Principais causas e avaliação diagnóstica em pacientes com queixa primária de distúrbio olfatório

Principais causas e avaliação diagnóstica em pacientes com queixa primária de distúrbio olfatório

Autores:

Marco Aurélio Fornazieri,
Bruno Barros Pinto Borges,
Thiago Freire Pinto Bezerra,
Fábio de Rezende Pinna,
Richard Louis Voegels

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.80 no.3 São Paulo maio/jun. 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.02.001

Introdução

Pacientes que, na consulta inicial, se queixam de distúrbios olfatórios sempre foram vistos pelos médicos, em especial pelos otorrinolaringologistas, como de difícil diagnóstico e tratamento. Pensamento compreensível, já que os métodos diagnósticos e os tratamentos dessas doenças ainda são de difícil acesso ou de conhecimento parco.

Apesar do importante comprometimento da qualidade de vida dos pacientes com queixas do olfato, são poucos os centros no mundo que se dedicam exclusivamente ao manejo desse problema. Na maior parte das vezes, quando realizado na prática clínica dos médicos, mesmo nos meios acadêmicos, carece de instrumentos validados para as definições de gravidade e etiologia precisas desses distúrbios. Como consequência, são escassos os estudos descritores das principais causas e dos tratamentos dessas condições.1 - 4

Em uma avaliação de 750 pacientes com queixas quimiossensoriais, Deems et al. verificaram três categorias representantes de 60% das causas desses distúrbios: doença nasossinusal, perda olfatória pós-gripal e déficit pós-trauma cranioencefálico (TCE).1 Harris et al., com uma casuística de 1.000 pacientes, identificou a perda olfatória pós-viral como a principal etiologia em idosos e mulheres e a pós-traumática em pacientes com idade inferior a 20 anos.2 Já em um estudo retrospectivo com 428 pacientes com queixa olfatória primária, as causas mais comuns foram trauma cranioencefálico (18%), pós-viral (18%) e doença nasossinusal (14%).4

A prevalência de alterações qualitativas, como a parosmia (distorção da percepção olfatória) e fantosmia (sensação olfatória na ausência de moléculas odoríferas), enriquece a avaliação diagnóstica. Cerca de 40% dos pacientes com hiposmia e/ou anosmia apresentam essas alterações. Em Taiwan, em um estudo para verificar a prevalência de distúrbios olfatórios com 211 participantes entre 19 e 89 anos, a frequência de disfunção olfatória foi de 12,3%, com incidência de parosmia e fantosmia de 10% e 30,8%, respectivamente.5

As causas de disfunção olfatória podem ser divididas em condutivas, neurossensoriais ou mistas. A primeira ocorre quando há obstrução ao fluxo aéreo para a fenda olfatória, incluindo rinossinusite crônica com polipose, desvio septal, rinites e tumores. Já nos casos de perda olfativa pós-viral ou após trauma encefálico, ocorre um dano neural. Na perda mista, bem exemplificado também pela rinossinusite crônica, existem as duas formas.4 , 6

O objetivo do presente trabalho consistiu em verificar as principais etiologias e descrever a condução diagnóstica em ambulatório especializado no manejo de pacientes com distúrbios olfatórios.

Métodos

Estudo restrospectivo em ambulatório direcionado a pacientes com queixa olfatória primária atendidos entre 1° de junho de 2011 e 30 de setembro de 2013 em centro especializado. Foram coletados dados demográficos completos, história clínica, nasofibroscopia e Teste de Identificação do Olfato da Universidade da Pensilvânia (UPSIT) em todos os indivíduos. Sempre que necessário, foram solicitadas tomografia de seios paranasais e ressonância magnética de crânio. Foram excluídos todos os pacientes que não apresentavam como queixa inicial alteração olfatória. Pela natureza retrospectiva do estudo, não foi necessária a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme orientação do Comitê de Ética em Pesquisa local.

Anamnese, exame físico e nasofibroscopia

Na investigação da queixa olfativa dos nossos pacientes, um primeiro foco foi identificar um déficit causado por obstrução nasal através da nasofibroscopia para avaliação da permeabilidade da fenda olfatória. Um segundo aspecto da investigação dirigia-se aos possíveis danos neuronais pela anamnese composta de perguntas sobre relatos de trauma craniano, uso de medicações olfatotóxicas prévias, resfriados e outras comorbidades sistêmicas (tabelas 1 e 2).

Tabela 1 Questões da anamnese 

Dados gerais: nome, idade, sexo, cor, profissão, renda mensal, grau de instrução.
Perda uni ou bilateral?
Cirurgias nasais prévias realizadas
Antecedentes pessoais
Fumante ou ex-fumante? Quantos cigarros por dia?
Você tem dificuldade em sentir o gosto das coisas?
Medicações em uso
Sua perda começou após uso de alguma medicação?
Exposição a tóxicos olfatórios (aminoglicosídeos, álcool, formaldeído, drogas inalatórias, dióxido sulfúrico, monóxido de carbono, acrilatos e metacrilatos)
Perda começou após gripe ou resfriado?
Se começou após gripe ou resfriado, quantos dias após?
História de trauma cranioencefálico?
Perdeu olfato após bater a cabeça?
Doença nasal prévia diagnosticada por médico?
Doenças neurológicas: Parkinson; Alzheimer; epilepsia; acidente vascular cerebral; problema grave de memória.
Tratamento prévio do distúrbio do olfato?
Sintomas olfatórios seguidos de convulsão?
Duração da perda ou alteração olfatória

Tabela 2 Exames realizados 

Tipo de Exame Indicações
Geral: oroscopia, rinoscopia anterior, otoscopia Todos
Nasofibroscopia (foco na
fossa olfatória)
Todos
Teste do álcool Todos
Miniexame do estado mental Pacientes acima de 65 anos
UPSIT Todos
Exames Laboratoriais
(níveis de Vitamina B12, TSH, T4 livre, TGO, TGP, GGT, Coagulograma completo, Uréia, Creatinina, Glicemia de jejum)
Quando necessário
Tomografia de seios
paranasais
Pacientes com rinossinusite crônica e fossa olfatória de difícil visualização à endoscopia
Ressonância magnética
de crânio
Suspeita de etiologia no sistema nervoso central para perda de olfato e medição do bulbo olfatório

Teste de Identificação do Olfato da Universidade da Pensilvânia

O Teste de Identificação do Olfato da Universidade da Pensilvânia (UPSIT; comercialmente conhecido como Smell Identification Test TM , Sensonics, Inc., Haddon Hts, NJ) é um teste de avaliação do olfato mundialmente utilizado. O teste pode ser realizado pelo próprio indivíduo e consiste de 40 odores microencapsulados que são exalados após raspagem em local indicado (fig. 1). A partir da pontuação obtida, pode-se classificar a função olfatória do indivíduo em normosmia, microsmia ou anosmia. Sua criação foi realizada por Doty et al. em 1984,7 e recentemente adaptada para a população brasileira por Fornazieri et al.8 , 9 Trata-se de um método de fácil aplicação e grande confiabilidade, adequado para uso ambulatorial recorrente.

Figura 1 Homem realiza teste com bloqueto a 1 cm do nariz. 

Tratamentos instituídos

Os principais tratamentos utilizados no ambulatório são descritos na tabela 3.

Tabela 3 Principais tratamentos instituídos 

Tratamento Indicações Posologia
Corticoterapia oral Rinossinusite, idiopática prednisolona 40 mg por 7 dias, 20 mg por 7 dias e 10 mg por 7 dias
Lavagem nasal com budesonida Rinossinusite, idiopática 0,5 mg de budesonida por dia
Ácido alfa-lipoico Pós-viral, idiopática 300 mg 2×/dia
por 1 mês
Treinamento olfatório com cravo, rosas, eucalipto e limão Pós-viral, pós-trauma, idiopática 10 segundos
cada substância
2 ×/dia

Orientações aos pacientes

Independentemente da causa da perda, os pacientes receberam orientações quanto a algumas práticas do seu dia a dia que deveriam ser adaptadas. O prejuízo do olfato faz com que os pacientes não identifiquem, muitas vezes, a boa conservação de alguns alimentos, podendo ocorrer a ingestão acidental dos mesmos estragados, com real dano à saúde. Orientou-se a verificação assídua da validade dos alimentos, assim como o acompanhamento de um membro da família nas horas de refeições, especialmente devido a esse aspecto. O acréscimo de condimentos apimentados, ervas, vinagre ou limão, assim como outros sabores mais ácidos, foi sugerido para melhorar o prazer na degustação de alguns alimentos. Naqueles pacientes com comprovado déficit olfativo, foi recomendado não utilizar ou manipular eletrodomésticos que utilizem gás sem a presença de um membro da família ou acompanhante com olfato intacto. Enfatizou-se o risco de graves acidentes devido ao escape de gás não identificado pelos pacientes com déficit olfativo.10

Análise estatística

A análise estatística foi realizada com o software SPSS 22.0 (SPSS Inc, Chicago, Ill., USA). Para a comparação da pontuação no UPSIT entre as doenças averiguadas foi utilizado, após verificação da distribuição normal dos dados pelo teste de Shapiro-Wilk e da homogeneidade de variâncias pelo teste de Bartlett, o teste ANOVA e o teste de comparações múltiplas de Tukey e de Scheffe. A comparação entre as proporções de determinada variável entre os pacientes com diferentes diagnósticos foi realizada pelo teste exato de Fisher. A regressão linear múltipla foi utilizada para verificar a relação das variáveis idade, sexo, instrução (mais de oito anos e menos de oito anos de estudo), etnia (brancos e não brancos), doença acarretadora da perda olfatória e duração do problema com a variável dependente escore no UPSIT.

Resultados

Foram avaliados, no total, 62 pacientes com queixa primária de distúrbio olfatório. As características demográficas da população estudada são descritas na tabela 4.

Tabela 4 Características demográficas da população estudada 

Variável Categoria n (%)
Sexo Masculino  31 (50%)
Feminino 31 (50%)
Idade (anos) 44,2 ± 19,4
Tabagismo 8 (13%)
Etnia Brancos 39 (63%)
Não brancos 23 (37%)

Causas mais comuns

As causas mais comuns encontradas foram, respectivamente: rinossinusite crônica (31%), rinites (19%), principalmente a rinite alérgica, perda olfatória pós-viral (13%) e pós-traumática (8%) (tabela 5). Dentre as outras causas, deve-se destaque a dois pacientes com quadro de personalidade esquizotípica, três com perda olfatória após uso de medicações (dois referiram uso frequente de vasoconstritores tópicos e um déficit olfatório após internação com tratamento com antibiótico endovenoso), um paciente com anosmia após vacina antigripal e um caso de perda olfatória depois de cirurgia de hipófise via endonasal. Um paciente apresentou fantosmia no fluxo aéreo dependente em cavidade nasal à direita e tinha, como hábito, utilizar fita adesiva ipsilateral obstruindo narina continuamente para controle do sintoma.

Tabela 5 Etiologia das queixas olfativas e média da pontuação na University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) 

Etiologia n Porcentagem Média UPSIT DP
Rinossinusite crônica com polipose nasossinusal 11 18% 22 9,9
Rinossinusite crônica sem polipose nasossinusal 8 13% 26,4 6,5
Perda olfatória pós-viral 8 13% 14,6 6,9
Perda pós-trauma cranioencefálico 5 8% 13,8 4,6
Rinites 12 19% 27 8,1
Outras causas 18 29% 16,7 9,8
Total 62 100% 20,6 9,2

N, quantidade de pacientes

DP, desvio padrão.

Pontuações no teste olfatório

As pontuações no UPSIT foram estatisticamente diferentes entre as cinco principais causas (p = 0,01). O escore médio nos pacientes com rinite (27 ± 8,1) foi significantemente maior comparado às vítimas de trauma cranioencefálico (13,8 ± 4,6) (p = 0,04).

Influência das variáveis no teste olfatório

As médias de idade dos portadores de cada doença foram: rinossinusite crônica 47,1 ± 17 anos, perda olfatória pós-viral 57,6 ± 16,5, pós-trauma 47,5 ± 19,3, e nas rinites foi de 31,8 ± 20,1 anos. Não houve diferença estatisticamente significante entre elas (p = 0,06), contudo foi apontada uma tendência de maior idade em pacientes com perda olfatória pós-viral (fig. 2).

Figura 2 Boxplot da faixa etária dos indivíduos divididos por etiologia. Rinossinusite crônica sem (1) e com pólipos (2); pósviral (3); pós-traumática (4); rinite (5); outras causas (6). 

Não foi encontrada diferença entre as proporções do sexo masculino e feminino entre os grupos (p = 0,26).

Pela análise multivariada, não foi encontrada relação da idade (p = 0,36), sexo (p = 0,57), etnia (p = 0,59), instrução (p = 0,4), etiologia da perda olfatória (p = 0,9) e duração do distúrbio do olfato (p = 0,77) com a pontuação no UPSIT.

Discussão

As principais causas encontradas foram semelhantes às de estudos prévios: doença nasossinusal, perda olfatória pós-viral e pós-traumática.1 , 2 , 4 , 11 Destaque deve ser dado à doença do nariz e dos seios paranasais, cuja porcentagem de acometimento foi superior a 50% dos pacientes. Esse dado ajuda a orientar o raciocínio diagnóstico inicial, focando a anamnese nos sinais e sintomas de rinossinusite e outras doenças obstrutivas nasais.

Como esperado, as pontuações entre as diversas etiologias se apresentaram diferentes. Na análise post hoc identificou-se a diferença de pontuação entre os pacientes com rinite, que apresentavam pontuação significantemente maior do que aqueles com distúrbio pós-trauma cranioencefálico. Acredita-se que pacientes com TCE prévio perdem o olfato tanto devido a ruptura das fibras olfatórias junto à placa cribiforme como também pela cicatrização posterior inadequada da mucosa nasal, impossibilitando a penetração dos neurônios olfatórios bipolares regenerados.12

Causas de perda olfativa passíveis de simples correção podem ser facilmente reconhecidas e removidas como, por exemplo, o uso de algumas drogas que podem danificar o epitélio olfatório ou desvios septais que impedem a chegada de odores ao teto nasal. Em nossa casuística, três pacientes referiram perda olfatória após uso medicamentoso. Contudo, a confirmação dessa etiologia é complexa, sendo ainda necessários muitos estudos com testes em modelos animais para comprovação do efeito deletério de medicações tópicas e sistêmicas no olfato.

Apesar de não ter sido encontrada diferença entre as faixas etárias nos grupos com diferentes etiologias, observou-se uma tendência de maior idade nos pacientes com perda olfatória pós-viral. Estudos mostram que a perda olfativa pós-viral é mais comum em mulheres e, tipicamente, aquelas acima dos 50 anos.1 , 13 A razão para isso ainda não é clara. Resfriados são mais comuns em mulheres, particularmente entre 20 e 30 anos, o que pode refletir um maior contato com crianças nessa faixa etária. Em contrapartida, resfriados são menos comuns em pacientes acima dos 60 anos, que experimentam uma média de um por ano.13 Nos oito pacientes analisados, seis eram do sexo feminino, confirmando a tendência de maior proporção desse gênero. Uma amostra maior de pacientes provavelmente confirmaria estatisticamente esses dois achados, como observado em estudos prévios.1 , 14

O decréscimo do olfato é fortemente associado ao avançar da idade, sendo bem documentado a partir da sexta década de vida.6 Progressivamente, ocorre uma degeneração do bulbo olfatório e uma troca do epitélio olfatório por respiratório decorrente de contínua metaplasia.15 Esse fato decorre do acúmulo de injúrias que diminuem a capacidade de regeneração do tecido olfatório. Ocorre em parte pelo processo natural de envelhecimento, traumas cirúrgicos, má nutrição ou cumulativa exposição a tóxicos durante toda a vida.16 Infelizmente, observa-se uma baixa procura dos idosos ao médico por queixa olfativa, ou por haver uma conformidade pelos mesmos com sua situação devido à idade ou, em outras ocasiões, não perceberem tal distúrbio.

A ausência de influência da idade, sexo, etnia, instrução, etiologia e duração do distúrbio olfatório encontrada explica-se pela maior parte dos indivíduos se encontrarem com pontuação inferior a 19, escore enquadrado como anosmia.17 Essa pontuação pode ser atingida ao acaso, sem que as variáveis analisadas influíssem na avaliação olfativa, como demonstrado em estudos anteriores.8 , 18 O número relativamente baixo de indivíduos pode também ter sido um fator limitador de uma maior precisão dessa análise.

É importante frisar a observação, nos pacientes com perda do olfato do nosso ambulatório, de uma assiduidade exemplar às consultas e um bom seguimento ao tratamento instituído. Como a qualidade de vida dos mesmos apresenta-se com algum prejuízo pelo déficit olfatório, eles têm a vontade clara de melhorar, fato que transparece a cada consulta. Quanto ao tratamento, nossos dados ainda são limitados e um maior tempo de acompanhamento é necessário para inferências mais precisas.

Apesar de a etiologia ser identificada como um fator prognóstico pelos médicos,2 , 19 esse dado não foi confirmado na literatura.18 Estudos posteriores com amostras grandes, multicêntricas, e acompanhamento dos pacientes são necessários, a fim de confirmar a associação da causa da perda olfatória com sua melhor ou pior evolução clínica.

Conclusão

Os principais diagnósticos que devem estar presentes no raciocínio do médico diante de um paciente com queixa olfatória são: rinossinusite crônica com e sem polipose nasal, rinite alérgica, perda olfatória pós-viral e pós-traumática.

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