Introdução

A sibilância é sintoma muito frequente em lactentes,¹ geralmente responsável por grande demanda de consultas médicas ambulatoriais e em serviços de prontoatendimento, com taxas relativamente altas de hospitalização e, juntamente com as infecções respiratórias agudas, desempenham importante papel na morbimortalidade infantil.² Na América Latina, morrem aproximadamente 100.000 crianças no primeiro ano de vida em decorrência de infecção respiratória aguda, e uma proporção importante tem antecedentes de sibilância.³ No Brasil, dados do Ministério da Saúde demonstram que em torno de 35% dos internamentos em lactentes no primeiro ano de vida, no Brasil, são por doença respiratória.⁴

A despeito disso, não se conhece a real dimensão desse problema, tampouco quantos desses lactentes são realmente pacientes asmáticos.⁵ Os fatores que estabelecem o início, a evolução e o prognóstico da sibilância em lactentes não estão bem definidos. Assim como acontece em crianças maiores, é provável que padrões genéticos e imunológicos individuais associados aos fatores ambientais respondam pela maioria dos fenótipos de sibilância na infância.^{6 , 7} A maioria dos estudos aponta para uma etiologia multifatorial na patogênese da sibilância no primeiro ano de vida, além de estreita relação com as infecções respiratórias. No entanto, como esses diversos elementos se relacionam entre si ainda é motivo de muita controvérsia.^{8 , 9}

No intuito de determinar a prevalência e fatores de risco associados à sibilância em lactentes no primeiro ano de vida, foi desenvolvido o Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes-EISL. ¹⁰ O projeto EISL avaliou os fatores de risco associados à sibilância no primeiro ano de vida das crianças da América Latina, Espanha e Holanda. Os dados mostraram uma grande variação na prevalência e gravidade de sibilância através dos centros, porém com uma tendência de maior prevalência e gravidade em crianças latino-americanas. O presente estudo é parte do projeto EISL-fase 1.

O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência e fatores de risco associados à sibilância em lactentes no primeiro ano de vida, moradores no município de Fortaleza, utilizando o protocolo do EISL.

Métodos

O presente estudo foi realizado no município de Fortaleza, capital do estado do Ceará, localizado na região Nordeste do Brasil, como parte do projeto EISL-fase 1.¹⁰ O EISL é um estudo transversal, multicêntrico, internacional, com elementos descritivos e analíticos, desenvolvido para avaliar a prevalência, a gravidade e outras características da sibilância em lactentes da América Latina, Espanha e Holanda, durante o primeiro ano de vida. O EISL foi desenvolvido para determinar a associação de sibilância com outras doenças respiratórias, sobretudo pneumonia, e definir fatores de risco para sibilância em lactentes nos seus primeiros 12 meses de vida, à semelhança do International Study of Asthma and Allergies in childhood-ISAAC. ¹¹

O estudo foi realizado em 26 das 85 unidades de atenção básica, selecionadas de forma aleatória e proporcional à distribuição demográfica, nas seis regiões - Secretarias Executivas Regionais (SER) do município de Fortaleza, cada uma com características particulares no que concerne a localização geográfica (região litorânea, de periferia), distribuição de renda, extensão territorial e ocupação.¹²

A população deste estudo foi de lactentes com idade entre 12 e 15 meses, selecionados quando do seu atendimento em consultas de rotina (puericultura) ou imunização. Não foram incluídas as crianças com enfermidades crônicas em outros sistemas com repercussão respiratória (neuropatias, cardiopatias, malformações somáticas severas, doenças genéticas, dentre outras).

A coleta dos dados foi realizada entre dezembro de 2006 e dezembro de 2007, sendo utilizado como instrumento de coleta o questionário escrito (QE) do EISL, padronizado e validado para meio local (cultura brasileira), após a tradução para o português.¹³ O QE-EISL é um instrumento que consiste em perguntas sobre características demográficas, sibilância, infecções respiratórias e fatores de risco, a saber: sexo, idade, raça, peso e estatura ao nascer, peso e estatura atual, tipo de parto, escolaridade materna, características da sibilância, uso de medicamentos, internamento, associação com pneumonia, fatores ambientais e familiares, dentre outros. As perguntas são bastante sensíveis e se baseiam tanto na prática clínica como em estudos internacionais sobre lactentes, para assegurar-se de que neste estudo se obtenham informações comparáveis sobre as questões epidemiológicas e clínicas relacionadas a essa enfermidade.

A variável dependente, a sibilância, é definida neste estudo como presença de chiado no peito ou bronquite ou sibilância nos primeiros 12 meses de vida, e os seguintes padrões foram categorizados: sibilância ocasional (até dois episódios) e sibilância recorrente (três ou mais episódios). As variáveis independentes (exposição) foram agrupadas de acordo com as características demográficas, socioeconômicas, ambientais, familiares e clínicas.

Resultados

Foram incluídos 2.732 lactentes, e, dentre eles, 1.024 (37,7%) apresentaram sibilância nos primeiros 12 meses de vida, e 16,2% tiveram sibilância recorrente, com três ou mais crises no primeiro ano de vida.

Em torno de 57% dos lactentes sibilantes eram do sexo masculino, e 60% eram negros e mulatos. As mães desses lactentes tinham baixo nível de escolaridade, 70% não tinham trabalho remunerado, 18% eram fumantes e 13% fumaram durante a gravidez. Os lactentes sibilantes tinham duas vezes mais casos de asma na família quando comparados aos lactentes não sibilantes, e três vezes mais relatos de resfriados e pneumonia. A tabela 1 mostra a análise comparativa dos lactentes sibilantes e não sibilantes conforme as características demográficas, socioeconômicas, ambientais, familiares e clínicas da população estudada.

Os lactentes com mais de três episódios de sibilância (sibilantes recorrentes) tiveram mais sintomas graves, sintomas noturnos, idas à emergência e internações por sibilância e pneumonia, quando comparados aos lactentes com sibilância ocasional. Em torno de 60% apresentaram a primeira crise de sibilância antes dos quatro meses de idade, 41,9% tiveram mais de seis episódios de resfriados no primeiro ano de vida, 36,3 % tiveram pneumonia no primeiro ano de vida e 50,9% tinham história familiar de asma (tabela 2).

A análise comparativa entre os grupos isolou vários fatores, que foram então avaliados isoladamente com relação ao desfecho (sibilância). Pela análise univariada, foram identificados possíveis fatores de riscos e de proteção. Em seguida, foram selecionadas as variáveis independentes para compor o modelo da regressão logística (OR ajustada), com o intuito de controlar as variáveis e eliminar possíveis confundidores.

Houve associação de sibilância com gênero masculino, baixa escolaridade materna, história familiar de asma e dermatite, mofo no domicílio e, tabagismo materno durante e após a gravidez. Também houve importante associação de sibilância com dermatite, número elevado (seis ou mais) de episódios de resfriado e pneumonia no primeiro ano de vida. O aleitamento materno por período menor do que quatro meses também foi fator de risco, conforme é demonstrado na figura 1.

Figura 1 Fatores associados à sibilância no primeiro ano de vida. OR, odds ratio; ORa, odds ratio ajustada. 

Os principais fatores de risco associados com sibilância recorrente foram asma na família, início precoce de sibilância, sintomas noturnos, mais de seis episódios de resfriados, diagnóstico médico de asma e sintomas graves (fig. 2).

Figura 2 Fatores de risco associados à sibilância recorrente em lactentes no primeiro ano de vida. IC95%, 95% intervalo de confianca; ORa, odds ratio ajustada 

Discussão

Muitos estudos em todo o mundo têm demonstrado prevalência elevada de sibilância durante os primeiros anos de vida. A primeira comparação internacional do EISL¹⁴ estudou mais de 30.000 crianças de 17 centros da Europa e América Latina, sendo oito no Brasil. Os dados recentemente publicados mostraram haver grande variabilidade na prevalência e gravidade da sibilância nos diversos centros, mas com tendência para maior prevalência e gravidade nas crianças da América Latina. A prevalência de sibilância encontrada, considerando o total da população estudada, foram 45,2%, sendo 20,3% de sibilância recorrente. Na América Latina, a prevalência foi 47,3% e 21,4% para sibilância e sibilância recorrente, respectivamente, e, na Europa, foram 34,4%, sendo que 15% dos lactentes apresentaram três ou mais episódios de sibilância.¹⁴ No Brasil, a prevalência de sibilância no primeiro ano de vida variou entre 43% e 63,6%, e 21,9% e 36,6% para sibilância ocasional e recorrente, respectivamente. Os valores aqui observados têm grande variabilidade, possivelmente essa diferença tenha decorrido das condições climáticas, ambientais e socioeconômicas das diferentes regiões estudadas.¹⁴

Neste estudo, foi encontrada prevalência de 37,7% para sibilância ocasional e 16,2% para a recorrente, o que demonstra uma prevalência de sibilância recorrente abaixo dos índices encontrados nos outros estudos que utilizaram o protocolo EISL,¹⁰ sobretudo no Brasil.

A identificação dos determinantes de sibilância em lactentes tem sido objeto de vários estudos. De fato, diversos fatores parecem exercer uma função determinante no desencadeamento e manutenção da sibilância em lactentes, como fatores genéticos, imunológicos, ambientais, infecções, aleitamento materno, dentre outros.

Neste estudo, observou-se associação importante entre infecção respiratória e todos os tipos de sibilância. As infecções respiratórias são comuns na infância e têm papel importante na morbimortalidade infantil. Elas demandam várias consultas clínicas ambulatoriais, admissões hospitalares e o consequente aumento no custo do Sistema de Saúde de diversos países.¹⁵ Parece existir uma relação importante entre as infecções respiratórias, particularmente aquelas causadas por vírus, e a patogênese de sibilância na infância.^{16 , 17}

O EISL demonstrou forte associação entre a ocorrência de resfriados nos três primeiros meses de vida e sibilância, em lactentes de países da Europa e América Latina, principalmente aqueles com sibilância recorrente.¹⁸

Outros fatores também contribuem para o risco de sibilância. Neste estudo, encontrou-se correlação entre sibilância e baixa escolaridade materna, gênero masculino, história familiar de asma e dermatite. Vários estudos apontam a hereditariedade como fator determinante para doenças alérgicas.^{19 , 20} O EISL demonstrou relação estatisticamente significante de sibilância com fatores como história familiar de asma e rinite.¹⁸ Evidenciou, ainda, associação de sibilância com gênero masculino, principalmente nos países da Europa, quando comparado aos da América Latina.¹⁸ O gênero masculino é apontado como fator de risco para sibilância durante os primeiros anos de vida em vários estudos.²¹

Outros fatores também contribuem para o risco de sibilância em lactentes. Neste estudo, desmame precoce, com aleitamento materno por período inferior a quatro meses, apareceu como fator de risco. O aleitamento materno é amplamente defendido com importante fator na redução do risco para atopia e asma, entretanto, a evidência para esse efeito ainda é muito conflitante.²² Estudo prospectivo realizado na Nova Zelândia com cerca de 1.000 crianças indicou que a amamentação não é um fator de proteção, podendo até aumentar o risco para atopia.²³ Outros estudos, ao contrário, revelaram que o aleitamento materno exclusivo exerce significativa proteção no desenvolvimento de sibilância recorrente, asma e atopia. Todavia, esse efeito protetor parece ser mediado por nutrientes e mecanismos de proteção do indivíduo e, em grau de menor importância, a fatores relacionados à atopia.²⁴

No presente estudo, foi observada associação de sibilância com tabagismo materno durante e após a gravidez. Os efeitos nocivos do tabagismo sobre a saúde das crianças são bem conhecidos, entretanto o seu potencial impacto no desenvolvimento pulmonar precoce é bem menos claro.²⁵ É difícil separar os efeitos da exposição pré e pós-natal, já que a maioria das mães que fumam na gravidez (cerca de 30% em todo o mundo) continua a fazê-lo posteriormente, depois da gravidez.²⁶ No entanto, medições realizadas antes de qualquer exposição pós-natal têm demonstrado mudanças significativas na função pulmonar de recém-nascidos cujas mães fumaram durante a gravidez, e também que a persistência da exposição ao tabaco no período pós-natal provavelmente aumente o risco de afecções respiratórias.²⁷ Estudo realizado na Espanha com mais de 20.000 crianças e adolescentes demonstrou que a fumaça de cigarro ambiental está associada a uma prevalência mais elevada de sintomas de asma, particularmente se a mãe ou ambos os pais fumam.²⁸

Os lactentes com sibilância recorrente presentes neste estudo tiveram sibilância precoce, episódios graves, dificuldade para respirar, sintomas noturnos, história de asma na família e diagnóstico médico de asma. O EISL encontrou resultados semelhantes, principalmente nos países da América Latina¹⁸ e nas cidades do Brasil.²⁹

Algumas potenciais limitações foram verificadas neste trabalho, como ter sido desenvolvido com uma população muito homogênea (a maioria de baixa renda) e a abordagem metodológica do tipo desenho seccional, que possivelmente pode influenciar nos resultados. Além disso, entrevistas com os pais ou cuidadores sobre eventos ocorridos com os lactentes no primeiro ano de vida podem depender da capacidade dos entrevistados de recordar fatos, principalmente aquelas perguntas que contêm elevado grau de subjetividade, como história de antecedentes familiares. Outro aspecto importante se refere à avaliação dos desfechos (sibilância) desta pesquisa, que se baseou em informações coletadas em entrevista, e não registros médicos, o que pode ser, também, outra limitação do estudo. Todavia, a natureza multicêntrica do estudo, com a totalidade dos dados dos vários centros nacionais e internacionais, talvez minimize essas limitações.

Em resumo, este estudo demonstrou uma prevalência de sibilância recorrente no município de Fortaleza abaixo dos índices encontrados nos outros estudos que utilizaram o protocolo EISL, sobretudo no Brasil. Mostrou ainda uma forte associação de sibilância com infecções respiratórias, asma e dermatite atópica na família. Além disso, demonstrou que lactentes com mais de três episódios de sibilância apresentaram dificuldade para respirar, episódios graves, sintomas noturnos e diagnóstico médico de asma.

Este estudo aponta para etiologia multifatorial na patogênese da sibilância no primeiro ano de vida, além de estreita relação com as infecções respiratórias. Considerando que muitos casos de asma iniciam os primeiros sintomas precocemente, no primeiro ano de vida, conhecer a prevalência e os fatores de risco desta enfermidade deve ser prioridade para as políticas públicas de saúde, que poderão desenvolver estratégias de controle e tratamento, com o consequente impacto na morbimortalidade dessa afecção, além na melhoria da qualidade de vida dessas crianças e suas famílias.