Introdução

O álcool é uma das poucas substâncias psicoativas que tem seu consumo admitido pela sociedade¹ e seu uso sempre fez parte da história da humanidade. Quando utilizado excessivamente, entretanto, está associado a problemas sociais e de comportamento e a um grande número de agravos à saúde^{1 - 3}. A World Healh Organization (WHO)⁴ menciona que a população brasileira encontra-se entre os maiores consumidores mundiais de álcool. Nesse sentido, a política brasileira vem propondo ações de promoção da saúde com ênfase em ações educativas e veiculação de informações sobre os danos do uso abusivo do álcool, além de propor iniciativas para a restrição de acesso a bebidas alcoólicas pelos segmentos vulneráveis^{5 , 6}.

A identificação epidemiológica dos segmentos sociodemográficos mais susceptíveis ao consumo e à dependência alcoólica é fundamental para avaliar programas e orientar estratégias mais efetivas de controle e redução de danos. As desvantagens socioeconômicas associadas a fatores individuais aumentam a probabilidade de início precoce do consumo de bebidas alcoólicas e de mudanças do padrão de consumo do álcool, bem como de iniciação ao consumo de outras substâncias psicoativas^{5 , 7 ,8.}

Estudo com a população brasileira já demonstra que o consumo moderado (ingestão de uma dose/dia para as mulheres e duas doses/dia para os homens) de álcool associa-se à melhor situação socioeconômica, nível de escolaridade mais elevado e inserção no mercado de trabalho¹.

No Brasil, existem particularidades referentes ao consumo excessivo de álcool. Nas regiões sul e sudeste do país identificam-se aumento de consumo excessivo entre pessoas do sexo masculino, de cor de pele negra ou parda, não casadas, sem religião, de nível social mais baixo e tabagistas^{3 , 9}. Em estudos realizados na região nordeste não se verificou associação entre o padrão de consumo e a cor da pele^{10 - 12}.

A despeito das limitações desse indicativo, a cor da pele pode captar as desigualdades em saúde às quais grupos sociais como os quilombolas estão expostos^{13 , 14}. Estes grupos sociais se distinguem dos demais pela identidade étnica através de critérios de autoatribuição e trajetória histórica própria, tendo práticas de manutenção e reprodução de modos de vida característicos, com presunção de ancestralidade negra relacionada com a resistência à opressão histórica sofrida¹⁵.

Araújo et al.¹⁴ apontam que a população negra do Brasil ocupa posições menos qualificadas e de pior remuneração no mercado de trabalho; reside em áreas com ausência ou baixa disponibilidade de serviços de infraestrutura básica; sofre maiores restrições no acesso a serviços de saúde e, estes, quando disponibilizados, são de pior qualidade e menor resolutividade.

É nesse contexto que pesquisas recentes vêm incorporando o estudo das iniquidades sociais como um dos determinantes das condições de saúde¹⁶, entre os quais as iniquidades étnico-raciais emergem como foco de investigações. Este enfoque se justifica dada a persistência de disparidades raciais, evidenciadas nos negros, que indicam maior incidência de doenças e por morrerem mais precocemente, em todas as idades¹⁷.

Nesse sentido, produções acadêmicas problematizam a "saúde da população negra", relacionando os conceitos de vulnerabilidade e racismo e seus impactos na saúde^{13 , 18}. Assim, a discussão de questões relacionados ao uso do álcool em populações vulneráveis como rurais, indígenas e quilombolas são de extrema relevância considerando o contexto social, cultural e histórico específico, além da organização social destes povos e sua história de contato com a sociedade^{19 , 20}.

Estudos identificando padrões de consumo de bebidas alcoólicas que ajudem na compreensão da magnitude do problema em grupos populacionais específicos, como os quilombolas, são necessários para fornecer informações a gestores de saúde a fim de que se possam desenvolver ações e políticas eficazes de prevenção e de controle do abuso de álcool⁴.

Analisando as características geográficas das comunidades quilombolas, geralmente localizadas em áreas rurais, com um relativo grau de isolamento geográfico atribuído à decadência das atividades agrícolas, nota-se que a compreensão do processo de territorialização é necessária, pois a maioria das comunidades foi formada a partir de quilombos, por constituir-se em uma manifestação de insubordinação ao modelo escravocrata. Amorin e Germani²¹ supõem que, a partir da distribuição espacial dos territórios quilombolas no país, alguns fatores como dificuldade de acesso, recursos naturais, relações de permissividade, perante grupos que hegemonizam o poder local, articulação com setores da sociedade circundante, contribuíram para determinar a localização dessas comunidades, principalmente na faixa litorânea e região Nordeste. Por isso, estes territórios de risco possuem a necessidade de mensurar os quesitos relacionados ao consumo de álcool em inquéritos de saúde, pois tais populações são vítimas de iniquidades territoriais, em saúde e também no acesso aos serviços de saúde²².

A compreensão dos fatores associados com o consumo de álcool é aspecto importante para a eficácia das políticas e a prevenção dos danos associados ao uso dessa substância⁵. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo é avaliar o consumo moderado e excessivo de álcool e identificar fatores associados entre residentes de comunidades quilombolas do município de vitória da Conquista, Bahia.

Resultados

Foram visitados 422 domicílios e identificados 943 indivíduos elegíveis para o estudo. Destes, 797 participaram da pesquisa. Perda de 13,3% da amostra deveu-se, principalmente, ao não encontro dos indivíduos após três visitas ao domicílio. As perdas foram majoritariamente de indivíduos do sexo masculino (77,4%) na faixa etária de 18 a 34 anos (65,2%). A análise foi ajustada pelas perdas, através da incorporação dos pesos pós-estratificação.

Dos 797 indivíduos que concordaram em participar da pesquisa, foram excluídos desta análise 36 informantes secundários (4,5%) e 11 gestantes (1,4%), perfazendo uma amostra final de 750 indivíduos.

O consumo de bebidas alcoólicas foi declarado por 41,5% (IC95%: [36,3; 51,7]) dos participantes. Considerando o perfil do consumo, 58,5% (IC95%: [55,0; 62,1]) dos indivíduos relataram ser abstêmios, 30,8% (IC95%: [27,5; 34,1]) ter "Consumo moderado" e 10,7% (IC95%: [8,5; 12,9]) "Consumo excessivo". Dos que relataram consumo excessivo de álcool, 95% relataram consumo excessivo esporádico, sendo que 27,6% apresentavam também consumo excessivo regular. Somente 5% foram classificados como consumidores excessivos por beberem regularmente em doses medianas.

A Tabela 1 apresenta a distribuição das variáveis explicativas para a amostra total e segundo as categorias do consumo de bebidas alcoólicas. Os participantes eram majoritariamente do sexo feminino (53,5%), viviam com companheiro (63,7%), da cor preta (41,6%) ou parda (44,0%), com autodeclaração quilombola (83,2%), não chegaram a completar um ano na escola (32,9%) e trabalhavam no momento da pesquisa (51,2%). A inatividade física foi relatada por 74,3% dos entrevistados, 19,7% informaram ser tabagistas e 76,3% informaram consumo satisfatório de frutas, verduras e legumes.

A idade variou entre 18 e 100 anos com média de 44,0 (DP = 17,4). A idade mostrou comportamento diferencial segundo o padrão de consumo de álcool, com os abstêmios apresentando idade média de 46,9 anos (DP = 18,0) significativamente superior aos demais grupos: 39,9 (DP = 15,7) para os consumidores moderados e 39,8(DP = 15,2) para os que consomem de maneira excessiva.

Homens e mulheres apresentaram diferença com relação ao consumo de bebidas alcoólicas. Observou-se prevalência de consumo de 58,4 (IC95%: [49,6; 67,2]) entre os homens e de 28,2% (IC95%: [21,8; 34,6]) entre as mulheres, sendo a diferença significativa (P < 0,001). Homens e mulheres apresentaram diferença também com relação à forma como consomem a substância. Enquanto entre os homens que consomem bebidas alcoólicas 31,9% (IC95%: [23,6; 40,2]) o fazem de maneira excessiva, entre as mulheres este grupo corresponde a 15,3% (IC95%: [8,9; 21,79]), sendo a diferença significativa (P < 0.001).

Em relação às condições de saúde e aos riscos associados ao consumo de bebidas alcoólicas (Tabela 2), os indivíduos que apresentaram consumo excessivo de álcool reportaram melhor autoavaliação em saúde. Entre estes, 48.7% reportaram a saúde regular/ruim/muito ruim, fração menor que o observado no restante do grupo: 56,3% entre abstêmios e 56,5% entre os consumidores moderados. Também foi neste grupo que se observou menor absenteísmo por motivo de saúde (67,5%) e menor uso de medicamento. Por outro lado, foi o grupo com maior relato de envolvimento de acidentes de trânsito e episódios de violência física. Quanto à depressão, esta foi menos prevalente entre os que consomem bebidas alcoólicas moderadamente.

A análise bivariada indicou a seguintes variáveis para inclusão no modelo final (p < 0,20). A cor da pele autorreferida, pela menor propensão daqueles que se declararam pretos, de ter um consumo moderado (p = 0.07). A escolaridade que apresentou efeito mais intenso entre os que cursaram pelo menos 8 anos de estudos para o consumo moderado, e associação para escolaridade igual ou superior a 4 anos quanto aos consumidores excessivos de álcool. O consumo de bebidas alcoólicas de forma moderada ou excessiva foi maior entre aqueles que estavam em atividade laborativa. Viver sem companheiro(a) esteve associado com o consumo excessivo (p = 0.03). Com relação aos hábitos de vida, os fumantes mostraram maior propensão ao uso de álcool (p < 0.001), especialmente o excessivo e o consumo inadequado de frutas e verduras se mostrou associado ao consumo moderado (p = 0,12). Não se verificou associação entre o consumo de bebidas alcoólicas e a prática regular de exercício físico e o indicador de ser quilombola e essas variáveis não foram incluídas no modelo final (Tabela 3).

As associações encontradas no modelo final não se diferenciaram muito daquelas obtidas apenas com o ajuste por idade e sexo. Observou-se que o consumo moderado de álcool foi menor entre os que se declararam pretos, mas maior entre as idades 25 a 44 anos, tendo o grupo etário 25-34 apresentado o maior consumo tanto moderado quanto excessivo; os homens, os que se declararam brancos, os que frequentaram a escola, os que estão em atividade laborativa e os fumantes apresentam maior frequência de consumo moderado de álcool. Com relação ao consumo excessivo de álcool, o modelo se difere do anterior com relação à variável cor da pele, que perde a significância, e a escolaridade, que passa a ser significativa a partir dos 8 anos de estudo. Importante ressaltar que foi observado maior consumo de bebidas alcoólicas tanto moderado quanto excessivo entre os indivíduos com escolaridade mais elevada. (Tabela 4).

Discussão

A prevalência de consumo de bebida alcoólica encontrada (44,0%) foi comparável a valores de outros estudos realizados no Brasil. O Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis, realizado em 15 capitais e Distrito Federal, 2002-2003¹, considerando a população de 15 anos ou mais, relata prevalência de consumo atual de bebida alcoólica (pelo menos uma dose de bebida alcoólica nos últimos 30 dias) variando entre 32,4% e 58,6%. Estudo nacional realizado com a população de 18 anos ou mais encontrou prevalência de 52%, sendo 65% para homens e 41 % para mulheres, para o uso na vida inteira. Estudos de menor abrangência geográfica encontraram prevalências variando entre 44% e 70%^{26 - 28}. Deve-se ressaltar que cuidados devem ser tomados ao se comparar esses valores pelas diferenças nas definições, seja do período de referência para avaliação do evento, seja na população de referência.

Foi observado que 10,7% da amostra apresentaram um padrão de consumo considerado de risco para bebidas alcoólicas, incluindo nesta categoria os que consomem durante a semana uma quantidade excessiva de álcool, sem necessariamente fazer uso exagerado da substância em uma única ocasião, e aqueles que eventualmente utilizam o álcool em quantidade abusiva. Sabe-se que é importante diferenciar os dois tipos de usuários nos estudos que envolvem o uso de álcool, pelas características dos usuários e pelas consequências do comportamento. O uso contínuo e permanente de álcool está associado ao aumento de doenças crônicas, enquanto o uso excessivo esporádico está relacionado a acidentes e comportamento de risco^{11 , 27}. Esta diferenciação de consumo e suas relações com a saúde e risco não foi possível no nosso estudo. O tamanho reduzido da amostra associado à prevalência do evento levaram a um pequeno número de casos. O consumo excessivo esporádico foi relatado por 76 indivíduos. Entre eles, 21 relataram ser também consumidores da substância em excesso e regularmente. Foram observados apenas 4 relatos de consumo excessivo exclusivamente por uso regular. Com isso, não foi possível, na nossa amostra, em que prevaleceu o consumo excessivo esporádico, diferenciar entre os dois tipos de comportamento.

No Brasil estima-se que 17% da população das capitais brasileiras fazem uso excessivo esporádico de álcool, sendo que esta porcentagem variou entre 11,9% e 23,6% entre as capitais, com Salvador apresentando a maior porcentagem²⁹.

Entre as variáveis sociodemográficas estudadas, sexo, idade, escolaridade e situação de emprego apresentaram associações com o consumo excessivo e moderado de álcool, com perfil semelhante de associação para os dois tipos de consumo: jovens consumindo mais que os idosos, com maior consumo na faixa etária de 25 a 34 anos; maior consumo entre os homens, entre os de escolaridade mais elevada e entre aqueles envolvidos em atividade laborativa. Nossos resultados corroboram em parte os resultados da literatura. Tem sido relatado maior uso de álcool entre homens e jovens^{4 , 11}. Segundo Laranjeira et al.²⁵ e Ferraroni et al.³⁰ o álcool é consumido com maior frequência na faixa etária de 18 a 34 anos e entre menores de 55 anos, como encontrado nestes estudos, em que se observou uma tendência de diminuição do consumo de álcool com o aumento da idade, tanto em homens como em mulheres. A associação com a escolaridade é mais complexa: o consumo moderado é maior entre os indivíduos com maior grau de escolaridade, ocorrendo o inverso para o consumo excessivo.

Karlamangla et al.³¹ encontraram maior risco de consumo de álcool associado a não ter companheiro. Nosso estudo não encontrou associação significativa entre o consumo de álcool e o estado civil. Entretanto, ao analisarmos o consumo excessivo, encontramos uma razão de chances de 1,50 para os que estão sem companheiro, com probabilidade de significância da ordem de 10%. Considerando que o poder da amostra para esta comparação em particular era muito baixo, pode-se considerar que nosso resultado indica na mesma direção do estudo citado. É reconhecido o papel da relação estável na manutenção de hábitos de vida saudáveis e o menor envolvimento com comportamentos de risco para os indivíduos em união estável³¹.

Diferentemente de outros estudos realizados em populações de grandes centros urbanos em que se verificou discreta tendência de prevalências mais altas de consumo de álcool entre pretos, pardos³², e do estudo de âmbito nacional de 2005¹⁰ em que também se observou entre os entrevistados pretos e indígenas maiores propensões de consumo regular de álcool, no nosso estudo os que se declararam pretos ou pardos apresentaram menor prevalência de consumo moderado e não se verificou diferença com relação à cor autorreferida no consumo excessivo. Estudo de base populacional realizado em Salvador-Ba, em 2001, também não encontrou efeito de cor no consumo de álcool¹².

A literatura internacional já menciona uma menor dependência do álcool entre os negros ao avaliar a associação entre educação e raça com risco de vida e dependência de álcool nos Estados Unidos, no qual foram comparados negros e brancos não hispânicos³³.

Considerando a escolaridade como marcador de nível socioeconômico, este estudo encontrou gradiente social positivo para o consumo de álcool como já verificado em diversas outras pesquisas. Entretanto, no nosso estudo, este gradiente positivo foi verificado também para o consumo pesado, o que contraria a maior parte dos estudos^{34 , 35}. Na análise da associação do consumo do álcool com indicadores sociais, parte-se do entendimento que o consumo moderado é um comportamento ou estilo de vida, enquanto o consumo excessivo é visto como um mau uso da substância, mais próximo do abuso ou da dependência que seriam indicadores de morbidade³⁴, o que justificaria as direções das associações.

Uma possível explicação para os resultados divergentes encontrados na nossa amostra seria a composição da população. A nossa amostra provém de uma população de nível socioeconômico muito baixo, com escolaridade mediana de 3 anos de estudos, sendo que mais de 95% dos indivíduos não completaram o ensino médio. Os estratos superiores dessa população corresponderiam a estratos medianos de populações mais abrangentes. Bloomfield et al.³⁴ em pesquisa sobre uso da álcool na Alemanha observaram relação não linear entre nivel socioeconômico e consumo excessivo de álcool, com as classes sociais intermediárias apresentando o maior consumo. Outros estudos no Brasil encontraram asssociação semelhante à encontrada no nosso estudo¹².

Os resultados do nosso estudo reforçam as conclusões mencionadas por Guimarães et al.²⁸ de que em populações adultas ocorrem associações diretas entre o consumo excessivo de álcool e tabagismo, observadas em outros estudos^{36 , 37}. Esta relação ocorreu para os dois tipos de consumo e não se abranda com o controle pelas demais variáveis; inclusive se intensifica. O tabagismo aumenta a chance de consumo de bebidas alcoólicas, independentemente do tipo de tabaco consumido. Observa-se também que a magnitude da associação entre o consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas aumenta com o aumento da frequência do segundo^{38 , 39}.

Algumas limitações metodológicas do presente estudo devem ser apontadas. O desenho transversal do estudo utilizado para a coleta de dados impossibilita estabelecer a natureza da relação entre exposição e evento. Outra potencial limitação do estudo refere-se à autorreferência ao consumo de bebidas alcoólicas que pode ter sido subestimada, principalmente quanto às doses elevadas, na medida em que há restrição social a esse comportamento. Deve-se ainda ressaltar a limitação advinda do instrumento utilizado que, por ser uma adaptação do questionário da Pesquisa Nacional de Saúde, tinha um enfoque mais urbano, não contemplando as especificidades das populações rurais e quilombolas. Percebe-se no questionário da PNS a ausência na avaliação das atividades do setor primário de produção (agricultura, pecuária e extrativismo), êxodo rural, outros hábitos alimentares e culturais e a ausência de avaliação das políticas públicas destinadas às comunidades quilombolas é a execução destes programas.

Diante da escassez de dados nacionais sobre as questões relacionadas ao uso de álcool na população quilombola, este estudo traz informações relevantes para o entendimento dos padrões e fatores relacionados ao consumo álcool em comunidades remanescentes quilombolas. Apesar das limitações citadas, este foi o primeiro estudo de base populacional realizado em comunidades quilombolas do sudoeste da Bahia que avaliou o consumo de álcool e fatores associados.

Estudos identificando os padrões de consumo de bebidas alcoólicas que ajudem na compreensão da magnitude do problema nos diferentes grupos populacionais são necessários para fornecer informações importantes a gestores de saúde, a fim de que se possam desenvolver ações e políticas eficazes de prevenção e de controle do abuso de álcool. Nosso estudo avança um pouco no entendimento do padrão do consumo de álcool nas comunidades quilombolas de Vitória da Conquista e se faz necessário a fim de avaliar periodicamente o consumo abusivo de álcool e tais tendências de consumo.

O padrão que emerge não é muito distinto da população em geral. Em particular, não se observou associação do comportamento de risco com a cor autorreferida ou a autodefinição quilombola. Observou-se alto consumo de bebidas alcoólicas, com padrão de risco para uma parcela considerável da população, especificamente entre os indivíduos do sexo masculino, mais escolarizados e fumantes.