INTRODUÇÃO

A sífilis, quando ocorre durante a gestação, traz implícito o risco de transmissão vertical se a gestante não é tratada ou o é inadequadamente, podendo desencadear quadros de sífilis congènita (SC), coni graves sequelas perinatais. O controle da transmissão vertical é possível, considerando-se a existência de testes diagnósticos sensíveis, tratamento efcaz e de baixo custo¹. Ocorre que a SC permanece como um grande desafo à saúde pública em vários países, incluindo o Brasil.

Apesar de ser mais frequente na gestação do que a infecção pelo vírus da imunodefciência humana (HIV), a SC não tem a mesma visibilidade e mobilização para o seu controle. Entre os casos notifcados no Brasil em 2011, 73,2% das mães realizaram pré-natal; destas, 86,6% tiveram o diagnóstico de sífilis durante a gravidez e 69,0% não tiveram seus parceiros tratados². Mesmo desconsiderando-se a subnotifcação, esses indicadores apontam para a baixa qualidade do pré-natal e para a necessidade de refexão e reestruturação da assistência dispensada às gestantes.

A assistência pré-natal constitui-se num momento importante para a adoção das medidas de prevenção e controle da SC. Por essa razão, o Ministério da Saúde (MS) a incluiu como indicador de qualidade da atenção pré-natal. Ademais, elegeu a Estratégia de Saúde da Família como prioritária para o for-talecimento da Atenção Primária à Saúde, destacando entre as atividades desempenhadas pelas equipes o acompanhamento do pré-natal de baixo risco³.

Ao longo dos anos, busca-se a melhoria na qualidade da assistência pré-natal e, recentemente, foi lançado o programa Rede Cegonha⁴, que tem como um dos objetivos a redução da transmissão vertical da sífilis. Para tanto, se faz imperativo que os municípios organizem suas unidades de atenção primária à saúde (UAPS), dotando-as de instalações adequadas, equipamento, material e insumos mínimos, apoio laboratorial, instrumentos de registro, processamento e análise de dados, medicamentos essenciais, além de profssionais qualifcados e em número sufciente, garantindo recursos fnanceiros compatíveis com os serviços prestados e assegurando acessibilidades e acompanhamento dos processos saúde-doença dos usuários e famílias da área adscrita⁵.

Ressalta-se a importância do monitoramento e avaliação da Atenção Primària à Saúde, considerando que o Pacto pela Saúde propõe condições signifcativas à execução e efetivação das unidades do Sistema Único de Saúde e elege como prioridade a redução das taxas de transmissão vertical do HIV e da sífilis⁶. Portanto, a realização de avaliações periódicas permite identifcar os entraves que possam comprometer a execução das ações, além de contribuir para a elaboração de estratégias exequíveis para desenvolvimento nos serviços.

Estudo de avaliação e análise de programas e serviços de saúde evidenciou que a estrutura das UAPS interfere na orga-nização dos serviços e na qualidade da assistência prestada⁷. Outros estudos avaliativos realizados em municípios brasileiros também encontraram a qualidade da assistência pré-natal como inadequada⁸–¹⁰.

Este estudo, portanto, tem por objetivo avahar a estrutura e aspectos do processo de trabalho das equipes da Estratégia Saúde da Família ñas unidades de atenção primária à saúde de Fortaleza, identifcando os pontos fortes e as fragilidades dos serviços, procurando contribuir com a elaboração de estrategias para a prevenção e o controle da sífilis na gestação e, con-sequentemente, da SC.

MÉTODOS

Pesquisa avaliativa realizada em Fortaleza-Ceará, município com população de 2.452.185 habitantes, e a capital de maior densidade demográfca do País¹¹. Administrativamente, é dividida em seis secretarias regionais (SR) que têm como função executar as políticas setoriais e as metas defnidas como prioritárias para cada grupo populacional por meio de serviços articulados em urna rede de proteção social. A atenção primária possui 92 unidades, todas funcionando como Estratégia Saúde da Família. Três unidades não foram incluídas na pesquisa (duas estavam em reforma e urna havia sido fechada), totalizando assim, 89 unidades participantes do estudo.

Inicialmente, foi elaborado um check list utilizando como referência os seguintes documentos do Ministério da Saúde: Política Nacional de Atenção Básica¹²; Portaría n° 542/86, que incluí a sífilis congênita na lista de agravos de notifcação compulsória¹³; Portaría N° 33/05, que incluí a sífilis em gestante na lista de agravos de notifcação compulsória¹⁴; Portaría n° 156/06, que dispõe sobre o uso da penicilina na atenção primária¹⁵; Manual de Pré-natal e Puerpério¹⁶; Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis¹⁷; Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde⁵; Guia Pràtico do Programa de Saúde da Família¹⁸; Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família¹⁹.

Com suporte nos documentos supracitados, foram defnidos os componentes de Estrutura Física (EF), Recursos Materials (RM), Recursos Humanos (RH) e Processos Organizacionais (PO), com suas respectivas variáveis consideradas necessárias à prevenção da SC ñas unidades primárias.

A coleta de dados foi realizada no período de julho a outubro de 2011 pela autora e très académicas de Enfermagem previamente treinadas. A entrada no campo foi precedida de estudo-piloto com o objetivo de testar o instrumento. Os dados foram coletados durante visitas às unidades, sempre com o acompanhamento do coordenador ou de um enfermeiro da unidade.

No componente EF, verifcou-se a disponibilidade, compartilhamento dos espaços e condições de privacidade, como a presença de sala com porta e atendimento individualizado (consultório para atendimento pré-natal, sala de coleta de sangue, sala de administração de medicamentos e farmácia). Em relação aos RM e insumos, observou-se a disponibilidade, sufciência para uso/mês e condições de uso (seringas e agulhas hipodérmicas e descartáveis; medicamentos: penicilina G ben-zatina, cloreto de sódio a 0,9%, epinefrina, prometazina, fenoterol solução 0,5%; centrífuga; geladeira para armazenamento do sangue coletado; cilindro de oxigênio com válvula e manõ-metro em local de fácil acesso com saída para fuxômetro e umidifcador; máscara plástica, cateter nasal, látex ou extensor).

Quanto aos RH, verifcou-se a disponibilidade, quantidade e capacitação das equipes. Analisou-se a existência de equipes completas de Saúde da Família; equipe para administração de soluções parenterais e profssionais capacitados para atender casos de sífilis e de anaflaxia. Foram consideradas completas as equipes que reuniam os seguintes profssionais: um médico, um enfermeiro, um auxiliar e/ou técnico de enfermagem e 12 agentes comunitários de saúde.

Na PO, notou-se a realização, frequência, disponibilidade dos recursos e realização das seguintes atividades: coleta de sangue para VDRL; se a coleta era realizada na data de solici-tação do exame; se o envio das amostras ao laboratório ocorria diariamente; o tempo de retorno dos exames; administração da penicilina na gestante; realização de atividades educativas individuais e coletivas sobre sífilis; possuir manuais, normas, protocolos e material educativo do MS sobre sífilis; dispor de atendimento pré-natal realizado por médicos e enfermeiros.

Posteriormente, foi solicitado a oito especialistas cujo critério de seleção era apresentar larga experiência, com mais de cinco anos de atuação na área de sífilis em gestantes e sífilis congênita, que avaliassem a importância de cada um dos componentes (EF, RM, RH, PO). Isto se deu mediante a aplicação da técnica Analytic Hierarchy Process (AHP)²⁰, atendendo aos critérios: “Igualmente Importante", “Fracamente Mais Importante", “Fortemente Mais Importante", e “xtremamente Mais Importante".

Com base em uma matriz de comparação binária gerada pela própria técnica AHP, estabeleceu-se peso para cada componente. Como o procedimento foi aplicado a oito profssionais, considerou-se a mediana dos valores atribuídos como representativa de todo o grupo.

Em seguida, aplicou-se a Análise Fatorial (AF) ao conjunto de variáveis associadas a cada componente, o que permitiu sintetizar as variáveis originais em uma só, denominada Fator. Assim, o conjunto original de variáveis foi substituído por quatro fatores, cada um correspondente a uma dimensão. A medida geral de desempenho foi obtida mediante o produto dos fatores referentes às dimensões EF, RM, RH e PO pelos respectivos pesos, calculados por meio do AHP.

A análise foi realizada com a utilização do sofware SPSS (versão 18.1) e apresentadas em forma de tabelas de frequências. Mediante a realização do teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov (KS) verifcou-se que a medida final de desempenho apresentou distribuição normal. Para aplicá-lo às unidades, foram adotados escores padronizados, denominados z-scores, que é a variável original transformada em uma distribuição normal, com média zero e desvio-padrão 1, o que os torna de mais fácil comparação. A variação deles, em geral, é de -3 a 3. Posteriormente, os intervalos de classifcação das unidades foram defnidos da seguinte forma: as unidades com desvio-padrão menor do que zero foram consideradas insatisfatórias, e satisfatórias aquelas com desvio-padrão igual ou maior do que zero.

O estudo faz parte de uma pesquisa maior, intitulada “Avaliação das ações de prevenção da transmissão vertical da sífilis em Fortaleza, Ceará", que foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) sob o Parecer nº 072/2009.

RESULTADOS

Foram incluídas no estudo 89 unidades primárias, todas atendendendo na lógica da Estratégia Saúde da Família. Funcionavam nos dois turnos 51 unidades (57,3%), e em 38 (42,7%) havia o terceiro turno de atendimento. Todas possuíam área geográfca defnida e 87 (97,7%) apresentavam o mapa de abrangência. Serviam de campo de estágio para atividades de ensino 62 (69,7%), e em 57 (64,0%) essas atividades eram para os cursos de Medicina e Enfermagem.

A Tabela 1 expressa a avaliação global dos componentes de estrutura e processo das unidades de saúde, por secretaria regional. No geral, 42 (47,2%) unidades foram classifcadas como insatisfatórias para diagnosticar e tratar gestantes com sífilis.

Na Tabela 2, constam os dados referentes ao componente Estrutura Física. Em 77 (86,5%) unidades, a estrutura física foi considerada adequada (possuía birô, cadeiras para o usuário e o acompanhante, mesa de exame clínico, sonar e fita métrica). Em quatro unidades (4,5%), os consultórios de atendimento pré-natal eram compartilhados pelos profssionais no mesmo horário de atendimento. Das unidades que tinham sala para coleta de material biológico, 28 (46,0%) eram também usadas para realização de curativo, e dentre as unidades que possuíam sala de procedimentos, (local para a realização da medicação injetável), 62 (86,1%) eram de uso compartilhado com a sala de vacinação.

Quanto aos Recursos Materiais e insumos, destaca-se que 79 (88,8%) unidades tinham a penicilina G benzatina de 1.200.000 UI, e uma (1,2%) estava com a medicação fora do prazo de validade. Verifcou-se que somente em 23 unid ades (38,3%) o cilindro de oxigênio estava na sala de administração de medicamentos e em condiçôes de uso (com válvula e manõmetro com saída para fuxõmetro e umidifcador, carregado e dentro do prazo de validade) (Tabela 3).

Na Tabela 4, elencam-se os achados do componente Recursos Humanos. Apesar de 100% das unidades disporem de equipes de Saúde da Família, 39 (32,6%) encontravam-se com todas as equipes completas (médico, enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde). Havia profs-sionais capacitados para atender casos de sífilis em 19 unidades (21,3%) e em cinco (5,6%) para atender casos de anaflaxia.

A Tabela 5 traz os dados do Processo Organizacional das unidades. Das 61 (68,5%) que realizavam a coleta do sangue para o exame de VDRL, em apenas duas (2,2%) a solicitação e a coleta ocorriam no mesmo dia. Em nenhuma unidade o retorno do exame ocorria no período de até sete dias e somente 15 (16,9%) administravam a penicilina G benzatina.

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a Estrutura Física, Recursos Materials e Humanos e o Processo Organizacional das UAPS de Fortaleza, Ceará, e constatou que, na análise geral, somente pouco mais da metade das unidades foram consideradas em condições satisfatórias para atender gestantes com sífilis.

De 2009 a 2011, um estudo que avaliou a estrutura, o processo e o resultado da atenção pré-natal na rede primária de saúde de Fortaleza mostrou que, apesar dos bons resultados com relação à estrutura, os refexos nos indicadores de processo e resultados não foram positivos²¹. Vale ressaltar que os aspectos considerados na avaliação da estrutura das unidades de saúde diferiram daqueles avallados neste estudo, impossibilitando urna comparação entre eles.

As defciências na qualidade da assistência pré-natal à gestante com sífilis⁹,²²–²³ reforçam a necessidade de se refetir sobre os processus de traballio em saúde, especialmente da atenção pré-natal, urna vez que somente a qualifcação desta ação pos-sibilitará a redução da transmissão vertical da sífilis.

Analisando os resultados da avaliação geral entre as SR do Município, foi possível observar diferenças na classifcação, notadamente entre aquelas das SR I e V, que aparecem como insatisfatórias em 92,3 e 66,7% das unidades, respectivamente, exatamente as SR que expressam as menores rendas médias pessoais do Município²⁴.

Destaca-se, portanto, o fato de que apenas 68,5% das unidades tinham sala para coleta de material biológico, sendo essa a maior defciência do componente de estrutura física. Nessas unidades, a coleta de sangue para a realização do exame de VDRL ocorria diariamente, entretanto, de gestantes previamente agendadas. As amostras coletadas eram encaminha-das aos laboratórios de referência (público ou privado) para leitura. As gestantes, portanto, necessitavam retornar varias vezes à unidade somente para conseguir acesso ao exame de VDRL, circunstãncias que podem ser responsáveis pelo atraso no diagnóstico e, consequentemente, no tratamento.

O comparecimento necessário à unidade de saúde para agendamento, coleta de sangue e tratamento, torna-se dispendioso, compromete o acesso e, consequentemente, o controle da SC. Muitos usuários do Sistema Único de Saúde têm baixo poder aquisitivo²⁵, não dispondo de condições financeiras para o transporte. Evidencia-se ainda a existência de cotas de exames, e que estas não são sufcientes para atender a demanda, situação evidenciada também em Rio Grande (RS)²⁶. Facilitar o acesso ao diagnóstico deve ser uma prioridade, considerando que um estudo multicêntrico realizado em 24 estados brasileiros demonstrou que somente 26,9% das gestantes avaliadas haviam sido testadas para sífilis²⁷.

Como estratégia para facilitar o acesso ao diagnóstico, o MS preconiza como rotina a triagem sorológica com o teste rápido na primeira consulta de pré-natal e no início do terceiro trimestre de gestação³–⁴. Embora tenha se notado aumento da proporção de unidades que realizaram pelo menos um teste sorológico para sífilis de 2002 a 2004²⁸, é possível observar que a proporção de gestantes que realizam os dois exames é ainda muito baixa e, em geral, inferior ao número de solicitações para a detecção da infecção pelo HIV²⁹,³⁰.

As unidades demonstravam carência de profssionais com muitas equipes de Saúde da Família incompletas, especialmente pela falta do médico. Ocorre que, no geral, as unidades exibiam mais de uma equipe que prestavam assistência àquelas que estivessem incompletas. Por esse motivo, a maioria das unidades tinha consultas de pré-natal realizadas por médico e enfermeiro. Essa situação pode sobrecarregar a agenda dos profssionais, at rasando a frequência e difcultando o acesso das gestantes às consultas de pré-natal.

Apenas 16,9% das unidades administravam a penicilina G Benzatina. O temor advindo da possibilidade de eventos adversos, entre os quais a reação anaflática, bem como a carência dos recursos necessários ao atendimento de tal ocorrência, aparece como justifcativa para a não realização desse procedimento. As unidades se limitam a entregar a medicação e encaminhar as gestantes para os hospitais. Tal situação é injustifcável, uma vez que as reações anafláticas são raras³¹.

Chama a atenção o baixo percentual de unidades com profssionais capacitados em sífilis (21,3%). A educação permanente dos profssionais que atuam no pré-natal deve ser realizada em intervalos regulares e por meio de supervisão continuada em serviços. No caso da sífilis, apesar da disponibilidade de tratamento simples e de baixo custo, a compreensão e diagnóstico da infecção expressam certa complexidade, o que pode difcultar o manejo por parte dos profssionais.

Poucas unidades realizavam atividades educativas no âmbito individual e coletivo. Acredita-se que as atividades de Educação em Saúde podem se revelar como espaço para compartilhar experiências e socializar saberes. Ademais, identificou-se indisponibilidade de protocolos, normas e diretrizes do MS para eventuais consultas pelos profissio-nais, bem como de material educativo sobre a sífilis para distribuição durante as atividades de Educação em Saúde. A ausência dessas publicações nas unidades de saúde não é um fato isolado, sendo também observado em outra região do País³².

Pode-se concluir que o controle da SC passa necessariamente pelas ações desenvolvidas na atenção primária, considerada a porta de entrada do sistema de saúde. As condições estruturais e o processo de trabalho encontrados nessas unidades podem difcultar o bom desempenho dos profssionais nos cuidados prestados à clientela.