Introdução

A tuberculose (TB) ainda é um sério problema de saúde pública e demonstra relação direta com a pobreza. Está associada a processos históricos de exclusão social e marginalização de parte da população, submetida a más condições de vida, como moradia precária, desnutrição e dificuldade de acesso aos serviços e bens públicos. Assim, por ser uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade em vários países atualmente ^1,2,3, a TB configura-se como uma das principais doenças a serem enfrentadas no Brasil e no mundo ¹. Durante o curso da doença ativa, os pacientes infectam, em média, dez outros indivíduos, perpetuando a cadeia de transmissão da TB na comunidade ².

A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta 22 países que concentram cerca de 80% dos casos de TB. O Brasil ocupa a 16^a posição em número absoluto de casos; ao ser considerado o coeficiente de incidência, o Brasil encontra-se na 22^aposição entre esses países ⁴. Estima-se que, em 2012, cerca de 8,6 milhões de pessoas tiveram TB no mundo; no entanto, observa-se redução do número de casos ao longo dos últimos anos. O número de mortes por TB no mundo também foi reduzido: estima-se que, em 1990, ocorreu 1,3 milhão de mortes por TB, ao passo que, em 2012, esse número foi de 940 mil, uma redução de 45% ⁴.

No Brasil, em 2013, o coeficiente de incidência era de 35,4/100 mil habitantes. Destaca-se que esse coeficiente apresenta redução ao longo dos anos. Em 2003, o valor foi de 44,4/100 mil habitantes, uma redução de 20,4% em comparação a 2013¹.

Do total de casos novos diagnosticados em 2013, 85,7% apresentaram a forma clínica pulmonar; destes, 65,2% eram bacilíferos. Quando não tratados adequadamente até a cura, esses casos são os principais responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. No ano de 2012, 70,6% das ocorrências de TB pulmonar bacilífera tiveram cura, enquanto 10,5% abandonaram o tratamento ¹. A OMS recomenda a cura de pelo menos 85% dos casos de TB pulmonar bacilífera ⁴.

Como forma de lidar com tal quadro, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) incorpora, nesse enfrentamento, a capilaridade dos modelos assistenciais contidos tanto na Estratégia Saúde da Família (ESF), quanto no Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), na perspectiva de que essa parceria possa contribuir para a expansão das ações de controle da TB. A organização da ESF toma como base os territórios vivos onde as pessoas vivem e organizam a vida, constituindo-se em fio condutor para a organização desse modelo. Para Maciel et al. ⁵, o território é lugar de produção de relações, no qual se vão tecendo teias de afetos, encontros e desencontros, permeados por relações de poder, confiança, desconfiança, trabalho, adesões, boicotes e solicitações de serviços, além de equipamentos públicos diversos. Nesse sentido, a ESF privilegia a ênfase no trabalho em equipe, contando com a possibilidade de ampliar a detecção de casos, melhorar a adesão terapêutica e reduzir o abandono ao tratamento ⁶.

Dentre os membros da equipe, os agentes comunitários de saúde (ACS) têm papel fundamental e aglutinador, ao se constituírem como elo e porta-voz das necessidades e demandas da comunidade em relação às possibilidades de ofertas dos serviços de saúde. Além de residirem na localidade em que atuam, mostram-se familiarizados com seus valores, costumes e linguagem, podendo, assim, produzir uma mescla entre o uso da tecnologia/conhecimento biomédico e as crenças locais. Agem, portanto, como tradutores, constroem pontes entre os serviços de saúde e a comunidade, identificando prontamente os problemas desta, facilitando o trabalho de prevenção de doenças e de promoção da saúde ⁷.

Apesar de definitivamente incorporado ao controle da TB em diversas partes do mundo, em especial onde o tratamento diretamente observado apresenta alta cobertura, pouco se conhece das condições ocupacionais dos ACS no PNCT de nosso país ². No Brasil, foram publicados três artigos sobre infecção latente de tuberculose (ILTB) em ACS ^8,9,10, tendo sido encontradas altas taxas de infecção entre aqueles que acompanharam pacientes com TB em suas rotinas de serviço. Esses agentes apresentaram risco de infecção maior do que os que não acompanharam pacientes com a doença. Contudo, os casos restringiram-se a somente um único cenário e com tamanho amostral pequeno.

Nesse contexto, a latência da ILTB consiste no período entre a entrada doMycobacterium tuberculosis no organismo e o aparecimento da TB. A detecção de ILTB permite a instituição de tratamento medicamentoso para os indivíduos infectados que apresentam maior risco de progressão para doença ativa, sendo uma das estratégias de controle da TB conhecidas e recomendadas pela OMS¹¹.

Considerando-se os grupos de risco para ILTB, os profissionais da área da saúde estão entre os mais vulneráveis, como demonstram várias publicações ^{12,13,14,15,16,17,18,19,20}. Uma revisão sistemática encontrou que a incidência de ILTB, demonstrada por meio da conversão da prova tuberculínica (PT), pode chegar a 14% nesses profissionais, e o risco de evoluir para TB doença é de 5.361 casos/100 mil profissionais de saúde a cada ano, em virtude da exposição nosocomial ²¹. Somado a isso, Roth et al.²², por meio de um estudo multicêntrico, realizado em quatro hospitais de diferentes regiões do Brasil, identificaram uma taxa de ILTB de cerca de 60% entre profissionais de saúde, sendo os principais fatores de risco para a contaminação: o local de trabalho, que é o hospital, o cargo de enfermeiro e a história de exposição à TB em ambiente hospitalar.

Desde o final do século XIX, a PT, realizada mediante o uso do derivado de proteína purificado (purified protein derivative – PPD), tem sido o método de escolha para detecção da ILTB. No Brasil, indivíduos com a infeção são detectados por meio da presença de uma PT positiva associada à exclusão de TB doença ²³. A classificação da PT mudou em 2010: atualmente, o ponto de corte sugestivo de infecção por TB em maiores de dois anos é 5mm, concluindo-se que o ponto de corte da PT de 5mm de enduração pode ser utilizado mesmo em regiões com alta prevalência de TB ativa ^23,24.

Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo estimar a prevalência e os fatores associados à infecção latente pelo M. tuberculosis entre ACS atuantes na rede básica de saúde de municípios prioritários para o controle de TB, como Cuiabá (Mato Grosso), Manaus (Amazonas), Salvador (Bahia) e Vitória (Espírito Santo). Além disso, tem o intuito de avaliar a redução do ponto de corte para 5mm, conforme proposto pela nova diretriz brasileira.

Método

Resultados

Entre 2011 e 2012, 322 ACS aceitaram participar do estudo; no entanto, dez (3,1%) participantes foram excluídos por não voltarem para a leitura da PT; quatro (1,2%) tiveram TB ativa ou estavam em tratamento de TB e um (0,3%) foi positivo para infecção pelo HIV (teste rápido positivo), como ilustrado pelo fluxograma (Figura 1).

TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Nota: ponto de corte ao resultado da PT – PT+ (≥ 10mm e ≥ 5mm de enduração) e PT- (< 10mm e < 5mm de enduração).

Figura 1 Fluxograma de participação no estudo e resultados da prova tuberculínica (PT) de agentes comunitários da saúde (ACS) da atenção básica. Brasil, 2013. 

Conforme evidenciado na Tabela 1, a maioria da população estudada (89,6%) compôs-se de indivíduos do sexo feminino; a idade média foi 41,05 anos (22-66 anos); 275 (87,3%) tinham cicatriz de vacina BCG e o tempo médio de trabalho na atenção básica foi de 9,1 anos (IC95%: 8,6-9,7). Quando os resultados da PT foram considerados separadamente, a prevalência global de ILTB entre os ACS, de acordo com pontos de corte de 5mm e 10mm, foi de 57,88% (IC95%: 52,0-63,0) e 37,30% (IC95%: 31,0-42,0), respectivamente. As variáveis grau de instrução, comorbidade e uso de alguma droga imunossupressora não se associaram ao desfecho. Já as variáveis ser fumante, em ambos os pontos de corte; já ter convivido ou não com alguém com TB, no ponto de corte de 10mm; e já ter realizado PT anteriormente, no ponto de corte de 10mm, mostraram-se associadas ao desfecho.

A Tabela 2 apresenta a distribuição das características ocupacionais relacionadas à biossegurança de ACS da atenção básica. Observa-se que, quanto aos dados ocupacionais, 122 (38%) e 187 (58,2%) dos agentes, nos pontos de corte de 10mm e de 5mm, respectivamente, afirmaram trabalhar em UBS com PCT implantado. Essa variável não se mostrou associada à positividade para ambos os pontos de corte (p = 0,7). Em relação à variável frequência de equipamento de proteção individual (EPI) disponível, 231 (71,7%) indivíduos responderam que o EPI às vezes se encontra disponível. Ainda, dentre os que responderam a esta opção, 91 (39,5%) (ponto de corte de 10mm) e 132 (57,3%) (ponto de corte de 5mm) apresentaram positividade à PT. Obteve- se associação significante para a facilidade de acessibilidade ao EPI no ponto de corte de 10mm da PT (p = 0,04).

Dentre os ACS que receberam capacitação sobre TB, para 134 (41,6%), a ação se deu no último ano; 93 (28,8%) relataram ter participado há um ano ou mais, referente ao período no qual a entrevista foi realizada. Não se obteve associação entre frequência de acesso ao conhecimento da TB e positividade à PT.

Empregou-se a regressão logística com o intuito de identificar os preditores da positividade do resultado da PT para os pontos de corte de 5mm e 10mm. Das variáveis mensuradas, já ter tido contato intradomiciliar com alguém com TB permaneceu associada à positividade no modelo multivariado, para o ponto de corte de 10mm da PT. Já para o ponto de corte de 5mm da PT, a variável ter recebido treinamento sobre TB nos últimos dois anos manteve-se associada à positividade ao teste, conforme descrito na Tabela 3.

Discussão

Com base na nova proposta do Ministério da Saúde ²⁷ a prevalência de 37,3% de infecção latente pelo M. tuberculosis, aumentada em 57,8%, vem confirmar a hipótese de alta positividade à PT entre os ACS da atenção básica, que, na análise em questão, foi estimada para Cuiabá, Manaus, Salvador e Vitória. Estudos semelhantes envolvendo profissionais de saúde encontraram percentuais elevados de positividade à PT, variando de 26,7% a 69,5% ^28,29.

Permaneceram associadas à positividade no modelo multivariado para o ponto de corte da PT em 10mm as variáveis trabalhar em unidade de saúde com PCT implementado e ter tido contato intradomiciliar com alguém com TB. Já para o ponto de corte da PT para 5mm, ter recebido treinamento sobre TB nos últimos dois anos manteve-se associada à positividade, enquanto ter recebido treinamento sobre TB nos últimos dois anos mostrou-se como fator de proteção.

Entende-se que os dados de prevalência de TB do presente estudo merecem cautela, pois, assim como a maioria daqueles publicados para a determinação do risco ocupacional, utilizou-se a PT. Nesse caso, em países em desenvolvimento, como o Brasil, em virtude da elevada prevalência de infecção tuberculosa na população em geral e do uso da vacina BCG, os resultados podem sofrer interferências ^30,31,32.

Nesta pesquisa, os pontos favoráveis foram os seguintes: a realização de um estudo-piloto antes do período da coleta de dados; a padronização na aplicação e leitura da PT e na identificação da cicatriz vacinal de BCG; a disponibilidade de informações sobre o status de HIV obtidas mediante o resultado do teste rápido aplicado a todos os participantes.

Por outro lado, a pesquisa apresenta, também, algumas limitações. Primeiro, o estudo transversal é limitado em sua capacidade de identificar associações causais, de modo que um estudo longitudinal seria mais adequado para identificar as taxas de conversão à PT e os fatores associados. Portanto, um nexo de causalidade entre a prevalência positiva da PT e a transmissão de M. tuberculosis não pode ser feita; além disso, as mudanças ao longo do tempo não podem ser monitoradas^13,33. Em segundo lugar, estudos têm avaliado o efeito booster, que variou de 5,8% a 7,8% ^34,35. No presente estudo, esse efeito não foi avaliado, em concordância com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, que, na III Diretrizes para TB, descreve não ser necessária a testagem do efeito booster quando são avaliados os profissionais da saúde ²³.

Outra importante limitação desta investigação é a atual falta de PPD Rt 23 no Brasil e em vários países do mundo, neste período, por falta de matéria-prima. Conforme informado no Ofício Circular 25/CGPNCT/DEVIT/SVS/MS³⁶, divulgado pelo Ministério da Saúde, não há previsão para abastecimento da rede com PPD. Com isso, o diagnóstico de infecção latente foi muito prejudicado, pois não há um substituto do teste nas redes de atenção à saúde no Brasil, diferente do que ocorre em outros países, como Canadá e Estados Unidos, por exemplo, onde já está normatizado ^37,38,39. Todavia, sabemos que a principal desvantagem da PT é ter baixa especificidade devido à vacinação prévia com BCG e à exposição a micobactérias não tuberculosas; por conseguinte, a PT superestima a população em risco.

Recentemente, dois novos testes comerciais, baseados na expressão de interferon-gama (IFN-γ) – IGRA –, sintetizados por linfócitos em resposta a antígenos específicos doM. tuberculosis (ESAT-6 e CFP-10), vêm se mostrando mais específicos e com maior sensibilidade que a PT na identificação da infecção latente pelo M. tuberculosis e TB ativa ³⁷. Diante do exposto, faz-se necessária a realização de estudos prospectivos em profissionais de saúde, utilizando os IGRA, avaliando a sua aplicabilidade e a relação custo- efetividade para a triagem de profissionais da saúde em países com alta prevalência de TB e 100% de cobertura da vacina BCG.

No presente estudo, foi observada uma predominância de positividade à PT entre os ACS que fazem atendimento direto ao paciente. O papel do cuidado à saúde deve incluir, além do diagnóstico e do tratamento da doença, a percepção da necessidade de composição de um local com características ambientais favoráveis e comportamentos adequados, cujos membros tenham consciência dos riscos de contraírem a infecção e de suas responsabilidades na prevenção desta. A elaboração de rotinas seguras de trabalho e a orientação dos profissionais minimizam os possíveis riscos ⁴⁰.

Ao analisarmos o conhecimento sobre as ações desenvolvidas pelos ACS no controle da TB e a percepção que estes possuem sobre o seu nível de conhecimento e de sua importância no enfrentamento da doença, há deficiência em questões importantes, fundamentais na execução de seu trabalho. Um exemplo é a dificuldade na identificação de casos suspeitos de TB, apontando a necessidade de investigações do processo de formação do conhecimento acerca da enfermidade ⁴¹. A fim de abordar o tema especificamente para os agentes, o Ministério da Saúde, em parceria com a Secretaria de Políticas de Saúde, elaborou uma cartilha ⁴²com o objetivo de orientá-los sobre o tema e mostrar-lhes algumas medidas de controle da doença. A criação da cartilha e a apropriação dos conteúdos nela contidos poderiam funcionar como uma solução para sanar as dúvidas e auxiliar os agentes no seu trabalho de controle da doença. Entretanto, a cartilha mostra-se insuficiente em seu conteúdo informativo, uma vez que não contém assuntos que interferem diretamente no trabalho dos ACS, tais como efeitos colaterais dos medicamentos, grupos de risco, abordagem de populações de extrema vulnerabilidade social, entre outros.

Inúmeros estudos avaliaram o nível de exposição ocupacional à TB e a positividade à PT ^43,44,45,46. Aqueles que tiveram contato direto e indireto com pacientes com TB foram mais positivos à PT ⁸, concluindo que os que assim trabalham têm o risco aumentado, significativamente associado à exposição.

A obtenção de informações sobre biossegurança foi um diferencial neste estudo. Supõe-se que a indisponibilidade de EPI, conforme apontada pelos ACS, deva-se não somente ao fato de os gestores de saúde dos municípios não atentarem para o potencial risco de transmissão da doença, não requisitando essa medida de proteção respiratória individual, mas também à falta de interesse dos próprios ACS em buscar informações sobre a disponibilidade do equipamento ^16,47,48. Embora a máscara N95 seja reconhecidamente um tipo de proteção individual, seu uso não é praticado pela grande maioria, fato corroborado por uma pesquisa com estudantes de enfermagem e medicina da UFES, onde já se observa o incentivo a tal prática desde a formação acadêmica. Contudo, não se observa mudança ou melhora nesse quesito, quando comparado com o estudo conduzido nessa mesma instituição há quase dez anos ^16,48. Os ACS relatam ter dificuldades de identificar que medidas de proteção devem usar em suas atividades profissionais, por isso, muitas vezes, atuam de acordo com seu entendimento (valores, crenças, hábitos e costumes) ou conhecimento empírico^49,50.

Outra situação que deve ser considerada, mas que não tem sido muito valorizada na organização e nas avaliações sobre o processo de trabalho desses profissionais, é a sua convivência e proximidade com o usuário portador de TB. Os ACS fazem parte tanto da mesma comunidade de origem de muitos dos quais eles cuidam, quanto do serviço de saúde que assiste o portador de TB. Esse fator leva os agentes a negligenciarem ou mesmo ignorarem, por diversas razões, as medidas de proteção que deveriam adotar na relação institucional com o indivíduo portador da doença. Portanto, há que se refletir se a “intimidade”, o conhecimento e a convivência com a clientela, associados aos limites da informação e mesmo de conhecimento, podem se constituir em fatores de desproteção, negligência, constrangimento e limitação, por parte dos ACS, para incorporarem, em sua rotina profissional, as medidas adequadas de proteção no seu agir cotidiano ⁵⁰.

Atualmente, a PT não faz parte dos exames admissionais dos agentes comunitários de saúde. Logo, com base nos resultados do presente estudo, sugere-se que a PT seja incluída na rotina de exames admissionais, assim como nos exames periódicos para aqueles profissionais que não são reatores. Como o teste realizado nesta investigação é uma das ferramentas utilizadas para avaliar os cuidados relativos à biossegurança dos trabalhadores, entende-se a necessidade de conscientização nos municípios e o fortalecimento das ações de educação permanente sobre a temática, contemplando os profissionais de saúde, para aumentar a adesão à realização da PT.

Este estudo contribuiu para a elaboração do Plano Nacional de Controle de Infecção de Tuberculose, previsto pela OMS ³⁷. Uma alta prevalência de ILTB foi observada entre os ACS que trabalham em ambiente de alto risco, em municípios com alta e média prevalência de tuberculose, no Brasil. O conhecimento e a política sobre a doença, assim como a prática pessoal de controle de infecção, devem ser melhorados na atenção básica. Diretrizes abrangentes devem ser desenvolvidas para garantir a saúde dos ACS e reduzir a transmissão da TB em instituições de saúde.