versão impressa ISSN 0021-7557
J. Pediatr. (Rio J.) vol.90 no.1 Porto Alegre jan./ev. 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2013.06.005
Hipertensão (HTN) é um problema de saúde global, e é bem documentado que a pressão arterial (PA) elevada tem suas raízes na infância.1 , 2 De fato, os prestadores de serviços de saúde focam no diagnóstico e tratamento de hipertensão em adultos, contudo, eles também devem considerar a importância do monitoramento da PA desde a infância e a prevalência crescente da pré-hipertensão (pré-HTA) e hipertensão (HTA) na faixa etária pediátrica.3 , 4 Um conjunto de evidências cada vez maior indica que não apenas a HTA pode causar danos graduais às funções dos órgãos vitais, mas que também a pré-hipertensão (pré-HTA) possui os mesmos efeitos prejudiciais.5 , 6
O quarto relatório sobre o diagnóstico, avaliação e tratamento de PA elevada em crianças e adolescentes destacou que todas as crianças com mais de três anos de idade que são avaliadas em um ambiente médico tiveram sua PA aferida.7 Como pré-HTA e HTA em crianças são classificadas como PA sistólica e/ou diastólica (PAS, PAD) entre o 90° e 95° percentil e > 95° percentil, respectivamente, e considerando que o diagnóstico preciso de PA elevada exige um ajuste dos valores de idade, sexo e peso, a interpretação do nível de PA é demorada e difícil de utilizar. Assim, em muitos países, a aferição da PA ainda não é considerada parte integrante do exame físico de crianças saudáveis. Fornecer índices simples para a interpretação dos níveis de PA aumentaria o conhecimento da situação da PA de crianças e adolescentes, e ajudaria na identificação daqueles que precisam de acompanhamento adicional com relação ao diagnóstico definido de PA elevada. Em algumas populações, os índices simplificados de relação pressão arterial sistólica/altura (RPASA) e pressão arterial diastólica/altura (RPADA) foram utilizados para facilitar a interpretação dos níveis de PA na faixa etária pediátrica.8 , 9 Esses estudos recomendaram determinar a sensibilidade e especificidade desses índices em várias populações. Ampliar as informações sobre a prevalência de PA elevada na população pediátrica será útil para que os órgãos reguladores destaquem a importância do treinamento de profissionais de saúde sobre a integração da aferição da pressão arterial e de seu monitoramento em crianças saudáveis, e também para aumentar a conscientização do público sobre a importância da prevenção e do controle da pré-HTA na infância.
Este estudo teve como objetivo simplificar os critérios de diagnóstico da pré-HTA e HTA em adolescentes e determinar a precisão desses índices simples em uma amostra nacionalmente representativa de adolescentes iranianos, como o primeiro estudo nacional desse tipo na população pediátrica do Oriente Médio e da África do Norte (MENA).
Os dados usados neste estudo foram coletados como parte da pesquisa nacional de comportamentos de alto risco de estudantes (2009-2010), como a terceira pesquisa do sistema de vigilância nas escolas intitulado Estudo de Vigilância e Prevenção em Crianças e Adolescentes de Doenças Não Transmissíveis Comuns em Adultos (CASPIAN).10 , 11 A terceira pesquisa desse levantamento nacional sobre a saúde de estudantes (Estudo CASPIAN-III) foi realizada em 27 províncias no Irã. Informações sobre a coleta de dados e a estrutura de amostragem foram explicadas em outra parte,12 e iremos apresentá-las, resumidamente, neste trabalho.
O estudo foi aprovado por conselhos de revisão institucional em níveis nacional e municipal. O Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde da População, da Família e da Saúde Escolar, Ministério da Saúde e Educação Médica e o Comitê de Ética em Pesquisa do Ministério da Educação e Formação aprovaram o estudo. Após a explicação completa dos objetivos e protocolos do estudo, consentimentos informados escritos foram obtidos de pais e assentimentos verbais foram dados pelos estudantes. A pesquisa atual incluiu 5.680 alunos de 10 a 18 anos, os quais foram recrutados por amostragem aleatória por conglomerado em múltiplos estágios de áreas urbanas e rurais de 27 municípios no Irã.
Uma equipe de profissionais de saúde treinados e médicos registraram informações e realizaram exames físicos segundo os protocolos convencionais, utilizando instrumentos calibrados. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como o peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2).
A PA sistólica e diastólica (PAS, PAD) foi aferida no braço direito com o indivíduo na posição sentada e em repouso por, pelo menos, 5 minutos, utilizando um esfigmomanômetro de mercúrio padrão e um manguito de tamanho adequado. Duas aferições em intervalos de dois minutos foram registradas, e a média foi usada para a análise estatística.7 Os índices foram calculados utilizando as seguintes equações: RPASA = PAS (mmHg) dividida por altura (cm) e RPADA = PAD (mmHg) dividida pela altura (cm).
Variáveis quantitativas são expressas como médias (desvio-padrão) e os dados categóricos como números (percentual). Para determinar o limite ideal para predizer uma PA elevada, a análise da curva da característica de operação do receptor (COR) foi representada graficamente, com uma estimativa da sensibilidade e especificidade da variável. Os limites ideais com relação à RPASA e RPADA foram avaliados pelo valor mínimo de ,13 que representa a soma máxima de sensibilidade e especificidade.
A área sob a curva (AUC) correspondeu à capacidade geral de se utilizar a RPASA e RPADA como teste de diagnóstico para predizer uma PA elevada. O valor da AUC varia entre 0 a 1; ele pode ser interpretado segundo os seguintes princípios: teste igual ao acaso (AUC = 0,5), menos preciso (0,5 < AUC < 0,7), moderadamente preciso (0,7 < AUC < 0,9), altamente preciso (0,9 < AUC < 1,0) e testes de desempenho perfeito (AUC = 1,0). Os dados foram analisados utilizando o pacote de software SPSS (versão 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA); valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Os dados de 5.738 alunos foram concluídos para o atual estudo e serão aqui relatados. Os participantes consistiram de 2.863 meninos e 2.875 meninas com média de idade (DP) de 14,7 (2,4) anos. A tabela 1 apresenta as características dos participantes do estudo. A média (DP) da PAS ou PAD foi de 103,22 (13,89) e 65,87 (10,85) mmHg, respectivamente. A prevalência da pré-HTA e HTA foi de 6,9% e 5,6%, respectivamente. As médias (DP) da RPASA ou RPADA foi de 0,68 (0,24) e 0,43 (0,17), respectivamente.
Tabela 1 Características da população estudada por idade e sexo: o estudo CASPIAN-III
Idade | n (%) | Altura | CC | IMC | PAS | PAD | RPASA | RPADA | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
(anos) | (cm) | (cm) | (kg/m2) | (mmHg) | (mmHg) | ||||||||||
Média | DP | Média | DP | Média | DP | Média | DP | Média | DP | Média | DP | Média DP | |||
Meninos | |||||||||||||||
10 | 96 (3,4) | 128,62 | 9,05 | 60,95 | 43,27 | 16,23 | 3,74 | 96,74 | 14,13 | 61,44 | 11,32 | 0,75 | 0,12 | 0,47 | 0,09 |
11 | 212 (7,4) | 136,52 | 12,04 | 59,12 | 11,65 | 16,54 | 2,99 | 95,22 | 13,425 | 62,59 | 10,74 | 0,69 | 0,09 | 0,48 | 0,43 |
12 | 401 (14) | 140,47 | 12,55 | 61,78 | 11,87 | 17,64 | 3,75 | 95,81 | 12,70 | 61,71 | 10,67 | 0,68 | 0,15 | 0,43 | 0,08 |
13 | 322(11,2) | 147,73 | 9,81 | 64,75 | 18,54 | 18,54 | 3,91 | 99,60 | 14,55 | 63,55 | 11,20 | 0,67 | 0,10 | 0,43 | 0,07 |
14 | 288(10,1) | 152,98 | 12,45 | 67,41 | 8,81 | 19,58 | 3,98 | 102,58 | 12,89 | 64,94 | 10,57 | 0,68 | 0,20 | 0,43 | 0,17 |
15 | 384(13,4) | 155,96 | 9,03 | 70,43 | 31,54 | 20,28 | 4,14 | 104,09 | 12,74 | 65,86 | 9,44 | 0,67 | 0,10 | 0,42 | 0,07 |
16 | 293(10,2) | 157,81 | 10,35 | 70,46 | 10,28 | 21,01 | 3,91 | 103,66 | 11,93 | 65,80 | 9,81 | 0,66 | 0,13 | 0,42 | 0,09 |
17 | 330(11,5) | 158,81 | 9,90 | 73,51 | 14,28 | 21,36 | 3,69 | 103,73 | 12,87 | 66,63 | 10,28 | 0,67 | 0,36 | 0,42 | 0,16 |
18 | 537(18,8) | 159,37 | 8,00 | 70,89 | 9,97 | 21,20 | 3,50 | 105,63 | 13,41 | 66,95 | 9,93 | 0,66 | 0,10 | 0,42 | 0,07 |
Total | 2863(100) | 151,36 | 13,59 | 67,56 | 22,20 | 19,61 | 4,12 | 101,51 | 13,61 | 64,82 | 10,49 | 0,67 | 0,17 | 0,43 | 0,15 |
Meninas | |||||||||||||||
10 | 63 (2,2) | 132,07 | 9,58 | 59,52 | 9,76 | 16,45 | 2,80 | 99,28 | 13,80 | 63,65 | 11,50 | 0,75 | 0,11 | 0,48 | 0,08 |
11 | 169 (5,9) | 135,83 | 11,98 | 60,40 | 9,02 | 16,84 | 2,91 | 102,09 | 14,09 | 64,88 | 10,45 | 0,79 | 0,60 | 0,50 | 0,40 |
12 | 418(14,5) | 140,97 | 10,00 | 63,09 | 11,04 | 17,57 | 3,57 | 100,61 | 12,83 | 64,28 | 11,41 | 0,71 | 0,13 | 0,45 | 0,10 |
13 | 358(12,5) | 144,64 | 9,90 | 68,01 | 32,94 | 18,10 | 3,98 | 100,49 | 12,81 | 65,16 | 10,97 | 0,70 | 0,15 | 0,45 | 0,11 |
14 | 320(11,1) | 150,28 | 15,79 | 67,71 | 10,91 | 18,47 | 3,62 | 101,12 | 15,77 | 63,95 | 11,40 | 0,70 | 0,45 | 0,44 | 0,28 |
15 | 336(11,7) | 157,93 | 12,66 | 70,35 | 11,82 | 19,24 | 3,85 | 103,58 | 13,78 | 66,08 | 11,38 | 0,66 | 0,11 | 0,42 | 0,07 |
16 | 307(10,7) | 161,84 | 20,73 | 74,36 | 33,04 | 19,86 | 3,81 | 106,28 | 12,01 | 67,83 | 9,43 | 0,68 | 0,41 | 0,43 | 0,28 |
17 | 396(13,8) | 168,48 | 14,42 | 75,03 | 12,06 | 20,92 | 4,13 | 110,85 | 12,38 | 70,68 | 10,62 | 0,66 | 0,13 | 0,42 | 0,09 |
18 | 508(17,7) | 171,71 | 15,42 | 76,50 | 11,26 | 21,33 | 3,84 | 111,04 | 12,61 | 70,30 | 10,29 | 0,66 | 0,29 | 0,41 | 0,18 |
Total | 2875(100) | 155,43 | 18,92 | 70,06 | 19,39 | 19,23 | 4,06 | 104,98 | 13,93 | 66,94 | 11,11 | 0,69 | 0,29 | 0,44 | 0,19 |
Geral | 5738(100) | 153,40 | 16,60 | 68,81 | 20,88 | 19,42 | 4,09 | 103,22 | 13,89 | 65,87 | 10,85 | 0,68 | 0,24 | 0,43 | 0,17 |
DP, desvio-padrão
CC, circunferência da cintura
IMC, índice de massa corporal
PAD, pressão arterial diastólica
PAS, pressão arterial sistólica
RPADA, relação pressão arterial diastólica/altura
RPASA, relação pressão arterial sistólica/altura
A sensibilidade, especificidade e limite da RPAA para a identificação de pessoas com pré-HTA e HTA são apresentados na tabela 2. Os limites ideais para a definição de pré-HTA foram 0,73 em meninos e 0,71 em meninas com relação à RPASA, e 0,47 em meninos e 0,45 em meninas com relação à RPADA, respectivamente. Os valores correspondentes com relação à HTA foram de 0,73, 0,71, 0,48 e 0,46, respectivamente. As curvas da COR correspondente para a identificação de pré-HTA e HTA por RPAA são representadas na figura 1. Ela mostra que, em meninas e meninos, os valores da AUC de RPASA são superiores à RPADA no diagnóstico de pré-HTA e HTA. Os valores da AUC, no que diz respeito à precisão da RPASA e RPADA no diagnóstico da pré-HTA, em geral, foram de 0,84 e 0,80, e à precisão de RPASA e RPADA no diagnóstico da hipertensão foi de 0,84 e 0,81, respectivamente, o que indica a precisão adequada.
Tabela 2 Curva de operação do receptor das relações pressão arterial/altura para identificar crianças com pré-hipertensão e hipertensão: o estudo CASPIAN-III
Pré-hipertensão | Hipertensão | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Sexo-valor | Limite | Sensi- | Especifi- | AUC | Limite | Sensi- | Especifi- | AUC |
específico | bilidade | cidade | (IC 95%) | bilidade | cidade | (IC 95%) | ||
RPASA | ||||||||
Meninos | 0,73 | 0,82 | 0,81 | 0,88 (0,85-0,90) | 0,73 | 0,82 | 0,82 | 0,89 |
(0,86-0,92) | ||||||||
Meninas | 0,71 | 0,79 | 0,74 | 0,84 (0,80-0,87) | 0,71 | 0,75 | 0,75 | 0,85 |
(0,81-0,88) | ||||||||
Geral | 0,71 | 0,77 | 0,77 | 0,84 (0,82-0,86) | 0,72 | 0,77 | 0,77 | 0,84 |
(0,82-0,86) | ||||||||
RPADA | ||||||||
Meninos | 0,47 | 0,79 | 0,78 | 0,82 (0,79-0,84) | 0,48 | 0,79 | 0,80 | 0,81 |
(0,79-0,84) | ||||||||
Meninas | 0,45 | 0,70 | 0,70 | 0,77 (0,74-0,80) | 0,46 | 0,73 | 0,72 | 0,79 |
(0,76-0,82) | ||||||||
Geral | 0,46 | 0,73 | 0,73 | 0,80 (0,77-0,82) | 0,47 | 0,75 | 0,75 | 0,81 (0,78-0,84) |
AUC, área sob a curva
IC, intervalo de confiança
RPADA, relação pressão arterial diastólica/altura
RPASA, relação pressão arterial sistólica/altura
Esse grande estudo de base populacional forneceu uma ferramenta de diagnóstico simplificado com relação à avaliação básica de PA e à detecção de adolescentes que precisarão de acompanhamento adicional, devido à identificação de pré-HTA e HTA. Em nosso estudo, os limites ideais com relação à RPASA e RPADA para diagnosticar pré-HTA sistólica e diastólica foram de 0,73 e 0,47 em meninos, bem como 0,71 e 0,45 em meninas, respectivamente. Nossos achados estão alinhados com alguns estudos anteriores conduzidos em crianças e adolescentes, os quais encontraram limites ideais de RPAA com relação ao diagnóstico de PA elevado, porém sugeriram desenvolver esses índices em várias populações.8 , 9 , 14 , 15
Em um estudo com 3.136 adolescentes Han de 13 a 17 anos, os limites ideais da RPASA e RPADA para definição de uma pré-HTA foram de 0,75 e 0,48 para meninos, e 0,78 e 0,51 para meninas, respectivamente. Os números correspondentes para definição de uma HTA foram de 0,81 e 0,57 para meninos e 0,84 e 0,63 para meninas, respectivamente.8 Em um estudo de base populacional com 1.173 adolescentes nigerianos de 11 a 17 anos, os limites ideais da RPASA e RPADA para diagnóstico da pré-HTA foram de 0,72 e 0,46 em meninos e 0,73 e 0,48 em meninas; os números correspondentes com relação à HTA foram de 0,75 e 0,51 em meninos e 0,77 e 0,50 em meninas.9 Em um estudo de base populacional com 1.352 crianças Han de 7 a 12 anos, os valores de corte da RPADA para PAD elevada foram 0,51 e 0,60 mmHg/cm em meninos, e 0,51 e 0,58 mmHg/cm em meninas. Os valores de corte da RPASA com relação à PAS elevada foi de 0,76 e 0,88 em meninos e 0,78 e 0,90 em meninas.14 O Levantamento e Exame de Saúde e Nutrição Nacional (NHANES), em 2006-2007, incluiu os dados de 3.775 crianças e adolescentes americanos e confirmou a alta sensibilidade e especificidade da RPAA na detecção de PA elevada nesta faixa etária. Os valores de corte da RPASA e RPADA foram > 0,75 e > 0,46 em meninos, e > 0,75 e > 0,48 em meninas, respectivamente.15 Em todos esses estudos,8 , 9 , 14 , 15 bem como no atual, os pontos de corte obtidos encontram-se em uma faixa semelhante; a RPAA teve uma alta precisão na identificação de PA elevada na faixa etária pediátrica. A semelhança dos índices obtidos em nossos estudos e em outros anteriores, bem como da sensibilidade e especificidade adequada desses índices em todos esses estudos, propõe que os índices simples da RPAA podem ser utilizados em várias populações de crianças e adolescentes.
De fato, um grande número de crianças e adolescentes com pré-HTA e HTA permanecem não diagnosticadas. Esse problema não é restrito a países de renda baixa e média com estabelecimentos de saúde limitados; mesmo médicos em países industrializados, com acesso a arquivos e programas eletrônicos, têm dificuldades em incorporar o monitoramento da PA de crianças e adolescentes em sua prática clínica de rotina.16 O fornecimento de índices simples de RPAA auxilia na implementação de diretrizes científicas para a aferição e monitoramento de rotina da PA em crianças.
Considerando os fortes efeitos dos fatores de sobrepeso e ambientais, como poluição do ar, poluição sonora e tabagismo passivo sobre a PA elevada,17 - 19 sugere-se que a prevalência de pré-HTA e HTA será crescente na faixa etária pediátrica. Ademais, a PA elevada possui vários efeitos adversos mesmo em crianças e adolescentes.20 Assim, utilizar ferramentas de diagnóstico simplificado de RPASA e RPADA auxiliaria na triagem e na identificação de adolescentes que precisam de avaliação adicional de PA elevada.
Deve ser reconhecido que a obtenção de índices de RPAA exige a aferição da PA e da altura, e também o cálculo de seu índice; assim, eles estão sujeitos a erro de aferição. Os índices de RPAA não podem ser considerados substitutos para os percentis de PA específicos à idade e ao sexo no diagnóstico de PA elevada, porém, podem ser facilmente usados como instrumentos de triagem.
Os limites ideais de RPASA e RPADA para a definição de PA elevada foram compatíveis com os números correspondentes em outras populações de crianças e adolescentes com diferentes históricos raciais e étnicos,8 , 9 , 14 , 15 assim, sugerimos que a utilização desses índices simples, baratos e precisos possa ser generalizada em programas de triagem com relação à PA elevada na faixa etária pediátrica.
Este estudo foi conduzido como parte de uma pesquisa nacional em escolas.