Introdução

Dos três principais desafios atuais à odontologia mundial (doença periodontal, cárie dentária e má oclusão dos dentes), este último sempre esteve relacionado a problemas de acesso ao cuidado^1,2, com tratamentos onerosos e de longa duração.

Má oclusão refere-se a todos os desvios dentários e de maxila e mandíbula do alinhamento normal³, o que pode levar a alterações estéticas responsáveis por afetar negativamente a qualidade de vida dos indivíduos⁴.

No início da adolescência, a interação com a escola, com a comunidade e com os grupos de amigos exerce influência sobre comportamentos e valores⁵ dentro de um importante período de formação da autoestima. O estudo de Feu et al.⁶ aponta para melhor qualidade de vida entre adolescentes cujos tratamentos ortodônticos foram finalizados, comparados àqueles que ainda estão em tratamento, ou mesmo não o iniciaram.

Dada a forte ligação entre qualidade de vida e autoestima, percebe-se que a busca por tratamento ortodôntico visa, na grande maioria dos casos, à melhora desta⁷ e à diminuição de possíveis problemas psicossociais relacionados à aparência^4,8.

Marques⁹ assevera que 87,7% dos adolescentes eram desejosos de passar por um tratamento ortodôntico. Apontam ainda a preocupação dos pais com a estética bucal dos filhos como um dos principais fatores que levam à busca por este tipo de tratamento, bem como a insatisfação com a aparência dentofacial, recomendação do dentista e influência de colegas da escola que usam aparelho ortodôntico. Mas, apesar do princípio da integralidade ser assegurado pelo Sistema Único de Saúde e, ainda, a despeito de argumentos levantados na literatura^1,10, o tratamento para as más oclusões ainda é pouco ofertado na rede pública do Brasil.

Dentre as várias formas de má oclusão dentária conhecidas, as relativas aos problemas de espaço e que afetam esteticamente o sorriso são o apinhamento, o espaçamento, o desalinhamento e o diastema, que acometem principalmente a região anterior de ambos os arcos dentários.

Até o momento não se conhecem estudos que abordem fatores relacionados ao excesso e ao déficit de espaço dentário com o uso de modelagem hierarquizada, sobretudo de base populacional e de abrangência nacional.

A abordagem hierarquizada representa um avanço em relação à modelagem de regressão convencional, que apresenta apenas um nível hierárquico, por permitir a inclusão de variáveis em diferentes níveis e, consequentemente, considerações relativas à ordenação temporal ou lógica entre os fatores e hipóteses de intermediação.

Desta forma, é importante investigar e intervir nos fatores que influenciam os problemas de espaço dentário na população de adolescentes no país, não apenas para o conhecimento dos profissionais no assunto, mas também porque pode contribuir tanto para a Política Nacional de Saúde Bucal quanto para a Política Nacional de Saúde do Adolescente no Brasil.

Assim, o objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de problemas de espaço dentário e fatores associados em adolescentes brasileiros no ano 2010.

Material e métodos

Trata-se de uma pesquisa com dados secundários obtidos do Inquérito sobre as Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, realizado em 2010 pelo Ministério da Saúde ("SB Brasil 2010"). Utilizaram-se os dados da amostra dos adolescentes na faixa etária de 15 a 19 anos, correspondendo a 5.367 participantes. Detalhes sobre o processo de cálculo e seleção da amostra podem ser acessados em publicação específica¹¹. A pesquisa foi realizada em 177 municípios e teve representatividade para o Brasil, para as cinco regiões administrativas e para as capitais de estado e distrito federal.

Neste Inquérito foram coletados dados para diversos grupos etários (crianças, adolescentes, adultos e idosos), obtendo-se parâmetros clínicos por meio de exames odontológicos dos entrevistados, complementados por dados demográficos, socioeconômicos e de autoavaliação da saúde bucal. As equipes de campo foram constituídas por um examinador (cirurgião-dentista) e um anotador que participaram de oficinas para o treinamento dos exames bucais e calibração dos códigos e critérios de cada agravo bucal.

Características de má oclusão foram obtidas através do Índice de Estética Dental (DAI), sendo quatro delas relativas a problemas de espaço dentário e que são objeto do presente estudo: apinhamento e desalinhamento (problemas de déficit de espaço dentário); espaçamento e diastema (problemas de excesso de espaço dentário).

Foram estimadas prevalências expressas em porcentagem para cada um dos problemas de espaço (apinhamento, espaçamento, desalinhamento e diastema), também para déficit de espaço (presença de apinhamento e/ou desalinhamento) e excesso de espaço (espaçamento e/ou diastema) e para o total de problemas de espaço (presença de um ou mais problemas). Para verificar a associação entre diastema, espaçamento, apinhamento e desalinhamento com as características geográficas, socioeconômicas e demográficas, de acesso aos serviços odontológicos e de morbidade bucal, foi utilizado o teste qui quadrado (p < 0,05).

Para analisar os fatores explicativos dos desfechos (problemas de déficit e excesso de espaço dentário) foram realizadas análises de regressão de Poisson uni e multivariadas, com ajuste robusto, para atenuar possível subestimação de erro padrão, considerando-se que as variáveis dependentes são binárias e suas frequências (ou prevalências) foram superiores a 10%. Estimaram-se razões de prevalências (RP) ajustadas e respectivos intervalos de confiança a 95% (IC95%). Variáveis independentes que alcançaram um valor de p < 0,20 na análise univariada foram selecionadas para o modelo multivariado. Permaneceram no modelo multivariado as variáveis independentes que tiveram valor de p < 0,05.

As variáveis explicativas foram consideradas a partir de um modelo hierarquizado¹² e o referencial teórico para este estudo foi construído em quatro níveis. O primeiro nível incluiu as variáveis mais distais do modelo em relação à associação com os desfechos: região geopolítica (norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste) e local de moradia (capital/distrito federal ou não capital) que foram assumidas como variáveis contextuais, tendo em vista o contexto geográfico e sociopolítico. O segundo nível incluiu variáveis relacionadas às condições socioeconômicas e demográficas que sofrem influências das variáveis contextuais e foram: sexo, idade (15, 16, 17, 18 ou 19 anos), cor da pele (branco ou não branco), déficit escolar (com déficit e sem déficit), renda familiar em salários mínimos (> 3; 1-3 ou ≤ 1), número de pessoas por cômodos (até 1 ou > 1). O terceiro nível foi composto pelas variáveis relacionadas ao acesso aos serviços odontológicos e que são influenciadas pelas variáveis socioeconômicas e demográficas, sendo: tempo da última consulta odontológica (< 1 ano, ≥ 1, ou nunca), local da última consulta odontológica (SUS ou não SUS). No quarto nível consideraram-se as variáveis relacionadas à morbidade bucal percebida e normativa, assumindo-se que essas são influenciadas pelo acesso aos serviços odontológicos: percepção de necessidade de tratamento (sim ou não), de problemas na fala (sim ou não), na mastigação (sim ou não), que afetavam os relacionamentos (sim ou não), CPOD (CPOD = 0 ou CPOD ≥ 1), dentes perdidos (nenhum-componente P do CPOD = 0 ou algum-componente P do CPOD ≥ 1), dentes cariados (nenhum-componente C do CPOD = 0 ou algum-componente C do CPOD ≥ 1) e doença periodontal (nenhuma, sangramento, cálculo, bolsa de 4-5mm, bolsa ≥ 6mm).

As análises estatísticas foram realizadas no pacote estatístico Stata 11.0 (Stata Corp. 2009, College Station, Estados Unidos), utilizando-se os comandos "svy" que levam em consideração o efeito do desenho de amostra complexa e os pesos amostrais.

Em respeito ao que dispõe a Resolução 196/96¹³ do Conselho Nacional de Saúde (CNS), os aspectos éticos da pesquisa foram atendidos pelo projeto do Inquérito SB Brasil 2010, que foi submetido e aprovado pelo Conselho Nacional de Ética Em Pesquisa (CONEP).

Resultados

A prevalência total de problemas de espaço dentário entre os adolescentes brasileiros foi de 71,43%, sendo os problemas de déficit de espaço (58,74%) maiores do que os de excesso de espaço dentário (18,98%). O tipo de problema de espaço mais comum foi o desalinhamento dentário (56,37%), seguido do apinhamento (43,80%), espaçamento (21,90%) e diastema (15,07%).

A distribuição dos adolescentes brasileiros contendo espaçamento e diastemas (excesso de espaço dentário) bem como apinhamento e desalinhamento (déficit de espaço dentário), em relação às características geográficas, socioeconômicas e demográficas, de acesso aos serviços odontológicos e de morbidade bucal encontram-se nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

Verificou-se associação significativa do diastema com cor da pele (p < 0,003), problemas na mastigação (p < 0,044), problemas na fala (p < 0,000) e problemas no relacionamento (p < 0,001). O espaçamento dentário associou-se significativamente com a região geopolítica (p < 0,027), cor da pele (p < 0,019) local de atendimento (p < 0,033), problemas na fala (p < 0,006) e doença periodontal (p < 0,032) - (Tabela 1).

Verificou-se que o apinhamento dentário associou-se significativamente com renda familiar (p < 0,016), tempo decorrido desde a última consulta (p < 0,026), necessidade de tratamento odontológico (p < 0,001), problemas no relacionamento (p < 0,035), ter em média um ou mais cariados, perdidos ou obturados (p < 0,001), dentes cariados (p < 0,018) e doença periodontal (p < 0,000). O desalinhamento entre os adolescentes foi associado significativamente com renda familiar, necessidade de tratamento odontológico, ter em média um ou mais cariados, perdidos ou obturados, dente cariado e doença periodontal (p < 0,000) - (Tabela 2).

Foram selecionadas para o modelo hierárquico multivariado dos problemas de excesso de espaço, as variáveis independentes: região geopolítica (nível 1), idade, cor da pele e déficit escolar (nível 2), local de atendimento da última consulta odontológica (nível 3), percepção da necessidade de tratamento, de problemas de mastigação, de fala, CPOD ≥ 1, dentes permanentes perdidos e doença periodontal (nível 4). Permaneceram no modelo multivariado, região geopolítica, idade, cor, percepção de problemas na fala e doença periodontal (Tabela 3).

Para os problemas de déficit de espaço foram selecionadas as variáveis independentes: região geopolítica, local de moradia (nível 1), idade, renda familiar (nível 2), tempo da ultima consulta odontológica (nível 3), percepção da necessidade de tratamento odontológico, problemas na mastigação, problemas no relacionamento, CPOD ≥ 1, dentes cariados e doença periodontal (nível 4). Permaneceram no modelo multivariado renda familiar, tempo da ultima consulta odontológica, CPOD ≥ 1 e doença periodontal (Tabela 4).

Discussão

Os resultados do presente estudo demonstraram que dentre os problemas de espaço dentário entre os adolescentes brasileiros, os déficits foram mais prevalentes (58,74%) do que o excesso. Desalinhamento foi o tipo mais comum (56,37%). Adolescentes com as menores rendas familiares e com deficiência no uso dos serviços de saúde bucal tiveram mais déficit de espaço dentário. O excesso de espaço aumentou com a idade, foi 75% mais prevalente entre adolescentes não brancos, 72% maior entre aqueles com percepção de problemas na fala e 56% maior entre os portadores de bolsa periodontal de 4-5 mm.

A maior prevalência do desalinhamento dentário corrobora com os achados de Tessarollo et al., em 2009¹⁴, com adolescentes entre 12 e 13 anos, moradores de Balneário Camboriú (SC). Foi constatada uma prevalência de 65,9% no segmento superior e de 67,3% no inferior.

O apinhamento tem sido o problema de espaço dentário mais estudado^15-20, sendo apontada por Proffit et al.²¹ como a má oclusão mais prevalente nos EUA entre 1989 e 1994. O presente estudo encontrou uma prevalência de 43,8% de apinhamento dentário em adolescentes, maior que a encontrada na cidade de Moshi (Tanzânia)²² em 2003, entre adolescentes de 12 a 15 anos (41,2%) e também na Nigéria²³ com pacientes entre 11 e 18 anos (21,6%). No entanto, foi menor do que os valores encontrados nos EUA (56,2%) entre os adolescentes de 12 a 17 anos²¹ e também na Jordânia que verificou tanto a prevalência de apinhamento mandibular (57%) quanto maxilar (44%)²⁴ na faixa etária de 12 a 17 anos.

Prevalências inferiores ao do presente estudo foram encontradas na Colômbia em 2001 (59,4%)²⁵, no Kuwait em 2005 (73,2%)²⁶, na Índia em 2009 (62,7%)²⁷, na Arábia Saudita(81,4%)²⁸ para o apinhamento no segmento anteroinferior da arcada de mulheres de 13 a 15 anos de idade na Jordânia em 2005 (50,4%)²⁹ e com jovens de 16 a 18 anos na Finlândia (68%)³⁰.

Enquanto os problemas de excesso de espaço dentário (diastema e espaçamento) ficaram associados significativamente com a cor da pele e problemas de fala, os problemas de déficit de espaço dentário (apinhamento e desalinhamento) foram associados com cor da pele, renda familiar, necessidade de tratamento, ter em média um ou mais dentes cariados, perdidos ou obturados, ter dentes cariados e doença periodontal.

A cor da pele ficou associada com todos os problemas de espaço dentário, que é uma característica fortemente relacionada a fatores genéticos, muito comuns entre os problemas ortodônticos¹⁵. Outro fator que chama atenção é a percepção da necessidade de tratamento entre os adolescentes com déficit de espaço dentário, sugerindo que tanto o apinhamento quanto o desalinhamento na região anterior estão entre os problemas que causam insatisfação com a aparência^31,32.

No presente estudo obteve-se prevalência de 21,9% para o espaçamento dentário, uma condição pouco estudada. Esse achado foi menor do que a encontrada por Dacosta²³ na Nigéria, para espaçamentos no segmento anterossuperior (30%), e anteroinferior (45,9%). No entanto, maior que as encontradas na Hungria: 10,4% e 2,9% respectivamente³³.

Dentre todos os espaçamentos dentais estudados, talvez o diastema interincisivos centrais seja o que mais chama a atenção de Ortodontistas, clínicos e leigos, bem como o que mais incomoda esteticamente aqueles que o possuem, e é uma condição normal nas dentaduras decídua e mista, que tende a desaparecer com a irrupção dos caninos permanentes e segundos molares³⁴. A prevalência encontrada nesse estudo (15,1%) foi semelhante à de jovens militares americanos de 17 a 25 anos (14,8%)³⁵ na década de 1960, porém bem maior que a de jovens húngaros (7,8%) em 2006³³. No Brasil, um estudo³⁶ que utilizou dados do SB Brasil 2003 encontrou uma prevalência de 6,7% na idade de 18 anos.

Na análise hierarquizada, verificou-se que, no bloco mais distal, a variável região geopolítica foi indicador de proteção para a ocorrência de excesso de espaço dentário (RP = 0,58; IC = 0,40-0,86). Portanto, moradores da região Sudeste tinham 42% menos excesso de espaço do que os da região Norte. Isso pode ser explicado por ser uma região com características geopolíticas favoráveis a melhor oferta e organização dos serviços odontológicos, o que pode minimizar a ocorrência desses problemas tanto pela prevenção quanto pelo tratamento desse agravo.

Em relação às variáveis socioeconômicas e demográficas (Bloco 2), a cor não-branca e ser mais jovem foram indicativos de risco para excesso de espaço. O resultado para a cor é apoiado por estudos com análises descritivas como o de Lamenha et al.³⁷ que encontrou valor médio da largura dos diastemas mais elevado em negros do que em brancos ou pardos.

As variáveis relacionadas ao acesso aos serviços odontológicos inseridas no bloco 3 não foram associadas ao desfecho excesso de espaço dentário. No entanto, para o bloco mais proxima l (condições de saúde bucal percebida e normativa), as variáveis percepção de problemas na fala (RP = 0,02; IC = 1,23-2,48) e doença periodontal (RP = 1,56; IC = 1,03-2,37) foram indicadores de risco e proteção, respectivamente, para excesso de espaço. Adolescentes com percepção de problemas na fala tinham 98% menos excesso de espaço do que os que não tinham essa percepção. Além disso, o excesso de espaço foi 1,56 vezes mais prevalente entre adolescentes com doença periodontal do que nos demais. O som emitido por determinados fonemas é fortemente influenciado pelo espaço entre os dentes³⁸, o que chama atenção durante a fala e é claramente percebido pelo indivíduo. A presença de bolsa rasa (4 a 5 mm) pode levar à migração dentária patológica^39,40.

Em relação ao desfecho déficit de espaço dentário, as variáveis do bloco mais distal não foram associadas. No bloco 2 (variáveis socioeconômicas e demográficas), a renda familiar de um a três salários mínimos (RP = 1,27; IC = 1,08-1,50) e menor ou igual a um salário mínimo (RP = 1,29; IC = 1,07-1,56) foram indicadoras de risco para o desfecho. Quanto menor a renda, maior foi o risco da ocorrência de déficit de espaço dentário, podendo ser explicada pela baixa condição econômica para o pagamento dos serviços odontológicos. Outros estudos não evidenciaram essa associação, como o de Bernabé e Flores-Mir⁴¹ que relacionaram status socioeconômico à necessidade de tratamento ortodôntico e o de Meira et al.⁴² à severidade das oclusopatias. Tais diferenças podem ser explicadas pelas variáveis desfechos distintas ou mesmo pelos métodos de análises.

No bloco 3 (variáveis de acesso aos serviços odontológicos), o maior tempo desde a última consulta (RP = 1,19; IC = 1,04-1,36) foi associado a déficit de espaço dentário. Ter frequentado o dentista há um ano ou mais (uso eventual do serviço) quando comparado a menos de um ano (uso mais regular dos serviços) dificulta a detecção precoce de problemas bucais, como a cárie e a doença periodontal, que influenciam a ocorrência das más oclusões de excesso de espaço. É possível que estas pessoas sejam as mais mutiladas em tratamentos mais invasivos, como exodontias. No bloco mais proximal (condições de saúde bucal percebida e normativa), as variáveis CPOD (RP = 1,32; IC = 1,11-1,56), doença periodontal: sangramento (RP = 1,36; IC = 1,16-1,60) e cálculo (RP = 1,29; IC = 1,12-1,49) foram indicadoras de risco para a ocorrência de déficit de espaço. A ocorrência de apinhamento e/ou desalinhamento associados à cárie dentária têm sido citados na literatura⁴³, embora haja controvérsias⁴⁴. A doença periodontal foi associada tanto ao excesso quanto ao déficit de espaço dentário. No entanto, nota-se que a associação com o primeiro desfecho se deu em uma fase mais avançada da doença e com o segundo, nas fases iniciais da doença. O binômio apinhamento-higiene deficiente⁴⁵ é apontado como agravante da doença periodontal.

A abordagem empregada no presente estudo, separando a investigação de fatores associados aos problemas de excesso e de déficit de espaço é importante, tendo em vista que estes apresentam características distintas. Estudos similares são desconhecidos até o momento na literatura. Destaca-se que são poucos os estudos^41,42 que abordam fatores sociais relacionados a tais tipos de más-oclusões. Além disso, o presente estudo utilizou um modelo de análise hierarquizada que leva em consideração o ajuste das variáveis confundidoras e mediadoras por oferecer melhor adequação das relações hierárquicas de determinação entre as variáveis estudadas. No entanto, como se trata de um estudo transversal vale ressaltar que uma de suas limitações é o fato de não ser possível afirmar a relação temporal entre os fatores associados e o desfecho. Para verificar melhor esta relação, estudos longitudinais poderão ser desenvolvidos. Por outro lado, este é um estudo de base populacional, com estimativas precisas e cujos resultados podem ser extrapolados para os adolescentes brasileiros na faixa etária de 15 a 19 anos.

Importantes avanços aconteceram na assistência odontológica nos últimos anos, como a implementação do Sistema Único de Saúde que ajudou na redução da desigualdade social relativa ao uso do serviço odontológico. Observou-se também a melhoria na quantidade e qualidade dos atendimentos, além de investimentos em pessoal, tecnologia e na própria atenção básica de saúde^46-48.

No que concerne à atenção à saúde do adolescente, esta vem se tornando uma prioridade em muitos países, inclusive no Brasil, que possui uma política nacional da juventude que contempla diretrizes para a área da saúde. Porém a saúde bucal não tem recebido a atenção merecida.

Dentre os problemas bucais que afetam os adolescentes, os de espaço dentário, sobretudo os da região anterior, que comprometem a estética, podem levar a um impacto negativo na autoestima e na qualidade de vida⁵. Tais problemas possuem etiologia desconhecida, normalmente sendo atribuída a influência de vários fatores, notadamente a predisposição genética e os fatores ambientais^17-19.

Conclui-se que adolescentes brasileiros têm alta prevalência de problemas estéticos de espaçamento dentário. Variáveis socioeconômicas, demográficas e de morbidade destacam-se como potenciais fatores de risco para este agravo. Os resultados apontados poderão contribuir para a elaboração de medidas de saúde pública quer na prevenção ou no tratamento desse tipo de má oclusão, uma vez que diversos agravos bucais podem ser tratados na atenção primária evitando demandas para os níveis de maior complexidade e custo. Tais medidas podem favorecer os adolescentes brasileiros, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida, com a redução de problemas de interação social, baixa autoestima e melhor inserção no mercado de trabalho.

Conclusão

Os adolescentes brasileiros apresentaram uma elevada prevalência de má oclusão relacionada a problemas estéticos de espaço, sendo o desalinhamento aquele com maior prevalência, seguido, em sequência, por apinhamento, espaçamento e diastema.

No presente estudo, o nível das variáveis demográficas e o daquelas relacionas à condição bucal percebida e também normativa mostraram-se como potenciais indicadores de risco para ocorrência de problemas de excesso de espaço dentário.

Já para a ocorrência de problemas de déficit de espaço dentário, as variáveis dos quatro níveis - contextuais, socioeconômicas/demográficas, acesso aos serviços odontológicos e condições de saúde bucal normativa - foram associadas como potenciais indicadoras de risco.