Problemas de espaço dentário em adolescentes brasileiros e fatores associados

Problemas de espaço dentário em adolescentes brasileiros e fatores associados

Autores:

Theodorico de Almeida Nunes Neto,
Erika Bárbara Abreu Fonseca Thomaz,
Meire Coelho Ferreira,
Alcione Miranda dos Santos,
Rejane Christine de Sousa Queiroz

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.11 Rio de Janeiro nov. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141911.15932013

ABSTRACT

The scope of this study was to estimate the prevalence of dental spacing problems and associated factors among adolescents using data from the SB Brazil 2010 survey. The outcomes evaluated were dental spacing problems: space deficit (crowding and misalignment) and excess space (diastema and spacing) obtained using the DAI index. The association of independent variables with outcomes was assessed using a hierarchical model with four levels: contextual, socioeconomic and demographic characteristics, access to services and dental morbidity. Statistical analysis was performed using the chi-square test and univariate and multivariate Poisson distribution to estimate prevalence ratios (PR). The overall prevalence of space problems was 71.43%, with misalignment being the most common type (56.4%). The following aspects were significantly associated with excess space: age of 16, 18 and 19 years; being non-Caucasian (PR = 1.75), perception of speech problems (PR = 1.72) and periodontal pockets 4-5mm (RP = 1.56). For space deficit: family income up to 3 minimum wages, dental visit 1 year or more previously (PR = 1.19) and having one or more decayed teeth on average (PR = 1.32). There was a prevalence of spacing problems, especially with socioeconomic and demographic variables and morbidity as potential risk factors.

Key words: Malocclusion; Orthodontics; Prevalence; Adolescents

Introdução

Dos três principais desafios atuais à odontologia mundial (doença periodontal, cárie dentária e má oclusão dos dentes), este último sempre esteve relacionado a problemas de acesso ao cuidado1,2, com tratamentos onerosos e de longa duração.

Má oclusão refere-se a todos os desvios dentários e de maxila e mandíbula do alinhamento normal3, o que pode levar a alterações estéticas responsáveis por afetar negativamente a qualidade de vida dos indivíduos4.

No início da adolescência, a interação com a escola, com a comunidade e com os grupos de amigos exerce influência sobre comportamentos e valores5 dentro de um importante período de formação da autoestima. O estudo de Feu et al.6 aponta para melhor qualidade de vida entre adolescentes cujos tratamentos ortodônticos foram finalizados, comparados àqueles que ainda estão em tratamento, ou mesmo não o iniciaram.

Dada a forte ligação entre qualidade de vida e autoestima, percebe-se que a busca por tratamento ortodôntico visa, na grande maioria dos casos, à melhora desta7 e à diminuição de possíveis problemas psicossociais relacionados à aparência4,8.

Marques9 assevera que 87,7% dos adolescentes eram desejosos de passar por um tratamento ortodôntico. Apontam ainda a preocupação dos pais com a estética bucal dos filhos como um dos principais fatores que levam à busca por este tipo de tratamento, bem como a insatisfação com a aparência dentofacial, recomendação do dentista e influência de colegas da escola que usam aparelho ortodôntico. Mas, apesar do princípio da integralidade ser assegurado pelo Sistema Único de Saúde e, ainda, a despeito de argumentos levantados na literatura1,10, o tratamento para as más oclusões ainda é pouco ofertado na rede pública do Brasil.

Dentre as várias formas de má oclusão dentária conhecidas, as relativas aos problemas de espaço e que afetam esteticamente o sorriso são o apinhamento, o espaçamento, o desalinhamento e o diastema, que acometem principalmente a região anterior de ambos os arcos dentários.

Até o momento não se conhecem estudos que abordem fatores relacionados ao excesso e ao déficit de espaço dentário com o uso de modelagem hierarquizada, sobretudo de base populacional e de abrangência nacional.

A abordagem hierarquizada representa um avanço em relação à modelagem de regressão convencional, que apresenta apenas um nível hierárquico, por permitir a inclusão de variáveis em diferentes níveis e, consequentemente, considerações relativas à ordenação temporal ou lógica entre os fatores e hipóteses de intermediação.

Desta forma, é importante investigar e intervir nos fatores que influenciam os problemas de espaço dentário na população de adolescentes no país, não apenas para o conhecimento dos profissionais no assunto, mas também porque pode contribuir tanto para a Política Nacional de Saúde Bucal quanto para a Política Nacional de Saúde do Adolescente no Brasil.

Assim, o objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de problemas de espaço dentário e fatores associados em adolescentes brasileiros no ano 2010.

Material e métodos

Trata-se de uma pesquisa com dados secundários obtidos do Inquérito sobre as Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, realizado em 2010 pelo Ministério da Saúde ("SB Brasil 2010"). Utilizaram-se os dados da amostra dos adolescentes na faixa etária de 15 a 19 anos, correspondendo a 5.367 participantes. Detalhes sobre o processo de cálculo e seleção da amostra podem ser acessados em publicação específica11. A pesquisa foi realizada em 177 municípios e teve representatividade para o Brasil, para as cinco regiões administrativas e para as capitais de estado e distrito federal.

Neste Inquérito foram coletados dados para diversos grupos etários (crianças, adolescentes, adultos e idosos), obtendo-se parâmetros clínicos por meio de exames odontológicos dos entrevistados, complementados por dados demográficos, socioeconômicos e de autoavaliação da saúde bucal. As equipes de campo foram constituídas por um examinador (cirurgião-dentista) e um anotador que participaram de oficinas para o treinamento dos exames bucais e calibração dos códigos e critérios de cada agravo bucal.

Características de má oclusão foram obtidas através do Índice de Estética Dental (DAI), sendo quatro delas relativas a problemas de espaço dentário e que são objeto do presente estudo: apinhamento e desalinhamento (problemas de déficit de espaço dentário); espaçamento e diastema (problemas de excesso de espaço dentário).

Foram estimadas prevalências expressas em porcentagem para cada um dos problemas de espaço (apinhamento, espaçamento, desalinhamento e diastema), também para déficit de espaço (presença de apinhamento e/ou desalinhamento) e excesso de espaço (espaçamento e/ou diastema) e para o total de problemas de espaço (presença de um ou mais problemas). Para verificar a associação entre diastema, espaçamento, apinhamento e desalinhamento com as características geográficas, socioeconômicas e demográficas, de acesso aos serviços odontológicos e de morbidade bucal, foi utilizado o teste qui quadrado (p < 0,05).

Para analisar os fatores explicativos dos desfechos (problemas de déficit e excesso de espaço dentário) foram realizadas análises de regressão de Poisson uni e multivariadas, com ajuste robusto, para atenuar possível subestimação de erro padrão, considerando-se que as variáveis dependentes são binárias e suas frequências (ou prevalências) foram superiores a 10%. Estimaram-se razões de prevalências (RP) ajustadas e respectivos intervalos de confiança a 95% (IC95%). Variáveis independentes que alcançaram um valor de p < 0,20 na análise univariada foram selecionadas para o modelo multivariado. Permaneceram no modelo multivariado as variáveis independentes que tiveram valor de p < 0,05.

As variáveis explicativas foram consideradas a partir de um modelo hierarquizado12 e o referencial teórico para este estudo foi construído em quatro níveis. O primeiro nível incluiu as variáveis mais distais do modelo em relação à associação com os desfechos: região geopolítica (norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste) e local de moradia (capital/distrito federal ou não capital) que foram assumidas como variáveis contextuais, tendo em vista o contexto geográfico e sociopolítico. O segundo nível incluiu variáveis relacionadas às condições socioeconômicas e demográficas que sofrem influências das variáveis contextuais e foram: sexo, idade (15, 16, 17, 18 ou 19 anos), cor da pele (branco ou não branco), déficit escolar (com déficit e sem déficit), renda familiar em salários mínimos (> 3; 1-3 ou ≤ 1), número de pessoas por cômodos (até 1 ou > 1). O terceiro nível foi composto pelas variáveis relacionadas ao acesso aos serviços odontológicos e que são influenciadas pelas variáveis socioeconômicas e demográficas, sendo: tempo da última consulta odontológica (< 1 ano, ≥ 1, ou nunca), local da última consulta odontológica (SUS ou não SUS). No quarto nível consideraram-se as variáveis relacionadas à morbidade bucal percebida e normativa, assumindo-se que essas são influenciadas pelo acesso aos serviços odontológicos: percepção de necessidade de tratamento (sim ou não), de problemas na fala (sim ou não), na mastigação (sim ou não), que afetavam os relacionamentos (sim ou não), CPOD (CPOD = 0 ou CPOD ≥ 1), dentes perdidos (nenhum-componente P do CPOD = 0 ou algum-componente P do CPOD ≥ 1), dentes cariados (nenhum-componente C do CPOD = 0 ou algum-componente C do CPOD ≥ 1) e doença periodontal (nenhuma, sangramento, cálculo, bolsa de 4-5mm, bolsa ≥ 6mm).

As análises estatísticas foram realizadas no pacote estatístico Stata 11.0 (Stata Corp. 2009, College Station, Estados Unidos), utilizando-se os comandos "svy" que levam em consideração o efeito do desenho de amostra complexa e os pesos amostrais.

Em respeito ao que dispõe a Resolução 196/9613 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), os aspectos éticos da pesquisa foram atendidos pelo projeto do Inquérito SB Brasil 2010, que foi submetido e aprovado pelo Conselho Nacional de Ética Em Pesquisa (CONEP).

Resultados

A prevalência total de problemas de espaço dentário entre os adolescentes brasileiros foi de 71,43%, sendo os problemas de déficit de espaço (58,74%) maiores do que os de excesso de espaço dentário (18,98%). O tipo de problema de espaço mais comum foi o desalinhamento dentário (56,37%), seguido do apinhamento (43,80%), espaçamento (21,90%) e diastema (15,07%).

A distribuição dos adolescentes brasileiros contendo espaçamento e diastemas (excesso de espaço dentário) bem como apinhamento e desalinhamento (déficit de espaço dentário), em relação às características geográficas, socioeconômicas e demográficas, de acesso aos serviços odontológicos e de morbidade bucal encontram-se nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

Tabela 1 Distribuição dos problemas de excesso de espaço dentário em adolescentes brasileiros (diastema e espaçamento), segundo características geográficas, sociodemográficas, de uso dos serviços odontológicos e de morbidade bucal. Brasil, 2010. 

    Diastema   Espaçamento  
  Variável Ausente   Presente χ2(p) Ausente   Presente χ2(p)
N %   N % N %   N %
Brasil 4.525 84,93   803 15,07   4.180 78,10   1.172 21,90  
  Região geopolítica           0,2489 (0,860)           3,0063 (0,027)
    Norte 1.134 85,47   208 14,53   1.036 73,30   305 26,70  
    Nordeste 1.159 85,26   232 14,74   1.066 75,58   345 24,42  
    Sudeste 777 86,42   129 13,58   733 81,73   176 18,27  
    Sul 701 86,50   107 13,50   659 81,28   149 18,72  
    Centro Oeste 754 84,32   127 15,68   686 76,20   197 23,80  
  Local de moradia           0,3550 (0,551)           0,0947 (0,758)
    Capital/DFa 3.501 85,41   624 14,59   3.236 80,28   901 19,72  
    Outros 1.024 86,33   179 13,67   944 79,56   271 20,44  
  Sexo           0,0621 (0,803)           0,0690 (0,793)
    Masculino 2.042 85,74   401 14,26   1.871 79,40   576 20,60  
    Feminino 2.483 86,35   402 13,65   2.309 80,13   596 19,87  
  Idade           0,8634 (0,476)           0,6002 (0,657)
    15 1.202 84,33   228 15,67   1.110 80,32   325 19,68  
    16 799 83,62   165 16,38   737 75,52   233 24,48  
    17 846 89,72   126 10,28   754 80,48   220 19,52  
    18 849 87,30   141 12,70   800 81,90   193 18,10  
    19 829 86,31   803 13,69   779 80,36   201 19,64  
  Cor           8,9599 (0,003)           5,5094 (0,019)
    Branco 1.889 90,35   278 9,65   1.770 84,51   402 15,49  
    Não branco 2.636 82,40   525 17,60   2.410 75,76   770 24,24  
  Déficit escolar           0,0040 (0,950)           0,6147 (0,433)
    sem déficit 2.456 86,00   410 14,00   2.294 80,61   585 19,39  
    com déficit 2.069 86,13   393 13,87   1.886 78,69   587 21,31  
  Renda familiar           0,3972 (0,642)           0,8025 (0,432)
    >3 SMb 1.353 87,36   227 12,64   1.262 81,48   322 18,52  
    1 a 3 SMb 2.194 85,03   406 14,97   2.034 79,50   577 20,50  
    ≤1 SMb 706 85,66   128 14,34   642 76,24   200 23,76  
  Pessoas/Cômodo           0,7621 (0,383)           0,0005 (0,982)
    até 1 1.254 84,87   237 15,13   1.156 79,82   337 20,18  
    >1 3.271 86,54   566 13,46   3.024 79,76   835 20,24  
  Local do atendimento           2,2010 (0,1383)           4,5642 (0,0329)
    SUS 1.810 84,65   342 15,35   1.668 76,96   499 23,04  
    Não SUS 2.095 88,10   313 11,90   1.940 83,24   474 16,76  
  Tempo da última consulta           0,3584 (0,690)           0,5015 (0,577)
    Nunca 595 83,51   144 16,49   2.107 75,99   550 24,01  
    <1 ano 2.287 86,82   363 13,18   1.483 80,16   417 19,84  
    ≥ 1ano 1.598 85,94   290 14,06   547 80,38   195 19,62  
  Necessita de tratamento           2,1047 (0,147)           1,9039 (0,168)
    Sim 2.972 85,25   566 14,75   1.310 78,49   288 21,51  
    Não 1.392 89,20   204 10,80   2.734 83,69   825 16,31  
  Problemas na mastigação           4,0544 (0,044)           2,5487 (0,111)
    Não 839 81,21   169 18,79   3.401 80,81   919 19,19  
    Sim 3.670 87,29   630 12,71   765 75,67   247 24,33  
  Problemas na fala           13,9464 (0,000)           7,6827 (0,006)
    Sim 249 69,30   62 30,70   3.938 65,82   1.082 34,18  
    Não 4.264 87,14   738 12,86   234 80,73   84 19,27  
  Problemas no relacionamento           10,5002 (0,001)           3,1910 (0,074)
    Não 3.960 87,46   674 12,54   3.659 80,68   988 19,32  
    Sim 553 77,40   123 22,60   511 74,61   176 25,39  
  CPODc           0,2926 (0,589)           0,2832 (0,595)
    Não 1.042 84,77   194 15,23   963 81,10   275 18,90  
    Sim 3.483 86,47   609 13,53   3.217 79,35   897 20,65  
  Dentes permanentes perdidos           0,6854 (0,408)           1,6113 (0,205)
    Não 3.612 85,75   633 14,25   3.558 80,55   899 19,45  
    Sim 913 87,57   170 12,43   822 76,08   273 23,92  
    Dentes cariados           0,7423 (0,389)           0,3439 (0,558)
    Não 2.110 85,12   350 14,88   1.938 80,49   527 19,05  
    Sim 2.415 87,05   453 12,95   2.242 79,01   645 20,99  
  Doença periodontal           0,7815 (0,516)           2,7490 (0,037)
    Não 2.114 86,44   364 13,56   1.974 82,29   512 17,71  
    Sangramento 398 82,97   56 17,03   358 80,97   96 19,03  
    Cálculo 1.461 87,14   263 12,86   1.343 79,37   386 20,63  
    bolsa 4-5 mm 420 86,77   90 13,23   387 72,43   127 27,57  
    bolsa > 6mm 27 67,16   5 32,84   23 43,63   9 56,37  

aDF - Distrito Federal.

bSM - salários mínimos.

cCPOD - Dentes Cariados, Perdidos e Obturados.

Tabela 2 Distribuição dos problemas de déficit de espaço dentário em adolescentes brasileiros (apinhamento e desalinhamento), segundo características geográficas, sociodemográficas, de uso dos serviços odontológicos e de morbidade bucal. Brasil, 2010. 

      Apinhamento   Desalinhamento  
  Variável Ausente   Presente χ2(p) Ausente   Presente χ2(p)
N %   N % N %   N %
Brasil 3.006 56,20   2.343 43,80   2.334 43,63   3.016 56,37  
  Região geopolítica           0,2907 (0,814)           0,5294 (0,656)
    Norte 708 54,14   627 45,86   540 36,00   802 64,00  
    Nordeste 810 54,43   603 45,57   682 44,99   727 55,01  
    Sudeste 520 52,78   389 47,22   395 43,28   514 56,72  
    Sul 571 53,89   337 46,1   354 43,66   455 56,34  
    Centro Oeste 497 58,91   387 41,09     42,47     57,53  
  Local de moradia           3,0763 (0,080)           2,8334 (0,093)
    Capital/DFa 2.349 58,42   1.784 41,58   1.841 47,46   2.298 52,54  
    Outros 657 51,67   559 48,33   493 40,83   718 59,17  
  Sexo           0,4315 (0,511)           0,5217 (0,4703)
    Masculino 1.346 52,49   1.099 47,51   1.053 44,16   1.395 55,84  
    Feminino 1.660 54,83   1.244 45,17   1.281 41,57   1.621 58,43  
  Idade           1,0765 (0,366)           2,5645 (0,044)
    15 796 49,82   637 50,18   616 39,44   817 60,56  
    16 520 50,89   451 49,11   365 32,27   604 65,73  
    17 543 53,39   430 46,61   442 45,05   532 54,95  
    18 564 57,24   429 42,76   447 47,22   532 52,78  
    19 583 58,49   396 41,51   464 49,37   517 50,63  
  Cor           0,0072 (0,932)           0,0001 (0,993)
    Branco 1.258 53,87   913 46,13   977 42,84   1.199 57,16  
    Não branco 1.748 53,55   1.430 46,45   1.357 42,81   1.817 57,19  
  Déficit escolar           0,0482 (0,826)           0,3300 (0,566)
    sem déficit 1.638 54,01   1.241 45,99   1.290 43,64   1.586 56,36  
    com déficit 1.368 53,29   1.102 46,71   1.044 41,77   1.430 58,23  
  Renda familiar           4,4322 (0,016)           8,9758 (0,000)
    >3 SMb 969 61,92   614 38,08   768 53,26   813 46,74  
    1 a 3 SMb 1.434 49,78   1.178 50,22   1.079 38,03   1.532 61,97  
    ≤1 SMb 427 48,48   412 51,52   342 34,53   502 65,47  
  Pessoas/Cômodo           0,0984 (0,754)           0,4351 (0,510)
    até 1 849 52,67   645 47,33   665 40,87   827 59,13  
    >1 2.157 54,11   1.698 45,89   1.669 43,62   2.189 56,38  
  Local do atendimento           0,4547 (0,500)           1,2273 (0,268)
    SUS 1.153 51,31   1.014 48,69   845 40,18   1.322 59,82  
    Não SUS 1.405 54,39   1.006 45,61   1.117 44,79   1.295 55,21  
  Tempo da última consulta           3,6495 (0,027)           2,7427 (0,068)
    Nunca 1.595 57,81   1.061 42,19   1.252 43,16   1.407 56,84  
    <1 ano 948 57,33   950 42,67   700 47,25   1.196 52,75  
    ≥ 1ano 2.977 47,70   2.319 52,30   359 36,96   383 63,04  
  Necessita de tratamento           9,9788 (0,002)           13,4059 (0,000)
    Sim 1.063 49,23   535 50,77   878 37,35   722 62,65  
    Não 1.825 61,27   1.731 38,73   1.373 51,73   2.183 48,27  
  Problemas na mastigação           0,3183 (0,573)           2,5327 (0,112)
    Não 2.471 54,28   1.848 45,72   1.945 44,30   2.375 55,70  
    Sim 527 51,96   483 48,04   384 37,68   626 62,32  
    Problemas na fala           2,9276 (0,087)           0,1684 (0,682)
    Sim 2.815 64,54   2.202 35,46   2.195 40,24   2.821 59,76  
    Não 185 53,00   133 47,00   134 43,01   185 56,99  
    Problemas no relacionamento           4,4605 (0,0350)           2,4659 (0,117)
    Não 2.695 54,92   1.949 45,08   2.112 43,95   2.533 56,05  
    Sim 300 44,90   387 55,10   214 35,36   473 64,64  
    CPODc           12,3528 (0,000)           16,3820 (0,000)
    Não 762 64,29   475 35,71   626 55,96   611 44,04  
    Sim 2.244 50,30   1.868 49,70   1.708 38,62   2.405 61,38  
    Dentes permanentes perdidos           0,4927 (0,483)           0,4857 (0,486)
    Não 2.384 53,18   1.871 46,82   1.868 43,42   2.384 56,58  
    Sim 622 56,15   472 43,85   466 39,98   632 60,02  
    Dentes cariados           5,6238 (0,018)           14,5861 (0,000)
    Não 1.516 58,14   949 41,86   1.219 49,92   1.247 50,08  
    Sim 1.490 48,98   1.394 51,02   1.115 35,27   1.769 64,73  
    Doença periodontal           6,3504 (0,000)           7,1441 (0,000)
    Não 1.547 60,28   937 39,72   1.277 51,26   1.208 48,78  
    sangramento 219 35,32   234 64,68   172 32,84   282 67,16  
    Cálculo 868 49,06   862 50,94   633 34,90   1.096 65,10  
    bolsa 4-5 mm 279 47,51   236 52,49   189 34,17   323 65,83  
    bolsa ≥ 6mm 19 69,35   13 30,65   9 49,05   23 50,95  

aDF - Distrito Federal.

bSM - salários mínimos.

cCPOD - Dentes Cariados, Perdidos e Obturados.

Verificou-se associação significativa do diastema com cor da pele (p < 0,003), problemas na mastigação (p < 0,044), problemas na fala (p < 0,000) e problemas no relacionamento (p < 0,001). O espaçamento dentário associou-se significativamente com a região geopolítica (p < 0,027), cor da pele (p < 0,019) local de atendimento (p < 0,033), problemas na fala (p < 0,006) e doença periodontal (p < 0,032) - (Tabela 1).

Verificou-se que o apinhamento dentário associou-se significativamente com renda familiar (p < 0,016), tempo decorrido desde a última consulta (p < 0,026), necessidade de tratamento odontológico (p < 0,001), problemas no relacionamento (p < 0,035), ter em média um ou mais cariados, perdidos ou obturados (p < 0,001), dentes cariados (p < 0,018) e doença periodontal (p < 0,000). O desalinhamento entre os adolescentes foi associado significativamente com renda familiar, necessidade de tratamento odontológico, ter em média um ou mais cariados, perdidos ou obturados, dente cariado e doença periodontal (p < 0,000) - (Tabela 2).

Foram selecionadas para o modelo hierárquico multivariado dos problemas de excesso de espaço, as variáveis independentes: região geopolítica (nível 1), idade, cor da pele e déficit escolar (nível 2), local de atendimento da última consulta odontológica (nível 3), percepção da necessidade de tratamento, de problemas de mastigação, de fala, CPOD ≥ 1, dentes permanentes perdidos e doença periodontal (nível 4). Permaneceram no modelo multivariado, região geopolítica, idade, cor, percepção de problemas na fala e doença periodontal (Tabela 3).

Tabela 3 Regressão de Poisson univariada e multivariada para problemas de excesso de espaço dentário em adolescentes brasileiros, de acordo com níveis hierárquicos. Brasil, 2010 (n = 5.367). 

      Problemas de Excesso de Espaço
  Variável Ausente Presente RP* (IC95%) p valor RP** (IC95%) p valor
N % N  
NÍVEL 1 - Contextuais                
  Região geopolítica                
    Norte 979 72,71 246 23,29 1   1  
    Nordeste 985 78,57 280 21,43 0,92 (0,67-1,26) 0,604 0,92 (0,67-1,26) 0,604
    Sudeste 705 86,38 122 13,62 0,58 (0,40-0,86) 0,007 0,58 (0,40-0,86) 0,007
    Sul 633 82,17 127 17,83 0,77 (0,53-1,11) 0,155 0,77 (0,53-1,11) 0,155
    Centro Oeste 656 79,51 152 20,49 0,88 (0,64-1,22) 0,440 0,88 (0,64-1,22) 0,440
  Local de moradia                
    Capital/DFa 3.061 82,60 720 17,40 1      
    Outros 897 83,88 207 16,12 0,93 (0,72-1,19) 0,556    
NÍVEL 2 - Socioeconômicas e demográficas                
  Sexo                
    Masculino 1.770 83,82 451 16,18 1      
    Feminino 2.188 83,19 476 16,81 1,04 (0,78-1,37) 0,792    
  Idade                
    15 1.056 89,20 234 10,80 1   1  
    16 693 79,42 186 20,58 1,91 (1,38-2,64) 0,000 1,85 (1,35-2,54) 0,000
    17 722 83,63 182 16,37 1,52 (0,96-2,40) 0,076 1,49 (0,95-2,33) 0,081
    18 754 83,20 161 16,80 1,56 (1,02-2,36) 0,038 1,54 (1,02-2,33) 0,039
    19 733 80,09 164 19,91 1,84 (1,14-3,00) 0,013 1,81 (1,34-2,88) 0,012
  Cor                
    Branco 1.693 88,10 322 11,90 1   1  
    Não Branco 2.265 79,41 605 20,59 1,73 (1,27-2,35) 0,001 1,75 (1,23-2,48) 0,002
  Déficit Escolar                
    Sem déficit 2.176 85,36 475 1464 1      
    Com déficit 1.782 81,11 452 1889 1,29 (0,97-1,72) 0,083    
  Renda Familiar                
    > 3 SMb 1.200 85,90 259 14,10 1      
    1 a 3 SMb 1.921 82,25 461 17,75 1,56 (0,84-1,90) 0,270    
    ≤ 1 SMb 606 81,50 149 18,50 1,31 (0,86-2,01) 0,212    
  Pessoas/cômodo                
    até 1 1.095 83,56 268 16,44 1      
    > 1 2.863 83,46 659 16,54 1,01 (0,73-1,39) 0,972    
NÍVEL 3 - Acesso aos serviços odontológicos                
  Local de atendimento                
    SUS 1.574 82,02 385 17,98 1      
    Não SUS 1.855 86,01 385 13,99 0,78 (0,55-1,10) 0,155    
  Tempo da última consulta                
    <1 ano 2.021 66,45 429 33,55 1      
    ≥ 1ano 1.392 74,74 338 25,26 0,02 (0,68-1,54) 0,917    
    Nunca 506 71,13 152 28,87 1,32 (0,83-2,11) 0,243    
NÍVEL 4 - Condição de saúde bucal percebida e normativa                
  Necessita de tratamento                
    Não 1.242 85,29 248 14,71 1      
    Sim 1.588 83,30 630 16,70 1,14 (076-1,69) 0,532    
  Problemas na mastigação                
    Não 3.216 84,44 732 15,56 1      
    Sim 728 79,64 192 20,36 1,31 (0,88-1,94) 0,179    
  Problemas na fala                
    Não 3.738 84,43 861 15,57 1   1  
    Sim 212 67,81 62 32,19 2,07 (1,33-3,21) 0,001 1,72 (1,12-2,64) 0,014
  Problemas no relacionamento                
    Não 3.476 84,03 796 15,97 1      
    Sim 473 80,78 124 19,22 1,20 (0,84-1,73) 0,318    
  CPODc                
    Zero 916 86,40 207 13,60 1      
    1 ou + 3.042 82,58 720 17,42 1,28 (0,92-1,78) 0,138    
  Dentes perdidos                
    Zero 3.193 84,55 694 15,45 1      
    1 ou + 765 78,45 233 21,55 1,39 (0,97-2,00) 0,069    
  Dentes cariados                
    Zero 1.851 84,55 416 15,45 1      
    1 ou + 2.107 82,37 511 16,51 1,14 (0,86-1,52) 0,361    
  Doença periodontal                
    Não 1.882 86,12 400 13,88 1   1  
    Sangramento 344 84,77 79 15,23 1,10 (0,63-1,90) 0,740 0,97 (0,59-1,61) 0,918
    Cálculo 1.270 82,38 308 17,62 1,27 (0,90-1,80) 0,180 1,12 (0,80-1,59) 0,505
    Bolsa 4-5 mm 357 74,34 105 25,66 1,85 (1,22-2,80) 0,004 1,56 (1,03-2,37) 0,036
    Bolsa ≥ 6mm 22 52,07 6 47,93 3,75 (1,63-8,64) 0,002 2,36 (0,92-6,03) 0,074

*Razão de Prevalência Não Ajustada.

**Razão de Prevalência Ajustada.

aDF - Distrito Federal.

bSM - salários mínimos.

cCPOD - Dentes Cariados, Perdidos e Obturados.

Para os problemas de déficit de espaço foram selecionadas as variáveis independentes: região geopolítica, local de moradia (nível 1), idade, renda familiar (nível 2), tempo da ultima consulta odontológica (nível 3), percepção da necessidade de tratamento odontológico, problemas na mastigação, problemas no relacionamento, CPOD ≥ 1, dentes cariados e doença periodontal (nível 4). Permaneceram no modelo multivariado renda familiar, tempo da ultima consulta odontológica, CPOD ≥ 1 e doença periodontal (Tabela 4).

Tabela 4 Regressão de Poisson univariada e multivariada para problemas de déficit de espaço dentário em adolescentes brasileiros, de acordo com níveis hierárquicos. Brasil, 2010 (n = 5.367). 

      Problemas de déficit de espaço dentário
Variável Ausente Presente RP* (IC95%) p valor RP** (IC95%) p valor
N % N %
NÍVEL 1 - Contextuais                
  Região geopolítica                
    Norte 495 33,64 840 66,36 1   1  
    Nordeste 643 42,03 764 57,97 0,87 (0,73-1,00) 0,055 0,90 (0,79-1,04) 0,147
    Sudeste 373 40,41 536 59,59 0,90 (0,78-1,04) 0,145 0,89 (0,77-1,02) 0,095
    Sul 345 42,02 462 57,98 0,87 (0,75-1,02) 0,083 0,86 (0,74-1,00) 0,049
    Centro Oeste 347 41,11 534 58,89 0,89 (0,73-1,07) 0,215 0,89 (0,73-1,08) 0,225
  Local de moradia                
    Capital/DFa 1.735 44,86 2.394 55,14 1   1  
    Não capital 468 38,30 742 61,70 1,12 (0,99-1,26) 0,070 1,13 (1,00-1,27) 0,048
NÍVEL 2 - Socioeconômicas e demográficas                
  Sexo                
    Masculino 988 40,91 1.454 59,09 1   1  
    Feminino 1.215 39,67 1.682 60,33 1,02 (0,91-1,15) 0,736    
  Idade                
    15 584 37,82 847 62,18 1   1  
    16 348 31,46 621 68,54 1,10 (0,95-1,29) 0,227 1,10 (0,94-1,29) 0,214
    17 410 42,61 561 57,39 0,92 (0,77-1,10) 0,381 0,93 (0,77-1,11) 0,399
    18 419 42,87 573 57,13 0,92 (0,78-1,09) 0,325 0,92 (0,78-1,08) 0,317
    19 442 47,50 534 52,50 0,84 (0,73-1,00) 0,022 0,85 (0,74-0,98) 0,024
  Cor                
    Não Branco 923 40,73 1.247 59,27 1      
    Branco 1.280 39,88 1.889 60,12 1,01 (0,90-1,15) 0,826    
  Déficit Escolar                
    Sem déficit 1.222 41,01 1.651 58,99 1      
    Com déficit 981 39,32 1.485 60,68 1,03 (0,93-1,14) 0,588    
  Renda Familiar                
    > 3 SMb 730 50,20 849 49,80 1   1  
    1 a 3 SMb 1.021 35,33 1.587 64,67 1,30 (1,09-1,55) 0,004 1,27 (1,08-1,50) 0,004
    ≤ 1 SMb 314 33,27 524 66,73 1,34 (1,09-1,64) 0,005 1,29 (1,07-1,56) 0,008
  Pessoas/cômodo                
    até 1 635 39,66 855 60,34 1      
    > 1 1.568 40,52 2.281 59,73 0,99 (0,86-1,13) 0,838    
NÍVEL 3 - Acesso aos serviços odontológicos                
  Local de atendimento                
    SUS 801 38,26 1.362 61,74 1      
    Não SUS 1.062 41,83 1.344 58,17 0,94 (0,82-1,08) 0,395    
  Tempo da última consulta                
    < 1 ano 1.196 45,11 1.457 54,89 1   1  
    ≥ 1 ano 656 34,02 1.236 65,98 1,20 (1,04-1,39) 0,013 1,19 (1,04-1,36) 0,013
    Nunca 329 40,44 412 59,56 1,08 (0,90-1,31) 0,388 1,04 (0,86-1,24) 0,702
NÍVEL 4 - Condição de saúde bucal percebida e normativa                
  Necessita de tratamento                
    Não 830 47,90 766 52,10 1      
    Sim 1.296 35,81 2.253 64,19 1,23 (1,09-1,40) 0,001    
  Problemas na mastigação                
    Não 1.836 41,55 2.478 58,45 1      
    Sim 362 35,83 643 64,17 1,10 (0,97-1,25) 0,154    
  Problemas na fala                
    Não 2.073 40,38 2.935 59,62 1      
    Sim 126 38,93 191 61,07 1,02 (0,83-1,27) 0,826    
  Problemas afetam relacionamento                
    Não 1.992 41,65 2.644 58,35 1      
    Sim 203 31,04 482 68,96 1,18 (1,02-1,38) 0,031    
  CPODc                
    Zero 598 54,10 637 45,90 1   1  
    1 ou + 1.605 35,85 2.499 64,15 1,40 (1,17-1,66) 0,000 1,32 (1,11-1,56) 0,001
  Dentes perdidos                
    Zero 1.758 40,54 2.488 59,46 1      
    1 ou + 445 38,98 648 61,02 1,03 (0,88-1,20) 0,745    
  Dentes cariados                
    Zero 1.165 47,31 1.297 52,69 1      
    1 ou + 1.038 32,78 1.839 67,22 1,28 (1,11-1,46) 0,001    
  Doença periodontal                
    Não 1.210 48,49 1.269 51,51 1   1  
    Sangramento 159 28,15 294 71,85 1,39 (1,20-1,62) <0,000 1,36 (1,16-1,60) <0,000
    Cálculo 597 32,84 1.132 67,16 1,30 (1,12-1,52) 0,001 1,29 (1,12-1,49) <0,000
    Bolsa 4-5 mm 179 33,13 330 66,87 1,30 (1,07-1,57) 0,006 1,21 (1,00-1,45) 0,046
    Bolsa > 6mm 9 49,05 23 50,95 0,99 (0,50-1,97) 0,795 0,87 (0,50-1,97) 0,075

*Razão de Prevalência Não Ajustada.

**Razão de Prevalência Ajustada.

aDF - Distrito Federal.

bSM - salários mínimos.

cCPOD - Dentes Cariados, Perdidos e Obturados.

Discussão

Os resultados do presente estudo demonstraram que dentre os problemas de espaço dentário entre os adolescentes brasileiros, os déficits foram mais prevalentes (58,74%) do que o excesso. Desalinhamento foi o tipo mais comum (56,37%). Adolescentes com as menores rendas familiares e com deficiência no uso dos serviços de saúde bucal tiveram mais déficit de espaço dentário. O excesso de espaço aumentou com a idade, foi 75% mais prevalente entre adolescentes não brancos, 72% maior entre aqueles com percepção de problemas na fala e 56% maior entre os portadores de bolsa periodontal de 4-5 mm.

A maior prevalência do desalinhamento dentário corrobora com os achados de Tessarollo et al., em 200914, com adolescentes entre 12 e 13 anos, moradores de Balneário Camboriú (SC). Foi constatada uma prevalência de 65,9% no segmento superior e de 67,3% no inferior.

O apinhamento tem sido o problema de espaço dentário mais estudado15-20, sendo apontada por Proffit et al.21 como a má oclusão mais prevalente nos EUA entre 1989 e 1994. O presente estudo encontrou uma prevalência de 43,8% de apinhamento dentário em adolescentes, maior que a encontrada na cidade de Moshi (Tanzânia)22 em 2003, entre adolescentes de 12 a 15 anos (41,2%) e também na Nigéria23 com pacientes entre 11 e 18 anos (21,6%). No entanto, foi menor do que os valores encontrados nos EUA (56,2%) entre os adolescentes de 12 a 17 anos21 e também na Jordânia que verificou tanto a prevalência de apinhamento mandibular (57%) quanto maxilar (44%)24 na faixa etária de 12 a 17 anos.

Prevalências inferiores ao do presente estudo foram encontradas na Colômbia em 2001 (59,4%)25, no Kuwait em 2005 (73,2%)26, na Índia em 2009 (62,7%)27, na Arábia Saudita(81,4%)28 para o apinhamento no segmento anteroinferior da arcada de mulheres de 13 a 15 anos de idade na Jordânia em 2005 (50,4%)29 e com jovens de 16 a 18 anos na Finlândia (68%)30.

Enquanto os problemas de excesso de espaço dentário (diastema e espaçamento) ficaram associados significativamente com a cor da pele e problemas de fala, os problemas de déficit de espaço dentário (apinhamento e desalinhamento) foram associados com cor da pele, renda familiar, necessidade de tratamento, ter em média um ou mais dentes cariados, perdidos ou obturados, ter dentes cariados e doença periodontal.

A cor da pele ficou associada com todos os problemas de espaço dentário, que é uma característica fortemente relacionada a fatores genéticos, muito comuns entre os problemas ortodônticos15. Outro fator que chama atenção é a percepção da necessidade de tratamento entre os adolescentes com déficit de espaço dentário, sugerindo que tanto o apinhamento quanto o desalinhamento na região anterior estão entre os problemas que causam insatisfação com a aparência31,32.

No presente estudo obteve-se prevalência de 21,9% para o espaçamento dentário, uma condição pouco estudada. Esse achado foi menor do que a encontrada por Dacosta23 na Nigéria, para espaçamentos no segmento anterossuperior (30%), e anteroinferior (45,9%). No entanto, maior que as encontradas na Hungria: 10,4% e 2,9% respectivamente33.

Dentre todos os espaçamentos dentais estudados, talvez o diastema interincisivos centrais seja o que mais chama a atenção de Ortodontistas, clínicos e leigos, bem como o que mais incomoda esteticamente aqueles que o possuem, e é uma condição normal nas dentaduras decídua e mista, que tende a desaparecer com a irrupção dos caninos permanentes e segundos molares34. A prevalência encontrada nesse estudo (15,1%) foi semelhante à de jovens militares americanos de 17 a 25 anos (14,8%)35 na década de 1960, porém bem maior que a de jovens húngaros (7,8%) em 200633. No Brasil, um estudo36 que utilizou dados do SB Brasil 2003 encontrou uma prevalência de 6,7% na idade de 18 anos.

Na análise hierarquizada, verificou-se que, no bloco mais distal, a variável região geopolítica foi indicador de proteção para a ocorrência de excesso de espaço dentário (RP = 0,58; IC = 0,40-0,86). Portanto, moradores da região Sudeste tinham 42% menos excesso de espaço do que os da região Norte. Isso pode ser explicado por ser uma região com características geopolíticas favoráveis a melhor oferta e organização dos serviços odontológicos, o que pode minimizar a ocorrência desses problemas tanto pela prevenção quanto pelo tratamento desse agravo.

Em relação às variáveis socioeconômicas e demográficas (Bloco 2), a cor não-branca e ser mais jovem foram indicativos de risco para excesso de espaço. O resultado para a cor é apoiado por estudos com análises descritivas como o de Lamenha et al.37 que encontrou valor médio da largura dos diastemas mais elevado em negros do que em brancos ou pardos.

As variáveis relacionadas ao acesso aos serviços odontológicos inseridas no bloco 3 não foram associadas ao desfecho excesso de espaço dentário. No entanto, para o bloco mais proxima l (condições de saúde bucal percebida e normativa), as variáveis percepção de problemas na fala (RP = 0,02; IC = 1,23-2,48) e doença periodontal (RP = 1,56; IC = 1,03-2,37) foram indicadores de risco e proteção, respectivamente, para excesso de espaço. Adolescentes com percepção de problemas na fala tinham 98% menos excesso de espaço do que os que não tinham essa percepção. Além disso, o excesso de espaço foi 1,56 vezes mais prevalente entre adolescentes com doença periodontal do que nos demais. O som emitido por determinados fonemas é fortemente influenciado pelo espaço entre os dentes38, o que chama atenção durante a fala e é claramente percebido pelo indivíduo. A presença de bolsa rasa (4 a 5 mm) pode levar à migração dentária patológica39,40.

Em relação ao desfecho déficit de espaço dentário, as variáveis do bloco mais distal não foram associadas. No bloco 2 (variáveis socioeconômicas e demográficas), a renda familiar de um a três salários mínimos (RP = 1,27; IC = 1,08-1,50) e menor ou igual a um salário mínimo (RP = 1,29; IC = 1,07-1,56) foram indicadoras de risco para o desfecho. Quanto menor a renda, maior foi o risco da ocorrência de déficit de espaço dentário, podendo ser explicada pela baixa condição econômica para o pagamento dos serviços odontológicos. Outros estudos não evidenciaram essa associação, como o de Bernabé e Flores-Mir41 que relacionaram status socioeconômico à necessidade de tratamento ortodôntico e o de Meira et al.42 à severidade das oclusopatias. Tais diferenças podem ser explicadas pelas variáveis desfechos distintas ou mesmo pelos métodos de análises.

No bloco 3 (variáveis de acesso aos serviços odontológicos), o maior tempo desde a última consulta (RP = 1,19; IC = 1,04-1,36) foi associado a déficit de espaço dentário. Ter frequentado o dentista há um ano ou mais (uso eventual do serviço) quando comparado a menos de um ano (uso mais regular dos serviços) dificulta a detecção precoce de problemas bucais, como a cárie e a doença periodontal, que influenciam a ocorrência das más oclusões de excesso de espaço. É possível que estas pessoas sejam as mais mutiladas em tratamentos mais invasivos, como exodontias. No bloco mais proximal (condições de saúde bucal percebida e normativa), as variáveis CPOD (RP = 1,32; IC = 1,11-1,56), doença periodontal: sangramento (RP = 1,36; IC = 1,16-1,60) e cálculo (RP = 1,29; IC = 1,12-1,49) foram indicadoras de risco para a ocorrência de déficit de espaço. A ocorrência de apinhamento e/ou desalinhamento associados à cárie dentária têm sido citados na literatura43, embora haja controvérsias44. A doença periodontal foi associada tanto ao excesso quanto ao déficit de espaço dentário. No entanto, nota-se que a associação com o primeiro desfecho se deu em uma fase mais avançada da doença e com o segundo, nas fases iniciais da doença. O binômio apinhamento-higiene deficiente45 é apontado como agravante da doença periodontal.

A abordagem empregada no presente estudo, separando a investigação de fatores associados aos problemas de excesso e de déficit de espaço é importante, tendo em vista que estes apresentam características distintas. Estudos similares são desconhecidos até o momento na literatura. Destaca-se que são poucos os estudos41,42 que abordam fatores sociais relacionados a tais tipos de más-oclusões. Além disso, o presente estudo utilizou um modelo de análise hierarquizada que leva em consideração o ajuste das variáveis confundidoras e mediadoras por oferecer melhor adequação das relações hierárquicas de determinação entre as variáveis estudadas. No entanto, como se trata de um estudo transversal vale ressaltar que uma de suas limitações é o fato de não ser possível afirmar a relação temporal entre os fatores associados e o desfecho. Para verificar melhor esta relação, estudos longitudinais poderão ser desenvolvidos. Por outro lado, este é um estudo de base populacional, com estimativas precisas e cujos resultados podem ser extrapolados para os adolescentes brasileiros na faixa etária de 15 a 19 anos.

Importantes avanços aconteceram na assistência odontológica nos últimos anos, como a implementação do Sistema Único de Saúde que ajudou na redução da desigualdade social relativa ao uso do serviço odontológico. Observou-se também a melhoria na quantidade e qualidade dos atendimentos, além de investimentos em pessoal, tecnologia e na própria atenção básica de saúde46-48.

No que concerne à atenção à saúde do adolescente, esta vem se tornando uma prioridade em muitos países, inclusive no Brasil, que possui uma política nacional da juventude que contempla diretrizes para a área da saúde. Porém a saúde bucal não tem recebido a atenção merecida.

Dentre os problemas bucais que afetam os adolescentes, os de espaço dentário, sobretudo os da região anterior, que comprometem a estética, podem levar a um impacto negativo na autoestima e na qualidade de vida5. Tais problemas possuem etiologia desconhecida, normalmente sendo atribuída a influência de vários fatores, notadamente a predisposição genética e os fatores ambientais17-19.

Conclui-se que adolescentes brasileiros têm alta prevalência de problemas estéticos de espaçamento dentário. Variáveis socioeconômicas, demográficas e de morbidade destacam-se como potenciais fatores de risco para este agravo. Os resultados apontados poderão contribuir para a elaboração de medidas de saúde pública quer na prevenção ou no tratamento desse tipo de má oclusão, uma vez que diversos agravos bucais podem ser tratados na atenção primária evitando demandas para os níveis de maior complexidade e custo. Tais medidas podem favorecer os adolescentes brasileiros, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida, com a redução de problemas de interação social, baixa autoestima e melhor inserção no mercado de trabalho.

Conclusão

Os adolescentes brasileiros apresentaram uma elevada prevalência de má oclusão relacionada a problemas estéticos de espaço, sendo o desalinhamento aquele com maior prevalência, seguido, em sequência, por apinhamento, espaçamento e diastema.

No presente estudo, o nível das variáveis demográficas e o daquelas relacionas à condição bucal percebida e também normativa mostraram-se como potenciais indicadores de risco para ocorrência de problemas de excesso de espaço dentário.

Já para a ocorrência de problemas de déficit de espaço dentário, as variáveis dos quatro níveis - contextuais, socioeconômicas/demográficas, acesso aos serviços odontológicos e condições de saúde bucal normativa - foram associadas como potenciais indicadoras de risco.

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