudo foi realizado de forma retrospectiva²¹. A residência foi o principal local de realização dos estudos (n = 20), porém um estudo foi realizado com entrevistas nas escolas e, na ausência dos participantes, estes foram também procurados em suas residências²³.

O número de participantes variou entre 94 e 14.322. Apenas um estudo utilizou uma amostra menor que 100 participantes³¹. Grande parte dos estudos foi realizada com adolescentes (n = 12) ou apenas com crianças e também adolescentes (n = 11). Em sua grande maioria, os estudos entrevistaram as próprias crianças ou adolescentes (n = 18), seis estudos entrevistaram também os familiares e dois estudos identificaram o diagnóstico das crianças apenas com relatos dos familiares^13,24. Na impossibilidade de resposta pela criança ou pelo adolescente, o estudo de Kinyanda et al.¹⁴ utilizou também o relato dos familiares.

Em relação à qualidade metodológica dos artigos, a pontuação mínima de 13 pontos foi obtida pela maior parte dos estudos (n = 16) e o valor máximo de 15 pontos, obtidos por dois estudos^12,30 em que os viéses de seleção foram controlados por meio da randomização. Os estudos que obtiveram menor pontuação não reportaram os valores reais de probabilidade (valor p ou seu nível de significância) ou não relataram os principais fatores confundidores (Tabela 1).

Resultados propriamente ditos

Os transtornos mais frequentes encontrados pelos estudos, respectivamente, foram: depressão, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno por uso de substâncias, e transtorno de conduta. Entre esses, os valores de prevalências variaram entre os estudos: depressão – 0,6% e 30%; transtornos de ansiedade – 3,3% e 32,3%; TDAH – 0,9% e 19%, transtorno por uso de substâncias – 1,7% e 32,1%; e transtorno de conduta – 1,8% e 29,2%.

Os instrumentos utilizados foram os mais diversos, sendo os mais utilizados os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4° Review (DSM-IV), o Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) e o Composite International Diagnóstic Interview (CIDI)³⁹, o qual fornece o diagnóstico em concordância com critérios do DSM-IV e da CID-10.

Diversos fatores que poderiam estar relacionados aos transtornos foram investigados pelos estudos. Os fatores mais investigados pelos estudos foram as características sociodemográficas. Fatores genéticos como histórico familiar e fatores ambientais como violência e eventos de vida estressantes também foram muito investigados.

Porém, os fatores que mais se mostraram associados aos diferentes transtornos foram: fatores biológicos, como sexo; fatores genéticos, como histórico familiar de transtorno mental; e fatores ambientais, como presença de violência familiar e comunitária e configuração familiar (morar somente com um dois pais ou nenhum). Fatores psicossociais como baixa autoestima e baixa resiliência foram associados aos transtornos mentais em apenas dois estudos^19,30 (Tabela 2).

Prevalência dos transtornos mentais em crianças e adolescentes

Os estudos selecionados na presente revisão apresentaram taxas de prevalência dos transtornos mentais compatíveis com outros estudos presentes na literatura científica ao longo dos anos. Em relação aos critérios diagnósticos utilizados pelos estudos, o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) pareceu vigorar entre os estudos internacionais, principalmente os estudos americanos. Este manual fornece critérios de diagnóstico para a generalidade dos transtornos mentais, incluindo componentes descritivos, de diagnóstico e de tratamento, constituindo um instrumento de trabalho de referência para os profissionais da área. Além de manuais como o DSM-IV, os estudos utilizaram entrevistas diagnósticas, amplamente utilizadas em psiquiatria, como o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (KADS-PL) e o Composite International Diagnostic Interview (CIDI), que também se baseiam nos critérios diagnósticos do DSM-IV e da CID-10. Ainda assim, há um contínuo debate científico sobre a validade da construção e a confiabilidade prática das categorias diagnósticas e critérios do DSM. Muitos pesquisadores afirmam que esse sistema de classificação faz distinções categoricamente exageradas entre o normal e o anormal⁴⁰, ocasionando altas taxas de prevalência, porém os estudos presentes nesta revisão, em sua maioria, não apresentaram taxas muito elevadas.

Nos últimos anos, a literatura científica tem chamado a atenção para a ocorrência de transtornos depressivos em crianças e adolescentes. Na presente revisão, mais da metade dos estudos encontraram prevalências entre 5,9% e 12,5%. Estimativas brasileiras apontam que 0,4% a 3% das crianças apresentam quadros de depressão⁴¹. Já em estudos americanos, a prevalência entre crianças e adolescentes varia de 3% a 5%⁴². Em um estudo alemão, Mehler-Wex e Kolch⁴³ identificaram uma prevalência de depressão em crianças e adolescentes de 8,9%. Essas diferenças podem ser em decorrência de vários fatores como diferentes instrumentos diagnósticos utilizados, local do estudo (em residências ou escolas), população estudada (amostra ou população total). Além disso, o transtorno depressivo pode ser subdiagnosticado dado a sua similaridade com outros transtornos assim como a presença de comorbidades, como TDAH, transtornos de ansiedade, de conduta, agressividade, que podem persistir após cessar o episódio depressivo⁴⁴.

Já os transtornos ansiosos são os quadros psiquiátricos mais comuns tanto em crianças quanto em adultos, com uma prevalência em crianças e adolescentes estimada em torno de 9%⁴⁵. Na presente revisão, entre os estudos que investigaram a prevalência desse transtorno, mais da metade encontraram prevalências entre 9,1% e 32,3%. Em crianças, o desenvolvimento emocional influi sobre as causas e a maneira como se manifestam os medos e as preocupações tanto normais quanto patológicos. Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as menores⁴⁵.

A média de prevalência de TDAH nos estudos foi de 8,3%. Apenas quatro estudos encontraram prevalências acima de 10%. Do mesmo modo, Golfeto e Barbosa⁴⁶ apresentaram estudos com prevalências que variam de 1% a 20%. Alguns estudos epidemiológicos de base comunitária, realizados com crianças, mostraram que a prevalência de TDAH estava entre 4% e 12%⁴⁷. Um estudo brasileiro realizado entre crianças e adolescentes de 6 a 15 anos de escolas públicas encontrou uma prevalência de 17%⁴⁸.

Essas diferenças nas prevalências dos estudos podem ser explicadas, já que os estudos utilizaram populações com faixa etária distinta. Por exemplo, na infância as características principais do transtorno são a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade⁴⁹. Porém, no início da adolescência, o transtorno é relativamente estável, atenuando-se durante o final da adolescência, sendo essa queda mais significativa para sintomas de hiperatividade e impulsividade, consequentemente diminuindo sua gravidade⁵⁰. Outros fatores, como baixo nível socioeconômico e entrevistas realizadas com informantes distintos (pais, educadores ou a própria criança), podem explicar as diferenças nas prevalências encontradas pelos estudos.

Nesta revisão, metade dos estudos encontrou prevalências de transtorno por uso de substâncias entre 8,3% e 32,1%. Esses estudos foram realizados somente com adolescentes. Em 1997, um monitoramento realizado no Estados Unidos com 49.500 estudantes encontrou prevalências de 11,8% entre jovens de 13 anos, 18,2% entre jovens de 15 anos e 20,7% entre jovens de 17 anos⁵¹. Essas prevalências podem ser explicadas já que a dependência por uso de substâncias é o transtorno coexistente mais frequente entre portadores de transtornos mentais na adolescência, como depressão, transtornos de ansiedade e conduta⁵², sendo fundamental o correto diagnóstico das patologias envolvidas.

O uso de substâncias psicoativas ilegais entre adolescentes tem sido um grave problema social e de saúde no Brasil⁵³. Em 2005, o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas (CEBRID) realizou um inquérito entre jovens estudantes de 10 a 19 anos que mostrou uma tendência ao aumento do uso dos inalantes, da maconha, da cocaína e de crack em determinadas capitais, principalmente do sudeste e nordeste⁵⁴. Já o estudo de Madruga et al.¹⁵ realizado com 761 adolescentes em 143 municípios indicou uma prevalência do transtorno por uso de substâncias de 14,1%, evidenciando a necessidade de políticas públicas para a questão.

A prevalência de transtorno de conduta entre crianças e adolescentes tem crescido nas últimas décadas, especialmente em áreas urbanas, oscilando de menos de 1% a mais de 10%⁵⁵. Na presente revisão, a média de prevalência foi de 4,17%. Em comparação, um estudo canadense encontrou uma prevalência em torno de 5,5%⁵⁶. Já em países em desenvolvimento essa prevalência ficou em torno de 30%^28,57. Os transtornos de conduta têm início na infância e adolescência⁵⁸ e merecem atenção, já que a persistência dos comportamentos que caracterizam o transtorno pode conduzir a um diagnóstico de transtorno de personalidade antissocial na idade adulta⁵⁹. As diferenças nas prevalências encontradas nos estudos podem ser decorrentes dos diferentes métodos para coleta de dados. Também é esperado que, em amostras clínicas, a prevalência seja maior (familiares buscam tratamento ou são encaminhados) e, em instituições socioeducativas, mais elevada ainda. Em amostras comunitárias, como os estudos presentes nesta revisão, a prevalência de transtornos mentais costuma ser menor.

Mesmo que esta revisão só tenha encontrado três estudos sobre os transtornos globais do desenvolvimento, como autismo e retardo mental, esses transtornos merecem atenção. Em todo o mundo suas prevalências alcançam 1% da população infantojuvenil^60,61. Na presente revisão, os estudos encontraram, entre crianças, taxas em torno de 5,3%. Desse modo, seu diagnóstico e sua investigação de fatores associados e agravantes são de suma importância para o prognóstico destes. Os transtornos globais do desenvolvimento e o retardo mental estão associados a uma sobrecarga de seus familiares, o que, por sua vez, pode interferir negativamente na adesão ao tratamento e piora do prognóstico^62,63.

Fatores associados aos transtornos mentais em crianças e adolescentes

De acordo com a literatura, fatores biológicos, genéticos e ambientais foram associados aos transtornos mentais entre crianças e adolescentes. Na presente revisão, vários fatores foram associados a mais de um transtorno.

Na nossa revisão, encontramos estudos que mostraram uma associação entre sexo masculino e TDAH³⁵, transtorno de conduta ^28,33 e também por uso de substâncias^15,28.

A associação entre o sexo masculino e TDAH tem sido ressaltada por alguns estudos populacionais devido à diferença da proporção entre os sexos masculino e feminino. Provavelmente, essa diferença se deve ao fato de as meninas apresentarem menos sintomas de agressividade/impulsividade e conduta, causando menos incômodo às famílias e à escola, fazendo com que elas sejam menos encaminhadas ao tratamento⁶⁴.

Em relação ao sexo masculino e ao transtorno de conduta, é sabido na literatura que há uma associação maior entre esses, provavelmente por algumas diferenças que caracterizam o sexo masculino e o sexo feminino²⁸. Uma dessas diferenças é a expressão da agressividade, maior entre meninos⁶⁵, o que justificaria em parte a maior prevalência do transtorno de conduta.

Já em relação ao sexo masculino e os transtornos por uso de substâncias, o estudo de Moon et al.⁶⁶ verificou que o sexo masculino inicia o uso de drogas com colegas do mesmo sexo, irmãos, primos, ou com estranhos do sexo masculino, geralmente em locais públicos. O estudo de Latimer et al.³⁴ também evidenciou tal resultado. Ainda segundo Moon et al.⁶⁶, os rapazes também iniciam o uso de drogas em idade mais precoce e têm maior risco de receberem ofertas para usarem drogas do que o sexo feminino. Para Moon et al.⁶⁶, na cultura feminina, geralmente o uso de drogas não se inicia com parceiros masculinos até que comecem a se relacionar emocionalmente; assim, o sexo feminino teria menos risco de se envolver com drogas em idades mais precoces. O estudo de Vicente et al.²² encontrou no sexo feminino um fator protetivo contra a dependência de álcool e drogas. Para o sexo masculino é dada liberdade e independência em idade mais precoce do que para o sexo feminino, o que facilitaria o início do uso de drogas em locais públicos e, consequentemente, aumentaria o risco do início do uso mais precocemente⁶⁷.

Também houve associação entre sexo masculino e transtorno do estresse pós-traumático e depressão²⁵. O estudo de Zinzow et al. ²⁵ encontrou uma associação entre sexo masculino e depressão em ambientes de violência. Segundo o estudo de Costa et al.⁶⁸, adolescentes do sexo masculino estão mais sujeitos a sofrer violência no ambiente comunitário. E, como consequência, crescer em um ambiente de tensão pode contribuir para o desenvolvimento de comportamentos agressivos e/ou defensivos, manifestando-se em retraimento e depressão⁶⁹.

Já em relação ao sexo feminino, os estudos mostraram uma maior associação com transtorno depressivo³⁵ e alimentar²⁶. Segundo Versiani et al.⁷⁰, o sexo masculino apresenta taxas de depressão um pouco maiores do que ao sexo feminino na infância, entretanto na adolescência ocorre uma modificação com um predomínio do sexo feminino sobre o sexo masculino. Alguns estudos envolvendo crianças e adolescentes demonstraram que a diferença de gênero na prevalência de depressão se manifesta primeiramente entre os 11 e 14 anos, assim se mantendo no decorrer da vida adulta, o que pode sugerir um papel determinante dos hormônios sexuais⁷¹. As mudanças hormonais também têm sido a explicação para a maior prevalência de insônia entre o sexo feminino⁷². Em relação aos transtornos alimentares, diversos estudos comprovam a correlação entre insatisfação com a imagem corporal e a prevalência de sintomas de transtorno alimentar entre o sexo feminino. Em alguns estudos, a insatisfação corporal é a principal justificativa dos transtornos alimentares, estando ainda associada com a depressão⁷³ e a baixa autoestima⁷⁴.

O histórico de transtorno mental na família também se mostrou associado a depressão, transtorno de ansiedade e, no estudo de Vicente et al.¹⁸, esse fator esteve associado à ocorrência de qualquer transtorno mental. Diversos estudos sugerem um modelo complexo de transmissão genética para os transtornos mentais na infância e que perduram pela adolescência. A manifestação do transtorno depende da presença de um conjunto de genes que interagem entre si resultando em uma fisiopatologia complexa. Outro aspecto inerente aos transtornos mentais na infância e adolescência é a influência do meio sobre a expressão gênica e sobre a modulação da atividade mental⁷⁵.

Em relação aos fatores ambientais, a presença de violência comunitária e familiar esteve associada à ocorrência de diversos transtornos, como depressão^14,25, transtorno de conduta^28,29, TDAH²⁷, transtorno por uso de substâncias psicoativas¹⁵ e transtorno do estresse pós traumático²⁵. Flores e Caminha⁷⁶ relatam que uma maneira de explicar tal associação seria a tentativa da criança ou adolescente de organizar o sentido da experiência violenta, podendo ocorrer condutas prejudiciais ao desenvolvimento psíquico, gerando sentimentos negativos e comportamentos agressivos, que poderiam levar aos transtornos ansiosos, de conduta e afetivos.

O estudo de Malik⁷⁷ realizado com 117 crianças examinou a relação entre exposição à violência e sintomas de internalização, como sintomas de ansiedade, depressão, retraimento, além das manifestações somáticas, e externalização, como agressividade, impulsividade e comportamento desafiador. O estudo demonstrou que a violência comunitária foi relacionada aos problemas de internalização, enquanto a exposição à violência doméstica foi relacionada apenas com problemas de externalização, afirmando ainda que os diferentes tipos de violência ameaça o senso de segurança da criança, prejudicando o seu crescimento e desenvolvimento. Já com adolescentes, um estudo seccional brasileiro investigou a presença de fatores de risco e protetores para problemas de saúde mental em adolescentes, dentre os quais a violência intrafamiliar e urbana. Esse estudo mostrou que adolescentes expostos a essas situações mostraram ter duas vezes mais problemas de internalização e externalização⁷⁸. A combinação entre violência e problemas de internalização e externalização chama atenção para o fato de esses problemas possuírem maior probabilidade de evoluírem para quadros clínicos na adolescência e também na vida adulta⁷⁹.

Outro fator ambiental associado à ocorrência de transtornos foi a configuração familiar. Viver em um ambiente com pais separados se mostrou como fator de risco para qualquer transtorno mental em pelo menos três estudos desta revisão. Ainda segundo Nock et al.¹², ser adotado aumentou em três vezes a chance de suicídio entre adolescentes. Em estudo de revisão, Fu⁸⁰ relata que a condição de viver em um lar substituto parece aumentar a possibilidade de sofrimento mental na infância. Segundo Hersov⁸¹, o fato de ser adotado pode ser um fator de risco para transtorno mental quando o meio adotivo é inadequado (estressante e violento). Porém, a adoção atualmente tem sido definida como um fator de proteção para reduzir a presença de patologias psiquiátricas transmitidas geneticamente e que podem sofrer influência do ambiente externo⁸¹.

Ainda de acordo com o estudo de Roberts et al.³³, viver com ambos os pais é um fator protetivo contra a ocorrência de qualquer transtorno mental. Do mesmo modo, Baptista et al.⁸² afirmam que a estrutura e o apoio familiar atenuam os efeitos dos eventos cotidianos estressantes, ou seja, pode prevenir o surgimento de algum distúrbio psicológico/psiquiátrico. Segundo revisão proposta por Souza et al.⁸³, problemas nas relações familiares vêm sendo pesquisados como fatores dificultadores no tratamento dos transtornos mentais e agravamento desses em crianças e adolescentes.