Introdução

A violência baseada em gênero constitui uma importante causa de morbimortalidade de mulheres em todo o mundo¹. Com elevada frequência, ocorre no ambiente doméstico e tem como agressor o companheiro, sendo denominada de violência por parceiro íntimo (VPI)^2-5. Embora não existam estatísticas oficiais que revelem a real magnitude do problema, dados apresentados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram uma elevada prevalência: 36% das mulheres nas Américas já teriam sofrido alguma forma de VPI⁶.

No Brasil, no triênio 2009-2011, o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou 13.071 homicídios de mulheres, denominados femicídios. Estima-se que nesse período aconteceram 16.993 femicídios, o que equivale a uma taxa de mortalidade anual de 5,82/100.000 mulheres⁶. No país, a Região Nordeste apresentou a maior taxa no ano de 2013, sendo 6,90/100.000, seguida das Regiões Centro-Oeste e Norte. Entre as Unidades Federativas (UF), Pernambuco ocupou a 5ª posição, com taxa mais elevada que a média nacional: 7,81 homicídios⁶.

Entretanto, a taxa de femicídios retrata apenas o extremo da violência física. Um número maior de mulheres está exposto cotidianamente a outras formas socialmente mais veladas de violência, com episódios que podem ser graves e repetitivos, repercutindo de modo significativo na saúde física e mental⁷.

Mulheres em situação de VPI apresentam risco aumentado para: transtornos mentais comuns; transtorno de estresse pós-traumático; síndrome de dor crônica; dificuldades de socialização; uso abusivo de álcool e outras drogas; problemas na saúde reprodutiva; doenças sexualmente transmissíveis; ideação suicida, entre outras comorbidades^7-10.

Considerando os prejuízos para a saúde da mulher e consequentes repercussões na sua capacidade laborativa, no relacionamento familiar e social, a prevenção e o enfrentamento da VPI demandam a articulação de diferentes setores, como justiça, segurança pública, saúde e educação, entre outros⁵.

A despeito dos incentivos e fomentos para a realização de pesquisas sobre essa temática, constata-se que poucas são desenvolvidas na Região Nordeste do Brasil. Sabe-se que o contexto cultural exerce influência na violência, sendo observadas variações regionais¹¹. Assim, o presente estudo teve por objetivo investigar a prevalência e os fatores associados à VPI em mulheres de uma comunidade na Cidade de Recife/Pernambuco.

Método

Trata-se de um estudo do tipo corte transversal, estruturado a partir de uma amostra não probabilística, constituída por mulheres na faixa etária de 15 a 49 anos, no período de fevereiro a abril de 2014.

A comunidade onde o estudo foi realizado, na qual está localizada uma das 61 Zonas Especiais de Interesse Social (Zeis) da cidade de Recife, tem área urbanizada e grande percentual de alagados, favelas e palafitas¹². A mesma conta com uma população de 7.636 habitantes (Censo demográfico de 2010), sendo 53,36% deste total constituído por mulheres. A média de moradores por domicílio (Habitante/Domicílio) é de 3,6 e o valor do Rendimento Nominal Médio Mensal Familiar de R$ 898,41. A proporção de mulheres responsáveis pelo domicílio corresponde a 53,63% da população¹². A comunidade foi classificada no extrato com baixa condição de vida e apresentou um coeficiente de mortalidade acumulado (CM) por homicídio de 259,7 em estudo ecológico exploratório de grupos de base censitária, realizado na cidade¹³. O CM havia sido calculado através do número de homicídios ocorridos em três anos, divido pelo número de moradores da localidade no período, Recife apresentou no mesmo estudo um CM de 203,3/100.000 habitantes¹³.

Para calcular o tamanho amostral, utilizou-se o programa de domínio público OpenEpi, versão 3.01¹⁴. O cálculo baseou-se numa prevalência de violência contra a contra a mulher (VCM) de 27% em usuárias do Sistema Único de Saúde na região¹⁵, levando-se em conta que 70% dos casos de VCM são perpetrados por parceiro íntimo¹⁶, estimou-se a VPI em 20% para o estudo. Considerando-se uma população de 2672 mulheres, um erro alfa de 0,05 e um erro beta de 0,15 (IC = 95%), encontrou-se uma amostra de 226 mulheres. Para prevenir possíveis perdas, o tamanho final da amostra ficou definido em 245.

Incluíram-se no estudo mulheres, na faixa etária de 15 a 49 anos, residentes no referido bairro. O ponto de corte da idade foi estabelecido tomando-se como base instrumento preconizado pela OMS para estimar prevalência de VPI e utilizado neste estudo¹⁷. O critério de exclusão foi qualquer comprometimento na capacidade de compreensão que impossibilitasse o entendimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e os itens do questionário.

Participaram da coleta de dados a pesquisadora principal e cinco acadêmicos do curso de Psicologia, previamente treinados para esse fim. Levando-se em consideração o risco em circular por determinadas áreas, decidiu-se que a aplicação dos questionários, com duração média de quinze minutos, aconteceria na Unidade Básica de Saúde (UBS) do bairro e nos domicílios onde fosse possível. Os pesquisadores compareceram à comunidade de segunda a sexta-feira e acompanharam as visitas dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Foi garantida a confidencialidade e o sigilo das informações. Os dados foram colhidos individualmente, sem a presença dos ACS.

O instrumento utilizado para coletar os dados foi um questionário com perguntas estruturadas, incluindo aspectos socioeconômicos, relacionais e comportamentais. As variáveis independentes analisadas foram: socioeconômicas (idade; cor da pele; anos de estudo; número de filhos; e se trabalhava), relacionais (se tinha companheiro; companheiro nos últimos 12 meses; coabitação com companheiro) e comportamentais (prática religiosa e sua frequência; uso de álcool e sua frequência; uso de outras drogas). O questionário foi acrescido de dois instrumentos, o WHO VAW STUDY (WVS)¹⁷, desenvolvido pela OMS e validado no Brasil, recomendado para estimar a prevalência de VPI dos tipos: emocional, física e sexual. Para o rastreamento de sinais de Transtorno Mental Comum (TMC), foi utilizado o inquérito Self- Report Questionnaire (SRQ-20)¹⁸, elaborado pela OMS e validado transculturalmente, recomendado para estudos em comunidades. Os grupos de sintomas investigados no SRQ-20 referem-se a humor depressivo-ansioso, decréscimo de energia vital, sintomas somáticos e pensamentos depressivos^18,19.

Todas as mulheres maiores de idade que concordaram em participar assinaram o TCLE. As adolescentes assinaram o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) após a permissão do seu respectivo representante legal mediante assinatura de TCLE apropriado. Diante do relato de violência, a mulher foi acolhida e orientada acerca de seus direitos, recebendo informações e encaminhamento para atendimento em serviço de referência em VCM.

O estudo atendeu aos critérios éticos da Resolução 466/2012²⁰ do Conselho Nacional de Saúde, teve anuência da Secretaria de Saúde da Prefeitura da Cidade do Recife e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira-IMIP.

Os dados tiveram dupla digitação e foram validados através do programa EpiInfo 3.5.3²¹. No tratamento estatístico foi utilizadoo Stata²². Inicialmente, foram obtidas tabelas de distribuição de frequência²¹ para as variáveis categóricas e calculadas medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis numéricas. As características basais de cada grupo foram comparadas utilizando-se o testequi-quadrado de associação (Pearson). Para determinação da força de associação entre variável dependente com as variáveis independentes, calculou-se a razão de chance (OR) como estimativa de risco relativo com seu intervalo de confiança (IC 95%)²². Para compor o modelo foram consideradas as variáveis que obtiveram significância ≤ 0,20 na análise bivariada; realizou-se o modelo de regressão logística método de Backward LR.

Resultados

As frequências encontradas neste estudo para VPI, por tipo de violência sofrida, foram de: 52,7%, emocional; 46,1% física; 13,6% sexual. A prevalência de VPI alguma vez na vida foi de 33,3%.

Quanto às características individuais, a maioria das mulheres estava na faixa etária de 25 a 49 anos (75,7%). Declararam-se pretas ou pardas (79,8%), afirmaram ter menos de oito anos de estudo (66,4%), não trabalhavam (58,4%), tinham companheiro na época do estudo (77,0%) e nos últimos doze meses (93,0%), tinham filhos (85,5%) e seguiam uma prática religiosa (72,4%). O uso de álcool e uma ou mais drogas ilícitas, como maconha, crack e cocaína foi informado por 31,3% das mulheres (Tabela 1).

Tabela 1 Frequência absoluta e percentual das variáveis individuais e relacionais e associação com violência por parceiro íntimo em mulheres de uma comunidade de Recife/PE. Fevereiro/abril/2014. 

n: amostra; %: proporção; p: valor de p. Teste qui quadrado

Fonte: Comunidade de Recife/Pernambuco

Os resultados do SRQ-20 mostraram as seguintes frequências de sinais de TMC, nos quatro grupos de sintomas: 78,6% humor depressivo-ansioso; 77,8% sintomas somáticos; 73,7% decréscimo de energia vital e 51,0% pensamentos depressivos (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição de frequência de sintomas segundo o SRQ-20 e associação com violência por parceiro íntimo em mulheres de uma comunidade de Recife/Pernambuco. Fevereiro/abril/2014. 

n: amostra; %: proporção; p: valor de p. Teste qui quadrado

Fonte: Comunidade de Recife/Pernambuco.

A prevalência de VPI mostrou-se mais elevada entre as mulheres mais jovens (37,3%), pretas ou pardas (33,5%), com oito ou mais anos de estudo (40,0%), sem companheiro na época da coleta de dados (51,8%) e nos últimos doze meses (47,1%), sem filhos (40,0%), sem trabalho (36,6%) e que declararam não seguir uma prática religiosa (35,8%). Metade dessas mulheres (50,7%) afirmou já ter feito uso de drogas e mais de um terço (36,8%) referiu uso de álcool (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição de frequência de uso na vida de drogas lícitas e ilícitas e associação com violência por parceiro íntimo em mulheres de uma comunidade de Recife/Pernambuco. Fevereiro/abril/2014. 

n: amostra; %: proporção. Teste qui quadrado

Fonte: Distrito Sanitário - Recife/Pernambuco

As frequências de sinais de TMC entre as mulheres que relataram VPI foram: 38,2% humor depressivo-ansioso; 36,0% sintomas somáticos; 36,3% decréscimo de energia vital e 41,1% pensamentos depressivos.

Os resultados da análise bivariada quando se investigou a associação de todas as variáveis, categorizadas em binárias, com a variável ter sofrido algum tipo de violência, evidenciou associação entre não ter companheiro (p = 0,001) e uso de drogas (p ≤ 0,001). Na associação com os grupos de sintomas do SRQ-20 foram significantes as associações entre VPI e humor depressivo ansioso e pensamentos depressivos, valor p respectivamente de 0,003 e 0,013. As variáveis individuais e relacionais: idade, cor da pele, escolaridade, companheiro nos últimos 12 meses, coabitação, filhos, número de filhos, trabalho e prática religiosa não apresentaram associação significante com o desfecho.

Os resultados da Regressão Logística Multivariada mostraram que o uso de drogas, ter mantido relação sexual por medo e pensamentos depressivos são fatores que permaneceram associados ao desfecho, valor p respectivamente de: 0,002; 0,001 e 0,020 (Tabela 4).

Tabela 4 Análise Multivariada de Regressão Logística. Características associadas à VPI em mulheres de um Distrito Sanitário – Recife/Pernambuco. Fevereiro/abril de 2014. 

ORª: odds ratio ajustada; IC: índice de confiança; p value: valor de p.

Discussão

Os achados deste estudo identificaram uma elevada prevalência de VPI na população estudada, mostrando-se semelhante a outras pesquisas nacionais e corroborando a literatura pertinente acerca dessa temática^17,23-26. Quanto ao tipo de violência sofrida, a emocional apresentou frequência mais elevada, seguindo-se a física e da sexual. Esta última, embora com frequência mais baixa entre as violências pesquisadas, encontra-se acima das prevalências encontradas em estudos no Brasil^17,24. Em estudo sobre VPI, realizado no município de São Paulo, a violência física foi de 34,5% e entre usuárias da rede primária de saúde da mesma UF, a emocional mostrou-se semelhante (53,8%), mas houve menor frequência da física (32,2%)^11,27.

Entre as entrevistadas, 33,3% responderam afirmativamente à pergunta “já sofreu algum tipo de violência?”. Porém, durante a aplicação do WVS, quando indagadas sobre a violência praticada pelo companheiro ou ex-companheiro 52,7% responderam afirmativamente para a emocional. Este achado pode indicar, como descrito em outros estudos, que quando as mulheres são estimuladas por meio da citação de diferentes tipos de agressão, a frequência de violência relatada se eleva⁵, talvez demonstrando que, em alguns contextos, ela precisa ser nomeada para ser reconhecida.

Em pesquisa realizada no Distrito Federal²⁴, com mulheres na mesma faixa etária, a frequência de violência emocional também foi elevada: 80,2%. Esse tipo de violência talvez seja mais facilmente compartilhado, devido a fatores que podem envolver o medo de mais agressões ou a vergonha de falar sobre abusos ocorridos na relação conjugal²⁶.

Quanto aos aspectos individuais, relacionais e de comportamento, em sua maioria as mulheres que referiram VPI eram jovens, declararam-se pardas ou pretas, tinham oito anos ou mais de estudo, sem companheiro à época da coleta de dados, sem filhos, não trabalhavam, não tinham uma prática religiosa e já haviam feito uso de drogas. Estes resultados são semelhantes aos de uma pesquisa de prevalências de VPI realizado pela OMS, designado estudo multipaíses¹⁷, que no Brasil incluiu a cidade de São Paulo e a Região da Zona da Mata Norte de Pernambuco. Juventude, ser separada/divorciada e uso nocivo de drogas também fazem parte das características individuais consideradas pela OMS fatores de risco para VPI, citadas no modelo ecológico que é utilizado para compreender essa forma de violência¹.

Os quatro grupos de sintomas detectados pelo SRQ-20 sugerem, entre as mulheres que relataram VPI uma vez na vida, sinais de sofrimento psíquico e significativa suspeição para Transtorno Mental Comum²⁸. Mulheres em situação de VPI apresentam risco aumentado para várias morbidades psíquicas, entre elas o uso nocivo de drogas (lícitas e ilícitas), depressão, ansiedade e fobias²⁹. Transtornos de estresse pós-traumático, alimentares e de sono, prejuízos na autoestima, autoagressão e comportamento sexual de risco mostram-se mais frequentes em mulheres agredidas por seus parceiros⁵. As violências física e sexual aumentam as chances de ideação e comportamento suicida⁵.

Os resultados da análise de regressão logística multivariada mostraram como fatores fortemente associados à VPI: ter mantido relações sexuais por medo, com chance aumentada em mais de cinco vezes para VPI (OR 5,58); uso de drogas (OR 2,57) e humor depressivo-ansioso (OR 2,69) com chances semelhantes, aumentadas em mais de duas vezes.

Considerando que, em alguns relacionamentos, a VPI tende a se iniciar a partir de agressões verbais, evoluindo para as outras formas de violência, como a física, e podendo culminar no femicídio, é importante considerar a necessidade de ações que possibilitem aos profissionais de saúde reconhecer e falar com as mulheres sobre a violência emocional. Além de interromper uma situação geradora de intenso sofrimento, prevenindo e/ou tratando as morbidades decorrentes dessa violência, a intervenção precoce pode contribuir para reduzir a mortalidade feminina, seja esta por homicídio, suicídio ou decorrente de outras complicações da VPI.

As elevadas prevalências de VPI encontradas possivelmente são compatíveis com a posição da cidade do Recife no ranking brasileiro da violência⁴. Apesar dos avanços ocorridos na última década como a criação da Secretaria da Mulher, centros de referência à assistência a mulheres vítimas de violência, bem como delegacias especializadas, entre outras ações, os achados são um indicativo da necessidade de investimentos financeiros e desenvolvimento de programas mais eficazes.

Esta pesquisa tem as limitações inerentes aos estudos observacionais descritivos e poderiam ter sido incluídas outras variáveis, como o uso de álcool e outras drogas pelo parceiro, que são fatores associados à VPI. Metodologicamente, determinar a prevalência de VPI é um desafio, isto devido a fatores que podem contribuir para sua subestimação, como: complexidade do tema, condição emocional das mulheres em situação de violência, habilidade do pesquisador e instrumento utilizado, acrescente-se ainda a dificuldade de pesquisar populações que residem em locais de grande vulnerabilidade e elevado risco para violência geral, como a do presente estudo. Entretanto, identificar elevada prevalência de VPI nesta comunidade, especialmente a violência emocional, associada ao rastreamento de sinais de TMC, destacam-se como relevante achado, indicando a premência da necessidade de cuidados na prevenção e saúde geral desta população.

As altas frequências de sinais de TMC merecem atenção, considerando que os mesmos são pouco diagnosticados e consequentemente não adequadamente tratados. Estudos indicam que o TMC pode desencadear significativo sofrimento mental e somático, isolamento social, redução no rendimento escolar e laboral, uso abusivo de drogas, comportamento agressivo, prejuízo na qualidade de vida e risco de suicídio²⁹. Os dados deste estudo mostram que maiores investimentos na Saúde Mental dessa população são primordiais.

Estes achados indicam também a necessidade de realização de outros estudos, em populações semelhantes, que possam aprofundar o conhecimento destas morbidades, porque são indicativos de que populações vulneráveis podem ter chances mais elevadas para estes agravos à saúde, que aquelas que têm sido encontradas em estudos apresentados na literatura pertinente. É possível que a coleta de dados realizada em grande parte no domicílio e por ocasião da visita do ACS tenha favorecido a informação, pois os auxiliares de pesquisa foram apresentados por uma pessoa conhecida, a quem as usuárias do SUS estão habituadas a prestar informação sobre as suas doenças e dificuldades.

A VPI carece de enfrentamento que envolva os diversos setores da sociedade, seja público, privado, da sociedade civil organizada e do cidadão. Ademais, a prevenção, para além das vítimas, precisa ser inclusiva. Entende-se que urge a necessidade de desconstrução da naturalização da violência, da desigualdade de gênero e outras que favorecem o seu recrudescimento, incluindo-o nos currículos escolares desde o fundamental à graduação. Estudos já confirmaram necessidade de maior investimento financeiro, de capacitação profissional, e demais setores que assistem essa população, para habilitá-los no reconhecimento de sinais e sintomas de sofrimento psíquico decorrente de uma situação de violência³⁰.

A VPI enquanto problema de saúde pública não tem reduzido e, apesar de estar presente cotidianamente na rotina dos serviços de saúde, o desconhecimento dos profissionais do setor sobre esse problema e seu enfrentamento contribui para a subnotificação. As informações sobre como prevenir e enfrentar a VPI ainda são limitadas. É possível que as ações de prevenção e cuidado careçam de maior integração dos setores envolvidos, entendendo-se que a prática de medidas precisa ser inclusiva e ampla.