INTRODUÇÃO

O panorama demográfico dos países da América Latina sofreu alteração na sua estrutura etária nas últimas décadas, com acentuado aumento do contingente de idosos¹. No Brasil, o aumento do número relativo de idosos contribuiu para a mudança na estrutura etária populacional², representando 12,6% da população geral em 2012³.

Esse cenário contribui para mudanças no perfil de morbimortalidade no país resultando no aumento da prevalência de doenças crônico-degenerativas e incapacidades, entre elas as relacionadas ao declínio cognitivo⁴.

No Brasil, a prevalência de declínio cognitivo (avaliado pelo Miniexame do Estado Mental) variou entre 4,9% em Pouso Alegre/MG⁵, 19,1% em Montes Claros/MG⁶ e 34,1% em Bagé/RS⁷.

As perdas cognitivas são mais frequentes na população feminina⁸, entre indivíduos com baixa escolaridade⁹, que não praticam atividade física⁴ e também entre aqueles de baixa condição econômica², com idade avançada^10,11 e em situação de fragilidade⁵. Outros fatores de risco como doenças crônicas, entre elas hipertensão arterial¹², diabetes melito¹³, depressão¹⁴ e o estado de institucionalização⁹, aumentam a exposição às perdas cognitivas.

As alterações cognitivas muitas vezes são confundidas com processos naturais do envelhecimento, retardando seu diagnóstico e tratamento¹⁵. A detecção precoce do declínio cognitivo em idosos é uma estratégia importante. Essa informação contribui para a redução dos danos e estabelecimento de condutas terapêuticas que reduzam ou retardem a velocidade do seu aparecimento⁵.

As repercussões do declínio cognitivo sobre o estado geral de saúde no idoso sinalizam para a necessidade de inquéritos abrangentes sobre a situação de saúde mental, em todas as regiões do país. Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo avaliar a prevalência e os fatores associados ao declínio cognitivo em idosos com baixa condição econômica.

MÉTODOS

Trata-se de estudo de corte transversal, realizado no município de Ibicuí/BA, no mês de fevereiro de 2014. O município de Ibicuí fica localizado na zona fisiográfica de Vitória da Conquista (Encosta do Planalto) e situado no sudoeste do estado da Bahia, com população estimada de 15.785 habitantes¹⁶. Entre eles, 1.153 com idade de 60 anos ou mais.

A população-alvo do presente estudo foi constituída por indivíduos com idade igual ou maior que 60 anos, cadastrados pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município. Para a determinação do tamanho da amostra, foram utilizados os critérios propostos por Luiz e Magnanini¹⁷para populações finitas, sendo adotados: nível de significância de 5%, intervalo de confiança de 95% e erro tolerável de 3%. Incluíram-se 10% a mais de sujeitos na amostra para compensar possíveis perdas e recusas.

Após a aplicação dos critérios de exclusão (idosos acamados, portadores de doença de Alzheimer ou outro tipo de doença neurológica que afetasse a cognição) e contabilização das perdas (mudou-se do município, não foi encontrado por mais de três vezes na ESF ou domicílio e recusas), a amostra final foi composta por 310 idosos (201 da zona urbana e 109 da zona rural). A taxa de respostas foi de 91,2%, com 8,8% (n = 31) de recusas e 9,2% (n = 29) de exclusão (Figura 1).

Figura 1 Organograma de distribuição da amostra do estudo. 

Os dados foram coletados por meio de formulário denominado Instrumento de Avaliação da Saúde do Idoso (IASI), validado por Reis et al.¹⁸. Esse instrumento continha parte de outros questionários já validados.

Para avaliação do estado cognitivo global, foi utilizado o Miniexame do Estado Mental (MEEM) sugerido por Folstein et al.¹⁹ (1975) e validado por Bertolucci et al. em 1994 no Brasil²⁰. Esse instrumento é constituído por duas seções: a primeira se refere a respostas vocais, orientação memória e atenção, com escore máximo de 21 pontos; a segunda abrange linguagem (capacidade de nomear, obedecer a comandos, escrita e desenho), com pontuação máxima de 9 pontos, totalizando o escore de 30 pontos¹⁹. No presente estudo, foram adotados os critérios de Bertolucci et al.²⁰ para definição do estado cognitivo global. Esses autores estabelecem pontos de corte do MEEM diferentes a depender do nível de escolaridade dos respondentes.

As variáveis independentes incluídas foram: informações pessoais e sociodemográficas – sexo (masculino e feminino), idade (em anos), escolaridade (alfabetizados e não alfabetizados), situação de moradia (acompanhado ou sozinho), renda mensal (em reais) e situação conjugal (casado, união estável, solteiro, divorciado, separado, desquitado, viúvo); hábitos de vida – consumo de bebidas alcoólicas (diariamente ou não bebe), tabaco (foi fumante, fuma atualmente, quantidade de cigarros por dia e há quanto tempo fuma), inatividade física no lazer e doenças referidas (hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistêmica, doenças cardíacas e doenças circulatórias).

Para verificar a associação entre declínio cognitivo e as variáveis sociodemográficas, hábitos de vida e doenças referidas, foi utilizada medida de significância estatística para variáveis categóricas (teste qui-quadrado χ²). Para avaliação simultânea das variáveis incluídas no estudo, foi realizada análise de regressão logística múltipla, com finalidade exploratória. Foram calculados as razões de chances e respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Na análise de regressão logística, foram incluídas as variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 na análise bruta. A análise dos dados foi realizada no software SPSS®, versão 16.0 e R versão 2.5.

Esta pesquisa seguiu os princípios éticos presentes na Declaração de Helsinque e na Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Os protocolos de pesquisa foram avaliados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (CAAE: 22969013.0.0000.0055).

RESULTADOS

Entre os entrevistados, a média de idade foi de 71,62 ± 8,15 anos. Observou-se maior percentual de mulheres (56,5%), de indivíduos na faixa etária entre 60-79 anos (83,9%), de alfabetizados (56,1%) e de pessoas que vivem sem companheiro (51,0%) e em estado de corresidência (78,4%). A renda mensal média dos investigados foi de R$ 708,26 ± 303,69 reais.

No que se refere aos hábitos de vida, a maioria declarou não consumir bebidas alcoólicas regularmente (95,8%) e relatou não fumar atualmente (88,4%). Em relação ao nível de atividade física no lazer, 68,7% dos idosos eram inativos, ou seja, não praticavam nenhuma atividade física no tempo livre.

Quanto às doenças referidas, 13,5% dos idosos declararam-se com doença cardíaca, 64,2%, com hipertensão arterial sistêmica, 31%, com hipercolesterolemia e 24,8%, com doenças circulatórias.

A prevalência global de declínio cognitivo foi de 18,7%. A maior prevalência de declínio cognitivo foi observada entre os mais velhos (40%), com faixa etária ≥ 80 anos, as mulheres (21,1%), os não alfabetizados (33,8%), os que vivem sem companheiro (24,7%) e os que moram sozinhos (20,1%). Foi identificada associação com níveis estatisticamente significantes entre declínio cognitivo e faixa etária (p < 0,001), escolaridade (p < 0,001), situação conjugal (p = 0,006) e consumo de bebidas alcoólicas regularmente (p = 0,05) (Tabela 1).

No que concerne aos hábitos de vida, observa-se maior declínio cognitivo nos idosos que consumiam bebidas alcoólicas regularmente (38,5%), nos tabagistas (19,4%) e naqueles que não realizavam atividade física no lazer (19,7%) (Tabela 2).

Quanto às condições de saúde de idosos com declínio cognitivo, observou-se que 19,0% referiram à presença de doenças cardiovasculares, 12,5% declararam-se hipercolesterolêmicos, 19,5% tinham doenças circulatórias e 17,1% autodeclararam-se hipertensos (Tabela 3).

Na análise de regressão logística, foram incluídas as variáveis: faixa etária, escolaridade, situação conjugal, consumo regular de bebidas alcoólicas e hipercolesterolemia (variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 na análise bruta). Após análise multivariada, as variáveis escolaridade e faixa etária mantiveram associação com o declínio cognitivo (p ≤ 0,05). Indivíduos não alfabetizados e idosos longevos apresentaram maior probabilidade de apresentar perdas cognitivas quando comparados aos seus pares (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A prevalência de declínio cognitivo foi elevada e associou-se à longevidade dos idosos (80 anos ou mais) e ao menor nível de escolaridade. A prevalência elevada de declínio cognitivo é um dado preocupante, em decorrência do impacto negativo das perdas cognitivas na saúde e bem-estar das pessoas idosas.

Recentes estudos em diferentes regiões brasileiras apresentam valores discrepantes quanto à prevalência de declínio cognitivo em idosos. Observaram-se prevalências maiores em municípios como Bagé/RS (34,1%)⁷, Dourados/MS (42,1%)² e Viçosa/MG (36,5%)⁴. Em outros municípios brasileiros, a ocorrência de declínio cognitivo foi mais baixa, como em Belo Horizonte/MG (10,1%)²¹, São Paulo/SP (6,9%)²² e Pouso Alegre/MG (4,9%)⁵.

No cenário internacional, a prevalência de declínio cognitivo entre países variou mais discretamente, 27% em idosos institucionalizados na Província de Cádiz/Espanha²³, 25,9% no estudo GERODIAB, realizado na França²⁴, 20,1% em Xangai/China²⁵ e 13,8% em Guadalajara/México²⁶.

As perdas cognitivas são morbidades que interferem negativamente na qualidade de vida dos idosos, com dificuldades de manutenção da atenção, memória recente e elaboração de cálculos⁵. As perdas neuronais graduais com o avançar da idade resultam na diminuição da capacidade funcional, com consequente prejuízo da memória⁵.

Com o avanço da idade há redução nos escores obtidos no MEEM, o que sugere pior desempenho na cognição^2,27. Lebrão e Laurenti²², durante o estudo SABE, identificaram aumento linear nas perdas cognitivas com o avançar da idade, variando de 4,2% na faixa etária de idosos de 60-74 anos a 17,7% entre os idosos de 75 anos ou mais.

Em estudo de coorte realizado em Bambuí/MG, os autores mostraram maior incidência de declínio cognitivo, assim como declínio mais acelerado da função cognitiva, nos grupos de idosos mais velhos¹¹.

Apesar da inevitável diminuição da função cognitiva com o aumento da idade, o prejuízo dessas perdas apenas é constatado pelo idoso ou sua família quando lhe é solicitado um esforço cognitivo maior do que o habitualmente realizado em seu cotidiano⁵.

Outras condições, além da longevidade, podem acentuar as perdas cognitivas. No presente estudo, os indivíduos com menores níveis de escolaridade apresentaram maior prevalência de declínio cognitivo. O aumento da escolaridade caracteriza-se como um fator de proteção em relação às perdas cognitivas.

Indivíduos com maior escolaridade teriam maiores ligações entre as distintas áreas cerebrais⁸. Além disso, o aumento da escolaridade estaria relacionado à maior resistência e flexibilidade ao cérebro contra patologias e alterações neuronais próprias do envelhecimento^28,29.

A escolarização realizada desde infância até a fase adulta leva o indivíduo a se sobrepor ao conhecimento básico, partindo para a diversificação de atividades e intelectualização, melhorando o seu desempenho em testes de habilidades cognitivas durante a velhice, revelando-se como caráter protetor da cognição³⁰.

A escolarização atua na aceleração da velocidade de processamento do raciocínio, atenção, inteligência, funções executivas e memória, retardando a perda cognitiva global e melhorando o desempenho dos idosos nos testes cognitivos²⁷. Idosos com menos anos de estudo apresentam probabilidade 3,83 vezes maior de ter declínio cognitivo³¹.

Banhato et al.³²mostraram que existe forte influência da variável escolaridade sobre a cognição. Os autores identificaram que, após analisar separadamente dois grupos (estratificado pela escolaridade), aqueles que apresentaram melhor pontuação no MEEM eram os idosos com maior nível de escolaridade.

É importante salientar que a observação prévia de estudos internacionais acerca da influência da escolaridade sobre os escores do MEEM levou ao ajustamento estratificado dos pontos de corte conforme os anos de educação formal apresentados pelos entrevistados nos países em desenvolvimento, em virtude do grande número de analfabetos e indivíduos com baixa escolaridade nessas populações, incluindo o Brasil³³.

Neste estudo, a prevalência de declínio cognitivo foi maior entre os analfabetos, corroborando estudos nacionais e internacionais⁸ acerca do tema. A prevalência de comprometimento cognitivo leve em idosos de Xangai/China foi de 50,5% entre os que não haviam completado a escola primária do país e gradativamente foi decrescendo conforme aumentaram os anos de estudos formal²⁵. Em estudo realizado na Colômbia, identificou-se redução da prevalência de declínio cognitivo com o incremento dos anos de estudo – 55,8%: 0-4 anos e 31,8%: 5-8 anos, respectivamente³⁴.

Associação entre escolaridade e perdas cognitivas também foi observada em levantamento conduzido entre a população norte-americana, em que os autores constataram que idosos que viviam em áreas onde a maioria da população não tinha atingido o ensino médio apresentavam menor capacidade cognitiva. Os autores mostraram que as perdas cognitivas foram acentuadas pela exposição a condições de vida estressantes (desemprego, falta de atividades de lazer, baixa renda)³⁵.

Entre as limitações impostas por este estudo, aponta-se seu caráter transversal, que impossibilita avaliação longitudinal das variáveis investigadas, e os resultados encontrados podem ter sido afetados pela causalidade reversa, podendo as variáveis de exposição estudadas ter sido influenciadas pelo efeito de interesse. Contudo, os resultados obtidos se apresentam como referência para a gestão em saúde, constituindo-se como elemento adicional na construção de políticas públicas de intervenção em saúde do idoso.

Ainda, deve-se levar em consideração que a avaliação do comprometimento cognitivo foi realizada por um único instrumento de triagem (o MEM), e essa situação poderia caracterizar um viés de aferição. Entretanto, o instrumento utilizado é extensamente utilizado na literatura não só no Brasil, mas de diferentes países do mundo, o que favorece a comparação dos resultados encontrados com outros estudos.

CONCLUSÃO

A prevalência de declínio cognitivo nesse estudo foi elevada. O analfabetismo e a faixa etária ≥ 80 anos aumentaram a exposição a perdas cognitivas entre os idosos. Os resultados do presente estudo indicam que, em parte, as variáveis relacionadas ao declínio cognitivo são passíveis de ações preventivas. O acesso à escolaridade, à renda e aos hábitos de vida saudáveis e o acompanhamento específico da população geriátrica na atenção primária à saúde podem influenciar positivamente na preservação da capacidade cognitiva dos idosos.