Primeiro relatório sobre critérios de diagnóstico simplificado para pré-hipertensão e hipertensão em uma amostra nacional de adolescentes do Oriente Médio e da África do Norte: o estudo CASPIAN-III

Primeiro relatório sobre critérios de diagnóstico simplificado para pré-hipertensão e hipertensão em uma amostra nacional de adolescentes do Oriente Médio e da África do Norte: o estudo CASPIAN-III

Autores:

Roya Kelishadi,
Ramin Heshmat,
Gelayol Ardalan,
Mostafa Qorbani,
Mahnaz Taslimi,
Parinaz Poursafa,
Kasra Keramatian,
Majzoubeh Taheri,
Mohammad-Esmaeil Motlagh

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.90 no.1 Porto Alegre jan./ev. 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2013.06.005

Introdução

Hipertensão (HTN) é um problema de saúde global, e é bem documentado que a pressão arterial (PA) elevada tem suas raízes na infância.1 , 2 De fato, os prestadores de serviços de saúde focam no diagnóstico e tratamento de hipertensão em adultos, contudo, eles também devem considerar a importância do monitoramento da PA desde a infância e a prevalência crescente da pré-hipertensão (pré-HTA) e hipertensão (HTA) na faixa etária pediátrica.3 , 4 Um conjunto de evidências cada vez maior indica que não apenas a HTA pode causar danos graduais às funções dos órgãos vitais, mas que também a pré-hipertensão (pré-HTA) possui os mesmos efeitos prejudiciais.5 , 6

O quarto relatório sobre o diagnóstico, avaliação e tratamento de PA elevada em crianças e adolescentes destacou que todas as crianças com mais de três anos de idade que são avaliadas em um ambiente médico tiveram sua PA aferida.7 Como pré-HTA e HTA em crianças são classificadas como PA sistólica e/ou diastólica (PAS, PAD) entre o 90° e 95° percentil e > 95° percentil, respectivamente, e considerando que o diagnóstico preciso de PA elevada exige um ajuste dos valores de idade, sexo e peso, a interpretação do nível de PA é demorada e difícil de utilizar. Assim, em muitos países, a aferição da PA ainda não é considerada parte integrante do exame físico de crianças saudáveis. Fornecer índices simples para a interpretação dos níveis de PA aumentaria o conhecimento da situação da PA de crianças e adolescentes, e ajudaria na identificação daqueles que precisam de acompanhamento adicional com relação ao diagnóstico definido de PA elevada. Em algumas populações, os índices simplificados de relação pressão arterial sistólica/altura (RPASA) e pressão arterial diastólica/altura (RPADA) foram utilizados para facilitar a interpretação dos níveis de PA na faixa etária pediátrica.8 , 9 Esses estudos recomendaram determinar a sensibilidade e especificidade desses índices em várias populações. Ampliar as informações sobre a prevalência de PA elevada na população pediátrica será útil para que os órgãos reguladores destaquem a importância do treinamento de profissionais de saúde sobre a integração da aferição da pressão arterial e de seu monitoramento em crianças saudáveis, e também para aumentar a conscientização do público sobre a importância da prevenção e do controle da pré-HTA na infância.

Este estudo teve como objetivo simplificar os critérios de diagnóstico da pré-HTA e HTA em adolescentes e determinar a precisão desses índices simples em uma amostra nacionalmente representativa de adolescentes iranianos, como o primeiro estudo nacional desse tipo na população pediátrica do Oriente Médio e da África do Norte (MENA).

Métodos

População estudada

Os dados usados neste estudo foram coletados como parte da pesquisa nacional de comportamentos de alto risco de estudantes (2009-2010), como a terceira pesquisa do sistema de vigilância nas escolas intitulado Estudo de Vigilância e Prevenção em Crianças e Adolescentes de Doenças Não Transmissíveis Comuns em Adultos (CASPIAN).10 , 11 A terceira pesquisa desse levantamento nacional sobre a saúde de estudantes (Estudo CASPIAN-III) foi realizada em 27 províncias no Irã. Informações sobre a coleta de dados e a estrutura de amostragem foram explicadas em outra parte,12 e iremos apresentá-las, resumidamente, neste trabalho.

Participantes do estudo

O estudo foi aprovado por conselhos de revisão institucional em níveis nacional e municipal. O Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde da População, da Família e da Saúde Escolar, Ministério da Saúde e Educação Médica e o Comitê de Ética em Pesquisa do Ministério da Educação e Formação aprovaram o estudo. Após a explicação completa dos objetivos e protocolos do estudo, consentimentos informados escritos foram obtidos de pais e assentimentos verbais foram dados pelos estudantes. A pesquisa atual incluiu 5.680 alunos de 10 a 18 anos, os quais foram recrutados por amostragem aleatória por conglomerado em múltiplos estágios de áreas urbanas e rurais de 27 municípios no Irã.

Procedimento e aferições

Uma equipe de profissionais de saúde treinados e médicos registraram informações e realizaram exames físicos segundo os protocolos convencionais, utilizando instrumentos calibrados. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como o peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2).

A PA sistólica e diastólica (PAS, PAD) foi aferida no braço direito com o indivíduo na posição sentada e em repouso por, pelo menos, 5 minutos, utilizando um esfigmomanômetro de mercúrio padrão e um manguito de tamanho adequado. Duas aferições em intervalos de dois minutos foram registradas, e a média foi usada para a análise estatística.7 Os índices foram calculados utilizando as seguintes equações: RPASA = PAS (mmHg) dividida por altura (cm) e RPADA = PAD (mmHg) dividida pela altura (cm).

Análise estatística

Variáveis quantitativas são expressas como médias (desvio-padrão) e os dados categóricos como números (percentual). Para determinar o limite ideal para predizer uma PA elevada, a análise da curva da característica de operação do receptor (COR) foi representada graficamente, com uma estimativa da sensibilidade e especificidade da variável. Os limites ideais com relação à RPASA e RPADA foram avaliados pelo valor mínimo de ,13 que representa a soma máxima de sensibilidade e especificidade.

A área sob a curva (AUC) correspondeu à capacidade geral de se utilizar a RPASA e RPADA como teste de diagnóstico para predizer uma PA elevada. O valor da AUC varia entre 0 a 1; ele pode ser interpretado segundo os seguintes princípios: teste igual ao acaso (AUC = 0,5), menos preciso (0,5 < AUC < 0,7), moderadamente preciso (0,7 < AUC < 0,9), altamente preciso (0,9 < AUC < 1,0) e testes de desempenho perfeito (AUC = 1,0). Os dados foram analisados utilizando o pacote de software SPSS (versão 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA); valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Os dados de 5.738 alunos foram concluídos para o atual estudo e serão aqui relatados. Os participantes consistiram de 2.863 meninos e 2.875 meninas com média de idade (DP) de 14,7 (2,4) anos. A tabela 1 apresenta as características dos participantes do estudo. A média (DP) da PAS ou PAD foi de 103,22 (13,89) e 65,87 (10,85) mmHg, respectivamente. A prevalência da pré-HTA e HTA foi de 6,9% e 5,6%, respectivamente. As médias (DP) da RPASA ou RPADA foi de 0,68 (0,24) e 0,43 (0,17), respectivamente.

Tabela 1 Características da população estudada por idade e sexo: o estudo CASPIAN-III 

Idade n (%) Altura CC IMC PAS PAD RPASA RPADA
(anos) (cm) (cm) (kg/m2) (mmHg) (mmHg)
Média DP Média DP Média DP Média DP Média DP Média DP Média DP
Meninos
10 96 (3,4) 128,62 9,05 60,95 43,27 16,23 3,74 96,74 14,13 61,44 11,32 0,75 0,12 0,47 0,09
11 212 (7,4) 136,52 12,04 59,12 11,65 16,54 2,99 95,22 13,425 62,59 10,74 0,69 0,09 0,48 0,43
12 401 (14) 140,47 12,55 61,78 11,87 17,64 3,75 95,81 12,70 61,71 10,67 0,68 0,15 0,43 0,08
13 322(11,2) 147,73 9,81 64,75 18,54 18,54 3,91 99,60 14,55 63,55 11,20 0,67 0,10 0,43 0,07
14 288(10,1) 152,98 12,45 67,41 8,81 19,58 3,98 102,58 12,89 64,94 10,57 0,68 0,20 0,43 0,17
15 384(13,4) 155,96 9,03 70,43 31,54 20,28 4,14 104,09 12,74 65,86 9,44 0,67 0,10 0,42 0,07
16 293(10,2) 157,81 10,35 70,46 10,28 21,01 3,91 103,66 11,93 65,80 9,81 0,66 0,13 0,42 0,09
17 330(11,5) 158,81 9,90 73,51 14,28 21,36 3,69 103,73 12,87 66,63 10,28 0,67 0,36 0,42 0,16
18 537(18,8) 159,37 8,00 70,89 9,97 21,20 3,50 105,63 13,41 66,95 9,93 0,66 0,10 0,42 0,07
Total 2863(100) 151,36 13,59 67,56 22,20 19,61 4,12 101,51 13,61 64,82 10,49 0,67 0,17 0,43 0,15
Meninas
10 63 (2,2) 132,07 9,58 59,52 9,76 16,45 2,80 99,28 13,80 63,65 11,50 0,75 0,11 0,48 0,08
11 169 (5,9) 135,83 11,98 60,40 9,02 16,84 2,91 102,09 14,09 64,88 10,45 0,79 0,60 0,50 0,40
12 418(14,5) 140,97 10,00 63,09 11,04 17,57 3,57 100,61 12,83 64,28 11,41 0,71 0,13 0,45 0,10
13 358(12,5) 144,64 9,90 68,01 32,94 18,10 3,98 100,49 12,81 65,16 10,97 0,70 0,15 0,45 0,11
14 320(11,1) 150,28 15,79 67,71 10,91 18,47 3,62 101,12 15,77 63,95 11,40 0,70 0,45 0,44 0,28
15 336(11,7) 157,93 12,66 70,35 11,82 19,24 3,85 103,58 13,78 66,08 11,38 0,66 0,11 0,42 0,07
16 307(10,7) 161,84 20,73 74,36 33,04 19,86 3,81 106,28 12,01 67,83 9,43 0,68 0,41 0,43 0,28
17 396(13,8) 168,48 14,42 75,03 12,06 20,92 4,13 110,85 12,38 70,68 10,62 0,66 0,13 0,42 0,09
18 508(17,7) 171,71 15,42 76,50 11,26 21,33 3,84 111,04 12,61 70,30 10,29 0,66 0,29 0,41 0,18
Total 2875(100) 155,43 18,92 70,06 19,39 19,23 4,06 104,98 13,93 66,94 11,11 0,69 0,29 0,44 0,19
Geral 5738(100) 153,40 16,60 68,81 20,88 19,42 4,09 103,22 13,89 65,87 10,85 0,68 0,24 0,43 0,17

DP, desvio-padrão

CC, circunferência da cintura

IMC, índice de massa corporal

PAD, pressão arterial diastólica

PAS, pressão arterial sistólica

RPADA, relação pressão arterial diastólica/altura

RPASA, relação pressão arterial sistólica/altura

A sensibilidade, especificidade e limite da RPAA para a identificação de pessoas com pré-HTA e HTA são apresentados na tabela 2. Os limites ideais para a definição de pré-HTA foram 0,73 em meninos e 0,71 em meninas com relação à RPASA, e 0,47 em meninos e 0,45 em meninas com relação à RPADA, respectivamente. Os valores correspondentes com relação à HTA foram de 0,73, 0,71, 0,48 e 0,46, respectivamente. As curvas da COR correspondente para a identificação de pré-HTA e HTA por RPAA são representadas na figura 1. Ela mostra que, em meninas e meninos, os valores da AUC de RPASA são superiores à RPADA no diagnóstico de pré-HTA e HTA. Os valores da AUC, no que diz respeito à precisão da RPASA e RPADA no diagnóstico da pré-HTA, em geral, foram de 0,84 e 0,80, e à precisão de RPASA e RPADA no diagnóstico da hipertensão foi de 0,84 e 0,81, respectivamente, o que indica a precisão adequada.

Tabela 2 Curva de operação do receptor das relações pressão arterial/altura para identificar crianças com pré-hipertensão e hipertensão: o estudo CASPIAN-III 

Pré-hipertensão Hipertensão
Sexo-valor Limite Sensi- Especifi- AUC Limite Sensi- Especifi- AUC
específico bilidade cidade (IC 95%) bilidade cidade (IC 95%)
RPASA
Meninos 0,73 0,82 0,81 0,88 (0,85-0,90) 0,73 0,82 0,82 0,89
(0,86-0,92)
Meninas 0,71 0,79 0,74 0,84 (0,80-0,87) 0,71 0,75 0,75 0,85
(0,81-0,88)
Geral 0,71 0,77 0,77 0,84 (0,82-0,86) 0,72 0,77 0,77 0,84
(0,82-0,86)
RPADA
Meninos 0,47 0,79 0,78 0,82 (0,79-0,84) 0,48 0,79 0,80 0,81
(0,79-0,84)
Meninas 0,45 0,70 0,70 0,77 (0,74-0,80) 0,46 0,73 0,72 0,79
(0,76-0,82)
Geral 0,46 0,73 0,73 0,80 (0,77-0,82) 0,47 0,75 0,75 0,81 (0,78-0,84)

AUC, área sob a curva

IC, intervalo de confiança

RPADA, relação pressão arterial diastólica/altura

RPASA, relação pressão arterial sistólica/altura

Figura 1 Curvas de operação do receptor (COR) de sensibilidades e detalhes dos limites ideais da relação pressão sanguínea/altura para diagnóstico de pré-hipertensão e hipertensão por gênero: estudo CASPIAN-III. 

Discussão

Esse grande estudo de base populacional forneceu uma ferramenta de diagnóstico simplificado com relação à avaliação básica de PA e à detecção de adolescentes que precisarão de acompanhamento adicional, devido à identificação de pré-HTA e HTA. Em nosso estudo, os limites ideais com relação à RPASA e RPADA para diagnosticar pré-HTA sistólica e diastólica foram de 0,73 e 0,47 em meninos, bem como 0,71 e 0,45 em meninas, respectivamente. Nossos achados estão alinhados com alguns estudos anteriores conduzidos em crianças e adolescentes, os quais encontraram limites ideais de RPAA com relação ao diagnóstico de PA elevado, porém sugeriram desenvolver esses índices em várias populações.8 , 9 , 14 , 15

Em um estudo com 3.136 adolescentes Han de 13 a 17 anos, os limites ideais da RPASA e RPADA para definição de uma pré-HTA foram de 0,75 e 0,48 para meninos, e 0,78 e 0,51 para meninas, respectivamente. Os números correspondentes para definição de uma HTA foram de 0,81 e 0,57 para meninos e 0,84 e 0,63 para meninas, respectivamente.8 Em um estudo de base populacional com 1.173 adolescentes nigerianos de 11 a 17 anos, os limites ideais da RPASA e RPADA para diagnóstico da pré-HTA foram de 0,72 e 0,46 em meninos e 0,73 e 0,48 em meninas; os números correspondentes com relação à HTA foram de 0,75 e 0,51 em meninos e 0,77 e 0,50 em meninas.9 Em um estudo de base populacional com 1.352 crianças Han de 7 a 12 anos, os valores de corte da RPADA para PAD elevada foram 0,51 e 0,60 mmHg/cm em meninos, e 0,51 e 0,58 mmHg/cm em meninas. Os valores de corte da RPASA com relação à PAS elevada foi de 0,76 e 0,88 em meninos e 0,78 e 0,90 em meninas.14 O Levantamento e Exame de Saúde e Nutrição Nacional (NHANES), em 2006-2007, incluiu os dados de 3.775 crianças e adolescentes americanos e confirmou a alta sensibilidade e especificidade da RPAA na detecção de PA elevada nesta faixa etária. Os valores de corte da RPASA e RPADA foram > 0,75 e > 0,46 em meninos, e > 0,75 e > 0,48 em meninas, respectivamente.15 Em todos esses estudos,8 , 9 , 14 , 15 bem como no atual, os pontos de corte obtidos encontram-se em uma faixa semelhante; a RPAA teve uma alta precisão na identificação de PA elevada na faixa etária pediátrica. A semelhança dos índices obtidos em nossos estudos e em outros anteriores, bem como da sensibilidade e especificidade adequada desses índices em todos esses estudos, propõe que os índices simples da RPAA podem ser utilizados em várias populações de crianças e adolescentes.

De fato, um grande número de crianças e adolescentes com pré-HTA e HTA permanecem não diagnosticadas. Esse problema não é restrito a países de renda baixa e média com estabelecimentos de saúde limitados; mesmo médicos em países industrializados, com acesso a arquivos e programas eletrônicos, têm dificuldades em incorporar o monitoramento da PA de crianças e adolescentes em sua prática clínica de rotina.16 O fornecimento de índices simples de RPAA auxilia na implementação de diretrizes científicas para a aferição e monitoramento de rotina da PA em crianças.

Considerando os fortes efeitos dos fatores de sobrepeso e ambientais, como poluição do ar, poluição sonora e tabagismo passivo sobre a PA elevada,17 - 19 sugere-se que a prevalência de pré-HTA e HTA será crescente na faixa etária pediátrica. Ademais, a PA elevada possui vários efeitos adversos mesmo em crianças e adolescentes.20 Assim, utilizar ferramentas de diagnóstico simplificado de RPASA e RPADA auxiliaria na triagem e na identificação de adolescentes que precisam de avaliação adicional de PA elevada.

Deve ser reconhecido que a obtenção de índices de RPAA exige a aferição da PA e da altura, e também o cálculo de seu índice; assim, eles estão sujeitos a erro de aferição. Os índices de RPAA não podem ser considerados substitutos para os percentis de PA específicos à idade e ao sexo no diagnóstico de PA elevada, porém, podem ser facilmente usados como instrumentos de triagem.

Os limites ideais de RPASA e RPADA para a definição de PA elevada foram compatíveis com os números correspondentes em outras populações de crianças e adolescentes com diferentes históricos raciais e étnicos,8 , 9 , 14 , 15 assim, sugerimos que a utilização desses índices simples, baratos e precisos possa ser generalizada em programas de triagem com relação à PA elevada na faixa etária pediátrica.

Financiamento

Este estudo foi conduzido como parte de uma pesquisa nacional em escolas.

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