Prevalência e fatores associados à doença renal crônica em pacientes internados em um hospital universitário na cidade de São Paulo, SP, Brasil
Prevalência e fatores associados à doença renal crônica em pacientes internados em um hospital universitário na cidade de São Paulo, SP, Brasil
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Nephrology
versão impressa ISSN 0101-2800
J. Bras. Nefrol. vol.37 no.1 São Paulo jan./mar. 2015
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150013
Introdução
A doença renal crônica (DRC) assumiu, nos últimos anos, o status de problema de saúde pública devido à elevação de sua prevalência entre a população mundial e ao seu impacto na morbimortalidade dos indivíduos acometidos. Resultado, sobretudo, da crescente epidemia dos fatores de risco cardiovasculares, a doença renal crônica implica em hospitalizações frequentes e em elevado custo socioeconômico.1-4
Em 2011, existiam 91.314 indivíduos em tratamento dialítico no Brasil, o correspondente à prevalência de 475 pmp.5 Observa-se, portanto, um número de pacientes em terapia renal substitutiva muito inferior ao de países desenvolvidos.6-8 Uma explicação para tal discrepância pode ser a baixa participação dos centros de diálise no censo, porém, a hipótese mais alarmante repousa sobre o precário acesso aos serviços de saúde: acredita-se que 50 a 70% dos brasileiros que têm doença renal crônica terminal morrem sem usufruir de qualquer modalidade de tratamento.2,9
Os dados sobre morbimortalidade de doentes renais crônicos no Brasil são ainda muito restritos à população em diálise. De fato, a falência renal tratada com diálise ou transplante é o desfecho da doença renal crônica com maior visibilidade. Entretanto, as doenças cardiovasculares estão frequentemente associadas à doença renal crônica, o que é de grande relevância quando se assume que os doentes renais crônicos são mais propensos a morrer de doença cardiovascular que a evoluir para a falência renal.10 Desta forma, pouco se sabe sobre a prevalência, a morbidade e a mortalidade da doença renal crônica em estágios mais iniciais no Brasil.
Frente a esta problemática, se propôs, com o presente estudo, identificar a prevalência e os fatores associados à doença renal crônica em indivíduos que passaram por processo de hospitalização em um hospital universitário.
Método
Tratou-se de um estudo exploratório, transversal e de abordagem quantitativa conduzido entre dezembro de 2010 e junho de 2013.
A amostra foi constituída por pacientes adultos (idade ≥ 18 anos) admitidos na enfermaria de clínica médica geral de um hospital universitário na cidade de São Paulo, Brasil, durante o ano de 2009.
A coleta de dados foi realizada retrospectivamente a partir do prontuário de cada paciente e mediante instrumento elaborado para este fim. Foram coletadas informações sociodemográficas e antropométricas, antecedentes de saúde, hábitos de vida, diagnósticos médicos e desfechos da internação.
Foram excluídos da análise gestantes, pacientes com tempo de internação na enfermaria de clínica médica inferior a 24 horas, ausência de dosagem da creatinina sérica em pelo menos duas ocasiões durante o período de internação e pacientes que evoluíram durante a internação hospitalar com lesão renal aguda segundo os critérios de AKIN11 (elevação da creatinina sérica igual ou superior a 0,3 mg/dL em pacientes sem o diagnóstico médico de DRC) ou diagnóstico médico de insuficiência renal aguda.
A DRC foi definida como a presença de diagnóstico médico de DRC relatado em ao menos uma ocasião no prontuário médico.
Análise estatística
O cálculo amostral considerou a estimativa da prevalência de DRC de 13%, conforme valor descrito por Coresh et al.12 para amostra representativa da população norte-americana, variação de 5%, 5% de erro tipo I e 80% de poder do teste. Sob estes parâmetros, o tamanho da amostra representativa da população de pacientes internados na enfermaria de clínica médica seria de 386 indivíduos. O valor de prevalência de DRC sugerido para o cálculo amostral é superior àqueles descritos em estudos conduzidos em populações brasileiras.13,14 Entretanto, acreditou-se que a amostra do presente estudo apresentaria maior frequência de DRC por se tratar de uma população mais idosa e com comorbidades, ainda que o critério de DRC tenha sido baseado exclusivamente na presença de diagnóstico médico em prontuário. O sorteio dos prontuários a serem analisados foi realizado por meio de ferramenta de aleatorização disponível no programa Microsoft Excel.
A associação entre as variáveis classificatórias e o grupo com DRC foi avaliada com os testes Qui-quadrado, teste da razão de verossimilhança ou teste exato de Fisher. Para as variáveis quantitativas, foram utilizados o teste t-Student para comparação das médias de variáveis de distribuição normal ou o teste de Mann-Whitney para comparar as distribuições interquartílicas. As variáveis que apresentaram significância estatística na análise univariada e relatadas pela literatura como potencial fator de risco para doença renal crônica foram utilizadas no ajuste do modelo de regressão logística múltipla. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Resultados
Segundo o registro de internações do hospital, 1.422 pacientes foram admitidos na enfermaria da clínica médica no período avaliado.
Após a adoção dos critérios de exclusão, foram identificados 105 indivíduos com DRC, perfazendo uma prevalência de 12,7% em relação aos 826 prontuários analisados (Figura 1). Dos pacientes com DRC, 27 (25,7%) apresentavam DRC estágio 5 com necessidade de tratamento dialítico. Ao final, 386 pacientes compuseram a amostra final, 105 com DRC e 281 sem DRC.
Figura 1 Fluxograma de constituição amostral.
Segundo as características biossociais apresentados na Tabela 1, os pacientes com DRC se distinguiram daqueles sem DRC por apresentar idade mais elevada e por possuir companheiro fixo (p < 0,05). Já os pacientes sem DRC se destacaram por apresentarem uma prevalência maior de tabagismo (p < 0,05).
Tabela 1 Características biossociais dos pacientes internados em enfermaria de clínica médica de acordo com A presença ou não de doença renal crônica. São Paulo, 2014
| Variáveis | Com doença renal crônica (N = 105) | Sem doença renal crônica (N = 281) | Total (N = | 386) | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | N | % | ||
| Sexo | 0,655 | ||||||
| Masculino | 55 | 52,4 | 140 | 49,8 | 195 | 50,5 | |
| Feminino | 50 | 47,6 | 141 | 50,2 | 191 | 49,5 | |
| Etnia (n = 385) | 0,385 | ||||||
| Branco | 64 | 61,0 | 184 | 65,7 | 248 | 64,4 | |
| Não branco | 41 | 39,0 | 96 | 34,3 | 137 | 35,6 | |
| Estado civil (n = 377) | 0,031 | ||||||
| Sem companheiro | 41 | 40,2 | 145 | 52,7 | 186 | 49,3 | |
| Com companheiro | 61 | 59,8 | 130 | 47,3 | 191 | 50,7 | |
| Ocupação (n = 374) | 0,945 | ||||||
| Trabalhador ativo | 38 | 38,0 | 109 | 39,8 | 147 | 39,3 | |
| Aposentado | 31 | 31,0 | 79 | 28,8 | 110 | 29,4 | |
| Do lar | 26 | 26,0 | 69 | 25,2 | 95 | 25,4 | |
| Desempregado ou estudante | 5 | 5,0 | 17 | 6,2 | 22 | 5,9 | |
| Tabagismo (n = 368) | < 0,001 | ||||||
| Sim | 11 | 11,1 | 80 | 29,7 | 91 | 24,7 | |
| Parou | 43 | 43,4 | 84 | 31,2 | 127 | 34,5 | |
| Não | 45 | 45,5 | 105 | 39,0 | 150 | 40,8 | |
| Idade (anos) | < 0,001 | ||||||
| Média ± dp | 65,8 ± 15,6 | 55,3 ± 18,9 | 58,2 ± 18,6 | ||||
| Índice de massa corporal (kg/m2) | 0,684 | ||||||
| (n = 162) | |||||||
| Mediana (1°- 3° quartis) | 26,0 (22,3-28,7) | 25,0 (21,7-28,3) | 25,4 (21,7-28,4) | ||||
Com relação aos antecedentes de saúde, maioria expressiva (89,5%) e pouco mais da metade (55,2%) dos pacientes com e sem DRC, respectivamente, apresentavam pelo menos uma comorbidade. Dos 105 pacientes identificados como doentes renais crônicos, 53,3% já apresentavam antecedente pessoal da doença registrado em prontuário. Houve diferença significativa (p < 0,05) entre os grupos com e sem DRC quanto à presença de hipertensão arterial (75,2% vs. 46,3%), diabetes (49,5% vs. 22,4%) e insuficiência cardíaca congestiva (18,1% vs. 4,3%) - Figura 2.
Figura 2 Principais diagnósticos médicos dos pacientes internados em uma clínica médica, com e sem doença renal crônica. São Paulo, 2013.
Dois terços dos pacientes avaliados faziam acompanhamento prévio em serviço de saúde, fato mais frequente entre aqueles com DRC (87,8% vs. 58,0%, p < 0,001). Destaca-se que mais de 10% dos pacientes com DRC não faziam qualquer acompanhamento, ainda que 36,4% destes tivessem antecedente pessoal da doença.
Os pacientes com DRC tiveram (p < 0,05) maior tempo de internação em relação àqueles sem a doença, assim como maior proporção de óbitos (Tabela 2). Dos pacientes com diagnóstico de DRC estágio 5, 65,4% iniciaram terapia renal substitutiva durante a internação, sendo que 58,8% não tinham antecedente de DRC. Com exceção de um paciente que foi a óbito, estes pacientes foram encaminhados a clínicas de diálise após a alta hospitalar.
Tabela 2 Desfechos da hospitalização dos pacientes internados em uma clínica médica, com e sem doença renal crônica. São Paulo, 2014
| Desfechos da hospitalização | Com doença renal crônica (N = 105) | Sem doença renal crônica (N = 281) | Total (N = 386) | Valor | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | N | % | p | |
| Internação em unidade de terapia intensiva | 0,118 | ||||||
| Sim | 16 | 15,2 | 27 | 9,6 | 43 | 11,1 | |
| Não | 89 | 84,8 | 254 | 90,4 | 343 | 88,9 | |
| Desfecho | < 0,001 | ||||||
| Alta | 90 | 85,7 | 262 | 93,2 | 352 | 91,2 | |
| Óbito | 13 | 12,4 | 4 | 1,4 | 17 | 4,4 | |
| Transferência para outro hospital | 1 | 1,0 | 13 | 4,6 | 14 | 3,6 | |
| Perda de seguimento | 1 | 1,0 | 2 | 0,7 | 3 | 0,8 | |
| Encaminhamento pós-alta (exceto terapia renal substitutiva, n = 343) | 0,104 | ||||||
| UBS | 12 | 18,2 | 55 | 19,9 | 67 | 19,5 | |
| Ambulatórios | 12 | 18,2 | 22 | 7,9 | 34 | 9,9 | |
| Hospital de nível terciário | 5 | 7,6 | 24 | 8,7 | 29 | 8,5 | |
| Assistência domiciliar | 5 | 7,6 | 13 | 4,7 | 18 | 5,2 | |
| Outros | 1 | 1,5 | 17 | 6,1 | 18 | 5,2 | |
| Não consta | 31 | 47,0 | 146 | 52,7 | 177 | 51,6 | |
| Tempo de internação (dias) | < 0,001 | ||||||
| Mediana (1°. - 3°. quartis) | 11,0 (8,0-18,0) | 9,0 (6,0-12,0) | 9,0 (7,0-13,0) | ||||
O modelo de regressão logística múltipla (Tabela 3) incluiu as seguintes variáveis: estado civil, tabagismo, idade e antecedentes pessoais significativamente associados à DRC na análise univariada. Observou-se que, a cada ano adicional na idade, a chance de DRC foi de 1,9% maior. Ter hipertensão arterial ou diabetes elevou em cerca de duas vezes, e insuficiência cardíaca, 2,6 vezes, a chance de possuir DRC.
Tabela 3 Preditores de doença renal crônica em pacientes internados em uma clínica médica segundo análise multivariada. São Paulo, 2014
| Variáveis | Odds ratio | Intervalo de confiança | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| Inf | Sup | |||
| Idade (por ano adicional) | 1,019 | 1,003 | 1,036 | 0,024 |
| Hipertensão arterial | 2,032 | 1,128 | 3,660 | 0,018 |
| Diabetes | 2,097 | 1,232 | 3,570 | 0,006 |
| Insuficiência cardíaca congestiva | 2,665 | 1,173 | 6,056 | 0,019 |
Discussão
O principal achado do presente estudo revelou que a DRC em pacientes internados em uma clínica médica se associou aos principais fatores de risco cardiovascular passíveis de intervenção: hipertensão arterial e diabetes. Tais fatores de risco, além da idade, são reconhecidos mundialmente pelo seu grande impacto no perfil de morbimortalidade.
Os indivíduos com DRC apresentaram idade mais elevada que aqueles sem DRC. Este dado é compatível com os diversos estudos que demonstraram a associação desta com a idade. A prevalência de DRC entre indivíduos com idade superior a 65 anos variou de 5,8 a 51% em diferentes estudos internacionais. Embora os valores sejam discrepantes, eles foram todos muito maiores que os das faixas etárias inferiores nos respectivos estudos, indicando aumento quase exponencial da prevalência de doença renal crônica com a idade.15,16
Enquanto a prevalência de hipertensão arterial em estudos brasileiros se mostrou em torno de 30%17,18 na população geral, os pacientes com DRC identificados nesta amostragem se distinguiram por apresentar maior prevalência de hipertensão arterial (81,0% vs. 50,5%) em relação aos sem DRC.
Em realidade, a hipertensão arterial tem sido considerada uma afecção onipresente na DRC. Isto ocorre porque, além de constituir uma das causas mais importantes para a instalação e o desenvolvimento da doença, a hipertensão arterial é uma consequência da DRC.19 Dados norte-americanos, provenientes do Kidney Early Evaluation Program (KEEP), identificaram prevalências crescentes de hipertensão arterial em uma população em risco de DRC, segundo estimativa da taxa de filtração glomerular (TFGe), no período de 1994 a 2004: 56,6% para eTFG > 100 ml/min/1,73 m2; 72,4% para eTFG 60-70 ml/min/1,73 m2; e 95,6% para eTFG < 30 ml/min/1,73 m2. A mesma tendência foi observada em amostra populacional do National Health and Nutrition Examinatiion Survey (NHANES), segundo mesmos critérios e período de estudo, embora as frequências de hipertensão tenham sido menores.20
A prevalência de diabetes melito identificada neste estudo (32,1%) foi maior do que as prevalências relatadas por inquérito telefônico para a população adulta (5,2%) e idosa (18,8% para idade entre 65 e 74 anos; e 17,6% para idade igual ou superior a 75 anos) no Brasil.21 A presença de diabetes melito também foi significativamente superior entre pacientes com DRC: 50,5% vs. 25,3%. De fato, a prevalência de diabetes entre doentes renais crônicos tem se mostrado superior à dos indivíduos sem DRC.22,23
A prevalência de diabetes em doentes renais crônicos encontrada no presente estudo foi mais elevada do que a relatada em diversos trabalhos com esta população22-24 ou, ainda, do que a prevalência relatada em amostra de indivíduos em terapia renal substitutiva no Brasil (30,6%),25 sugerindo maior morbidade hospitalar desses indivíduos. Há ainda a possibilidade de que o diabetes melito venha a adquirir no futuro próximo maior importância na etiologia e na comorbidade da DRC no Brasil.26
A DRC também mostrou importante associação com insuficiência cardíaca em nosso meio, sendo quase três vezes mais frequente nos indivíduos acometidos. Ainda que a diminuição do débito cardíaco motivado pela cardiopatia em si ou seu tratamento possa colaborar na gênese de lesões renais progressivas,27 cabe ressaltar que as principais etiologias da insuficiência cardíaca congestiva são a hipertensiva e a isquêmica, ambas estritamente ligadas à hipertensão arterial.28
Outro achado de relevância epidemiológica, embora secundário ao processo de constituição amostral, foi a prevalência de DRC. Considerando-se as etapas de exclusão dos indivíduos, na qual os critérios se aplicaram ao total da população, se identificou prevalência de doença renal crônica de 12,7%.
O valor encontrado está compreendido entre as prevalências relatadas em estudos internacionais (0,6-43,3%)29,30 e aproxima-se daquelas identificadas em idosos (12,9%, IC 95%, 4,3-20,3)13 e em município de pequeno porte (12,8% de doentes renais crônicos moderados a graves)31 no Brasil. Ela é, porém, superior àquela identificada em screening populacional brasileiro (7,3%).32 Embora a comparação da prevalência de DRC seja comprometida pela especificidade da população do presente estudo e pelos critérios de definição de doença, chama atenção que a DRC seja tão frequente em indivíduos hospitalizados em uma enfermaria geral. Os dados brasileiros sobre a morbidade hospitalar, além de corresponder ao diagnóstico principal da internação, se referem aos capítulos e às listas de morbidade da Classificação Internacional de Doenças (CID -10), nos quais as diferentes etiologias da DRC estão diluídas. Se considerada a morbidade "insuficiência renal" (não especificada se aguda ou crônica), se verifica que esta representou somente 0,7% dos diagnósticos principais de internação em 2009,33 enquanto 4,1% dos indivíduos internados em clínica médica no presente estudo apresentavam insuficiência renal crônica terminal. Desta maneira, se evidencia, de forma inédita, a importância da DRC na morbidade hospitalar em uma unidade geral de internação no Brasil.
Quase metade dos indivíduos com DRC não tinha antecedente pessoal da doença registrado em prontuário, embora a maioria tenha referido acompanhamento em saúde prévio à hospitalização. A frequência de pacientes que iniciaram terapia renal substitutiva e que não tinham antecedente pessoal de DRC sugere que uma parcela importante de brasileiros doentes renais crônicos é referida tardiamente ao serviço nefrológico,34 fato que pode contribuir para a piora de seus desfechos.35,36
Quanto às associações observadas em relação aos desfechos da internação, o maior tempo de internação dos pacientes com DRC foi congruente com a maior morbidade deste grupo. A elevada ocorrência de óbitos entre pacientes com DRC em relação aos sem a DRC ilustrou, em nosso meio, a importante relação da DRC com mortalidade, apontada por inúmeros estudos internacionais.37-40
Conclusão
Apesar das limitações do presente estudo, ligadas ao seu caráter retrospectivo, à frequente ausência de dados em prontuários e ao diagnóstico de DRC ser creditado a uma informação no prontuário médico não necessariamente confirmada, observou-se que a doença renal crônica esteve associada aos principais fatores de risco cardiovasculares modificáveis. Frente a isto, reitera-se a necessidade de aprimorar o seguimento na atenção básica de hipertensos e diabéticos. Enquanto o processo de hospitalização continua a ser a "porta de entrada" no sistema de saúde brasileiro para uma importante parcela da população, o reconhecimento dos fatores associados à DRC pode ser determinante para a devida continuidade do tratamento dos doentes renais crônicos em longo prazo.