versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.9 no.1 São Paulo jan./mar. 2011
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082011ao1878
Um grande desafio na prática clínica de medicina intensiva e de emergência são a detecção precoce e o prognóstico de infecções respiratórias graves adquiridas na comunidade, além da diferenciação entre infecções virais e bacterianas, com consequente impacto sobre o uso inadequado de antibióticos, resistência bacteriana, mortalidade e custos(1). A recente pandemia pelo vírus da influenza A (H1N1)(2) reforçou a importância de biomarcadores que possam auxiliar o clínico no diagnóstico e no tratamento de pacientes com infecções graves de pneumonia adquirida na comunidade e insuficiência respiratória aguda. O uso de pró-calcitonina (PCT) foi estudado e mostrou-se útil no diagnóstico diferencial(3), prognóstico(4), e tratamento antimicrobiano(5) de infecções adquiridas tanto na comunidade como em hospitais, o que prova ser um marcador de exclusão de infecções virais, particularmente em pacientes com graves infecções adquiridas em comunidade(6–7).
Analisar o perfil sérico de PCT na admissão à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de pacientes com graves infecções agudas por influenza A (H1N1), comparando-o ao de pacientes com sepse e trauma.
Um estudo retrospectivo tipo coorte, no qual foram analisados 16 pacientes admitidos em uma unidade especial, instalada em Julho de 2009, no Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP), em Cascavel (PR), com insuficiência respiratória secundária à infecção por influenza A (H1N1), entre 1º de Julho e 31 de Agosto de 2009. Todos foram incluídos no estudo. Fichas médicas, dados clínicos e epidemiológicos, e exames laboratoriais na admissão à UTI foram analisados, assim como os parâmetros de oxigenação e ventilação mecânica e desfechos da UTI. Os dados do estudo foram comparados aos do banco de dados da UTI, pela análise de todos os pacientes admitidos por trauma ou sepse durante o ano anterior ao deste estudo. O teste diagnóstico para influenza A (H1N1) foi realizado com o método real-time polymerase chain reaction (RT-PCR), usando secreção aspirada da nasofaringe ou traqueia em Kit Superscript III Platinum One-Step Quantitative RT-PCR System® (Invitrogen, Carlsbad, EUA). O diagnóstico de influenza A (H1N1) foi definido como presença de sintomas clínicos mais um teste RT-PCR positivo. O teste diagnóstico para PCT usou o método de imunoensaio quantitativo (Brahms MiniVidas, Roche/BioMérieux). Sepse foi definida segundo os critérios da Conferência de Consenso da ACCP/ SCCM(8). Obesidade foi definida como índice de massa corporal (IMC) > 30. Comorbidades anteriores foram definidas segundo o diagnóstico clínico, por meio de prontuários médicos. Preparamos estatísticas descritivas com cálculos de porcentagem, média, mediana e desvio padrão. A comparação entre as porcentagens foi feita usando o teste do χ2. As variáveis quantitativas foram comparadas pelas médias usando o teste t de Student para amostras independentes, e o teste de Mann-Whitney para a mediana. Qualquer valor p menor de 0,05 foi reconhecido como significante. Todas as análises estatísticas foram feitas usando o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 15.0. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE).
Os dados epidemiológicos e clínicos dos 16 pacientes são apresentados na tabela 1. Em geral, os pacientes eram jovens, predominantemente do sexo feminino, com poucas comorbidades – exceto a obesidade.
Tabela 1 Perfil clínico e epidemiológico e dados laboratoriais à admissão de pacientes com influenza A(H1N1) (n=16)
| Variável | Estatística descritiva |
|---|---|
| Gênero masculino, n (%) | 03 (18,7%) |
| Idade | 34,4 ± 14,82 |
| Intervalo entre início dos sintomas e admissão na UTI, dias | 5,6 ± 4,73 |
| APACHE II nas primeiras 24 horas | 9,2 ± 6,29 |
| Obesidade (IMC ≥30), n (%) | 04 (25,0%) |
| Doenças crônicas*, n (%) | 02 (12,5%) |
| DPOC, n (%) | 01 (6,2%) |
| AIDS, n (%) | 01 (6,2%) |
| Câncer ou imunossupressão | 0 |
| Gravidez, n (%) | 04 (25,0%) |
| 1° trimestre | 01 (6,2%) |
| 2° trimestre | 01 (6,2%) |
| 3° trimestre | 02 (12,5%) |
| Leucócitos, células/mm3 | 8,452,5 ± 3,023,71 |
| Hematócrito, % | 36,3 ± 3,68 |
| Plaquetas, células/mm3 | 196,000 ± 83,700,0 |
| Plaquetas <100.000 células/mm3, n (%) | 02 (12,5%) |
| Lactato, mOsm/l | 2,39 ± 1,86 |
| Creatinina, mg/dl | 1,02 ± 0,38 |
| Creatinina > 1,5 mg/dl, n (%) | 01 (6,2%) |
| Bilirrubina total > 2,0 mg/dl, n (%) | 0 |
| LDH, UI/ml | 875,8 ± 772,7 |
| CPK, UI/ml | 416,7 ± 300,0 |
| Uso de vasopressor nas primeiras 4 horas, n (%) | 06 (37,5%) |
| Menor PaO2/FiO2, nas primeiras 4 horas 24 h | 137,9 ± 101,5 |
| PaO2/FiO2 < 100, n (%) | 05 (31,2%) |
| PaCO2, mm Hg | 43,3 ± 10,1 |
| Necessidade de VMI, n (%) | 08 (50,0%) |
| Duração da VMI, dias | 8,6 ± 7,93 |
| Decúbito ventral, n (%) | 03 (37,5%) |
| Maior PEEP nas primeiras 4 horas 12 h, cm H2O | 17,1 ± 5,33 |
| Uso de VMNI por > 2 h, n (%) | 02 (12,5%) |
| Uso de oseltamivir, n (%) | 16 (100,0%) |
| PCT, ng/ml | 1,79 ± 3,27 |
| PCT ≤ 0,05, ng/mL, n (%) | 07 (43,7%) |
Todas variáveis são descritas como média ± DP (desvio padrão), a não ser quando indicado.
*Exceto obesidade.
Vasopressor: norepinefrina (qualquer dose) ou dopamina (> 5 µg/kg/min). APACHE: avaliação de fisiologia aguda e doença crônica; IMC: índice de massa corpórea; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; AIDS: síndrome da imunodeficiência adquirida; LDH: lactato desidrogenase; CPK: creatina fosfoquinase; PaO2: pressão arterial de oxigênio; FiO2: fração inspirada de oxigênio; VMI: ventilação mecânica invasiva; PEEP: pressão positiva expiratória final; VMNI: ventilação mecânica não invasiva. PCT: procalcitonina.
O comprometimento respiratório foi significante; um terço dos pacientes apresentou transtorno grave de troca de oxigênio (PaO2/FiO2 < 100), com uso frequente da posição em pronação. Por outro lado, os sistemas renal e circulatório não apresentavam comprometimento tão intenso, pelo menos durante a fase inicial.
A mortalidade foi alta (Tabela 2); os preditores de mortalidade (Tabela 3) foram relacionados principalmente à gravidade clínica (como APACHE II) ou ao comprometimento respiratório (por exemplo, PaO2/FiO2). Todos os pacientes necessitaram de ventilação mecânica invasiva.
Tabela 2 Desfecho clínico (n=16)
| Desfecho | Estatística descritiva |
|---|---|
| Tempo de internação, média ± DP | 7,31 ± 4,43 |
| Mortalidade hospitalar, n (%) | 07 (43,7%) |
DP: desvio padrão
Tabela 3 Preditores de mortalidade hospitalar (n=16)
| Preditores de mortalidade hospitalar | Resultado | Vivo | Óbito | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| APACHE II | 9,2 ± 6,29 | 6,22 ± 4,55 | 13,13 ± 6,31 | 0,02* |
| LDH, UI/ml | 875,80 ± 772,70 | 458,57 ± 306,13 | 1362,6 ± 890,19 | 0,03* |
| Uso de vasopressor, nas primeiras 4 h, n (%) | 06 (37,5%) | 0 (0,0%) | 06 (85,6%) | <0,01* |
| Menor PaO2/FiO2, nas primeiras 24 h | 137,97 ± 101,50 | 206,67 ± 112,29 | 79,09 ± 36,50 | 0,02* |
| PaCO2, mmHg | 43,31 ± 10,09 | 36,33 ± 5,16 | 49,29 ± 9,55 | 0,01* |
| Necessidade de VMI, n (%) | 08 (50,0%) | 01 (11,1%) | 07 (100,0%) | <0,01* |
| Maior PEEP nas primeiras 12 h, cmH2O | 15,0 ± 6,50 | 8,0 ± 2,83 | 16,8 ± 5,97 | 0,085* |
| PCT, ng/ml | 0,11 | 0,02 | 2,89 | 0,02* |
| PCT ≤ 0,05 ng/ml, n (%) | 07 (43,7%) | 07 (77,8%) | 0 (0,00%) | <0,01* |
Todas variáveis são descritas como média ± DP (desvio padrão), a não ser quando indicado. Vasopressor: norepinefrina (qualquer dose) ou dopamina (> 5 µg/kg/min). APACHE: avaliação de fisiologia aguda e doença crônica; LDH: lactato desidrogenase; PaO2: pressão arterial de oxigênio; FiO2: fração inspirada de oxigênio; VMI: ventilação mecânica invasiva; PEEP: pressão positiva expiratória final; PCT: procalcitonina.
Os valores de LDH e CPK no soro foram muito elevados, e houve grande incidência de obesidade.
Os níveis de PCT no soro na admissão se mostraram fortemente preditivos de mortalidade hospitalar em pacientes com H1N1 (Tabela 3); entretanto, esses valores foram menores do que para os pacientes sem H1N1 (com sepse ou trauma), conforme a tabela 4.
Tabela 4 Comparação entre o grupo influenza A (H1N1) e pacientes com outros diagnósticos
| Influenza A (H1N1) | Pacientes sem influenza A(H1N1) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Sepse | Trauma | ||||
| N | 16 | 25 | Valor p | 33 | Valor p |
| APACHE II | 9,2 ± 6,29 | 19,52 ± 8,29 | <0,01* | 22,06 ± 6,68 | <0,01* |
| Gênero masculino, n (%) | 03 (18,7%) | 15 (60,0%) | 0,01* | 23 (69,7%) | <0,01* |
| Idade, anos | 34,4 ± 14,82 | 46,16 ±18,81 | 0,04* | 38,30 ± 18,59 | 0,47 |
| Tempo de internação (dias) | 6,81 ± 7,35 | 6,20 ± 5,92 | 0,77 | 9,84 ± 6,53 | 0,15 |
| Mortalidade hospitalar, n (%) | 07 (43,7%) | 08 (32,0%) | 0,45 | 07 (21,1%) | 0,10 |
| PCT, admissão, ng/ml | 0,11 | 6,70 | <0,01* | 1,01 | 0,10 |
| PCT ≤ 0,05 ng/ml, n (%) | 07 (43,7%) | 02 (8,0%) | 0,02* | 09 (27,3%) | 0,33 |
Todas variáveis são descritas como média ± DP (desvio padrão), a não ser quando indicado.
*Significante com nível de 5%. PCT: procalcitonina.
O uso de biomarcadores deu suporte ao manejo de pacientes com sepse e insuficiência respiratória, incluindo a decisão de usar antibióticos(9–11). Neste estudo, os níveis de PCT no soro, no momento da admissão na UTI, foram sensivelmente diferentes entre os grupos com infecção por influenza A (H1N1) e os pacientes com suspeita de sepse bacteriana. A diferença nos pacientes com trauma foi menos intensa e não se obteve diferença estatística. Billeter et al.(3) estudaram 1.032 pacientes com trauma moderado a severo, e o valor de PCT no soro nos primeiros dias dos pacientes sem infecção foi de 0,81 ng/mL, mostrando valores mais elevados em pacientes com sepse e infecção. Resultados semelhantes foram obtidos por outros pesquisadores(12). Castelli et al.(13) também verificaram que os valores de PCT se correlacionavam com a gravidade e o desfecho do trauma. Ademais, em pacientes com sepse, particularmente bacteriana, o valor inicial de PCT mostrou ser bem maior. Os valores médios variaram de 4,3 (sepse não severa) a 21,3 ng/mL (choque séptico)(5,14,15).
No presente estudo, os valores medianos de PCT em pacientes com sepse e trauma foram semelhantes aos encontrados por Castelli et al.(13) e Billeter et al.(3), respectivamente. Embora os valores iniciais de PCT em pacientes com sepse sejam, em geral, maiores em pacientes mais graves, a correlação com a mortalidade não é tão clara(5,14). Entretanto, aparentemente sua eficiência como marcador de desfecho adverso é maior em pacientes com pneumonia(4,16).
A despeito de níveis médios baixos, o valor inicial de PCT no soro mostrou boa eficácia como preditor de mortalidade entre pacientes com influenza A (H1N1). Embora esse biomarcador seja considerado praticamente específico para infecções bacterianas graves, ele está, de algum modo, elevado em outras situações agudas (trauma, cardíaca e infecções fúngicas, por exemplo). Nessas situações, os valores iniciais de PCT são prognósticos da gravidade e do desfecho(12,17–19). Assim, não é de se surpreender que os níveis iniciais de PCT no soro de pacientes com grave infecção por influenza A (H1N1) foram preditivos de mortalidade, embora tenham sido bem mais baixos que em pacientes com sepse e até do que naqueles com trauma. A maioria dos pacientes com PCT ≥ 0,1 µg/L morreu no hospital, enquanto nenhum dos pacientes com PCT <0,1 µg/L evoluiu para óbito.
Este estudo possui várias limitações. O número de pacientes analisados é pequeno e pode dificultar a interpretação dos dados coletados. Apenas o valor inicial (na admissão na UTI) de PCT no soro foi analisado. A dinâmica de PCT em pacientes com sepse(5), sob cuidados pós-operatórios(15), com pneumonia associada à ventilação mecânica(4), e com trauma(3,13), provou ser mais útil do que o valor inicial. A heterogeneidade entre os pacientes sem H1N1 dificulta as comparações entre os grupos. Deve ser enfatizado que o grupo de “sepse” incluiu pacientes com suspeita de sepse bacteriana, embora não necessariamente tenha havido identificação microbiológica. Os pacientes incluídos no grupo com influenza A (H1N1) estavam gravemente enfermos, em especial aqueles com grave insuficiência respiratória(2,9). A análise de pacientes com casos mais brandos (sem insuficiência respiratória grave) poderia enfatizar ainda mais a importância desse biomarcador na conduta desses pacientes na sala de emergência.
Em um estudo de observação, notou-se que os níveis séricos iniciais de PCT em pacientes com grave infecção respiratória por influenza A (H1N1) são fortes preditores de um desfecho desfavorável e de mortalidade, embora sejam significativamente mais baixos do que aqueles de pacientes com sepse ou trauma. O estudo da cinética de PCT poderá definir melhor sua utilidade na conduta de pacientes com grave infecção respiratória por influenza A (H1N1).