Introdução

A interrupção voluntária da gestação é considerada crime no Brasil, sendo permitida apenas em casos de estupro, risco de vida materno e anencefalia fetal. Dados da Pesquisa Nacional do Aborto (PNA), realizada em 2016 ¹, indicam que uma em cada cinco mulheres brasileiras, aos 40 anos, já realizou um aborto na vida. Dentre as mulheres de 18-39 anos entrevistadas, a taxa de aborto relatada foi de 13%, sem diferenças significativas em relação à taxa de 15% encontrada na PNA de 2010 ².

No Brasil, poucos trabalhos avaliaram a questão do aborto induzido em mulheres vivendo com HIV/aids. Em 2003/2004, um estudo realizado em 13 municípios brasileiros, comparando mulheres maiores de 18 anos vivendo com HIV/aids (MVHA) e mulheres não vivendo com HIV/aids (MNVHA), encontrou uma prevalência de aborto induzido na vida de 17,5% em MVHA e 10,4% em MNVHA (p < 0,001) ³. Estudos com metodologia semelhante, comparando MVHA e MNVHA, realizados posteriormente em Porto Alegre ⁴, em 2011, e em São Paulo ⁵, em 2013/2014, encontraram estimativas de aborto induzido de 13% e 14,1% em MVHA e de 4,9% e 3,2% em MNVHA, respectivamente, sendo a diferença entre estes grupos significativa.

Séries temporais com estimativas de aborto por meio de métodos diretos não estão disponíveis no Brasil, já que todos os trabalhos que estimaram a prevalência de aborto, seja na população geral ^1,2,6,7, em MVHA e em MNVHA ^3,4,5, apresentaram desenho seccional, gerando estimativas pontuais para o período investigado. Estudos que avaliam internações hospitalares por complicações do aborto utilizando o Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), fornecendo estimativas indiretas, demonstram redução das taxas de aborto no Brasil no período 1995-2013 ^8,9, mas estão sujeitos às limitações deste método ¹⁰.

O Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz (INI/Fiocruz), é uma unidade de referência no atendimento a indivíduos com HIV/aids. Em 1996, uma coorte de mulheres foi iniciada com o objetivo de prestar assistência clínico-ginecológica a MVHA, sendo a inclusão de novas mulheres encerrada em 31 de dezembro de 2016. Um estudo anterior ¹¹, que avaliou a incidência de gestações, partos e abortos no seguimento de mulheres incluídas no período de junho de 1996 a fevereiro de 2003, verificou que 41,8% tinham antecedente de aborto induzido no ingresso na coorte.

O objetivo deste estudo é verificar a prevalência e os fatores associados ao aborto induzido no ingresso na coorte de mulheres do INI/Fiocruz no período 1996-2016, com ênfase na identificação de mudanças na prevalência do aborto induzido ocorridas ao longo do tempo.

Métodos

Trata-se de uma análise dos dados da visita de inclusão na coorte de mulheres do INI/Fiocruz. Essa é uma coorte aberta, cujos critérios de inclusão eram: ser do sexo feminino ao nascimento, idade maior que 18 anos e ter infecção confirmada pelo HIV. O INI/Fiocruz está localizado no bairro de Manguinhos, no Município do Rio de Janeiro, e não tem uma área de abrangência definida, sendo atendidas pacientes que procuram a unidade espontaneamente ou que são referenciadas por outros serviços de saúde.

Na visita de ingresso na coorte, todas as mulheres foram entrevistadas pelo(a) médico(a) assistente, durante o atendimento individual, com a utilização de um questionário padronizado contendo questões relacionadas à situação socioeconômica, história sexual e reprodutiva, dados comportamentais e dados sobre a infecção pelo HIV. Após a visita de ingresso, as mulheres eram acompanhadas em visitas semestrais ou anuais, quando eram realizados exames clínicos e laboratoriais de rotina e preenchido um formulário de seguimento. Todos os profissionais médicos foram treinados visando à padronização da coleta dos dados, tanto na visita inicial quanto nas visitas de seguimento.

Neste estudo, foram usados apenas os dados obtidos nas entrevistas de ingresso na coorte. Inconsistências ou erros de preenchimento foram corrigidos por meio de revisão e consulta aos prontuários hospitalares. Foram incluídas nesta análise as seguintes variáveis: idade, cor da pele, escolaridade em anos de estudos, trabalho, renda em salários mínimos, situação conjugal (vive ou não com companheiro), antecedentes ginecológicos e obstétricos (idade de início da atividade sexual, número de gestações, partos e abortos espontâneos e induzidos, idade na primeira gestação), diagnóstico de doença sexualmente transmissível (DST) anterior, uso de método contraceptivo atual, fumo (atual ou passado), uso na vida de drogas ilícitas (maconha, cocaína inalada, cocaína injetável, cola), número total de parceiros sexuais, e relato de violência física doméstica e de violência sexual. Em 2006, o questionário de informações ginecológicas e obstétricas foi modificado para incluir a informação sobre a época de realização do aborto (antes ou após o diagnóstico da infecção pelo HIV). Essa variável foi descrita para as mulheres incluídas a partir de 2006. Entretanto, para todas as demais análises, a variável aborto induzido refere-se à realização de um ou mais abortos induzidos na vida, independentemente do diagnóstico da infecção pelo HIV.

Na análise descritiva serão apresentadas as características das mulheres incluídas no período, com variáveis quantitativas descritas por mediana e intervalo interquartil (IIQ) e variáveis categóricas por proporções. Para verificar se as características das mulheres se modificaram ao longo do tempo - considerando-se os períodos 1996-2000, 2001-2005, 2006-2010 e 2011-2016 - foi utilizado o teste qui-quadrado de tendência ¹² para as variáveis categóricas, com nível de significância estatística de 0,05.

Para identificar os fatores associados à realização de aborto induzido, foi realizada regressão logística simples e múltipla para o total de mulheres e para o grupo de mulheres que já havia apresentado gestação prévia. Em ambas as análises foi usada a variável desfecho “aborto induzido prévio”, definida como o relato de realização de um ou mais abortos induzidos na vida. Na análise simples, foram incluídas as variáveis relacionadas ao curso de vida da mulher: idade, cor da pele (branca, parda e preta, sendo excluída a única mulher indígena), escolaridade, idade do início da atividade sexual (< 15 anos, 15-19 anos, 20 ou mais), gestação na adolescência (com menos de 20 anos) ¹³, número total de parceiros sexuais na vida (categorizado em < 5 ou 5 e mais), relato de uso de alguma droga ilícita na vida (independentemente do tempo e da frequência de uso), relato de algum episódio de violência (física ou sexual) na vida e período de ingresso na coorte (1996-2000, 2001-2005, 2006-2010, 2011-2016). A variável “diagnóstico anterior de DST” não foi incluída nesta análise devido à elevada proporção de respostas ignoradas. Variáveis relacionadas ao momento da gestação que resultou no aborto, que podem ter se modificado em relação ao momento da realização da entrevista, tais como renda, situação conjugal, uso de contraceptivos, número de gestações, também não foram incluídas nesta análise. Variáveis com valor de p < 0,20 na regressão logística simples foram incluídas na regressão logística múltipla. Todas as variáveis ​​com nível de significância < 0,05 foram mantidas no modelo final, sendo os resultados expressos como razão de chances (RC) ajustada com os seus correspondentes intervalos de 95% de confiança (IC95%). A adequação do modelo final foi verificada por meio do teste de Hosmer-Lemeshow. O programa estatístico R versão 3.5.1 (http://www.r-project.org) foi usado em todas as análises.

O estudo da coorte de mulheres do INI foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do INI/Fiocruz. Todas as mulheres incluídas assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido no ingresso na coorte.

Resultados

No período de janeiro de 1996 a dezembro de 2016, 1.383 MVHA foram incluídas na coorte ginecológica do INI/Fiocruz e não houve recusas. Mais de um terço das inclusões (32%) ocorreram no período 2006-2010. A mediana de idade no ingresso na coorte foi de 36 anos (IIQ 29, 43), estando um terço das mulheres na faixa etária de 30-39 anos. A maioria delas era de cor não branca (61,8%), de baixa escolaridade (54,2% com 8 ou menos anos de educação formal), baixa renda familiar (63,5% com renda igual ou inferior a 2 salários mínimos) e estava desempregada (52,3%) no ingresso na coorte. Mais da metade das mulheres não viviam com companheiro (56,1%), 30,9% tinham parceiro atual com diagnóstico de infecção pelo HIV e um quarto referia ter parceiro falecido por HIV/aids. Tabagismo atual ou passado foi relatado por 42,4% das mulheres e 16,6% reportaram uso de alguma droga ilícita na vida, sendo o uso de maconha e cocaína inalada as mais frequentes (11% para ambas). Históricos de violências física e sexual foram reportados por 31,3% e 16% das mulheres, respectivamente (Tabela 1). Aproximadamente 90% delas referiram transmissão da infecção por via sexual.

A mediana da idade na primeira relação sexual foi de 17 anos (IIQ 15, 18), com 18,7% das mulheres relatando início da atividade sexual com menos de 15 anos. Metade das mulheres referiu ter tido 5 ou mais parceiros na vida e 41% relataram diagnóstico prévio de alguma DST (Tabela 2), sendo o diagnóstico de herpes ou vesículas (20%), HPV/condiloma (15,8%) e sífilis (12,1%) os mais frequentes.

Mais de 90% das mulheres relataram alguma gestação prévia (mediana de três gestações, IIQ 1, 4) e 51,7% tiveram a primeira gestação na adolescência, com menos de 20 anos de idade. Das mulheres com gestação anterior, 93% relatavam algum parto e 52% algum aborto. Das com aborto prévio, 44,4% referiam algum aborto espontâneo e 64,5% algum aborto induzido. Do total de mulheres, com ou sem gestação prévia, 30,4% referiram algum aborto induzido na vida (Tabela 2), com 39,9% referindo realização de mais de um aborto. No período 2006-2016, 96% dos abortos induzidos ocorreram antes do diagnóstico da infecção pelo HIV.

Na visita de inclusão, um quarto das mulheres com menos de 50 anos que ainda não relatou menopausa natural ou cirúrgica não usava qualquer método contraceptivo, 23,9% haviam realizado laqueadura tubária e mais de 40% utilizavam preservativo associado a métodos naturais ou hormonais (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra algumas características das mulheres no momento do ingresso na coorte nos quatro períodos de tempo. Houve um aumento significativo na proporção de mulheres com mais de 50 anos e redução significativa na faixa etária de 20-29 anos. Houve também um aumento da proporção de mulheres com 9 a 11 anos de estudos, e a proporção de mulheres de cor branca reduziu. O relato de violência sexual apresentou redução significativa no período, e o relato de violência física doméstica e de uso de drogas ilícitas não modificou. Registrou-se aumento da proporção de mulheres com início da atividade sexual antes dos 15 anos e dos 15 aos 19 anos de idade, da proporção de mulheres com 5 ou mais parceiros sexuais na vida, daquelas sem gestações anteriores e das que referiram gestação na adolescência. A proporção de abortos espontâneos aumentou, e a proporção de aborto induzido apresentou uma redução significativa ao longo dos 20 anos, passando de 41,7% no período 1996-2000 a 22,5% no período 2011-2016. Verificou-se também um aumento significativo do uso de preservativos associados a métodos hormonais e redução da proporção de mulheres com laqueadura tubária.

Na regressão logística simples (Tabela 4), as variáveis ano de ingresso na coorte, idade, cor da pele, escolaridade, idade na primeira relação sexual, número de parceiros sexuais na vida, gestação na adolescência, relato de algum tipo de violência (física ou sexual) e uso de drogas mostraram associação significativa com o desfecho “algum aborto induzido na vida”. Na regressão logística múltipla (Tabela 5), idade e escolaridade apresentaram gradiente crescente com a ocorrência de aborto induzido, com uma RC = 1,03 (IC95%: 1,02-1,05) para idade e RC = 3,33 (IC95%: 2,01-5,56) em mulheres com 12 ou mais anos de escolaridade. Maior número de parceiros na vida (RC = 2,10; IC95%: 1,60-2,77), ter tido gestação na adolescência (RC = 1,78; IC95%: 1,35-2,36) e uso de drogas ilícitas (RC = 1,51; IC95%: 1,06-2,15) apresentaram associação significativa com maior ocorrência de abortos. Os dois períodos de ingresso após 2005 mostraram associação com menor proporção de aborto induzido, quando comparados ao período 1996-2000, mesmo após ajuste para todas as características das mulheres. As regressões logísticas simples e múltipla apenas com mulheres com gestações prévias apresentaram padrão semelhante (Tabela 5), com ambos os modelos registrando bom ajuste (teste de Hosmer-Lemeshow com valor de p de 0,404 e 0,388).

Discussão

Os resultados deste estudo mostram uma prevalência elevada de aborto induzido na vida em MVHA de 30,4% no período 1996-2016 no momento de ingresso em uma coorte assistencial no Rio de Janeiro. Esses valores são muito superiores aos estimados pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 1996 ⁶ e 2006 ⁷ (2,3% e 2,4%), por meio de entrevista direta, e pelas PNA realizadas em 2010 ² e 2016 ¹ (15% e 13%), utilizando o método da urna. Ao comparar nossos resultados com trabalhos específicos com MVHA, nossos valores foram mais elevados, tanto em relação a estudos que utilizaram método de urna (17,5%) ³ quanto aos que usaram entrevista direta (13% ⁴, 14,1% ⁵), ressaltando-se que neste último foram analisadas apenas mulheres com gestações prévias. Frequência elevada de aborto induzido no Rio de Janeiro já havia sido identificada em estudos anteriores ^6,14.

De forma semelhante a outros trabalhos que avaliaram fatores associados ao aborto na vida ^{3,6,15,16,17,18} ou em gestações que terminaram em aborto ^4,19, identificamos que o aumento da idade ^3,4,6,15, maior número de parceiros sexuais na vida ^{3,4,16,17,18,19} e uso de drogas ³ estiveram associados ao aborto induzido. Idade de início da atividade sexual não foi associada ao aborto induzido, como em outros estudos ^3,16,17. Entretanto, gravidez na adolescência apresentou associação positiva, o que pode captar o início precoce da atividade sexual de forma desprotegida.

Verificamos um gradiente da escolaridade com o aborto induzido, associação também observada no estudo de Pilleco et al. ⁴ com MVHA em Porto Alegre. Um estudo multicêntrico, realizado em três cidades brasileiras com mulheres jovens de 18-24 anos ²⁰, mostrou que uma gravidez indesejada compete com os projetos pessoais de jovens que buscam maior escolaridade e inserção no mercado de trabalho. Em mulheres de menor escolaridade, a manutenção da gestação, ainda que não planejada, pode estar relacionada ao menor acesso a métodos seguros para a interrupção da gestação, mas também a uma estratégia de reconhecimento social por meio da maternidade, ou mesmo a um projeto de vida possível numa sociedade com possibilidades limitadas ^20,21. Os resultados observados neste estudo podem ser, portanto, decorrentes de uma causalidade reversa, ou seja, mulheres apresentaram escolaridade mais elevada no momento da entrevista porque optaram pela interrupção de uma gravidez não planejada no passado.

Diferentemente de outros estudos nacionais, que reportam maior ocorrência de aborto induzido em mulheres pretas ^1,3,6,16,17, nosso estudo não encontrou associação do aborto induzido com a cor da pele autorreferida. É possível que esse resultado seja decorrente da associação entre escolaridade e cor da pele, com mulheres brancas apresentando maior escolaridade (brancas com 12 ou mais anos de estudos (14,6%) vs. pretas ou pardas com 12 ou mais anos de estudos (7,7%), p < 0,001), o que pode ter atenuado a associação entre aborto induzido e cor da pele não branca referida em outros trabalhos.

Associação entre DST autorreferida e aborto induzido também foi relatada em outros estudos nacionais ^3,17. Neste trabalho, a proporção de mulheres que não sabia informar sobre diagnóstico prévio de DST foi elevada, o que impediu sua inclusão na análise ajustada. Dentre aquelas que sabiam informar, a proporção de DST prévia foi alta, principalmente sífilis, herpes e HPV, mostrando a vulnerabilidade elevada dessa população.

A prevalência de violência física doméstica e de violência sexual foi elevada, semelhante ao observado por Pinho et al. ⁵ em São Paulo. Entretanto, embora ter sofrido algum tipo de violência tenha apresentado associação com aborto induzido na regressão simples, esta associação se tornou não significativa após ajuste para as demais variáveis, contrariando achados de estudos internacionais que demostram associação entre violência doméstica e aborto induzido ^22,23,24. Nesses trabalhos, a violência doméstica é definida como violência física e/ou sexual perpetrada por parceiro íntimo, podendo haver inclusão da violência psicológica na definição ²². A não inclusão da violência psicológica e a não especificação do agressor em nosso estudo, bem como a utilização de diferentes instrumentos para a aferição da violência doméstica, limitam a comparação dos resultados. No estudo de Barbosa et al. ³, com MVHA, a associação entre violência sexual e aborto induzido se tornou não significativa após ajuste pelas variáveis parceria eventual na vida e relato de DST, ambas forte e conjuntamente associadas ao episódio de violência sexual e aborto induzido alguma vez na vida. Neste estudo, três fatores associados ao aborto induzido também apresentaram associação com violência, o que seria uma explicação possível para a perda de associação observada na análise ajustada. Mulheres com maior número de parceiros sexuais e com relato de uso de drogas apresentaram prevalência mais elevada tanto de violência sexual (5 ou mais parceiros 20,1% vs. < 5 parceiros 11,4%, p < 0,001; uso de droga 26,0% vs. não uso de droga 14,3%, p < 0,001), quanto de violência física doméstica (5 ou mais parceiros 36,7% vs. < 5 parceiros 23,7%, p < 0,001; uso de droga 52,5% vs. não uso de droga 28%, p < 0,001), e gestação na adolescência mostrou associação com violência física doméstica (39,2% vs. 27,4%, p < 0,001).

Um fator não investigado nos estudos anteriores, sendo, portanto, inédito, é a mudança da prática do aborto ao longo do tempo. Neste estudo, verificamos uma redução significativa do aborto induzido nos períodos mais recentes (2006-2010 e 2011-2016) em comparação ao final dos anos 1990 e início dos anos 2000, mesmo após ajuste para todas as características das mulheres que também se modificaram ao longo desses 20 anos. No último período avaliado houve um aumento da proporção de abortos espontâneos em relação aos abortos induzidos, o que pode ter sido decorrente de um erro de aferição, se mulheres em períodos mais recentes omitiram os abortos induzidos, acarretando uma falsa redução destes abortos. Entretanto, houve redução do número total de abortos em todo o período, e mesmo que todos os abortos relatados como espontâneos fossem induzidos, o que é pouco provável, ainda assim teria havido uma queda do número de abortos.

Não existem outros estudos com estimativas diretas que tenham avaliado a evolução do aborto induzido no tempo que permitam a comparação com os nossos achados. As duas PNDS, realizadas com um intervalo de dez anos (1996-2006) ^6,7, e as duas PNA, com intervalo de seis anos (2010 ², 2016 ¹), não identificaram redução significativa da estimativa de aborto induzido nos períodos analisados. Estimativas indiretas, com base em dados de internação hospitalar por complicações do aborto em hospitais do SUS, mostram um declínio do número de abortos ^8,9. Entretanto, essas estimativas são sujeitas a erros, por usarem parâmetros para corrigir internações por abortos espontâneos, internação em hospitais privados e abortamentos que não resultaram em internação. Dessa forma, a queda nas internações pode refletir mudança em outros aspectos (proporção de atendimentos em hospitais privados por aumento de cobertura de atendimento por planos de saúde; menor ocorrência de complicações e internações por utilização de métodos mais seguros para a interrupção da gestação; modificação na proporção de abortamentos espontâneos por mudanças na idade da mulher na gestação), e não da prática do aborto induzido em si.

Dos fatores analisados que apresentaram associação significativa com o aborto induzido, quatro apresentaram aumento de sua prevalência no período analisado: idade da mulher, maior escolaridade, gestação na adolescência e maior número de parceiros. Portanto, outros fatores não investigados devem explicar a redução da prevalência do aborto induzido nos períodos após 2005. Podemos aventar algumas hipóteses relacionadas tanto a mudanças do padrão socioeconômico e reprodutivo das mulheres brasileiras quanto ao cenário da infecção pelo HIV no país. Houve redução da vulnerabilidade social das mulheres incluídas ao longo do tempo nesta coorte, com aumento dos anos de estudos e menor relato de violência sexual. Verificamos também um aumento significativo na proporção de mulheres sem gestações anteriores. No período 1996-2006, dados da PNDS 2006 mostraram uma redução da fertilidade das mulheres brasileiras e aumento do uso de métodos contraceptivos, ainda que com intensidade diferente segundo classe econômica ²⁵. Dados posteriores a 2006 não estão disponíveis, o que impede a comparação com os períodos 2006-2010 e 2011-2016 do nosso estudo. Também observamos neste trabalho um aumento do uso de contraceptivos, principalmente da contracepção dupla (preservativo associado a outro método de alta eficácia), ainda que esta informação refira-se ao momento da entrevista e não à época da ocorrência do aborto. Dados nacionais também demonstram o aumento do uso de preservativos, principalmente nas relações eventuais ^26,27.

Um fator não investigado em nosso estudo foi a religião das mulheres no ingresso na coorte. Embora as PNA 2010 ² e 2016 ¹ tenham evidenciado que mulheres de todas as religiões relataram abortos induzidos prévios, as prevalências são diferentes conforme a religião. Na PNDS 1996, ter uma religião foi um efeito protetor para a realização de aborto ⁶. Por não dispormos dessa informação, não sabemos em que medida mudanças no perfil religioso das mulheres podem ter contribuído para a redução da prevalência de aborto induzido no ingresso na coorte.

É provável que a maior parte dos abortos relatados neste estudo tenha ocorrido antes do diagnóstico da infecção pelo HIV. Porém, os avanços que ocorreram no país na assistência às pessoas vivendo com HIV/aids no período de inclusão das mulheres na coorte podem ter tido algum efeito na decisão de não interrupção de uma gestação após o diagnóstico da infecção. Dentre esses avanços, destaca-se a redução da transmissão vertical do HIV. Na França, verificou-se queda significativa da proporção de abortos induzidos após a introdução do uso do zidovudina (AZT) para a redução da transmissão vertical em 1994 ²⁸. Embora o início da coorte do INI tenha ocorrido em 1996, após a introdução do AZT, sabe-se que a implantação das ações de prevenção da transmissão vertical no Brasil foi gradual, não atingindo ainda 100% das MVHA ²⁹. Em estudo realizado na Região Sul do país, em 2011, a principal razão para a interrupção de gestações ocorridas após o diagnóstico da infecção pelo HIV estava relacionada a esta infecção (estar infectada ou ter medo de ter uma criança infectada), sendo referida por 47,6% das mulheres que realizaram o aborto ⁴. É possível, portanto, que com a ampliação da cobertura das ações de profilaxia da transmissão vertical, mulheres tenham optado menos pela interrupção da gravidez, se a preocupação com a infecção fosse a principal motivação para a indução do aborto.

Outras melhorias na assistência às pessoas vivendo com HIV/aids no país incluem o estímulo ao diagnóstico precoce da infecção e a ampliação do acesso à terapia antirretroviral de alta eficácia (HAART). Em uma publicação de nosso serviço, verificou-se aumento, no período 1996-2016, da proporção de mulheres que apresentavam carga viral indetectável, contagem de CD4 alta e uso de HAART no ingresso na coorte ³⁰, demostrando que estas mulheres também se beneficiaram desses avanços. A queda da mortalidade e o aumento da sobrevida das pessoas vivendo com HIV/aids ³¹, a redução da transmissão vertical do HIV, e a ampliação do acesso a métodos mais eficazes de contracepção observado em nossa coorte, baseado não apenas no uso exclusivo do preservativo, pode ter resultado em menor utilização do aborto como forma de regulação da fertilidade e afetado as escolhas reprodutivas dessas MVHA. Entretanto, deve-se ressaltar as inúmeras barreiras ainda enfrentadas por essas mulheres no acesso a serviços de saúde sexual e reprodutiva. Uma revisão sistemática recente sobre estudos realizados com MVHA na América Latina demonstra maior ocorrência de necessidades contraceptivas não atendidas, de gestações não planejadas, de abortos induzidos, maior risco de esterilização no pós-parto imediato e maior exposição às violências sexual e institucional das MVHA quando comparadas às MNVHA. A redução das barreiras institucionais, a facilitação do acesso a serviços e a redução do estigma e da discriminação entre os profissionais de saúde são necessários para que MVHA possam fazer suas escolhas sexuais e reprodutivas livres de violência e coerção ³².

Este trabalho apresenta algumas limitações. Por ser um estudo de base ambulatorial, as mulheres incluídas na coorte poderiam representar um grupo de MVHA com características específicas, relacionadas ao serviço oferecido pelo INI/Fiocruz. Entretanto, as características das mulheres observadas nos quatro períodos de ingresso na coorte ao longo destes 20 anos - predomínio de transmissão heterossexual, aumento da idade, da escolaridade e redução da proporção das mulheres de cor branca - são semelhantes ao padrão observado na epidemia de HIV/aids em mulheres no cenário nacional ³¹, o que sugere não ter havido um viés na seleção das mulheres incluídas na coorte.

A segunda limitação está relacionada à forma de aferição do aborto induzido. Por ser um procedimento ilegal no país, existem dificuldades metodológicas na aferição desse evento, e a informação obtida por entrevista direta poderia ter subestimado a sua ocorrência. Porém, a frequência observada foi muito superior aos estudos nacionais que aferiram o aborto por estimativas diretas em MVHA e em MNVHA, seja por meio de entrevistas ou pelo método de urna, este último considerado menos sujeito a sub-registro por garantir o sigilo da informação ^33,34. Neste estudo, mesmo quando utilizamos apenas o período 2011-2016 e mulheres na faixa etária de 18-39 anos, critério de inclusão e período de realização das duas PNA, obtivemos prevalências mais elevadas de aborto induzido (18,5%) do que a estimada nas duas pesquisas nacionais (15% e 13%). Ainda que as comparações com os trabalhos citados sejam limitadas pelas diferenças das populações estudadas, os dados sugerem não ter havido subestimação na aferição do aborto induzido.

Uma terceira limitação refere-se a não identificação da época da realização do aborto induzido em relação à infecção pelo HIV, informação disponível apenas para o período 2006-2016, quando quase a totalidade dos abortos induzidos foi realizada antes do diagnóstico da infecção. Os estudos nacionais que verificaram os fatores associados ao aborto induzido em MVHA e em MNVHA ^3,4, seja analisando aborto induzido na vida ³ ou gestações que terminaram em aborto ⁴, não encontraram diferenças importantes nos fatores identificados em cada uma destas populações. A hipótese aventada por esses estudos é de que os fatores associados ao aborto induzido são semelhantes nas duas populações, mas como as MVHA apresentaram vulnerabilidade aumentada, com maior prevalência desses fatores, a prevalência de aborto induzido também resulta maior ^3,4,5,35. No estudo de Barbosa et al. ³, a diferença na prevalência de aborto induzido em MVHA e MNVHA tornou-se não significativa quando idade, estado marital, número de filhos e número de parceiros sexuais na vida foram incluídos nas análises ajustadas. Portanto, a não identificação da época de realização do aborto induzido em relação ao diagnóstico de HIV não seria uma limitação importante deste estudo, já que os fatores associados ao aborto não parecem diferir nas duas populações de mulheres.

Uma última limitação foi a não inclusão de variáveis relacionadas à gestação que resultou no aborto, o que limitou a identificação e discussão dos fatores associados ao aborto induzido nessa população de MVHA.

Por fim, ressaltamos que o modelo de regressão realizado com a população total de mulheres tem limitações, pois mulheres sem aborto prévio incluem mulheres que nunca engravidaram e que, portanto, não poderiam ter abortado. Entretanto, optamos em apresentar esse modelo para permitir a comparação com outros estudos nacionais que usaram a população total de mulheres em suas análises. Como 90% das mulheres em nossa coorte já haviam engravidado, os dois modelos - com a população total de mulheres e apenas entre aquelas com gestação anterior - apresentaram os mesmos resultados.

Conclusão

Os dados deste trabalho mostram uma frequência elevada do aborto induzido no ingresso em uma coorte de MVHA na cidade do Rio de Janeiro, com redução significativa após o ano 2006. Esse é um resultado inédito, já que não existem estudos anteriores no país que tenham aferido mudança temporal da frequência do aborto induzido usando método de estimativa direta, seja em MVHA ou em MNVHA.

Os fatores associados ao aborto - maior idade materna, maior número de parceiros, gestação na adolescência, uso de drogas - e a prevalência elevada destes fatores são condizentes com os resultados de outros estudos entre MVHA e indicam a maior vulnerabilidade destas mulheres, tanto à infecção pelo HIV quanto a gestações não planejadas e ao aborto induzido.

Não foi possível verificar o motivo da queda observada na prevalência de aborto induzido. Algumas hipóteses incluem mudanças socioeconômicas, reprodutivas e do contexto da infecção pelo HIV/aids no Brasil, tais como redução da prevalência de fatores de risco, queda da fecundidade, e maior acesso a métodos contraceptivos e a serviços de assistência em HIV/aids. Novos estudos, preferencialmente de base populacional e utilizando métodos diretos de aferição, são necessários para confirmar a tendência de queda do aborto induzido no país e seus determinantes.