INTRODUÇÃO

Atualmente, a obesidade é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo. No Brasil, entre os indivíduos adultos, 49,9% da população apresenta excesso de peso, dos quais 14,8% possuem obesidade¹_. Além das questões estéticas relacionadas ao excesso de peso, a obesidade é um fator de risco para uma série de doenças, como o diabetes e a hipertensão arterial sistêmica (HAS)².

Apesar de mais vastamente estudada as consequências da obesidade em adultos, o excesso de peso corpóreo também traz importantes implicações à saúde das crianças³. Segundo Daniels³, a obesidade infantil vem aumentando em todas as faixas etárias e contribuindo na promoção de vários agravos à saúde, na infância e na idade adulta. No Brasil, entre crianças com idade menor que 5 anos, a prevalência de sobrepeso/obesidade é de 7,5% e torna-se ainda mais preocupante na faixa etária subsequente (5 a 9 anos), na qual atinge 33,5% das crianças¹. Vários estudos têm demonstrado que o excesso de peso corpóreo é um dos principais determinantes da elevação da pressão arterial (PA) em crianças, sobretudo a partir dos 5 anos de idade, com uma relação direta entre índice de massa corpórea (IMC), níveis de PA e mortalidade por doenças cardiovascular⁴. Segundo Sorof e Daniels⁵, crianças obesas apresentam probabilidade três vezes maior de desenvolver HAS, quando comparadas às crianças não obesas.

Mesmo que as consequências do excesso de peso não se expressem durante a infância, vários estudos têm demonstrado que a HAS do adulto é uma doença que se inicia na infância^6,7.

A HAS é uma síndrome multifatorial caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados, associados a alterações metabólicas, hormonais e fenômenos tróficos, como hipertrofia cardíaca e vascular⁶. A elevação e a manutenção de níveis pressóricos alterados aumentam o risco de doenças cardiovasculares, das quais a HAS é reconhecida como o principal fator de risco para a morbidade e mortalidade precoce^6,7.

No Brasil, a prevalência de HAS na população adulta varia de 22,3 a 43,9%⁸, mas entre crianças, não há inquéritos epidemiológicos que evidenciem esse problema. Porém diversos estudos locais têm demonstrado prevalências de HAS que variam de 2,5 a 44,7% em crianças, dependendo da metodologia utilizada⁹.

Divinópolis é designada cidade polo da Macrorregional Oeste de Minas Gerais, com população estimada em 226.345 habitantes¹. Uma característica da cidade é a expectativa de vida da população, que vive em média 75,5 anos, considerada maior que a média nacional (73,4 anos) e estadual (75,1 anos)¹. Esse aspecto da longevidade tem como fator importante na assistência à saúde o fato de que pessoas envelhecidas têm maior predisposição às doenças crônicas, como os problemas circulatórios, que atualmente representam a principal causa de morte no município¹⁰. Considerando que a obesidade e a HAS, quando desenvolvidas na infância, apresentam grande probabilidade de se manterem durante a fase adulta e que são importantes fatores de predisposição para doenças cardiovasculares, consideramos que o levantamento de dados acerca de sua prevalência em crianças e de seus fatores relacionados é de suma importância.

Recentemente, um estudo realizado na cidade avaliou o estado nutricional de crianças, com idade entre 6 e 14 anos, matriculadas em escolas públicas, encontrando prevalências de 10,7 e 6,43% para sobrepeso e obesidade, respectivamente¹¹. Apesar desses achados, vários trabalhos na literatura sugerem que, em países em desenvolvimento, a prevalência de sobrepeso/obesidade é maior na população mais favorecida economicamente¹². Dessa forma, consideramos que o estudo dos fatores relacionados a essas alterações em crianças de maior nível socioeconômico, como as que se encontram matriculadas em escolas privadas, mostra-se prioritário, pois a divulgação deles pode favorecer a adoção de medidas de prevenção que beneficiarão um maior número de crianças afetadas pelo sobrepeso/obesidade.

METODOLOGIA

O presente estudo foi desenvolvido entre dezembro de 2011 e novembro de 2012, em 9 das 13 escolas da rede privada de ensino da cidade de Divinópolis/MG que oferecem o ensino fundamental I. Todas as escolas cujos diretores concordaram com a realização do estudo foram pesquisadas.

Antes da obtenção dos dados, os responsáveis pelas crianças receberam um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), por meio do qual foram informados sobre a realização e os objetivos do estudo. Somente foram analisadas as crianças cujos pais concordaram com a realização do estudo.

Para a coleta dos dados, todas as crianças, com idades entre 8 e 10 anos, matriculadas nas escolas privadas que concordaram com a realização do estudo foram analisadas. Os estudantes que se recusaram a participar da pesquisa ou não estiveram presentes nas datas de coleta de dados foram excluídos do estudo. Foram mensurados os níveis de PA, peso corporal e altura das crianças.

Os demais dados, como idade, sexo, raça, peso ao nascer, tempo de gestação, tempo de amamentação, prática de atividade física, horas diárias na frente da TV, consumo de fast food, escolaridade e peso da mãe e renda familiar foram obtidos por meio de questionário próprio, encaminhado aos pais dos alunos participantes.

Com relação às variáveis testadas, a raça das crianças pôde ser declarada como branca, parda ou negra, com as duas últimas agrupadas para análise. Para classificação do peso ao nascer, utilizou-se o critério da Organização Mundial da Saúde (OMS): baixo peso (crianças com menos de 2.500 g), peso insuficiente (2.500 g a 2.999 g), peso adequado (3.000 g a 3.999 g), com o agrupamento dos dois últimos para análise, e excesso de peso (4.000 g ou mais)¹³. Com relação ao tempo de gestação, foi considerado prematuro crianças que nasceram com idade gestacional inferior a 37 semanas¹³. Para avaliação do peso das mães, foi calculado o IMC por meio da relação peso (kg)/altura² (m), utilizando-se quatro categorias para classificação: baixo peso (IMC<19,8), peso normal (IMC entre 19,8 e 26,0), sobrepeso (IMC entre 26,0 e 29,0) e obesidade (IMC ≥29,0), com os dois últimos agrupados para análise. Como prática de atividade física, foi considerada a realização de qualquer atividade esportiva exercida regularmente, no mínimo três vezes por semana, com pelo menos 1 hora de duração diária.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação Educacional de Divinópolis, Universidade Estadual de Minas Gerais (FUNEDI/UEMG) (Parecer n. 27/2011).

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Dados na literatura têm demonstrado que níveis de PA alterados estão fortemente relacionados à presença de sobrepeso e de obesidade^2,5,7,12. Essa importante associação também pode ser observada em crianças, o que aumenta a prevalência de doenças cardiovasculares durante a infância e, principalmente, durante a fase adulta¹⁷. Para minimizar a prevalência e as consequências do sobrepeso/obesidade e da HAS, é necessário conhecer os fatores associados a essas alterações para que medidas efetivas de prevenção possam ser adotadas. Como os fatores relacionados ao sobrepeso/obesidade e à HAS podem ser diferentes, dependendo da região do país, estudos locais são relevantes, pois podem contribuir para a adoção de medidas de prevenção mais eficazes.

Na cidade de Divinópolis/MG, a prevalência de sobrepeso e de obesidade, avaliada em crianças matriculadas em escolas públicas, com idade entre 6 e 14 anos, foi de 10,7 e 6,43%, respectivamente¹¹. Em nosso estudo, a prevalência de sobrepeso e de obesidade observada entre crianças de escolas privadas foi mais elevada (19,1 e 14,1%, respectivamente), reforçando a hipótese de que, em países em desenvolvimento, crianças de classes econômicas mais altas apresentam maiores predisposições para desenvolver sobrepeso/obesidade¹². Esse fato parece ter relação direta com o maior poder aquisitivo das famílias, que devido ao uso de equipamentos modernos e tecnológicos podem realizar atividades cotidianas com menor gasto calórico. Além disso, o consumo de alimentos mais calóricos é maior entre famílias de melhor renda, o que também pode ter relação com a maior prevalência de sobrepeso/obesidade entre as crianças¹².

A relação entre o gênero e a prevalência de sobrepeso/obesidade é controversa. Alguns autores observaram em seus estudos uma associação significativa entre esses dois fatores^18,19, enquanto outros não^11,20. Dentre os trabalhos que sugerem haver uma relação entre sexo e excesso de peso corpóreo, alguns encontraram essa maior prevalência entre meninos¹⁸, como em nosso estudo, e outros, entre meninas¹⁹. Dessa forma, é possível que a relação entre o sexo e a prevalência de sobrepeso/obesidade esteja relacionada à região estudada e, consequentemente, ao estilo de vida adotado pelas crianças.

Por serem doenças de caráter multifatorial, tanto fatores genéticos como ambientais podem estar relacionados ao sobrepeso e à obesidade^12,21. Reforçando a participação desses fatores no desenvolvimento do sobrepeso/obesidade, em nosso estudo foi encontrada uma associação positiva entre o peso corpóreo da mãe e o peso dos filhos. Crianças de mães com excesso de peso corpóreo apresentaram maior prevalência de sobrepeso/obesidade.

Da mesma forma, crianças que passam mais de 3 horas diárias na frente da TV ou do computador também apresentaram maior prevalência para excesso de peso.

O aspecto genético no desenvolvimento da obesidade está bem descrito na literatura^22,23 e é respaldado por trabalhos que demonstram que o risco de obesidade entre as crianças aumenta quando um ou os dois pais apresentam sobrepeso/obesidade^23,24. Porém, além do fator genético, a questão comportamental não pode ser ignorada, mesmo que esta seja condicionada geneticamente. Assim, o sedentarismo e o consumo de dieta hipercalórica são fatores que predispõem ao acúmulo de gordura corpóreo, e esses hábitos, quando familiares, podem ser repetidos pelas crianças²⁵.

Dessa forma, é importante que os pais se reconheçam como exemplos para seus filhos e que adotem hábitos saudáveis, minimizando, assim, a tendência de sobrepeso/obesidade nas crianças e suas consequências.

Apesar dessa constatação, em nosso estudo, o consumo de fast food não se mostrou significativamente associado ao excesso de peso corpóreo. Porém, ao se analisar os aspectos vinculados a alterações na dieta, a obesidade pode ser decorrente do aumento da ingestão energética, da elevação quantitativa do consumo de alimentos, ou de ambos²⁶. Assim, outros fatores relacionados ao consumo de fast food, por exemplo a quantidade consumida, também precisam ser considerados.

Também foi encontrada uma associação positiva entre mães de baixo peso e presença de sobrepeso/obesidade nas crianças. Porém, como nossa amostra de mães de baixo peso foi pequena, esse resultado precisa ser confirmado.

Diversas doenças, mais evidentes em adultos com excesso de peso corpóreo, já podem ser observada em faixas etárias menores, como dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2^2-5. Além dessas alterações, a HAS, que também é uma doença relacionada ao sobrepeso/obesidade, chama a atenção por ser um importante fator de risco para doenças cardiovasculares^6,17.

O excesso de peso é um dos principais determinantes de alterações na PA de crianças, sobretudo a partir dos 5 anos de idade, havendo uma relação direta entre o IMC e os níveis de PA⁵. Corroborando esses dados, em nosso estudo foi observada uma forte relação entre presença de sobrepeso/obesidade e níveis pressóricos alterados.

Neste trabalho, os percentis de PA avaliados como limítrofe também foram considerados, uma vez que crianças com níveis de PA mais elevados, mesmo que dentro de limites considerados normais, tendem a manter uma PA mais elevada, apresentando maior probabilidade de se tornar um adulto hipertenso⁵. Além disso, a PA limítrofe também está associada a um aumento de risco cardiovascular²⁷.

Os dados obtidos relativos aos níveis pressóricos das crianças são inéditos no município de Divinópolis/MG e se mostram preocupantes. Apesar da HAS em crianças não se apresentar como fator de risco para eventos cardiovasculares na infância, estes podem ser desencadeados após década de vida ou mesmo mais precocemente⁵.

Vários estudos epidemiológicos têm mostrado um aumento da prevalência de HAS na faixa etária pediátrica^6,17. No entanto, os fatores associados a essa alteração ainda estão sendo investigados e a elucidação deles pode favorecer a adoção de novas medidas preventivas.

Em nosso trabalho, foi observada uma relação significativa entre a raça das crianças e os níveis pressóricos. Crianças não brancas apresentaram maior prevalência de PA alterada do que crianças classificadas como brancas. Essa relação é bem estabelecida entre adultos, onde pessoas da raça negra têm maior predisposição para a HAS do que pessoas brancas e apresentam maiores comprometimentos dos órgãos-alvo²⁸. Entre crianças, apesar da associação entre raça e elevação dos níveis pressóricos ainda ser controversa, em nosso estudo foi encontrada uma relação significativa. Dessa forma, não é possível excluir a hipótese de que a elevação nos níveis pressóricos das crianças esteja relacionada a fatores genéticos.

Outro fator que mostrou relação com a alteração nos níveis pressóricos foi o tempo de aleitamento materno. Crianças que amamentaram no peito por um período superior a seis meses demonstraram menor prevalência de alterações na PA do que crianças que amamentaram por menos de seis meses.

Dentre os inúmeros benefícios produzidos pelo aleitamento materno, a longo prazo destaca-se a prevenção dos diversos fatores de riscos cardiovasculares, como obesidade, dislipidemias, diabetes e HAS²⁹. Com relação ao efeito do aleitamento materno na prevenção HAS, alguns trabalhos têm sugerido que o efeito protetor da amamentação esteja relacionado ao baixo teor de sódio do leite materno em relação aos alimentos industrializados, à presença de ácidos graxos insaturados de cadeia longa no leite materno e à possibilidade de prevenção do sobrepeso/obesidade³⁰. Mesmo não havendo um consenso sobre os mecanismos implicados no efeito protetor do aleitamento sobre os níveis pressóricos das crianças, não se pode descartar a hipótese de que a elevação da PA tem origem, pelo menos em parte, na condição nutricional precoce e que o aleitamento materno exerce um efeito protetor contra a HAS.

O sobrepeso/obesidade e a HAS são doenças crônicas, com múltiplas causas e consequências, e, uma vez diagnosticadas, representam desafios para os profissionais da saúde. O tratamento dessas doenças envolve, além de medicamentos, mudanças na alimentação e de comportamento, que, se não forem adotados, podem favorecer a progressão da doença. Dessa forma, a adoção de medidas de prevenção tem sido a melhor estratégia no controle do sobrepeso/obesidade e de HAS.

Estudos epidemiológicos como este têm grande importância, pois trazem informações valiosas sobre a saúde das crianças e alertam para as principais características de risco. É importante que pais e profissionais da saúde reconheçam esses fatores e atuem na prevenção do sobrepeso/obesidade e de HAS, estimulando hábitos saudáveis, especialmente em crianças mais predispostas a desenvolver essas doenças.

Considerando-se a sua característica epidemiológica, este estudo poderá proporcionar subsídios para que as Secretarias de Saúde e de Educação desenvolvam ações que atraiam a atenção da comunidade em geral e do poder público em relação aos cuidados com a saúde das crianças. Ações também poderão ser desenvolvidas nas escolas, conscientizando pais e responsáveis, visando à prevenção de doenças e à educação para a saúde.