INTRODUÇÃO

A dor crônica (DC) pode ser definida, de acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), como uma dor com duração além do período esperado para a cura tecidual. O ponto de corte de três meses tem sido reconhecido como o mais conveniente para a dor não maligna¹. A DC causa grandes prejuízos a nível individual, como redução da qualidade de vida (QV) e transtornos psiquiátricos, dentre eles ansiedade², insônia³ e depressão⁴. Gera, ainda, grande fardo para a sociedade, uma vez que traz grandes prejuízos aos sistemas de saúde e está associada a elevadas perdas de produtividade^5,6.

Somente nos Estados Unidos, a DC afeta em torno de 100 milhões de adultos, número esse superior ao total de doenças cardíacas, câncer e diabetes somados⁵. Além de sua elevada frequência, apresenta também baixa taxa anual de recuperação, visto que 79% dos indivíduos acometidos persiste com os sintomas mesmo após quatro anos⁷. Em escala global, a DC vem alcançando proporções epidêmicas diante do aumento da sua prevalência com o passar dos anos⁸. Nos países desenvolvidos, sua prevalência é estimada entre 26,4 e 51,3%^7-10, enquanto no Brasil, entre 28,1 e 42%^11-13. Devido ao seu caráter subjetivo, a DC varia de acordo com fatores psicossociais, culturais e sociodemográficos, razão pela qual torna-se relevante o seu rastreamento e a identificação de fatores associados.

A DC pode ser classificada como nociceptiva ou neuropática. A dor neuropática é proveniente de lesão ou disfunção do sistema nervoso¹⁴ e está associada a dores mais intensas, além de ser mais difícil de tratar^15,16. A dor neuropática crônica (DNC) provoca maiores prejuízos na QV, distúrbios de humor e dificuldades nas atividades da vida diárias¹⁷. Seu tratamento é bem distinto do tratamento efetivo para a dor nociceptiva, sendo de suma importância sua diferenciação. A avaliação criteriosa da DC, especialmente da DNC, é fundamental para o direcionamento de medidas mais efetivas para seu controle.

Apesar do elevado custo social e grande magnitude do problema, com o envolvimento de uma parcela significativa da população em idade produtiva, poucos estudos foram realizados no Brasil para verificar a prevalência da DC em ambientes laborais. Nesse contexto, a dorsalgia é uma queixa recorrente^18,19. Quando se trata de trabalhadores do setor público, os prejuízos provocados pela DC afetam diretamente toda a sociedade, uma vez que os custos são por ela arcados.

O presente estudo visou, portanto, estimar a prevalência da DC e da DNC, além de verificar os fatores associados a essa doença em uma população de servidores de uma instituição de ensino superior da rede pública federal.

MÉTODOS

Estudo de corte transversal conduzido na Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB), nos seus campi localizados nas cidades de Cruz das Almas, Santo Antônio de Jesus, Amargosa, Cachoeira, Santo Amaro e Feira de Santana (Bahia-Brasil), entre outubro de 2017 e março de 2018.

Foram elegíveis para o estudo os servidores ativos da UFRB. De acordo com dados de março de 2017, existiam 1.496 servidores ativos, destes 781 docentes e 715 técnicos administrativos. Foram utilizados como critérios de exclusão: gestantes, servidores em afastamento devido à licença gestação, para assuntos particulares, por motivo de saúde, desde que o motivo não fosse a DC e para capacitação, com data prevista para fim das respectivas licenças posterior aos 30 dias anteriores da data prevista para término da coleta de dados. Foram também excluídos os servidores em exercício fora de sede e com dificuldades para responder os questionários aplicados. Os servidores que estavam em afastamento de suas atividades por período inferior ao período de estudo, como em gozo de licenças, afastamentos de curta duração ou férias, foram entrevistados após 30 dias de retorno ao trabalho.

A amostra aleatória estratificada foi realizada através do programa Microsoft Excel ^®, com o seguinte procedimento: a) a lista total de servidores foi separada por cargo (professores ou técnicos administrativos), b) o comando "=aleatório( )" foi utilizado para gerar um número aleatório atribuído a cada servidor, c) as listas foram ordenadas de maneira ascendente com base no número aleatório, d) a lista foi então seguida rigorosamente até se atingir o cálculo amostral dentro de cada categoria. A estratificação foi realizada devido a diferenças salariais e socioculturais significativas entre as referidas categorias. Com uma prevalência de DC estimada de 41,4%, como encontrado em estudo realizado em Salvador¹², calculou-se uma amostra pelo WinPepi, versão 11.65, com intervalo de confiança (IC) de 95% e diferença aceitável de 9%, de 56 docentes e 52 técnicos administrativos.

Os participantes selecionados foram convidados para o estudo através do e-mail institucional ou contato telefônico. Para os que sinalizaram intenção de participar, foram agendadas entrevistas face-a-face individuais com um único pesquisador, um médico do trabalho que realizou a coleta de forma padronizada.

Primeiramente foi aplicado um questionário envolvendo informações sociodemográficas e hábitos de vida. Ao final, os indivíduos foram questionados sobre a presença de dor e, em caso afirmativo, há quanto tempo tinham o problema. Foi utilizado como critério de classificação para a DC uma duração mínima de três meses. Os participantes com DC então responderam um questionário envolvendo características dolorosas, com um mapa corporal para identificação do local com a pior dor, uma escala analógica visual, variando de "zero", sem dor, até "10", a pior dor possível, além de perguntas sobre a frequência da dor e se faziam algum tratamento para ela.

Para diferenciar o tipo de dor entre neuropática ou nociceptiva, foi utilizado o questionário Doleur Neuropathic 4 (DN-4), que foi validado para o português do Brasil, mostrando boa validade e confiabilidade²¹. Os participantes responderam duas questões, envolvendo sete sintomas dolorosos. Cada item envolveu respostas do tipo "sim" ou "não". Um escore de "zero" foi dado para cada resposta "não" e um escore de "1" para cada "sim". Os participantes com escore maior ou igual a 3 foram classificados com dor neuropática. Ao utilizar essa estratégia, o instrumento tem sensibilidade de 81,6% e especificidade de 85,7% na detecção de dor neuropática²⁰.

O presente estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em pesquisa em seres humanos da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública e da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia, sob registros 69348117.8.0000.5544 e 69348117.8.3001.0056, respectivamente. Todos os servidores tiveram as assinaturas recolhidas nos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

O fluxograma da coleta de dados foi seguido conforme mostrado na figura 1.

Figura 1 Fluxograma da coleta de dadosa lista gerada com dados de outubro/2017; b foi utilizado o comando "=aleatório ()" do programa Microsoft Excel para gerar um número aleatório associado a cada servidor. As listas de servidores foram então ordenadas de forma ascendente para se obter uma sequência aleatória; c Capacitação se refere à ausência de longa duração ao serviço para curso de mestrado, doutorado ou pós-doutorado. 

Conforme observado, 108 participantes completaram os questionários e foram incluídos no estudo. As características sociodemográficas e hábitos de vida dos servidores entrevistados são demonstradas na tabela 1.

Os servidores da amostra tiveram uma média de idade de 42,4±10,7 anos. A maioria deles era do sexo masculino (62%), com estado civil casado ou em união estável (60,2%). Em relação à cor da pele, a parda foi a predominante (48,6%), enquanto a branca teve representação em 31,4%, a preta em 17,1% e a amarela em 2,9% da amostra. Os professores corresponderam a 51,9% dos representantes, seguidos dos técnicos de nível inferior com 32,4% e de nível superior com 15,7%. Em relação à escolaridade, a maioria dos servidores teve como maior escolaridade o doutorado (39,8%), seguida da pós-graduação ou especialização (20,4%), mestrado (18,5%), ensino superior (13,9%) e ensino médio ou inferior (7,4%).

Em relação aos hábitos de vida, a amostra era predominantemente composta de indivíduos sedentários (52,3%), não fumantes (81,6%) e não consumidores de bebidas alcoólicas (75,5%). A distância entre a cidade de residência e do trabalho teve como mediana zero e intervalo interquartis (IQQ) de zero no quartil 25% e de 117,5 no quartil 75%, indicando que a maioria das pessoas residem na mesma cidade em que trabalha.

Dos 108 participantes, 54 foram rastreados positivamente para DC, resultando em uma prevalência de 50% (IC 95%=40,6-59,4). O tempo de dor teve como mediana 28,5 meses (IIQ: 16,5-61,0), já a intensidade da dor apresentou média de 5,55±1,76. A dor lombar foi a maior causa de DC na amostra, acometendo 22 indivíduos (41,5%), seguida da dor em membros superiores presente em 13 (24,5%), inferiores em 11 (20,8%) e cabeça e pescoço em 7 (13,2%). A dor foi ocasional em 31 pessoas (57,4%), e a maioria dos servidores (66,7%) não fazia qualquer tratamento para ela. Em relação ao tipo de dor, 41 indivíduos (75,9%) apresentaram característica de dor nociceptiva, enquanto apenas 13 tiveram dor neuropática. Esse dado permite o cálculo da prevalência de DC com características neuropáticas de 12% (IC 95%=6,9-19,2) (Tabela 2).

Foi realizada uma análise envolvendo possíveis fatores associados com a presença de DC na amostra de servidores, utilizando-se o modelo de Poisson com estimador robusto da variância. Na análise univariada, não foram encontradas associações estatisticamente significantes entre as variáveis. Dos possíveis fatores associados à DC na amostra, apenas o sexo atingiu o limiar pré-especificado de p<0,2 para realização da análise multivariada, justificando a sua não realização (Tabela 3).

Uma segunda análise foi realizada para testar possíveis associações entre as características dolorosas e a probabilidade de se ter DC com características neuropáticas. Na análise univariada, observou-se que as variáveis tempo, intensidade e frequência de dor atingiram os limiares de p<0,2 e entraram no modelo multivariado inicial (Tabela 4).

Após o procedimento de eliminação Backward, apenas a variável frequência da dor manteve significância suficiente para entrar no modelo final, onde foi observado um p=0,004. Ao se analisarem os fatores, verificou-se que essa associação se deveu a uma RP de 5,17 (IC 95%=1,69-15,79) observada para a dor contínua em relação à ocasional (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A DC vem alcançando proporções alarmantes, tornando-se uma preocupação prioritária para os sistemas de saúde. Ao atingir parcela significativa da população em idade laboral, gera impactos negativos aos empregadores. Apesar disso, existe uma escassez de estudos que rastreiem a prevalência de DC, principalmente em ambientes laborais no Brasil. Na presente amostra foi encontrada prevalência bastante elevada, colocando a instituição e a federação em situação de vulnerabilidade econômica e os trabalhadores em riscos sociais relacionados à perda da saúde.

Foi encontrada prevalência de DC de 50% entre os servidores públicos ativos da instituição. Esse resultado excede a maior parte dos estudos prévios. Três estudos populacionais conduzidos no Brasil encontraram prevalências de 28,1% em São Paulo¹¹, 41,4% em Salvador¹² e 42% em São Luís¹³. Considerando um ambiente laboral, um estudo conduzido por Kreling, da Cruz e Pimenta²⁴ encontrou prevalência ainda maior, de 61,4% entre os funcionários de uma universidade estadual no Paraná. No entanto, aquele estudo não fez rastreamento para DNC. Chama a atenção o fato de que, justamente em instituições de ensino, a prevalência de DC seja tão elevada. Em um estudo conduzido entre agricultores do tabaco, cujo risco mecânico é elevado, encontrou-se uma prevalência de 8,4% de dor em coluna lombar¹⁸, resultado esse muito inferior ao encontrado no presente estudo, que estimou 20,4% de prevalência de dor nessa região corporal. Em outros países, as prevalências foram sempre menores e variaram de 19,6% a 43,5% na Líbia²⁵, no Marrocos²⁶, na França²⁰ e no Reino Unido⁸. Essas diferenças podem ser justificadas pelo ponto de corte para a estratificação da DC, variando entre três e seis meses, e pelas diferentes condições econômica, social e cultural envolvidas.

A DNC apresentou prevalência de 12% na amostra. Esse valor é preocupante, principalmente porque esse tipo de dor está relacionado a um pior prognóstico e maior interferência na vida dos indivíduos acometidos, em relação aos que somente têm dor nociceptiva¹⁷. Resultado similar foi encontrado em estudo de base populacional em São Luís que encontrou prevalência de DNC de 10%¹³. No entanto, nesse estudo foram incluídos idosos e aposentados, indicando que a prevalência de DNC no estudo atual, por afetar especificamente trabalhadores, é um problema ainda mais grave para o país. Em nível mundial, a prevalência de dor neuropática tem sido de 3,9% na Líbia²⁵, 6,9% na França²⁰, 8,1% no Canadá²⁷, de 8,2 a 8,9% no Reino Unido⁸ e 10,6% no Marrocos²⁶. A variação no desfecho encontrada nesses estudos pode ser explicada por diferentes escalas utilizadas para o diagnóstico do tipo de dor. No Brasil, a elevada taxa de DNC é alarmante, o que exige medidas emergenciais.

No presente estudo não foram encontradas diferenças entre fatores sociodemográficos ou hábitos de vida e a presença de DC. Na literatura existem divergências entre parte dos preditores para DC, porém a maioria dos estudos afirma que sua prevalência é maior no sexo feminino e aumenta com a idade^8,11-13,26. O tamanho da amostra pode ter sido insuficiente para encontrar significância nessas associações, uma vez que o estudo não foi projetado para avaliar especificamente esses desfechos.

Os indivíduos acometidos por DNC apresentaram maior prevalência de dor contínua em relação à ocasional. Estudos prévios têm demonstrado que as características dolorosas variam de forma significativa entre pessoas com dor nociceptiva e neuropática^20,26. Foram encontradas, de forma similar nesses trabalhos, uma dor mais intensa, um maior tempo desde o início dos sintomas e a localização nos membros entre os acometidos por DNC. Esses também foram os achados do estudo realizado por De Moraes Vieira et al.¹³, com o adicional de se ter encontrado uma maior frequência de dor diária e contínua entre os portadores de DNC. A maior frequência da dor entre os acometidos por DNC sugere maior comprometimento para as atividades diárias, o que afeta ainda mais a capacidade para o trabalho, favorece a aposentadoria precoce e aumenta os custos diretos e indiretos para toda a sociedade.

O presente estudo buscou uma metodologia rigorosa para obter precisão na estimativa da prevalência da DC e da DNC entre os servidores de uma instituição federal, com a utilização de amostragem aleatória estratificada e de modelos estatísticos robustos apropriados. Também aplicou o instrumento que apresenta os melhores resultados para o rastreamento de dor neuropática^20,26-28. No entanto, o estudo enfrentou dificuldades para conseguir respostas dos professores. Ainda que se tenha atingido o cálculo para a amostra e se tenha aplicado as técnicas adequadas para a randomização, a elevada recusa nesse grupo de trabalhadores pode ter levado, em algum grau, a um viés de seleção. O fato de o presente estudo ter sido executado em uma população peculiar de trabalhadores, e o achado de uma prevalência de DC e DNC superior à maioria dos estudos prévios, sugere uma associação com o fato de ser servidor público. Essa associação não foi testada visto que não se utilizou grupo comparativo de não servidores, todavia pode servir de base para futuros estudos no tema. O desenho transversal não permitiu estabelecer inferências causais ou de tendências. No entanto, como estudo exploratório, fornece dados relevantes para estudos longitudinais, intervenções socioeducativas nos setores de saúde ocupacional e políticas públicas de saúde.

CONCLUSÃO

Em suma, foi encontrada prevalência de DC de 50% e de DNC de 12% entre os servidores de uma instituição de ensino superior localizada no interior do estado da Bahia, Brasil. Não foram encontradas associações entre as características sociodemográficas ou hábitos de vida e a presença de DC. Verificou-se que a dor contínua foi mais prevalente entre pessoas com DNC. O estudo amplia o conhecimento a respeito da epidemiologia da dor em ambiente laboral, revelando a maior prevalência de DNC encontrada até o momento, tanto em estudos nacionais como internacionais.