Prevalência e fatores associados à asma em escolares de Montes Claros, MG, Brasil

Prevalência e fatores associados à asma em escolares de Montes Claros, MG, Brasil

Autores:

Magna Adaci de Quadros Coelho,
Lucinéia de Pinho,
Paula Quadros Marques,
Marise Fagundes Silveira,
Dirceu Solé

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.4 Rio de Janeiro abr. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015214.04572015

Introdução

As doenças alérgicas são definidas como problemas de saúde global que atingem países desenvolvidos ou não e que causam, além de sofrimento individual, elevada carga socioeconômica1. A asma, em especial, é a doença crônica do aparelho respiratório mais comum entre crianças2, causando morbidade e, para pacientes e familiares, redução da qualidade de vida1. Apesar de avanços no conhecimento etiológico sobre a asma, os mecanismos envolvidos no seu desenvolvimento e nos vários tratamentos, estudos realizados em diferentes países sugerem que sua prevalência entre crianças e adolescentes esteja aumentando3.

A asma constitui um grave problema de saúde pública com impacto não apenas social, mas também econômico uma vez que acarreta sobrecarga dos serviços de saúde. Estimativas recentes indicam que a asma acomete 334 milhões de pessoas no mundo4. No Brasil, a asma foi diagnosticada em mais de 20% das crianças e jovens entre 7 e 14 anos5. A idade para desenvolvimento da asma pode ser determinada por fatores genéticos em 34% dos casos e por ambientais em 66% deles6. Porém, considerando a imaturidade da resposta imune inata e adaptativa na vida pré e pós-natal, é na infância que o indivíduo está mais suscetível à asma e doenças similares7.

Estudos epidemiológicos são frequentemente realizados para acompanhar as tendências de prevalência, determinar os fatores associados e a gravidade das doenças alérgicas, principalmente da asma e rinite alérgica8-10. No caso da asma, são fatores de risco clássicos a história familiar de doenças alérgicas, sensibilização a alérgenos ambientais (incluindo aeroalérgenos), endotoxinas, produtos fúngicos e infecções respiratórias virais no início da vida, mas estes não explicam completamente sua instalação e manutenção11. Outros fatores que vêm sendo associados à prevalência de asma são pertencer ao sexo masculino, ter baixo peso ao nascer, tabagismo materno ou domiciliar e exposição secundária à poluição nas grandes cidades11. Além disso, a asma também pode ser agravada por mudanças climáticas, exposição a irritantes químicos, exercícios físicos e fatores emocionais7.

Para verificar e acompanhar a tendência na prevalência e na gravidade da asma e das doenças alérgicas em diferentes países, a ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) desenvolveu instrumentos específicos de pesquisa12. O uso de um questionário padronizado do ISAAC minimiza variações na estimativa de prevalência da asma, permitindo comparação entre diversas localidades12. No Brasil, o instrumento foi traduzido para o português e teve a sua reprodutibilidade e validade atestadas13.

Apesar do avanço no registro de dados sobre o agravo da asma no Brasil, ainda são escassos os dados regionalizados que permitem reconhecer a magnitude do problema dentro de populações específicas, bem como possibilitar a comparação destes resultados com dados previamente obtidos em outras regiões do país9. Nesse contexto, o presente estudo investigou através de questionários do ISSAC a prevalência de asma e fatores relacionados ao seu desenvolvimento em escolares residentes em área central e periférica da cidade de Montes Claros, MG.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado em duas etapas sucessivas e dependentes. Foram elegíveis para participar da primeira etapa do estudo escolares de 6 a 14 anos residentes em área central e periférica de Montes Claros, MG, Brasil e cadastrados no programa Estratégia da Saúde da Família (ESF).

Na primeira etapa, aplicou-se o questionário escrito padrão (QE) desenvolvido pelo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) na versão validada para a população brasileira10. Entre o final de 2007 e início de 2008 foram distribuídos 1240 QEs, dos quais 1131 foram considerados válidos por serem respondidos apropriadamente (perda de 8,8%). Esses questionários foram entregues aos pais e/ou responsáveis pelos escolares nas reuniões médicas do ESF ou diretamente nos domicílios pela equipe da pesquisadora e recolhidos no máximo após cinco dias. Além da resposta do QE, foi considerado como critério de inclusão a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo responsável pelo escolar.

O QE tem um campo de breve descrição de dados pessoais e de renda do escolar e três seções específicas sobre asma, rinite alérgica e eczema. Em relação à asma foram avaliadas: prevalência acumulada; condição de asma ativa; diagnóstico médico; sintomas associados; gravidade; e associação com outras doenças alérgicas (rinite, eczema e rinite e eczema). A prevalência de asma acumulada foi avaliada pelo percentual de respostas afirmativas à questão 1 do módulo asma: “sibilos alguma vez na vida?”. A prevalência de asma ativa foi estimada mediante resposta afirmativa à questão 2: “sibilos nos últimos 12 meses?”. A prevalência de asma diagnosticada por médico foi avaliada indiretamente pelas respostas afirmativas à questão 6: “asma alguma vez na vida?”. Quando necessário, os termos técnicos e qualquer dúvida em relação às questões eram esclarecidos no momento da entrevista.

De acordo com as respostas ao QE, na segunda etapa do estudo os escolares foram divididos em dois grupos, o de asmáticos (A) e o de não asmáticos (NA), para, em um estudo do tipo caso-controle, avaliar-se potenciais fatores associados à ocorrência de asma na população. Para tal, aplicou-se para ambos os grupos o questionário complementar (QC) ISAAC fase II10. O QC é constituído por 33 questões relacionadas a dados pessoais, condições ambientais, alimentares e familiares, dieta, infecções e imunizações. Foram considerados asmáticos os escolares que apresentaram resposta positiva para a questão número dois do questionário do ISAAC, que inqueria sobre a “presença de sibilos nos últimos 12 meses”.

A amostragem nessa etapa foi definida de modo a manter a proporção próxima a dois para um na relação NA/A. Admitiu-se prevalência para cada fator associado à asma de 20% nos controles, razão de possibilidade de 1,5, erro alfa de 5% e poder do teste de 85%5. Assim, foram selecionados todos os 230 escolares categorizados como A e 460 como NA, estes selecionados por amostragem aleatória simples. A amostra final, composta pelos escolares selecionados cujos pais responderam o QC, totalizou 172 (31,2%) indivíduos do grupo A e 379 (68,8%) do grupo NA. A similaridade entre os grupos A e NA em termos de distribuição das variáveis gênero, local de moradia (zona periférica ou central) e escolaridade materna dos grupos foi confirmada pelo teste de qui-quadrado (P > 0.05).

O estudo incluiu ainda um teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TCHI) e o exame parasitológico de fezes (EPF). No TCHI, testou-se uma bateria padronizada de aeroalérgenos (FDA Allergenic®, Brasil): Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Blomia tropicalis (Bt), Blatella germanica (Bg), Periplaneta americana (Pa), epitélio de cão (Ec), epitélio de gato (Eg), mistura de polens (Po), mistura de fungos (Fa), controle positivo (histamina,10 mg/mL) e controle negativo (excipiente, solução salina). O teste foi realizado na face anterior do antebraço e os alérgenos que induziram pápula com diâmetro médio igual ou maior de 3 mm foram considerados positivos14.

O exame protoparasitológico foi realizado em amostra de fezes dos escolares, empregando-se a técnica de sedimentação espontânea de Hoffmann15. Foram considerados parasitados os escolares que apresentaram exames positivos para larvas ou ovos dos seguintes helmintos: Strongyloides stercolaris, Ascaris lumbricoides, Ancilostoma duodenalis, Necator americanus, Taenia solium e Shistosoma mansoni.

Os dados obtidos foram digitados em planilha Excel® e a análise estatística foi conduzida com o software SPSS® (Inc, Chicago, IL). Foi realizada a descrição da amostra por frequências relativas e absolutas das variáveis estudadas. A associação entre as variáveis independentes (características pessoais, características ambientais, hábitos alimentares e condições de saúde) e a prevalência de asma foi testada por análises bivariadas e análises múltiplas por regressão logística binária não condicional, com estimativa da razão de possibilidade (odds ratio, OR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Apenas variáveis cujos níveis descritivos (valores de p) foram menores que 0,20 na análise bivariada foram incluídas na análise múltipla, utilizando-se o procedimento stepwise backward selection. O modelo final foi composto pelos fatores que permaneceram associados à presença de asma (ao nível de 5%) e/ou aqueles mantidos como variável de controle. Utilizou-se o teste Hosmer-Lemeshow para avaliar a qualidade de ajuste do modelo aos dados observados16.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo e da Universidade Estadual de Montes Claros. Todos os pais e/ou responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

A Tabela 1 apresenta os dados de prevalência dos sintomas de asma, rinite e eczema dos 1131 escolares que responderam o QE na primeira fase do estudo e distribuídos segundo o local de moradia (centro ou periferia). A prevalência de asma ativa e de diagnóstico médico de asma, assim como a prevalência de eczema flexural foi mais elevada entre os escolares da área periférica, enquanto os casos de rinite ocorreram principalmente naqueles da região central (Tabela 1).

Tabela 1 Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema de escolares de Montes Claros, MG, segundo o local de moradia. 

RP: razão de possibilidade; IC95% : intervalo de 95% de confiança; * p < 0,05. ** No cálculo da RP, a categoria de referência é o local de moradia “Central”.

Dos 551 escolares que participaram da segunda etapa do estudo, 48,8% eram do sexo masculino e 51,2% do feminino, 46,6% residentes na área periférica e 53,4% na área central da cidade.

Na Tabela 2 são apresentados os resultados da análise bivariada para testar associações entre às características pessoais, ambientais, alimentares e de saúde, entre escolares avaliados segundo a presença ou não de asma. As variáveis cujos valores de P foram inferiores a 0,20 foram selecionadas para compor o modelo múltiplo.

Tabela 2 Análise bivariada fatores de risco para asmáticos (A) e não asmáticos (NA). 

RP: razão de possibilidade; IC95%: intervalo de confiança de 95%. TCHI: teste cutâneo de hipersensibilidade imediata. * p < 0,20; ** p < 0,05

Na análise múltipla (Tabela 3), permaneceram significantemente associadas à prevalência de asma a frequência a jardim de infância (RP = 1,67), o tabagismo intradomiciliar (RP = 1,53), presença de rinite (RP = 3,35), o antecedente familiar de asma (RP = 3,02) e o TCHI positivo (RP = 2,48).

Tabela 3 Fatores associados à prevalência de asma (análise multivariada - modelo de regressão logística). 

RP: razão de possibilidade; IC95%: intervalo de confiança de 95%. TCHI: teste cutâneo de hipersensibilidade imediata. Teste Hosmer & Lemeshow: χ2 = 0,224 (valor-p = 0,224); - 2log likelihood = 579,03; Pseudo R2Nagelkerke = 0,212.

Discussão

O desenvolvimento da asma tem natureza multifatorial e está associado à heterogeneidade genética e fenotípica, de modo que é um desafio traçar uma linha comum entre estudos sobre essa doença17. A asma tem uma complexa interação com estímulos ambientais e resposta imunológica17. No presente estudo, a aplicação do questionário padrão da ISAAC permitiu diagnosticar que os casos de asma na população estudada estavam relacionados à frequência a jardim de infância, tabagismo intradomiciliar, antecedente familiar e também a fatores relacionados ao sistema imunológico como rinite e resposta positiva ao TCHI. Embora os dados tenham sido coletados em 2007-2008, deve-se considerar que a prevalência de asma no Brasil tem sido um problema de saúde significante há muitos anos5,18,19, de modo que os resultados se mantém atuais. Além disso, o presente trabalho cobre uma lacuna em termos de informações epidemiológicas sobre asma em Montes Claros, servindo inclusive como referência para a adoção de medidas de controle dessa doença na região.

Dados epidemiológicos mostram que crianças nascidas e criadas em ambiente rural entram em contato com maior diversidade de microrganismos como fungos e bactérias, o que confere a elas maior imunidade inata e adaptativa, incluindo células regulatórias, como mediadoras desta proteção20,21. No presente estudo, porém, as crianças da periferia, que de certa forma podem ser comparadas às de áreas rurais pela distância aos recursos disponíveis na área urbana, tiveram maior incidência de asma e eczema. Condições socioeconômicas comuns nessas áreas, como saneamento precário de moradias mais humildes e grande reservatório de antígenos inaláveis, podem ser facilitadoras do desenvolvimento de doenças22. Apesar do processo de urbanização de áreas rurais e periféricas no Brasil e em outros locais da América Latina, com criação de programas sociais e de saúde e ampliação de serviços de infraestrutura23,24, ainda há discrepâncias em termos de saúde, como mostrado no presente estudo.

Na avaliação da incidência de asma na população estudada, o atendimento a jardim de infância foi uma característica pessoal elencada como possível fator associado. Outros estudos mencionam que a frequência ao jardim de infância pode contribuir para a formação do sistema imunológico do indivíduo e servir, portanto, como fator protetor contra o desenvolvimento de asma infantil por proporcionar a interação entre crianças de diferentes idades em um ambiente com alta diversidade de microrganismos25. No presente estudo, no entanto, a chance de desenvolvimento de asma em crianças que frequentaram jardim de infância foi 1,67 vezes maior que nas demais. Isso sugere que a frequência do jardim de infância não é um fator que, por si só, explica o desenvolvimento da asma infantil. Uma investigação mais profunda seria necessária para averiguar em que condições o desenvolvimento da asma é promovido ou inibido em crianças que frequentam jardim da infância.

Dentre os fatores ambientais estudados, o único relacionado ao maior desenvolvimento de asma foi a presença de fumante no domicílio, que aumentou em 1,53 vezes a chance de desenvolvimento da doença. A fumaça do tabaco é um poluente ambiental de grande impacto uma vez que é composto de várias substâncias tóxicas, carcinogênicas e mutagênicas que atuam negativamente na saúde dos fumantes ativos e também dos passivos26. Há controvérsias sobre a faixa etária e a vulnerabilidade à fumaça do tabaco, mas outros estudos indicam que o tabagismo materno ou familiar promove o desenvolvimento e/ou agravamento da asma10,27. Em fase pré ou pós-natal, sabe-se que a fumaça de tabaco leva ao desenvolvimento de asma pela indução de aumento de interleucina (IL)-13, estímulo na produção de imunoglobulina E (IgE), infiltração de células inflamatórias e hiper-reatividade brônquica27. Esse dado reforça as recomendações da Organização Mundial de Saúde sobre a necessidade de se usar a lei e a educação pública para exigir ambientes totalmente livres do tabaco e assim diminuir o impacto negativo sobre a saúde das crianças e jovens26.

O desenvolvimento de asma está frequentemente associado à sensibilização atópica (como manifestação de rinite e eczema)28. No presente estudo, a asma foi relacionada positivamente à ocorrência de rinite alérgica, assim como relatado em outros estudos epidemiológicos29,30. Em nosso estudo, a prevalência de rinite alérgica aumentou em 3,35 a chance de desenvolvimento de asma, o que é um resultado próximo ao apresentado na literatura31. Além disso, a chance de desenvolvimento de asma foi 2,48 vezes maior em crianças com resultado positivo ao TCHI, o método mais empregado para o diagnóstico etiológico de doenças alérgicas, sobretudo as causadas por aeroalérgenos17,32.

As alergias ocorrem mais frequentemente depois que as crianças atingem dois anos de idade28. Entre os principais agentes sensibilizantes estão a poeira doméstica com ácaros, fungos, alérgenos de baratas e de animais28. Esses agentes e as respostas imunológicas desencadeadas por eles são importantes fatores de risco para o desenvolvimento da asma, pois crianças já sensibilizadas têm maior chance de desencadear crises de alergia ou agravá-las quando expostas constantemente a alérgenos específicos33.

Outro fator de saúde relacionado à asma é o genético, pois a prevalência de alergia em parentes, especialmente de primeiro grau, é considerada um fator de risco importante para o desenvolvimento da asma34. Confirmando isso, nossos resultados mostram que crianças cujos pais, particularmente as mães, que apresentam asma, rinite ou eczema têm uma chance 3,02 vezes maior de desenvolver asma. No entanto, os fatores genéticos por si só não conseguem explicar a prevalência da asma, e o fenótipo pode ser reflexo das diferenças geográficas e ambientais aos quais os indivíduos são expostos6,35. Dessa forma, o maior peso de antecedentes maternais no desenvolvimento de asma pode envolver, além da heteditariedade, fatores imunológicos na gestação, polimorfismo genético, interação com genes de estresse oxidativo, exposição materna às diversidades do meio ambiente intra e extradomiciliar, exposição à fumaça de tabaco, presença de atopia na mãe e outros11,36.

Conclui-se que a prevalência da asma na população de escolares estudada em Montes Claros não está apenas relacionada à predisposição genética, mas também associada ao histórico do indivíduo, sua condição social, exposição a poluentes como fumaça de tabaco e resposta positiva a alérgenos. Os resultados obtidos podem ser comparados com os de outros estudos uma vez que foram obtidos pelo protocolo padrão do ISAAC. Embora o delineamento transversal tenha sido limitante por não permitir identificar a sequência temporal entre exposição a fatores de risco e desenvolvimento das doenças alérgicas, os dados são úteis para diagnóstico da situação regional atual, servindo de subsídio para o planejamento de ações específicas para a prevenção e o controle da asma.

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