Prevalência e fatores associados à doação de leite para postos de recebimento de leite humano de unidades básicas de saúde,

Prevalência e fatores associados à doação de leite para postos de recebimento de leite humano de unidades básicas de saúde,

Autores:

Tatiana Mota Xavier de Meneses,
Maria Inês Couto de Oliveira,
Cristiano Siqueira Boccolini

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 no.4 Porto Alegre jul./ago. 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.09.004

Introdução

O leite materno é o melhor alimento para o lactente, tem nutrientes espécie-específicos e uma presença expressiva de fatores de proteção, como IgA, IgM, IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bífido.1 O aleitamento materno contribui para a redução da mortalidade infantil, previne infecções como as respiratórias e as diarreicas2,3 e reduz as taxas de internação por essas infecções.4,5 A composição do leite materno é adaptada à idade gestacional do recém-nascido.6 A alimentação de prematuros com leite humano aumenta o crescimento cerebral e os quocientes de inteligência, repercute no desenvolvimento cognitivo7,8 e reduz a incidência de enterocolite necrotizante.9 Como a alimentação com leite humano é ainda mais importante para os recém-nascidos de risco, o Ministério da Saúde ressalta sua importância para a sobrevivência desses.10

Os bancos de leite humano são unidades especializadas e vinculadas à unidade de terapia neonatal e uma de suas missões é estimular a doação de leite materno com vistas à alimentação dos recém-nascidos de risco internados. São responsáveis pela pasteurização e distribuição de leite humano, que respeita as necessidades do bebê. No entanto, o leite humano coletado pelos BLH ainda não supre a demanda dos recém-natos de risco na maior parte dos estados brasileiros, o que levou o Ministério da Saúde a lançar recentemente uma campanha de incentivo à doação de leite materno, para o cumprimento da meta de aumento de 15% no volume de leite humano coletado no país.11

Com vistas ao aumento dos estoques de leite materno, em 2007 surgiu uma experiência inovadora no município do Rio de Janeiro. Profissionais de saúde de uma unidade básica, ao observar mães com excesso de produção láctea que desprezavam esse leite, criaram uma estratégia denominada Posto de Recebimento de Leite Humano Ordenhado, em conjunto com uma maternidade que dispunha de banco de leite humano. As nutrizes eram estimuladas a ordenhar no domicílio o leite materno, que era recolhido pela unidade básica e enviado a um banco de leite humano próximo. Em 2010 a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro incorporou essa experiência, investiu na abertura de nove postos de recebimento, que funcionam articulados a bancos de leite humano de referência.12

O presente estudo visou a estimar a prevalência e analisar os fatores associados à doação de leite materno para unidades básicas de saúde no município do Rio de Janeiro. Consideramos que este estudo pode contribuir para a identificação de fatores associados à doação de leite materno, com vistas à implantação de ações que possam gerar um aumento na prevalência dessa doação.

Métodos

Estudo transversal feito em novembro e dezembro de 2013 em unidades básicas de saúde do município. Em setembro e outubro do mesmo ano foi feito estudo-piloto em duas unidades básicas de saúde desse município para teste dos instrumentos e delineamento da logística de campo. Essas duas unidades estavam em processo de implantação de posto de recebimento de leite humano ordenhado e não participaram do trabalho de campo da pesquisa. O estudo foi conduzido por seis entrevistadoras, enfermeiras ou nutricionistas, monitoradas por uma supervisora de campo e pelos pesquisadores que coordenaram essa investigação. Essas entrevistadoras foram recrutadas nas instituições de ensino de vinculação dos pesquisadores e receberam treinamento teórico-prático com carga horária de 20 horas.

As fontes de dados da pesquisa foram questionários aplicados a uma amostra representativa das mães de crianças menores de um ano assistidas pelas nove unidades básicas de saúde dessa cidade que dispunham de Posto de Recebimento de Leite Humano Ordenhado à época do estudo.13 As mães foram perguntadas sobre características sociodemográficas, hábitos de vida, contexto familiar, assistência recebida durante o pré-natal, parto e acompanhamento mãe-bebê, alimentação do bebê, bem como sobre a prática de doação de leite materno. O estímulo à doação de leite humano foi aferido pela pergunta: "Alguém te incentivou a doar o seu leite?" A assistência prestada pela unidade básica de saúde ao binômio mãe-bebê foi investigada de várias formas. A ajuda para amamentar foi aferida pela pergunta: "Você acha que esta unidade de saúde está ajudando (ou ajudou) você a amamentar?" Para conhecimento da orientação prestada quanto à ordenha das mamas foi perguntado: "Alguém desta unidade explicou como tirar o leite de peito com as mãos, ou com a bomba, se precisar?"

A coleta e o uso dos dados obedeceram ao disposto na Resolução CNS 466.14 Os dados foram colhidos mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido e as mães foram informadas sobre o objetivo do estudo e a não obrigatoriedade da participação na pesquisa. O estudo foi submetido ao comitê de ética e pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil e aprovado pelo parecer n° 228A/2013, de 18 de agosto de 2013.

A pesquisa original, "Avaliação dos fatores associados à doação de leite materno por usuárias de unidades básicas de saúde da cidade", tomou como base para o cálculo do tamanho da amostra a prevalência de um desfecho estudado, o aleitamento cruzado, estimado em 50% a partir de dados colhidos no estudo piloto, o que resultou em um tamanho amostral de 697 mães a partir de uma demanda média mensal de 1.321 bebês menores de um ano assistidos pelas nove unidades com Posto de Recebimento de Leite Humano Ordenhado. As mães foram sistematicamente selecionadas no momento em que levavam suas crianças com menos de um ano para consulta com a equipe de saúde. Os dados foram coletados em todos os turnos de atendimento de cada unidade de saúde até o número amostral ser atingido.13 Esse tamanho amostral foi suficiente para detectar uma razão de prevalência de 1,5, com poder de teste de 78% e alfa de 5%, e teve como parâmetro a prevalência de 7,3% de doação de leite materno (desfecho) encontrada na análise dos dados.

O banco de dados com as informações coletadas foi construído por meio do programa Epi-Info 2000 (Center for Surveillance, Epidemiology & Laboratory Services, GA, EUA) e a análise feita com o programa SPSS (SPSS Statistics para Windows, versão 17.0. IL, EUA).

Foi criado um modelo teórico hierarquizado dos fatores associados à doação de leite materno em unidades básicas que compreendeu variáveis distais: características maternas e contextuais (tabela 1); variáveis intermediárias: características do pré-natal, do parto e do bebê ao nascimento (tabela 2); e variáveis proximais: características da assistência e práticas maternas após o nascimento do bebê, bem como características do bebê (tabela 3).

Tabela 1 Prevalência e razão de prevalência bruta da doação de leite humano para unidades básicas de saúde segundo características maternas e contextuais. Município do Rio de Janeiro, 2013 


Características
n % % doação RPb IC 95% p-valor
Maternas
Idade da mãe
13-19 anos 158 22,7 8,2 1,163 0,635-2,128 0,625
20-45 anos 537 77,3 7,1 1
Cor da pele
não branca 510 73,5 7,5 1,055 0,575-1,935 0,864
branca 184 26,5 7,1 1
Escolaridade
até 7 anos completos 156 22,4 4,5 0,550 0,253-1,196 0,131
8 anos completos ou mais 539 77,6 8,2 1
Renda materna
menos de 1 salário mínimo 487 70,7 7,4 1,005 0,563-1,793 0,988
1 salário mínimo ou mais 202 29,3 7,4 1
Paridade
primípara 328 47,2 8,8 1,475 0,865-2,515 0,154
multípara 367 52,8 6,0 1
Contextuais
Número de moradores
de 5 a 11 moradores 258 37,1 5,4 0,641 0,353-1,162 0,143
até 4 moradores 437 62,9 8,5 1
Local de moradia
comunidade 443 63,7 6,5 0,750 0,440-1,277 0,289
bairro 252 36,3 8,7 1
Vive com companheiro
não 148 21,3 6,8 0,901 0,463-1,756 0,760
sim 547 78,7 7,5 1

RPb, razão de prevalência bruta.

Tabela 2 Prevalência e razão de prevalência bruta da doação de leite humano para unidades básicas de saúde segundo características do pré-natal, do parto e do bebê ao nascimento. Município do Rio de Janeiro, 2013 

Características N % % doação RPb IC 95% p- valor
Pré-natais
Local
em outras unidades 231 33,5 4,8 0,545 0,285-1,043 0,067
nesta unidade 458 66,5 8,7 1
n° de consultas
0 a 5 consultas 80 11,5 5,0 0,653 0,242-1,765 0,401
6 ou mais consultas 614 88,5 7,7 1
Orientação sobre aleitamento materno
sim 547 78,7 7,9 1,454 0,699-3,025 0,316
não 142 21,3 5,4 1
Do parto
Nascimento em Hospital Amigo da Criança
sim 200 29,0 5,5 0,674 0,353-1,286 0,231
não 490 71,0 8,2 1
Tipo de parto
cesariana 290 41,7 9,0 1,452 0,857-2,462 0,166
normal 405 58,3 6,2 1
Do bebê ao nascimento
Idade gestacional
pré-termo 71 10,2 8,5 1,172 0,518-2,649 0,703
a termo 624 89,8 7,2 1
Peso ao nascer
< 2500 g 43 6,2 4,7 0,619 0,156-2,460 0,496
2500 g ou mais 652 93,8 7,5 1
Internação em unidade neonatal
sim 113 16,3 0,9 0,103 0,014-0,738 0,024
não 582 83,7 8,6 1
Tipo de aleitamento na alta hospitalar
não exclusivo 146 21,0 6,2 0,806 0,402-1,617 0,543
aleitamento materno exclusivo 549 79,0 7,7 1

RPb, razão de prevalência bruta.

Tabela 3 Prevalência e razão de prevalência bruta da doação de leite humano para unidades básicas de saúde segundo a assistência e práticas maternas após o nascimento do bebê e características do bebê. Município do Rio de Janeiro, 2013 

Características N % % doação RPb IC 95% p- valor
Da assistência e práticas maternas
Orientação sobre ordenha das mamas
sim 416 59,9 11,1 7,408 2,980-18,417 < 0,001
não 279 40,1 1,8 1
Ajuda da unidade para amamentar
sim 360 51,8 11,1 3,384 1,766-6,485 < 0,001
não ou regular 335 48,2 3,3 1
Autopercepção da saúde
ruim ou regular 121 17,4 5,8 0,755 0,348-1,635 0,476
boa 574 82,6 7,7 1
Ter sido incentivada a doar leite materno
sim 327 47,1 13,8 8,417 3,639-19,472 < 0,001
não 367 52,9 1,6 1
Ter sido informada sobre doação pela mídia
não 95 13,7 7,4 1,005 0,466-2,165 0,990
sim 600 86,3 7,3 1
Dúvida ou dificuldade em relação à doação
sim 146 21,1 2,1 0,234 0,074-0,741 0,014
não 547 78,9 8,8 1
Tabagismo
sim 78 11,2 2,6 0,323 0,080-1,302 0,112
não 617 88,8 7,9 1
Ingestão de bebida alcoólica
sim 81 11,7 4,9 0,645 0,239-1,743 0,388
não 614 88,3 7,7 1
Trabalho remunerado
sim, mas de licença 102 14,7 11,8 2,000 0,875-4,574 0,101
não trabalha 439 63,3 6,8 1,162 0,564-2,393 0,684
sim, sem licença 153 22,0 5,9 1
Do bebê e da assistência
Idade do bebê
0 a 5 meses 429 61,7 8,6 1,639 0,903-2,973 0,104
6 a 12 meses 266 38,3 5,3 1
Sexo
masculino 372 53,5 7,8 1,145 0,671-1,952 0,620
feminino 323 46,5 6,8 1
Uso de chupeta
sim 310 44,7 5,5 0,619 0,353-1,087 0,095
não 384 55,3 8,9 1
Uso de mamadeira
sim 400 57,6 5,8 0,606 0,356-1,030 0,064
não 295 42,4 9,5 1

RPb, razão de prevalência bruta.

Inicialmente foi desenvolvida uma análise univariada para conhecimento da distribuição das variáveis de exposição e desfecho sob investigação e em seguida uma análise bivariada entre cada variável de exposição e o desfecho: a doação de leite materno. No intuito de serem obtidas diretamente as razões de prevalência, optou-se por ajuste pelo modelo de regressão de Poisson com variância substancial.15

A regressão seguiu modelo conceitual hierarquizado,16 as variáveis foram inseridas em bloco. Em primeiro lugar foram analisadas as variáveis distais, em seguida foram inseridas as intermediárias e, por fim, as proximais. Em cada etapa da análise, as variáveis foram ajustadas em relação às outras do mesmo nível e às que apresentaram associação com nível de significância observado menor ou igual a 20% no teste de qui-quadrado (p-valor ≤ 0,20) em níveis anteriores.

O modelo final, usado para estimar medidas de associação com seus respectivos intervalos com 95% de confiança (IC), foi composto pelas variáveis de exposição que obtiveram associação com o desfecho com nível de significância observado menor ou igual a 5% (p-valor ≤ 0,05).

Resultados

Foram entrevistadas 695 mães de crianças menores de um ano nas nove unidades com Posto de Recebimento de Leite Humano Ordenhado e 7,3% das nutrizes haviam doado leite materno às unidades básicas de saúde.

Na análise bivariada, mostraram-se associadas à doação de leite humano (p-valor ≤ 0,20) as variáveis distais: escolaridade materna, paridade e número de moradores na residência (tabela 1), as variáveis intermediárias: local de feitura do pré-natal, tipo de parto e internação prévia do bebê em unidade neonatal (tabela 2) e as variáveis proximais: orientação sobre ordenha das mamas, ajuda da unidade para amamentar, ter sido incentivada a doar leite materno, dúvida ou dificuldade em relação à doação de leite materno, tabagismo, trabalho remunerado em licença maternidade, semestre de vida do bebê, uso de chupeta e uso de mamadeira (tabela 3).

Cabe ressaltar que na assistência após o nascimento do bebê pouco mais da metade das mães foi orientada pela unidade sobre a ordenha das mamas e percebeu a unidade como uma fonte de ajuda para amamentar. Foram incentivadas a doar leite materno pouco menos da metade das mães, foi mais frequente o incentivo oriundo de profissionais da unidade básica. Mais de dois terços das nutrizes não apresentaram dúvidas ou dificuldades em relação à doação. A maioria dos bebês usava mamadeira e pouco menos da metade usava chupeta (tabela 3).

Na análise múltipla, os fatores associados à doação de leite materno foram a característica intermediária "internação do bebê em unidade neonatal" e as características proximais: "orientação sobre ordenha das mamas", "ter recebido ajuda da unidade para amamentar" e "ter sido incentivada a doar leite materno" (tabela 4).

Tabela 4 Razão de prevalência ajustada da doação de leite humano para unidades básicas de saúde. Município do Rio de Janeiro, 2013 

Variáveis RP ajustada IC 95% p-valor
Internação em unidade neonatal
sim 0,094 0,013-0,656 0,017
não 1
Orientação sobre ordenha das mamas
sim 3,647 1,482-8,973 0,005
não 1
Ajuda da unidade para amamentar
sim 2,238 1,199-4,178 0,011
não 1
Ter sido incentivada a doar leite materno
sim 7,057 3,037-16,400 < 0,001
não 1

RP, razão de prevalência.

Discussão

Menos de um décimo das mães de crianças menores de um ano assistidas por unidades primárias de saúde com Posto de Recebimento de Leite Humano Ordenhado havia doado leite materno. A baixa prevalência de doação observada pode ser devida à incipiência dos Postos de Recebimento de Leite Humano Ordenhado, que ainda implantam ações de incentivo à doação e de recolhimento domiciliar do leite materno.

Os fatores associados à doação foram relacionados à assistência recebida nas unidades básicas de saúde, a saber: "orientação sobre ordenha das mamas", "ter sido incentivada a doar leite materno" e "ter recebido ajuda da unidade para amamentar". Um único fator se associou inversamente à doação, a "internação do bebê em unidade neonatal".

Este é o primeiro artigo a analisar fatores associados à doação de leite humano por nutrizes assistidas por unidades básicas de saúde e tem como população do estudo a população assistida, e não somente as doadoras. Em revisão de literatura sobre a prática de doação de leite humano e seus determinantes foram encontrados apenas dois artigos analíticos, cuja população estudada foi a de doadoras: um investigou os fatores associados à doação regular de leite materno17 e outro ao volume de leite doado a bancos de leite humano.18

Considerando o único fator inversamente associado à doação de leite materno, a internação em unidade neonatal reduziu em 90% a prevalência de doação. A internação de recém-nascidos de risco interfere negativamente tanto na duração do aleitamento materno19 quanto no tempo até a primeira mamada,20 possivelmente pelo fato de a força de sucção de um bebê nascido prematuro ou com patologia ser menos intensa do que a de um bebê a termo,21 o que diminui o estímulo de produção de leite. Além disso, pode-se supor que crianças que ficaram internadas em unidade neonatal podem demandar mais cuidados do que crianças nascidas saudáveis, o que deixa as mães menos disponíveis para a doação de leite materno.

A orientação sobre a ordenha das mamas durante o acompanhamento nas unidades básicas de saúde é importante para o manejo da amamentação, para que as mães saibam lidar com o ingurgitamento mamário ou com a baixa produção de leite materno.22 Estudo conduzido na Austrália observou que as nutrizes que ordenham suas mamas ficam menos propensas a interromper a amamentação antes dos seis meses de vida do bebê.23 De forma similar, o presente estudo mostrou que a mãe ter sido orientada a ordenhar esteve associado a uma prática mais de três vezes superior de doação de leite materno.

A ajuda oferecida à nutriz para amamentar se associou a uma prática duas vezes superior de doação de leite materno. Portanto, a ajuda para amamentar não apenas contribui para que a mulher adquira mais segurança nessa ação,24, como também produz outros desdobramentos, como a doação do excesso de leite materno produzido. Estudo qualitativo observou que, na concepção das mães, o apoio para amamentar é constituído por ações disponíveis nos contextos hospitalar, familiar e de trabalho e é um fenômeno que engloba aspectos de incentivo, promoção e proteção à amamentação.25 Um estudo que objetivou compreender os significados expressos por mulheres usuárias de unidades básicas de saúde acerca do apoio recebido para amamentar identificou como positivos o apoio como incentivo, o apoio no manejo e o apoio como parceria.26

O incentivo à doação foi o fator que se associou com mais intensidade à prática de doação de leite materno, possivelmente pela sua repercussão na motivação da mãe para fazer a ordenha da própria mama para o armazenamento do leite para doação. No entanto, apesar das entrevistas terem sido conduzidas em unidades com Posto de Recebimento de Leite Humano Ordenhado, menos da metade das mães havia sido incentivada a doar leite materno. Da mesma forma, em estudo feito no Distrito Federal, as mães sinalizaram a importância do acesso a informações sobre a doação de leite materno para sua motivação, mas poucas haviam sido incentivadas a praticar a doação.27

Fatores proximais, como a idade e a escolaridade materna, não se mostraram associados à doação de leite materno, diferentemente de resultados de estudos conduzidos com doadoras para bancos de leite humano, nos quais a idade jovem se associou a um maior volume de leite doado18 e a escolaridade alta à doação regular de leite humano.17 No presente estudo, a ausência de associação encontrada em relação à escolaridade materna pode se dever à homogeneidade da população pesquisada, enquanto usuárias do Sistema Único de Saúde.

Limitações do presente estudo devem ser apontadas. O desenho epidemiológico transversal empregado dificulta o estabelecimento de relações temporais de causalidade entre os fatores investigados e o desfecho. Alguns resultados podem estar superestimados devido à possibilidade de viés de memória: mães doadoras de leite materno podem se recordar mais frequentemente do incentivo recebido da unidade para a doação ou da ajuda prestada para amamentar. Cabe ressaltar, ainda, que no presente estudo as mães foram caracterizadas como doadoras e não doadoras, independentemente da frequência de doações feitas e do volume de leite doado. Estudos futuros que explorem esses aspectos poderão trazer novas contribuições para a temática.

Conclui-se que a internação prévia do bebê em unidade neonatal apresentou associação inversa com a doação de leite materno e que o incentivo, a ajuda e as orientações prestadas foram fatores fundamentais para a doação de leite materno, o que evidencia o papel das unidades básicas de saúde para a promoção dessa prática.

Recomenda-se a capacitação dos profissionais de saúde da rede primária de saúde em cursos de aconselhamento em amamentação,28 da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação29 e/ou da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil,30 Essas capacitações instrumentalizam seus participantes em habilidades de ouvir e aprender, desenvolver confiança e apoio no manejo do aleitamento materno e no desenvolvimento de fluxos de trabalho adequados que podem contribuir não apenas para aumentar a duração do aleitamento materno, como também para promover a doação de leite materno. Contribuiria, assim, para o alcance da meta de aumento de 15% no volume de leite humano coletado, destinado aos recém-natos de risco,11 e para a queda da mortalidade neonatal.9

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