Prevalência de violência por parceiro íntimo em idosos e fatores associados: revisão sistemática

Prevalência de violência por parceiro íntimo em idosos e fatores associados: revisão sistemática

Autores:

Deise Warmling,
Sheila Rubia Lindner,
Elza Berger Salema Coelho

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.9 Rio de Janeiro set. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017229.12312017

Introdução

O envelhecimento populacional é uma realidade mundial, e no Brasil tem ocorrido de forma acelerada. Este fenômeno ocorreu inicialmente em países desenvolvidos e recentemente vem crescendo de forma acentuada nos países em desenvolvimento1,2. Nesse contexto, a violência contra o idoso está presente nos diversos níveis sociais e tem consequências relevantes na saúde dessa população2. Dessa forma, a violência se constitui um desafio para a saúde pública, à medida que impõe a necessidade de políticas sociais específicas e novos direcionamentos para a atenção integral à saúde do idoso1.

A violência por parceiro íntimo (VPI) compreende qualquer comportamento que cause danos físicos, psicológicos ou sexuais àqueles que fazem parte da relação íntima. Incluem atos de agressão física, abuso psicológico, comportamento controlador3, abuso econômico4. No contexto da violência contra idosos, a cometida por parceiro íntimo tem sido menos investigada, e quando abordada é considerada menos grave do que quando aplicada entre mulheres jovens5,6.

No entanto, em estudos norte-americanos, mulheres com mais de 55 anos foram mais acometidas pela VPI quando comparadas com as mais jovens7, tendo os parceiros íntimos como responsáveis por 13-50% dos abusos cometidos8. De forma semelhante, na Espanha, 29,4% das mulheres idosas sofreram esse tipo de violência9.

No Brasil, a prevalência de violência por parceiro íntimo em estudo com mulheres e homens idosos foi de 5,9% para a física e de 20,9% para a psicológica10, enquanto no Brasil e Colômbia pesquisa com idosos de 60-74 anos a VPI encontrou prevalência de violência psicológica em mulheres em proporção de 26,0% e 20,4%, respectivamente. Nos homens a prevalência foi de 11,1%, em ambos os países11.

A VPI impacta de forma negativa nas condições de saúde física e mental das pessoas idosas; entre as vítimas de violência física e psicológica há maior proporção nos relatos de dores musculares e esqueléticas, dor de cabeça, problemas de estômago, ansiedade, distúrbios do sono, estresse e ideação suicida12,13. A violência também apresenta impactos sociais na vida dos idosos, contribuindo para a baixa autoestima, o isolamento social e a sensação de insegurança, reforçando aspectos negativos da velhice14.

Os estudos15-17 que abordam a violência contra idosos tendem a analisá-los como vítimas de maus tratos na maioria das vezes por cuidadores ou familiares, sendo a violência cometida pelo parceiro íntimo uma abordagem ainda escassa na literatura. Esse fato pode estar imbricado no entendimento de que a violência não ocorre entre parceiros idosos, mascarando-se como negligência ou violência familiar, uma vez que o cuidador pode ser o parceiro íntimo.

O conceito de VPI nessa faixa etária ainda é pouco assumido na literatura como um constructo único, o que nos leva a considerar importante a investigação de forma ampla, a fim de preencher a lacuna existente e evidenciar o fenômeno em uma crescente e importante população, porém subpesquisada18.

Diante do exposto, este estudo teve como objetivo identificar, a partir de uma revisão sistemática da literatura, a prevalência e os fatores associados à VPI em idosos.

Métodos

Foi realizado levantamento de estudos publicados sobre a prevalência de violência por parceiro íntimo em idosos e fatores associados ao fenômeno.

Registro e protocolo

Esta revisão sistemática foi realizada de acordo com as diretrizes delineadas pelo Check List do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analisis - Prospective Register of Systematic Reviews)19. O protocolo desta revisão sistemática foi registrado na base International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO).

Critério de Elegibilidade

Foram empregados os seguintes critérios de inclusão: artigos científicos originais que apresentaram estudos transversais de base populacional; que analisaram a prevalência de violência por parceiro íntimo e seus fatores associados, com metodologia claramente descrita; com população alvo que incluiu idosos; publicados em periódicos nacionais e internacionais.

Foram excluídas revisões de literatura, cartas, artigos de opinião, relatos de experiência, estudos de caso, capítulos de livros e apresentações de congressos. Não foram aplicadas restrições relativas à data ou idioma de publicação.

Esses critérios buscaram assegurar que somente estudos representativos da população em geral fossem inseridos, uma vez que refletem com maior exatidão a prevalência e os fatores associados à VPI na população idosa.

Estratégia de busca

A busca pelos artigos foi realizada nas bases de dados PubMed, Lilacs e PsycInfo. A estratégia de busca para Pubmed, adaptada para as outras bases de dados, foi: (“Intimate Partner Violence”[Mesh] OR “Intimate Partner Violence”[All Fields] OR “Spouse abuse”[Mesh] OR “Spouse abuse”[All Fields]) AND (“Prevalence”[Mesh] OR “Prevalence”[AllFields] OR “Cross-Sectional Studies”[Mesh] OR “Cross-Sectional Studies”[All Fields]) AND (“aged”[MeSH] OR “aged”[All Fields] OR “aged, 80 and over”[MeSH] OR “80 and over aged”[All Fields] OR elderly[All Fields]) NOT (pregnancy OR child$ OR AIDS).

As buscas ocorreram no período de março a setembro de 2016. Foram revisadas as listas de referências dos artigos selecionados e realizadas buscas manuais, para verificação de outras publicações potencialmente elegíveis.

Seleção dos estudos, extração e análise dos dados

A seleção dos estudos foi realizada por dois revisores de forma independente. Inicialmente, identificaram-se as referências duplicadas entre as bases de dados e excluídas com auxílio do programa gerenciador de referências EndNote Web (Thomson Reuters).

De acordo com os critérios de elegibilidade, a seleção foi realizada por meio da avaliação dos títulos e resumos e, em seguida, dos textos completos. Em caso de discordância na aplicação dos critérios entre os revisores, foi consultado um expert na temática e definido por consenso. Foram extraídas as características gerais dos artigos (ano e local da coleta, sexo e faixa etária dos entrevistados, tamanho da amostra e instrumento de mensuração da violência), as prevalências e os fatores associados à VPI e registrados em planilhas eletrônicas. Os dados foram organizados em ficha documental e analisados de forma descritiva e apresentados em tabelas.

Avaliação da qualidade metodológica

A avaliação da qualidade metodológica foi realizada por dois revisores independentemente, utilizando-se o instrumento proposto por Loney et al.20, indicado para avaliação crítica de estudos transversais. Os autores adotam oito itens para avaliação; para cada critério não atendido o estudo recebeu ‘zero’, e se atendido recebeu ‘um’ ponto. Foram considerados estudos de alta qualidade aqueles com 7 e 8 pontos; 4 a 6 pontos indica moderada, e 0 a 3 pontos, baixa. Não houve exclusão de artigos devido ao nível da qualidade metodológica alcançado. A seguir apresentamos os oito critérios de avaliação:

  • Amostra: adequada se o estudo foi realizado com toda população ou com amostragem probabilística.

  • Fonte de amostragem: adequada se foi com base no censo populacional.

  • Tamanho da amostra: adequado se foi calculada estatisticamente.

  • Mensuração do desfecho: adequada se a violência por parceiro íntimo foi medida por instrumento validado.

  • Entrevistador imparcial: adequada se os resultados foram pesquisados por entrevistadores treinados.

  • Taxa de resposta: adequada se ≥ 70,0%.

  • Prevalência com IC95%: adequada se houve apresentação dos intervalos de confiança da prevalência da violência por parceiro íntimo.

Participantes semelhantes: adequada se houve descrição dos sujeitos em estudo estratificados por faixa etária e semelhantes à pergunta de pesquisa (idosos).

Resultados

Foram identificados 842 artigos nas bases de dados pesquisadas e adicionados cinco a partir da análise das referências dos estudos selecionados e de buscas manuais em outras fontes, totalizando 847 artigos. Destes, 49 foram excluídos por estarem duplicados e 707 por não atenderem aos critérios de elegibilidade após a leitura do título e resumo; assim, 91 estudos foram submetidos à análise na íntegra, e, desse processo, 19 artigos4,10,21-37 constituíram objeto do presente estudo (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma do resultado da busca, seleção e inclusão dos estudos. 

Dos 19 artigos selecionados, 15 incluíram em suas amostras adultos e idosos4,20-33 e quatro somente idosos10,35-37. Cinco estudos4,24,25,29,33 estratificaram a prevalência por faixa etária, identificando assim a VPI entre os idosos, nos demais a prevalência foi apresentada para a amostra geral do estudo, na qual os idosos estavam incluídos.

Os artigos incluídos foram publicados entre 2004 e 2015, com maior frequência no período de 2012 a 20154,10,28-37; os inquéritos entre 2004 a 201024-30,32-34,36 predominaram. Houve maior concentração de estudos na Europa4,26,29,31,34,35 e Estados Unidos21,25,27,29,31,37; no Brasil houve dois10,22. Em 11 estudos10,23,25,28,29,31-33,36,37 os entrevistados foram homens e mulheres concomitantemente, os demais incluíram apenas estas, não havendo estudos somente com os primeiros. O tamanho da amostra variou de 356 a 70.156 entrevistados.

O instrumento mais utilizado para mensuração da violência foi o Conflict Tactics Scale (CTS), nas versões 1, 2 e adaptações4,10,22,23,27,29-37. O período recordatório da violência variou, sendo os últimos 12 meses o mais utilizado4,10,21,22,24,27-33,36,37, seguido por ‘ao longo da vida’25,26,34. As principais características dos estudos estão sintetizadas e apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1 Características dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre a prevalência de violência por parceiro íntimo e seus fatores associados em idosos. 

Autor, ano de publicação Ano da Coleta Local Sexo Faixa etária Tamanho da amostra Instrumento de mensuração da VPI
Estudos com adultos e idosos
Mouton, 200421 ND Estados Unidos F 50-79 91.749 Questionário próprio
Reichenheim, 200622 2002/ 2003 Brasil F 15- 69 6.760 CTS 1
Cohen, 200623 1999 Canadá F/M ≥ 15 16.216 CTS 2 + questionário próprio
Aekplakorn, 200724 2005 Tailândia F 17- 78 580 Questionário próprio
Breiding, 200825 2005 Estados Unidos F/M ≥ 18 70.156 Questionário próprio
Svavarsdottir, 200926 2005/ 2006 Islândia F 22- 67 2.746 WAST
Sareen, 200927 2004/ 2005 Estados Unidos F ≥ 20 13.928 CTS 1- adaptado
Brisibe, 201228 2006 Nigéria F/M 16- 65 346 Questionário próprio
Afifi, 201229 2004/ 2005 Estados Unidos F/M ≥ 20 25.778 CTS 1 - adaptado
Sonego, 201330 2009/ 2010 Espanha F 18- 70 2.835 CTS 1 - adaptado + questionário próprio
Renner, 201431 1994 a 1997 Estados Unidos F/M ≥ 20 1.096 CTS 1- adaptado
Hellemans, 201432 2009 Bélgica F/M 18- 75 1.472 CTS 1 - adaptado + questionário próprio
Lee, 201433 2006 Coréia do Sul F/M ≥ 30 8.877 CTS 1- adaptado
Stöckl, 20154 2003/ 2004 Alemanha F 16- 86 10.264 CTS 2 + questionário próprio
Hellemans, 201534 2011/ 2012 Bélgica F/M 18- 80 1.448 CTS 1 + WHO VAW
Estudos somente com idosos
Stöckl, 201235 2003 Alemanha F 65- 86 10.264 CTS 2
Yan, 201236 2004 China F/M 60- 100 5.049 CTS 2
Burnes, 201537 ND Estados Unidos F/M ≥ 60 4.156 CTS 1- adaptado
Paiva, 201510 2014 Brasil F/M ≥ 60 729 CTS 1

F = feminino; M = masculino. VPI – Violência por Parceiro Íntimo. ND – Não disponível no estudo. CTS – Conflict Tactics Scale. WAST - Woman Abuse Screening Tool. WHO VAW- World Health Organization Violence Against Women.

Avaliação da qualidade metodológica

Baseado na avaliação da qualidade metodológica proposto por Loney et al.20, dentre os estudos, sete22,27,29,31,33,36,37 alcançaram alta qualidade; onze4,10,21,23-25,28,30,32,34,36 obtiveram qualidade moderada, e um26 obteve baixa qualidade. Estudos desenvolvidos com amostras compostas exclusivamente por idosos10,35-37 obtiveram qualidade alta ou moderada, com média global de 6,5 pontos, enquanto aqueles com amostras compostas por adultos e idosos alcançaram média global de 5,7 pontos. Essa diferença positiva para o conjunto de estudos exclusivamente com idosos se deve, principalmente, ao item que analisa a semelhança dos participantes com a pergunta da pesquisa (adequada se houve descrição dos sujeitos em estudo estratificados por faixa etária e semelhantes à pergunta de pesquisa [idosos]). Nenhum trabalho atingiu a pontuação máxima, sendo a prevalência com intervalo de confiança de 95% (IC95%) o item com menor média global, tanto para estudos exclusivamente com idosos quanto aqueles que investigaram adultos e idosos. Na Tabela 1 consta o detalhamento da avaliação da qualidade metodológica.

Tabela 1 Resultado da avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos. 

Autor, ano de publicação Amostra Fonte de Amostragem Tamanho Amostral Mensuração do Desfecho Entrevistador imparcial Taxa de resposta Prevalência IC95% Participantes semelhantes Total
Estudos com adultos e idosos

Qualidade metodológica alta
Reichenheim, 200622 1 1 1 1 1 1 1 0 7
Sareen, 200927 1 1 1 1 1 1 0 1 7
Afifi, 201229 1 1 1 1 1 1 0 1 7
Renner, 201431 1 1 1 1 1 0 1 1 7
Lee, 201433 1 1 1 1 1 1 0 1 7
Qualidade metodológica moderada
Mouton, 200421 1 1 1 0 1 1 0 1 6
Breiding, 200825 1 1 1 0 1 0 1 1 6
Stöckl, 201235 1 1 1 1 1 0 0 1 6
Aekplakorn, 200724 0 1 1 0 1 1 0 1 5
Hellemans, 201432 1 1 1 1 1 0 0 0 5
Hellemans, 201534 1 1 1 1 1 0 0 0 5
Cohen, 200623 0 0 1 0 1 1 0 1 4
Brisibe, 201228 1 1 1 0 0 1 0 0 4
Sonego, 201330 1 1 0 1 1 0 0 0 4
Qualidade metodológica baixa
Svavarsdottir, 200926 1 1 0 1 0 0 0 0 3
Total 13 (86,7%) 14 (93,4%) 13 (86,7%) 10 (66,7%) 13 (86,7%) 8 (53,4%) 3 (20,0%) 9 (60,0%) Média = 5,7

Estudos somente com idosos

Qualidade metodológica alta
Yan, 201236 1 1 1 1 1 1 0 1 7
Burnes, 201537 1 1 1 1 1 1 1 1 7
Qualidade metodológica moderada
Stöckl, 201235 1 1 1 1 1 0 0 1 6
Paiva, 201510 1 1 1 1 1 0 0 1 6
Total 4 (100%) 4 (100%) 4 (100%) 4 (100%) 4 (100%) 2 (50%) 1 (20%) 4 (100%) Média = 6,5

0 = critério não atendido; 1 = critério atendido

Prevalência de violência por parceiro íntimo

Nos 19 estudos analisados, 144,10,22-26,31-37 apresentaram suas prevalências estratificadas de acordo com a natureza da violência por parceiro íntimo (física, psicológica, sexual, comportamento controlador, abuso econômico), seja de forma isolada4,10,22,23,26,32-34,36,37 ou combinada4,24,25,31,35.

Nove estudos identificaram a prevalência da VPI de acordo com a natureza do ato de forma combinada e apresentaram os seguintes percentuais nos idosos: 14,1% para violência física e psicológica24 entre mulheres nos últimos 12 meses; 10-12,9% para violência física e sexual em mulheres4,25,35 e 5,6% para homens, ao longo da vida25. Nos artigos que apresentaram a natureza da violência isoladamente, destacam-se os valores da psicológica nas faixas etárias de 60 a 69 anos (25,5% em mulheres e 21,2% para homens) e acima de 70 anos (24,5% mulheres e 20,1% para homens).

Nos estudos que investigaram somente idosos10,35-37, ou estes separadamente dos adultos4,24,25,29,33, as prevalências das naturezas de VPI variaram entre 1,8-5,9% para a violência física10,33,36,37, 1,2% para a sexual36, 1,9-36,1% para a psicológica4,10,36,37. Destaca-se a variação encontrada nos coeficientes de VPI psicológica, visto que os trabalhos utilizaram o mesmo instrumento de mensuração, o CTS (nas versões 1 ou 2). Atribui-se tal discrepância ao local do estudo, sendo que o país com maior prevalência foi a China (36,1%)36, seguido por Alemanha (13%)4, Brasil (5,9%)10 e EUA (1,9%)37. Ressalta-se que somente um estudo33 investigou, nos idosos separadamente, o comportamento controlador (21%) e o abuso econômico (13%) em mulheres entre 66-86 anos. Nos seis estudos que identificaram prevalência geral em adultos e idosos, esta variou de 5,5% nos Estados Unidos28 a 55,8% na Nigéria27.

O fenômeno da violência por parceiro íntimo em homens idosos foi identificado em estudo de Afifi et al.29, que encontrou prevalência superior de vitimização por VPI nessa população (4,9%) quando em comparação a mulheres idosas (3,3%). Em contrapartida, Breiding, et al.25 e Lee, et al.33 mostraram que a perpetração por homens idosos é mais prevalente do que a cometida por idosas, como se pode verificar nas diferentes medidas percentuais quanto às naturezas da VPI, respectivamente: física (5,1% versus 1,6%)33; psicológica (25,5% versus 21,2%)33; física e sexual (12,6% versus 5,6%)25. Embora os coeficientes sejam maiores nas mulheres, também há proporções significativas nos homens, apontando para a relevância de se investigar a ocorrência de violência em ambos os sexos.

Houve variações metodológicas em relação à natureza, severidade e direcionalidade (sofrida ou perpetrada) da violência investigada, sexo dos entrevistados e dos instrumentos de mensuração utilizados. Essa diversidade nos métodos implicou em prevalências heterogêneas. No Quadro 2 são apresentadas as prevalências identificadas de acordo com a abordagem metodológica de cada estudo.

Quadro 2 Prevalência de violência por parceiro íntimo nos estudos incluídos. 

Autor, ano de publicação Período recordatório da VPI Faixa etária dos idosos Prevalência de VPI na amostra Prevalência de VPI em idosos
Estudos com adultos e idosos
Mouton, 200421 últimos 12 meses 50-79 anos Geral - 11,1% ND
Reichenheim, 200622 últimos 12 meses ND Psicológica - 75% ND
Física menor - 21,5%
Física grave - 12,9%
Cohen, 2006 23 últimos 5 anos ≥ 55 anos Física/mulher - 7,8% ND
Física/homem - 6,6%
Sexual/mulher - 1,4%
Psicológica/mulher -17,7%
Psicológica/homem -18,2%
Financeira/mulher - 7,5%
Financeira/homem -1,4%
Aekplakorn, 200724 últimos 12 meses ≥ 55 anos Física e psicológica - 27,2% Física e psicológica - 14,1%
Breiding, 200825 ao longo da vida ≥ 65 anos Física e sexual/mulher - 26,4% Física e sexual/mulher - 12,9%
Física e sexual/homem - 15,9% Física e sexual/homem - 5,6%
Svavarsdottir, 2009 26 ao longo da vida ND Física/casadas - 2,0% ND
Física/coabitam - 3,3%
Psicológica/casadas - 16,7%
Psicológica/coabitam - 18,2%
Sexual/casadas - 1,2%
Sexual/coabitam - 1,3%
Sareen, 200927 últimos 12 meses ND Geral - 5,5% ND
Brisibe, 201228 últimos 12 meses ND Geral- 55,8% ND
Afifi, 201229 últimos 12 meses ≥ 65 anos Vitimização; Perpetração Vitimização; Perpetração
Geral/mulheres -5,5%; 7,0% Geral/mulheres -3,3%; 3,5%
Geral/homens -5,8%; 4,2% Geral/homens -4,9%; 6,8%
Sonego, 201330 último 12 meses ND Geral - 12,2% ND
Renner, 201431 últimos 12 meses ND Física e emocional/mulher - 50,9% ND
Física e emocional/homem - 40,0%
Hellemans, 201432 últimos 12 meses ND Física - 1,3% ND
Sexual (mulheres) - 0,3%
Psicológica - 14,0%
Lee, 201433 últimos 12 meses ≥ 60 anos Vitimização; Perpetração Vitimização; Perpetração
Verbal/ mulher Verbal/ mulher
Geral - 28,2%; 26,7% 60-69 anos - 25,5%; 22,8%
>70 anos - 24,5%; 20,9%
Verbal/ homem Verbal/ homem
Geral - 24,4%; 25,0% 60-69 anos - 21,2%; 23,5%
>70 anos - 20,1%; 21,4%
Física/ mulher Física/ mulher
Geral - 6,9%; 3,4% 60-69 anos - 5,1%; 1,4%
>70 anos - 3,1%; 1,0%
Física/ homem Física/ homem
Geral - 3,4%; 5,1% 60-69 anos - 1,6%; 3,7%
>70 anos - 1,0%; 2,6%
Stöckl, 20154 últimos 12 meses 66-86 anos Física ou sexual Física ou sexual
16-49 anos - 8% 66-86 anos - 1%
50-65 anos - 3%
Psicológica Psicológica
16-49 anos 13% 66-86 anos - 13%
50-65 anos 13%
Comportamento controlador Comportamento controlador
16-49 anos 21% 66-86 anos - 21%
50-65 anos 21%
Abuso econômico Abuso econômico
16-49 anos 12% 66-86 anos - 13%
50-65 anos 14%
Hellemans, 201534 ao longo da vida ND Física - 10,0% ND
Psicológica - 56,7%
Estudos somente com idosos
Stöckl, 201235 atual, último ano, últimos 5 anos e ao longo da vida 50-86 anos Física e/ou sexual na vida Física e/ou sexual na vida
Geral - 18% 50-65 anos: 23%
66-86 anos: 10%
Física e/ou sexual nos últimos 5 anos Física e/ou sexual nos últimos 5 anos
Geral - 2% 50-65 anos: 3%
66-86 anos: 1%
Física e/ou sexual no último ano Física e/ou sexual no último ano
Geral - 1% 50-65 anos: 2%
66-86 anos: 0%
Física e/ou sexual no relacionamento atual Física e/ou sexual no relacionamento atual
Geral - 11% 50-65 anos: 14%
66-86 anos: 5%
Yan, 201236 ao longo da vida; últimos 12 meses 60-100 anos Ao longo da vida; último ano
Física - 6,6 %; 2,5%
Sexual - 3,2%; 1,2%
Psicológica - 53,6%; 36,1%
Geral - 7,7%; 2,9%
Burnes, 201537 últimos 12 meses ≥ 60 anos Psicológica Psicológica
Geral - 1,9% 60-69 = 0,9%
70-84 = 0,8%
> 85 = 0,1%
Física Física
Geral - 1,8% 60-69 = 1,0%
70-84 = 0,6%
> 85 = 0,2%
Paiva, 201510 últimos 12 meses 60 anos Física Física
Geral - 5,9% 60-80 = 6,4%
> 85 = 3,8%
Psicológica Psicológica
Geral - 20,9% 60-80 = 22,1%
> 80 = 15,0%

Fatores associados à violência por parceiro íntimo

O uso de álcool4,24,26,28,29,33,36 foi o fator associado à VPI mais frequente, seguido pela depressão26,30-32. De maneira mais pontual, houve associação positiva com a violência o uso de tabaco21,26, tranquilizantes32 e outras drogas29, além de ansiedade35, estresse38, distúrbios do sono e transtornos alimentares29.

Em relação aos fatores sociodemográficos e econômicos cabe destaque para baixa renda21,23,24,37 e baixa escolaridade22,25,37, ser divorciado/separado23,37 e ser idoso jovem10,37. Quanto às condições relacionadas à saúde física, o comprometimento funcional10,37, a má avaliação em saúde23 e a infecção por HIV27 apresentaram-se associados para a VPI.

A exposição pregressa à violência foi analisada por dois estudos35,36, e ambos encontraram associação entre VPI e ter presenciado violência parental na infância. Stöckl et al.35 relacionaram a ocorrência de violência física e sexual para idosos de 55-65 anos com ter sofrido violência física na infância, sofrer violência por agressor que não seja o parceiro, indicando uma possível perpetuação de situações de violência ao longo da vida.

A maioria dos estudos4,10,21,23-27,29-37 empregou modelos de análise de regressão. Todos os resultados apresentados foram os considerados estatisticamente significativos. Os fatores associados à VPI são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 Fatores associados à Violência por Parceiro Íntimo segundo os estudos analisados. 

Fatores associados à violência por parceiro íntimo Artigos que apresentaram o fator associado n (%)
Comportamentos relacionados à saúde
Uso de álcool 7 (36,9%)
Uso de tabaco 2 (10,6%)
Uso de outras drogas 1 (5,3%)
Condições de saúde mental
Depressão 4 (21,0%)
Estresse 2 (10,6%)
Uso de tranquilizantes 1 (5,3%)
Distúrbios do sono 1 (5,3%)
Ansiedade 1 (5,3%)
Condições de saúde física
Comprometimento funcional 2 (10,6%)
Infecção por HIV 1 (5,3%)
Sintomas gastrointestinas e pélvicos 1 (5,3%)
Disfunções sexuais 1 (5,3%)
Má avaliação em saúde
Fatores sociodemográficos e econômicos
Baixa renda 4 (21,0%)
Baixa escolaridade 3 (15,8%)
Ser divorciada/ separada 2 (10,6%)
Ser idoso jovem 2 (10,6%)
Escolaridade da mulher superior ao homem 1 (5,3%)
Ser solteira 1 (5,3%)
Morar com cônjuge 1 (5,3%)
Exposição pregressa à violência
Presenciar violência parental na infância 2 (10,6%)
Sofrer punição física na infância 1 (5,3%)
Sofrer violência física ou sexual por não parceiro 1 (5,3%)

Discussão

Nesta revisão, destaca-se a ocorrência de violência por parceiro íntimo em homens e mulheres idosos, sendo a psicológica e o abuso econômico os mais prevalentes nessa faixa etária. Os fatores associados mais frequentes foram o consumo de álcool, a depressão, a baixa renda, o comprometimento funcional e a exposição à violência na infância.

Os estudos nacionais e internacionais mostraram produção relevante entre 2004 e 2015, principalmente na Europa e Estados Unidos. Esta predominância possivelmente relaciona-se ao fato de haver nestes locais, maior número de periódicos indexados nas bases de dados consultadas38 e revistas específicas sobre violência em idosos; ainda, por estes países terem maior proporção de idosos, onde os fatores relacionados ao envelhecimento são mais investigados. A publicação latinoamericana dessa temática é incipiente, representada por dois estudos brasileiros10,22.

A mensuração da VPI foi realizada principalmente por meio do Conflicts Tactics Scale – FORM R (CTS-1)39, que avalia a violência física e psicológica, e Review Conflicts Tactics Scale (CTS-2)40, que mede violência física, sexual e psicológica. Embora o instrumento CTS não seja específico para a população idosa, ele atende os critérios de validade e confiabilidade, o que confere fidedignidade aos estudos41. O abuso econômico e o comportamento controlador entre parceiros íntimos, que se mostraram relevantes nos idosos, foram mensurados por questionários próprios devido à ausência de instrumentos validados. Desta forma, faz-se necessário o desenvolvimento e a validação de instrumentos que contemplem tais violências entre parceiros íntimos para maior conhecimento do fenômeno nessa população.

A qualidade metodológica dos estudos foi considerada moderada e alta, o que reforça a confiabilidade e a representatividade dos resultados sobre as populações analisadas. A seleção apenas de estudos de base populacional contribuiu para a qualidade alcançada, pois os três critérios de avaliação sobre amostra foram atendidos na maioria dos trabalhos.

A comparação entre as prevalências foi dificultada em função da diversidade metodológica entre os estudos, relacionada tanto aos instrumentos utilizados como aos tipos de análise, que foram estratificadas por variáveis diversas, tais como sexo, faixa etária, natureza, intensidade e direcionalidade da violência. Espíndola e Blay41, ao investigarem maus tratos em idosos em estudo de revisão, identificaram tal diversidade de informações. Contudo, as prevalências apresentadas nos estudos (Quadro 2) sinalizam a relevância e a magnitude da VPI nos idosos.

As várias possibilidades de combinação entre as naturezas da violência (física, sexual, psicológica, comportamento controlador e abuso econômico) na investigação demonstra o cenário cruel do fenômeno, como ainda limita a comparação entre os estudos. Mesmo com essa dificuldade, os estudos analisados4,10,23,24,32,34,36 apontam para altas prevalências que estratificaram a VPI de acordo com sua natureza.

No entanto, pressupõe-se que a violência por parceiro íntimo em idosos não seja exclusiva dessa faixa etária, visto que a violência é um processo relacional, provavelmente estabelecido na idade adulta, perpetuando ao longo da vida. Para Rennison e Rand42, a prevalência de violência física e sexual declina entre os mais velhos, porém a psicológica persiste, podendo inclusive aumentar em frequência e severidade42,43.

Dentre os estudos analisados, chama a atenção o abuso econômico identificado por Stockl et al.35, com prevalência de 13% em idosas entre 66-86 anos, na Alemanha. Compreende-se que as dificuldades inerentes ao envelhecimento, tal como a dependência familiar, e consequentemente dos parceiros íntimos, pode acentuar a exposição deste idoso tanto a situações de exploração financeira, quanto de violência física e psicológica. Cenário este que, por ocorrer no âmbito doméstico, tende a se perpetuar, com possibilidade de agravamento tanto da violência quanto das condições de saúde dos idosos. Kwong et al.44 corroboram com o achado e apontam que a violência tem efeitos cumulativos profundos ao longo da vida, que se intensificam neste período de maior vulnerabilidade física e emocional.

Destacam-se nos artigos desta revisão, a violência identificada em ambos os sexos24,28,32. Tais resultados ressaltam a perspectiva de que há pessoas em situação de violência, tanto homens quanto mulheres, que podem sofrê-la ou perpetrá-la em um relacionamento íntimo, tais achados estão presentes também em outros estudos45-48.

Os homens foram identificados na revisão como vítimas de violência por parceiro íntimo em dois estudos28,32, sendo que em um deles28 houve maior prevalência (4,9%) de VPI contra homens do que nas mulheres (3,3%). De acordo com Afifi et al.49, a VPI contra homens na literatura em geral ainda é escassa e quando investigada, se dá apenas no enfoque destes como agressores. Lindner et al.50 afirmam que é relevante se investigar o homem não só como autor da violência, mas configurando-o também como quem a sofre. Uma dificuldade relatada por Carmo et al.51 seria que os homens tenderiam a ocultar as agressões sofridas, uma vez que sua exposição romperia com papéis sociais de gênero, os quais lhes atribuem características de invulnerabilidade e virilidade, contribuindo assim para a subnotificação desse tipo de violência. Fatores que permeiam essas relações devem ser evidenciados e divulgados, para que se traduzam em implantação de políticas públicas voltadas a homens e mulheres em situação de violência.

Dentre os fatores associados à violência em idosos, o uso de álcool foi o mais identificado nos estudos desta revisão4,23,25,27,28,32,35. Em acordo com esses achados, Nagassar et al.52 afirmam que o abuso do álcool e de outras drogas é considerado como um dos principais motivos para a violência física, bem como fator associado ao aumento das chances de ocorrência de atos violentos52,53. Pode-se supor que a ingestão de bebidas alcoólicas seria estratégia adotada pelas vítimas para lidar com o estresse provocado pelo contexto de violência52,54. Evidências de pesquisa55 indicam que o beber intenso contribui para a violência, mas isso não quer dizer que o álcool é condição primária, necessária e suficiente para a violência. Neste sentido, o álcool não determinaria tais condutas, mas contribuiria para que se manifestassem de maneira mais intensa ou severa.

A depressão também foi fator associado à VPI nesta revisão, tal como Renner et al.31 que encontraram maiores chances de vítimas de abuso terem sintomas depressivos, tanto para homens (2,4 vezes) quanto para mulheres (3,0 vezes) quando comparados com aqueles que não sofreram violência. Entretanto, a perpetração do abuso associou-se ao aumento de sintomas depressivos para mulheres, não para homens. Mesmo que em estudos transversais não seja possível estabelecer relação causal e temporal entre os fatos, estudos longitudinais demonstram que VPI pode acarretar depressão56, bem como preceder ou facilitar situações de violência57.

O comprometimento funcional associou-se à VPI em dois estudos10,36 analisados, afirmando que a violência pode aumentar a vulnerabilidade, deixando idosos com a capacidade diminuída para se defender de maus tratos. Consideram ainda que a redução da capacidade funcional para atividades instrumentais da vida diária (AIVD) limita a participação social independente do idoso, restringindo o convívio com outras pessoas, além dos familiares ou cuidadores que coabitam, dificultando a procura por serviços de saúde e serviços especializados para a denúncia quando submetidos à violência.

Destaca-se que apenas um artigo26 desta revisão abordou a associação entre HIV e VPI, entretanto esse estudo não separou adultos e idosos, permanecendo lacunas acerca das questões específicas entre os mais velhos, sendo relevante a realização de investigações sobre a temática. Alencar e Ciosak59 apontam que a investigação de sorologia anti-HIV para pessoas idosas não é rotina nos serviços de atenção primária à saúde. A sexualidade dos idosos é invisibilizada pelos profissionais de saúde, por não considerarem que eles podem ser sexualmente ativos, e a investigação da saúde sexual não faz parte das consultas de rotina. Entretanto, no Brasil, a quantidade de idosos (> 60 anos) correspondia a 2,5% dos infectados em 2002, passando para 5,0% em 2013. O crescimento da epidemia de HIV entre idosos tem ocorrido também em nível mundial59,60.

Baixa renda20,21,23 e baixa escolaridade21,24,36 são fatores associados à VPI em idosos, uma vez que este fato pode desencadear conflitos entre os parceiros íntimos23. No entanto, em um estudo34 encontrou-se que idosos entre 66-86 têm maior probabilidade de estar em situação de violência quando as mulheres possuem qualificação profissional e os homens escolaridade elevada. Uma hipótese é que, devido a uma maior capacitação das mulheres, elas seriam mais independentes que o parceiro, podendo desafiar papéis tradicionais de gênero, aumentando o risco de violência61,62.

Chama a atenção neste estudo que a exposição pregressa à violência, tal como presenciar violência parental10,35 ou sofrer punição física na infância35 associou-se à VPI nos idosos, nos artigos analisados. Paixão et al.63 corroboram esse achado quando analisam a intergeracionalidade da violência conjugal vivenciada por mulheres, afirmando que existe relação entre a violência testemunhada na família de origem e aquela por parceiro íntimo. Os efeitos intergeracionais da violência desencadeiam sua permanência ao longo da vida, sendo que a prevalência elevada de VPI na vida adulta certamente contribui com a sua perpetuação na terceira idade45.

Sendo este estudo de revisão sistemática sobre VPI em idosos inédito, são trazidas informações para ampliar o conhecimento sobre o fenômeno, almejando contribuir para o estabelecimento de ações e estratégias de prevenção de violência por parceiros íntimos idosos. Considera-se importante a realização de novos estudos epidemiológicos, com amostras representativas da população de idosos para investigação de prevalência e fatores associados da VPI, que aborde a direcionalidade da violência sofrida e perpetrada entre homens e mulheres.

Para que se dê visibilidade às naturezas de VPI mais prevalentes entre os idosos, sugere-se o desenvolvimento e a validação de instrumentos específicos para esse grupo populacional, que incluam o abuso econômico e o comportamento controlador entre parceiros íntimos, visto a sua relevância nesta faixa etária. Devem-se considerar as especificidades e as vulnerabilidades dos idosos, aprofundando-se questões relativas à saúde mental, saúde sexual, incapacidade funcional, ainda incipientes na literatura sobre VPI nessa faixa etária.

Todavia algumas limitações podem ser apontadas na presente revisão; destaca-se o baixo número de publicações científicas acerca da temática na população idosa. Também, nota-se a presença de informações oriundas de estudos com limitações metodológicas, devido à não estratificação dos resultados entre adultos e idosos. Na maioria, os estudos foram conduzidos a partir de entrevistas autorreferidas como forma de manter sigilo e privacidade ao entrevistado. Entretanto, esse tipo de avaliação está sujeita ao viés de memória, à super ou subestimação do fato ocorrido, além do medo ou vergonha de expor ao entrevistador situações de violência vivenciadas na relação íntima.

Deve-se assinalar o viés de publicação, que pode ocorrer em função da não publicação em periódicos indexados de todas as pesquisas realizadas, devido ao número limitado de trabalhos por revista, idioma, metodologia, entre outros. Em relação às características bastante heterogêneas dos trabalhos encontrados, conduziu-se apenas a avaliação qualitativa dos resultados, não sendo possível a síntese de dados quantitativa, por meio da metanálise.

Esta revisão apresenta método de acordo com as recomendações atuais para a elaboração de revisões sistemáticas, tais como pesquisa em fontes abrangentes, estratégia de busca específica, sem restrições de idioma ou período de publicação, seleção e extração de dados em pares e avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos. A adoção dessas medidas apresenta resultados relevantes, que fornecem um panorama geral do conhecimento científico nacional e internacional, produzido sobre prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo em idosos.

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