Introdução

Embora ainda significativamente subdiagnosticada,¹ a fibrilação atrial (FA) é um problema de saúde pública com importante impacto socioeconômico, e sua incidência relativa está constantemente crescendo ao longo dos anos.² Um dos maiores riscos desta arritmia é a formação de trombos no átrio esquerdo, que ocorre em 10% dos pacientes com FA (mesmo que aguda), e se associa a um aumento de 3,5 vezes do risco de acidente vascular cerebral (AVC), atingindo taxas anuais médias de 5%.^3-5. Para prevenir esta complicação devastadora, as Diretrizes recomendam a anticoagulação oral (ACO) com antagonistas da vitamina K ou um dos novos anticoagulantes (NOACs) como classe I para o tratamento de pacientes com FA não-valvular (FANV) e alto risco de AVC, definido pelo escore CHA₂DS₂-VASc.⁶ Apesar de bastante eficazes, estas drogas dependem de aderência ao tratamento e, ainda mais importante, seu uso se associa a riscos significativos de sangramento.^7,8

Como uma “terapia local” que não depende de aderência e reduz o risco de sangramento, a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (OAAE) provou ser uma alternativa eficaz à ACO para a prevenção do AVC em pacientes com FANV, com um menor risco de sangramento.⁹ Em recente meta-análise englobando cerca de 88000 pacientes, a OAAE também mostrou ser superior ao placebo e à dupla antiagregação plaquetária e comparável aos NOACs na prevenção de mortalidade e AVC ou embolia sistêmica nestes pacientes, com riscos similares de sangramento.¹⁰

Apesar do seu grande potencial terapêutico e do vertiginoso crescimento da sua indicação e aplicação em outros Países, a OAAE ainda é um procedimento pouco difundido e utilizado no Brasil, havendo dados escassos na literatura nacional. Este artigo tem como objetivo relatar os resultados do maior registro multicêntrico brasileiro de OAAE.

Métodos

Noventa e um pacientes consecutivos com FANV persistente ou paroxística, com alto risco de AVC e restrições à ACO, foram submetidos a 92 procedimentos de OAAE entre 2010 e 2016 em 11 centros brasileiros. Todos os pacientes que realizaram OAAE nestes centros foram incluídos, e os dados relativos aos procedimentos e ao seguimento clínico dos pacientes foram coletados prospectivamente e analisados retrospectivamente.

Uma avaliação pré-operatória com ecocardiograma transesofágico (ETE) foi realizada para todos os pacientes. Pacientes com trombo no AAE ou anatomia do AAE desfavorável à intervenção (zona de implante < 13 mm ou > 30 mm ou profundidade do AAE < 10 mm) foram excluídos. Para os pacientes elegíveis, suspendeu-se a ACO, quando em uso, 3-5 dias pré-procedimento. Todas as intervenções foram guiadas simultaneamente por angiografia e ETE transoperatório, e implantou-se uma das 2 próteses disponíveis no Mercado brasileiro (Figura 1): o Amplatzer Cardiac Plug (ACP, St. Jude Medical, St. Paul, MN), disponível desde 2010, e o Watchman (Boston Scientific, Marlborough, MA), disponível desde a metade de 2015. Ambas as próteses e suas respectivas técnicas de implante foram descritas previamente em detalhes.^9,11

Figura 1 Próteses Watchman (esquerda) e Amplatzer Cardiac Plug (direita) 

Definiu-se sucesso do procedimento como o implante efetivo do dispositivo oclusor no AAE, sem fluxo periprótese residual maior que 5 mm, conforme avaliação da ETE transoperatória. Eventos adversos maiores foram definidos como a ocorrência de óbito, AVC, embolização sistêmica, embolização do dispositivo, infarto agudo do miocárdio, derrame pericárdico com tamponamento cardíaco ou sangramento com necessidade de transfusão, dados estes coletados e reportados tanto durante a hospitalização como no seguimento.

O seguimento clínico considerou a prática de cada investigador, porém incluiu em todos os centros ao menos uma visita clínica e um ETE de controle realizados a partir de 3 meses após o procedimento, buscando a detecção e a quantificação de fluxo residual periprótese ou a formação de trombo sobre a prótese. No caso de não haver qualquer achado ou evento adverso, o último seguimento disponível foi considerado na análise.

Resultados

As características clínicas dos pacientes estão detalhadas na tabela 1. Trataram-se 91 pacientes (59,3% masculinos, idade média = 73,1 ± 10,1 anos) com FANV (62,6% permanente, 37,4% paroxística) e alto risco para embolia sistêmica (escore CHA₂DS₂-VASc = 4,5 ± 1,5, 49,5% com AVC prévio) e para sangramento (escore HASBLED = 3,6 ± 1,0, 61,5% com episódio prévio de sangramento sob ACO - tabela 2). As principais indicações para OAAE foram episódio prévio de sangramento importante (predominantemente gastrointestinal ou neurológico) ou INR lábil (Figura 2). Sessenta e oito por cento dos pacientes foram considerados pelos seus clínicos como inelegíveis para ACO, seja com antagonistas da vitamina K ou com qualquer um dos NOACs.

Figura 2 Contraindicações à anticoagulação oral*. INR: international normalized ratio; AVC: acidente vascular cerebral; AO: anticoagulação oral. * o mesmo paciente pode ter múltiplas contraindicações. 

A tabela 3 mostra os dados relativos aos procedimentos. Quarenta e cinco por cento das 92 intervenções foram realizadas com o auxílio de um proctor. Implantou-se um ACP em 94,6% dos casos, e uma prótese de Watchman em 5,4% (Figura 3). Utilizou-se um total de 96 dispositivos oclusores nos 92 procedimentos (1.04 dispositivo/procedimento). Obteve-se sucesso no implante da prótese em 97,8% dos casos. Os procedimentos foram abortados em 2 pacientes, devido a um AAE com profundidade insuficiente (< 10 mm) em um deles, e com uma zona de implante muito grande (> 30 mm) em outro, ambas estas características subestimadas na ETE inicial. Devido a um fechamento incompleto do AAE após o implante de um ACP 16 mm, um paciente recebeu o implante adicional de uma prótese não-dedicada (oclusor septal de 25 mm de diâmetro), com bom resultado inicial. Entretanto, uma fluoroscopia de controle realizada após 4 dias evidenciou embolização do oclusor septal para o arco aórtico. Esta prótese foi retirada via percutânea, e um segundo ACP 28 mm foi implantado com sucesso sobre o ACP 16 mm inicial, obtendo-se então oclusão completa do AAE.

Figura 3 Implante do Amplatzer Cardiac Plug (ACP) e da prótese Watchman. 3a e 3c) angiografias do apêndice atrial esquerdo, pré-oclusão; 3b) Pós-implante, ACP; 3d) Pós-implante, Watchman (*). 

O diâmetro médio das próteses implantadas foi de 24,2 ± 3,8 mm, correspondentes a dimensões médias do AAE de 20,4 ± 4,3 mm pela ETE e de 20,9 ± 4,1 mm pela angiografia (p = 0,012 entre os métodos diagnósticos). Assim, o superdimensionamento médio do dispositivo implantado foi de 21,5 ± 13% em relação à medida do ETE e 18,1 ± 9,1% em relação à medida da angiografia. Os tamanhos de prótese mais utilizados foram 24 e 26 mm (Figura 4), e o primeiro dispositivo selecionado foi efetivamente implantado em 95,6% dos casos com sucesso. Realizaram-se procedimentos concomitantes à OAAE (angioplastia coronariana, oclusão de comunicação interatrial ou de forame oval patente) em 8,7% dos casos. O tempo médio de fluoroscopia foi de 16,7 ± 8,7 minutos e um volume médio de 157,5 ± 81,8 ml de contraste foi utilizado por procedimento. Não se detectou fluxo residual periprótese em 93,3% dos casos com sucesso, e dentre os fluxos residuais detectados, nenhum tinha um diâmetro > 2,5 mm.

Figura 4 Distribuição das próteses implantadas conforme seu tamanho (mm). Dados expressos em número de prótese. 

Houve 7 eventos adversos maiores periprocedimento: 5 tamponamentos cardíacos [3 deles tardios (24h - 5 dias após a intervenção); 4 dos 5 foram tratados com pericardiocentese, porém o outro necessitou de drenagem cirúrgica], a embolia do dispositivo não-dedicado citada previamente, e uma embolia aérea coronariana sem sequelas. Complicações menores ocorreram em 4 pacientes (4,4%): uma pericardite (pós-tamponamento), um derrame pericárdico pequeno sem repercussão clínica, um quadro de congestão pulmonar pós-procedimento e uma fístula arteriovenosa. Após a permanência hospitalar com uma mediana de 2 dias, todos os pacientes exceto 2 (um por preferência do clínico assistente, outro por apresentar uma placa ulcerada em aorta) receberam alta com a prescrição de ácido acetilsalicílico e clopidogrel, sem ACO.

Obteve-se o seguimento clínico em 97,8% dos pacientes - perdeu-se o seguimento tardio em 2 deles. Após um período de 128,6 pacientes-ano (mediana = 346 dias e amplitude interquartílica de 195 a 985 dias), houve 3 óbitos não relacionados ao procedimento. Dois pacientes apresentaram sangramento maior: um deles foi um dos casos de insucesso da OAAE, em que o paciente manteve terapia com warfarina; o outro foi um sangramento gastrointestinal em um paciente que estava em uso de dupla antiagregação plaquetária. Fluxos periprótese residuais (todos < 2,5 mm) persistiram em 5 dos 6 pacientes em que foram originalmente detectados, nenhum deles com qualquer consequência clínica. Não se detectaram fluxos residuais desenvolvidos tardiamente. Em 2 pacientes observou-se o desenvolvimento de trombo sobre a prótese, ambos tratados com sucesso após a reinstituição da ACO por 3 meses. Apenas 2 pacientes (2,2%) sofreram AVC isquêmico na evolução: um após 6 meses, e o outro 9 meses após a intervenção.

Discussão

A fundamentação para a oclusão do AAE como medida preventiva de embolia sistêmica foi a demonstração de que, em pacientes com FANV, mais de 90% dos trombos atriais se formam no interior desta estrutura.¹² Após a experiência inicial com a prótese PLAATO¹³ e com o uso de oclusores Amplatzer não-dedicados,¹⁴ mais de 3500 pacientes foram incluídos em 2 estudos randomizados e vários observacionais com a prótese Watchman,^9,15-17 cujos resultados levaram à aprovação da prótese pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2015. Vários registros uni e multicêntricos com o ACP e sua última geração, o Amulet, foram também publicados, o maior deles incluindo mais de 1000 pacientes.^11,18-23 Como consequência dos resultados favoráveis da intervenção, as Diretrizes Europeias para Manejo da Fibrilação Atrial validaram já em 2012 a OAAE como uma estratégia terapêutica para pacientes com FANV e alto risco de AVC com uma recomendação classe IIb, nível de evidência B.²⁴ Surpreendentemente, este nível de recomendação não evoluiu na atualização destas diretrizes, publicadas em 2016.²⁵ As Diretrizes correntes do American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society para manejo de pacientes com fibrilação atrial, publicadas em 2014,⁶ ainda não incluem recomendações para a indicação da OAAE. Entretanto, dados os desenvolvimentos técnicos do procedimento, a recente aprovação da prótese Watchman pelo FDA, e especialmente os últimos resultados favoráveis do trial PROTECT-AF, que demonstraram redução significativa de mortalidade com a OAAE em comparação à ACO no seguimento tardio,²⁶ o uso da OAAE na prática clínica expandiu significativamente nos Estados Unidos, e antecipa-se que as recomendações destas diretrizes serão brevemente atualizadas.²⁷ Publicadas em 2016, e de forma compatível com este novo corpo de informações, as II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial reconhecem a OAAE como uma alternativa válida à ACO, recomendando-a com classe IIa, tanto para pacientes com alto risco de fenômenos tromboembólicos e contraindicação à ACO (nível de evidência B), como para aqueles que sofreram um AVC cardioembólico apesar do uso correto da ACO (nível de evidência C).²⁸

Uma das maiores limitações do trial PROTECT-AF, estudo de referência na OAAE, foi a inesperada taxa de complicações de 7,7% associada ao implante do filtro Watchman.⁹ Com o ACP, registros nacionais e internacionais mostram taxas de complicações que variam de 3,8% a 7,3%.^11,19,22 Apesar de estar dentro desta faixa, a taxa de complicações do Registro Brasileiro é relativamente alta, provavelmente sendo reflexo do início da curva de aprendizado da maioria dos operadores com ambas as próteses. A literatura mostra, entretanto, que a experiência continuada com a intervenção reduz a taxa de complicações do procedimento para até 2,8%.¹⁷

O Registro Brasileiro de Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo tratou a população com maior perfil de risco de embolização sistêmica e sangramento, em comparação a todos os registros e trials disponíveis na literatura. Os escores médios CHADS₂ e CHA₂DS₂-VASc de 3,1 e 4,5 são iguais ou maiores que aqueles referentes às populações estudadas nos trials PROTECT-AF,⁹ PREVAIL,¹⁶ Ewolution¹⁷ e na experiência multicêntrica com o ACP²³ (respectivamente 2,2 e 3,5, 2,6 e 4,0, 2,8 e 4,5 e 2,8 e 4,5 - Figura 5). Apesar disso, a taxa anual de AVC no seguimento foi notavelmente baixa (1,7% - 2 eventos / 128,6 pacientes-ano, uma redução de 68,5% em comparação à taxa anual de 5,4% prevista pelo CHA2DS2-VASc score). Esta taxa se encontra entre os 1,6% demonstrados na meta-análise que engloba os trials com o Watchman²⁹ e os 1,8% demonstrados por Tzikas et al.,²³ com o ACP e confirma a eficácia da intervenção na nossa população.

Figura 5 Comparação entre os escores médios CHADS₂ (5a) e CHA₂DS₂-VASc (5b) e entre a proporção de pacientes com escore HASBLED ≥ 3 (5c) nas populações estudadas no Registro Brasileiro de Oclusão de Apêndice Atrial Esquerdo versus outros registros e trials. 

Devido à subutilização e à descontinuidade do tratamento, ambas atingindo taxas de até 40%,²⁹ a ACO atinge apenas uma fração do seu potencial terapêutico. Para pacientes aderentes, permanece o risco significativo de sangramentos graves. Apesar do seu melhor perfil de uso, a administração de NOACs ainda se associa à ocorrência de sangramento maior em 2-3% dos pacientes/ano, mesmo naqueles de baixo risco.⁷ Quanto mais idoso o paciente, maiores as taxas e a gravidade do sangramento. Um estudo recente com 32000 veteranos americanos com mais de 74 anos e FA em tratamento com warfarina mostrou uma incidência de hospitalização por hemorragia intracraniana traumática de 4,8/1000 pacientes-ano, e 6,2/1000 pacientes-ano quando incluídos múltiplos eventos por paciente.³⁰ Neste sentido, o Registro Multicêntrico Brasileiro mostrou uma redução de 77% das taxas de sangramento em relação ao índice previsto pelo escore HASBLED (1,7 x 7,4 eventos / 100 pacientes-ano). Isso é especialmente significativo considerando que 83,5% dos pacientes tinham um alto risco de sangramento, definido por um escore HASBLED ≥ 3 - também o pior perfil de risco em comparação aos outros estudos disponíveis na literatura (tabela 2 e Figura 5). Considerando-se apenas os pacientes efetivamente tratados com a OAAE, esta taxa é ainda menor, uma vez que um dos sangramentos ocorreu em um dos pacientes em que houve insucesso da intervenção, e este paciente foi mantido sob ACO.

Embora tenha sido descrita a formação de trombo sobre a face atrial tanto do Watchman como do ACP em 2 - 5% dos casos, as taxas AVC tromboembólico secundário a esta causa são muito baixas (0,3 - 0,7%), e em geral se obtém resolução do trombo após reinstituição da ACO por períodos curtos de tempo (< 3 meses).³¹ Este também foi o caso dos 2 pacientes deste Registro em que se detectou trombo sobre a prótese no seguimento. Fluxo residual periprótese, encontrado em 6 pacientes imediatamente após a intervenção e que persistiu em 5 deles no seguimento, também é frequentemente descrito com ambas as próteses, mas parece não ter significado clínico se for < 5 mm,^32,33 o que também foi o caso em todos os 6 pacientes.

O benefício clínico da OAAE aumenta quando são tratados pacientes com escores CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED mais altos, e se torna mais aparente à medida que o tempo passa, devido à suspensão do risco acumulado de sangramento associado à anticoagulação contínua.³⁴ Adicionalmente à redução objetiva das taxas de AVC e sangramento, no entanto, os pacientes submetidos à OAAE experimentam também uma melhora mais subjetiva, mas significativa, da qualidade de vida, especialmente devido à redução de sangramentos menores e à eliminação da necessidade de monitorização frequente, das interações com dieta e drogas e das restrições de estilo de vida associadas à ACO.³⁵ Estes fatores, embora menos mensuráveis, devem também ser levados em conta quando se calcula a relação risco / benefício da intervenção.

Conclusão

Em conclusão, a OAAE foi efetiva nesta população de mundo real com FA de alto risco por reduzir significativamente a taxa anual de AVC e de sangramento em comparação às taxas previstas pelos escores CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED. As taxas de complicações do procedimento devem ser pesadas em relação aos riscos, desconfortos e limitações associados à exposição contínua e ininterrupta à ACO.