Problemas emocionais e uso de medicamentos psicotrópicos: uma abordagem da desigualdade racial

Problemas emocionais e uso de medicamentos psicotrópicos: uma abordagem da desigualdade racial

Autores:

Camila Stéfani Estancial Fernandes,
Margareth Guimarães Lima,
Marilisa Berti de Azevedo Barros

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.5 Rio de Janeiro maio 2020 Epub 08-Maio-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020255.33362019

Introdução

Os termos raça e etnia, embora estejam relacionados, expressam diferentes fundamentos. O conceito de etnia refere-se aos traços culturais e sociais de uma comunidade humana, como patrimônio cultural, língua, prática social, tradições e fatores geopolíticos1; e a aparência e traços físicos, como a cor da pele, enquadram-se no conceito de raça, sendo socialmente construída e em vários contextos carregada de injustiças, preconceitos e discriminação1,2. No Brasil é utilizada a classificação de raça/cor da pele autorreferida para a análise das desigualdades raciais e categorizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em: branca, preta, parda, amarela e indígena3. Esta classificação é diferente nos Estados Unidos, onde as categorias são baseadas em características étnicas e são alteradas regularmente4.

Em 2005, a Comissão de Determinantes Sociais da Saúde da Organização Mundial de Saúde apresentou os fatores étnicos/raciais como um dos determinantes estruturais da saúde, que interagindo com os fatores intermediários, como as condições de vida e trabalho, comportamentos, barreiras para adoção de um estilo de vida saudável e o acesso ao sistema de saúde, podem, consequentemente, influenciar a ocorrência de problemas de saúde e o bem estar5,6. Desigualdades de saúde associadas a raça/cor da pele têm sido evidenciadas em relação à mortalidade infantil7, a mortes por causas mal definidas e causas externas8,9, ressaltando as mortes por agressão, nos homens negros jovens10.

No Brasil, estudos de base populacional sobre desigualdades raciais no estado de saúde e prevalência de doenças têm evidenciado que o segmento que se autorrefere de cor preta ou parda apresenta maiores prevalências de transtornos mentais11, de doenças crônicas12, de menor sobrevida pelas doenças crônicas8,10, de pior estado de saúde autorreferido12,13 e de pior estado nutricional14.

Quanto à saúde mental, estudos realizados nos Estados Unidos15-18 detectaram entre a população negra menor associação entre o relato de problema mental e uso de serviços de saúde para tratar esses problemas17, assim como menor propensão de usar medicamentos psicotrópicos15, mesmo apresentando maior comprometimento psicológico em relação à população branca18. Alguns poucos estudos foram realizados no Brasil sobre o tema e também registraram desvantagens para a população negra19-22. Um deles apontou que a chance de depressão foi 77% maior entre os negros comparando com brancos19, outra pesquisa encontrou associação discreta entre a cor da pele e Transtornos Mentais Comuns (TMC) em mulheres21, e Bastos et al.22 verificaram que a chance de TMC foi quase 4 vezes maior nos indivídiuos que relataram discriminação por raça/cor da pele, quando comparados aos indivíduos brancos. No entanto, ainda não há na literatura brasileira pesquisas de base populacional que investigaram a existência de diferenças raciais na busca por serviços de saúde para problemas emocionais e na prevalência do uso de medicamentos psicotrópicos.

Desta forma, ressalta-se a importância desta investigação no Brasil, a fim de produzir informações capazes de contribuir para o aprimoramento de políticas destinadas a reduzir as desigualdades raciais em saúde.

Considerando-se a magnitude das desigualdades raciais presentes no Brasil e a carência de estudos nacionais sobre disparidades raciais em questões relacionadas à saúde mental, este estudo teve como objetivo investigar a existência de desigualdade racial nas prevalências de problemas emocionais, de transtorno mental comum e de insônia, na busca e no uso de serviços de saúde e na prevalência de psicotrópicos, em município de grande porte do sudeste brasileiro.

Métodos

Delineamento e população alvo

O estudo é do tipo transversal, de base populacional, no qual foram analisados dados de uma amostra de 1.953 indivíduos de 20 ou mais anos de idade, residentes na área urbana do município de Campinas, SP. As informações deste estudo são oriundas do “Inquérito de Saúde de Campinas” (ISACamp) realizado em 2014/15. Campinas é uma cidade de grande porte, localizada no estado de São Paulo, no sudeste do Brasil com população estimada em 2015 de 1.164.098 habitantes, sendo 98,3% residentes na área urbana. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) foi de 0,805 em 201023.

Amostragem e coleta de dados

A amostra do inquérito foi obtida por meio de amostragem probabilística, estratificada, por conglomerados e desenvolvida em dois estágios. No primeiro estágio, foram sorteados 70 setores censitários com probabilidade proporcional ao número de domicílios do setor. No segundo estágio, de cada um dos 70 setores, foram sorteados domicílios a partir das relações atualizadas dos endereços.

Como o inquérito ISACamp 2014/15 tinha como objetivo analisar aspectos referentes a três subpopulações de Campinas-SP – adolescentes, adultos e idosos –, os grupos etários de 10 a 19 anos, de 20 a 59 anos e de 60 anos ou mais constituíram os domínios de estudo. O número de pessoas para compor a amostra foi obtido considerando-se a estimativa de uma proporção de 50% (situação que corresponde à máxima variabilidade), intervalo de confiança de 95%, erro de amostragem entre 4% e 5% e efeito de delineamento igual a 2, resultando em 1.000 adolescentes, 1.400 adultos e 1.000 idosos. Para a obtenção desse tamanho de amostra, foram sorteados de forma independente, 3.119, 1.029 e 3.157 domicílios para entrevistas com adolescentes, adultos e idosos, já considerando taxas de não resposta de 27%, 22% e 20% respectivamente para os três domínios de idade. Em cada domicílio, foram entrevistados todos os moradores da faixa etária determinada. A opção de não sorteio de indivíduos em cada domicílio se deve ao fato de que este tipo de delineamento é similar em termos de acurácia e tem menor custo em relação ao que prevê o sorteio de uma pessoa por domicílio24. Maiores detalhes sobre o processo amostral encontram-se disponíveis na página da internet (https://www.fcm.unicamp.br/fcm/ccas-centro-colaborador-em-analise-de-situcao-de-saude/ISACamp/2014).

Os dados do ISACamp 2014/2015 foram coletados por meio de questionário pré-codificado, que continha questões predominantemente fechadas e organizadas em onze blocos temáticos. A coleta de dados foi feita por entrevistadores treinados, por meio de entrevista direta ao indivíduo selecionado, otimizada pela utilização de tablet.

Variáveis analisadas no estudo

  • Variáveis sociodemográficas: raça/cor da pele autorreferida utilizando as categorias adotadas no censo demográfico. Neste estudo raça/cor de pele foi categorizada em: branca e preta /parda, tendo sido excluídas da análise as categorias de amarelos e indígenas pelo pequeno número de indivíduos na amostra pois representavam apenas 2% da população; sexo; idade (20 a 39, 40 a 59 e 60 anos ou mais); anos de escolaridade (0 a 4, 5 a 11 e 12 anos ou mais); renda familiar per capita em salários mínimos (SM) (≤ 1,5 e > 1,5 SM) e posse de plano privado de saúde.

  • Variáveis relacionadas à saúde emocional/mental: Relato de problema emocional/mental; tipo de problema emocional (ansiedade, depressão e outros); limitação provocada pelo problema (sem limitação ou com limitação); transtorno mental comum (TMC) avaliado pelo uso do instrumento Self-Reporting Questionnaire (SRQ 20), sendo classificado como positivo o indivíduo com 7 pontos ou mais25; relato de insônia; limitação provocada pela insônia (sem limitação ou com limitação).

  • Variáveis relacionadas ao uso do serviço de saúde: Aplicáveis aos indivíduos que relataram algum problema emocional/mental: procura por algum serviço/profissional de saúde por causa do problema emocional/mental (sim ou não); motivo pela não procura (não achou necessário ou outros motivos); local onde procurou e obteve atendimento [Unidade Básica de Saúde (UBS)]/[Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)], consultório médico ou de outro profissional ou outros locais (que incluíam pronto socorro/emergência e hospital); quem pagou pelo atendimento [Sistema Único de Saúde (SUS), plano de saúde privado/convênio empresa, pagamento particular e outros].

  • Uso de psicotrópicos (sim, não) e tipo de psicotrópico: A informação sobre o uso de psicotrópico foi obtida com o uso das seguintes perguntas: (1) O(a) Sr(a) usou algum medicamento nos últimos 15 dias? Frente a resposta positiva: (2) Quantos e quais foram os medicamentos usados?

A anotação do nome do medicamento durante a entrevista foi feita sempre que possível mediante a apresentação da embalagem do medicamento ou da prescrição médica. O princípio ativo dos medicamentos utilizados foi identificado com o uso do Dicionário de Especialidades Farmacêuticas26 e a codificação dos medicamentos foi feita com o uso do Anatomical Therapeutical Chemical Classification System (ATC)27.

Foram considerados medicamentos psicotrópicos os inseridos nas seguintes classificações da ATC: antidepressivos (N06A), benzodiazepínicos (N03AE; N05BA; N05CD e N05CF), antiepilépticos (N03A) e outras classes compostas por analgésicos opioides (N02A), drogas anti-parkinsonianas (N04A e N04B), antipsicóticos, incluindo os estabilizadores de humor (N05A), psicoestimulantes (N06B) e drogas antidemência (N06D).

Análise dos dados

Todas as análises desenvolvidas no estudo consideraram os pesos decorrentes do delineamento amostral complexo e os pesos de não resposta, utilizando para isto, o módulo survey (svy) do software Stata 14.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos).

Foram estimadas as prevalências das variáveis relacionadas à saúde mental/emocional, à procura e uso de serviço de saúde e ao consumo de medicamentos psicotrópicos segundo raça/cor da pele. A comparação entre estas proporções foi realizada pelo teste do qui-quadrado de Pearson (ᵡ2) com ajuste de Rao-Scott, considerando-se estatisticamente significativos aqueles com p < 0,05; e por meio das razões de prevalência ajustadas (por idade e sexo; e por idade, sexo e renda familar per capita em salário mínimo) e seus respectivos intervalos de confiança de 95%, calculadas pela regressão múltipla de Poisson.

Aspectos éticos

O projeto de pesquisa ISACamp 2014/2015 foi aprovado pela Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A atual pesquisa foi aprovada pelo CEP da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, por meio da Plataforma Brasil. Todos os entrevistados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

Resultados

Dos domicílios sorteados para a realização das entrevistas com adultos e idosos, houve 7,4% de recusas e 4,4% de outras perdas. Entre os adultos e idosos identificados nos domicílios sorteados para serem entrevistados, houve 20,5% de recusas e 1,9% de outras perdas, resultando em uma amostra entrevistada de 1.953 indivíduos. A população estudada (20 anos ou mais) apresenta idade média de 54,4 (± 0,4) anos, com predomínio de mulheres (52,8%), sendo que 68,2% declararam-se brancos, 8,3% e 23,5% referiram ser pretos e pardos, respectivamente.

A Tabela 1 apresenta as características demográficas e socioeconômicas da população, segundo raça/cor da pele. Observou-se que a população preta/parda difere significativamente da população branca, sendo composta por maior percentual de adultos jovens (52,7% versus 43,4%), de indivíduos de menor renda (70,6% versus 47,3%), sem plano privado de saúde (68,2% versus 46,5%) e com menor percentual de indivíduos com nível de escolaridade superior (12,8% versus 33,8%).

Tabela 1 Características demográficas e socioeconômicas da população estudada segundo raça/cor da pele. Campinas, SP, 2014-2015. 

Variáveis População de estudo Cor da pele Valor de p ᵡ2
Preta e parda Branca
n n (%)a n (%)a
Total 1953 612 (31,8) 1341 (68,2)
Sexo 0,9600
Masculino 833 265 (47,3) 568 (47,1)
Feminino 1.120 347 (52,7) 773 (52,9)
Faixa etária 0,0023
20 a 39 537 213 (52,7) 324 (43,4)
40 a 59 459 145 (31,8) 314 (37,0)
60 ou mais 957 254 (15,5) 703 (19,6)
Escolaridade (anos) 0,0000
0 a 4 715 231 (23,0) 484 (17,8)
5 a 11 896 323 (64,2) 573 (48,4)
12 ou mais 341 58 (12,8) 283 (33,8)
Renda familiar per capita (em SM) 0,0000
≤ 1,5 1.099 416 (70,6) 683 (47,3)
> 1,5 854 196 (29,4) 658 (52,7)
Posse de plano de saúde 0,0000
Não 1.093 433 (68,2) 660 (46,5)
Sim 859 179 (31,8) 680 (53,5)

n: número de indivíduos na amostra não ponderada.

aPercentuais ponderados para desenho amostral. ᵡ2 Valor de p do teste qui-quadrado.

O transtorno mental comum identificado com o uso do instrumento SRQ-20 teve uma prevalência significativamente maior entre os indivíduos que se declararam pretos e pardos (20,1% versus 15,2%; p = 0,0233), enquanto o relato de problema emocional/mental e insônia não se diferenciou de forma estatisticamente significante entre os segmentos raciais. Quando a análise da RP de TMC entre os segmentos raciais foi ajustada por renda, além do ajuste por idade e sexo, a associação perdeu a significância estatística (Tabela 2).

Tabela 2 Prevalência e razão de prevalência do relato de problema emocional/mental, TMC e insônia segundo raça/cor da pele. Campinas, SP, 2014-2015. 

Variáveis Cor da pele Valor de p ᵡ2 RP ajustadaa (IC95%) RP ajustadab (IC95%)
Preta e parda (1) Branca (2)
% % (2/1) (2/1)
Problema emocional/mental 31,0 34,5 0,2804 1,1 (0,92-1,35) 1,1 (0,93-1,33)
Tipo de problema emocional/mental
Ansiedade 24,1 25,8 0,5539 1,1 (0,88-1,37) 1,1 (0,86-1,33)
Depressão 6,1 7,6 0,3370 1,2 (0,73-1,82) 1,3 (0,80-1,97)
Outros problemas 0,7 1,1 0,4991 1,5 (0,40-5,52) 1,6 (0,43-6,18)
Transtorno Mental Comum 20,1 15,2 0,0233 0,7 (0,58-0,94) 0,9 (0,67-1,13)
Insônia 18,8 23,3 0,0771 1,2 (0,92-1,52) 1,2 (0,93-1,53)

2 Valor de p do teste qui-quadrado.

aRazão de prevalência ajustada por idade e sexo.

bRazão de prevalência ajustada por idade, sexo e renda per capita em salários mínimos.

Observou-se que os indivíduos de cor de pele branca procuraram mais por serviço de saúde por causa do problema emocional/mental do que os pretos e pardos (RP = 1,3). Entre aqueles que não procuraram por serviço de saúde, os brancos, em sua maior parte, referiram não achar necessário; os motivos relacionados às barreiras no sistema de saúde, como tempo de espera muito grande, horário de funcionamento incompatível com as atividades do trabalho, entre outros (categorizados como outros motivos) foram mencionados mais pelos indivíduos pretos e pardos (21,8% versus 8,3%; RP = 0,4). No que se refere ao local do atendimento, observou-se que os pretos e pardos foram atendidos, em sua maioria, em UBS ou CAPS (41,5% versus 26,9%, p = 0,0183). Os indivíduos que se declararam brancos foram mais atendidos em consultórios médicos ou de outros profissionais comparados aos pretos e pardos (RP = 1,7). O pagamento desses atendimentos foi realizado, principalmente, pelo SUS no caso dos indivíduos pretos e pardos (63,3% versus 34,0%, p = 0,0005) e por plano privado ou convênio de empresa no caso dos indivíduos brancos (47,7% versus 24,2%, p = 0,0056). As diferenças observadas mantiveram-se praticamente as mesmas quando a variável renda foi introduzida no modelo de regressão (Tabela 3).

Tabela 3 Prevalência e razão de prevalência das informações relacionadas à busca por serviço de saúde por causa do problema emocional/mental segundo raça/cor da pele. Campinas, SP, 2014-2015. 

Variáveis Cor da pele Valor de pᵡ2 RP (IC95%)a RP (IC95%)b
Preta e parda (1) Branca (2)
% % (2/1) (2/1)
Procurou serviço por causa do problema 43,4 55,7 0,0135 1,3 (1,06-1,57) 1,3 (1,05-1,56)
Motivo pelo qual não procurou
Não achou necessário 78,2 91,7 0,0075 1,2 (1,01-1,38) 1,2 (1,01-1,37)
Outros motivos 21,8 8,3 0,0075 0,4 (0,18-0,77) 0,4 (0,19-0,82)
Local do último atendimento
Unidade básica de saúde/CAPS 41,5 26,9 0,0183 0,6 (0,46-0,90) 0,8 (0,60-1,18)
Consultório médico ou de outro profissional 37,1 64,0 0,0012 1,7 (1,17-2,56) 1,5 (1,04-2,26)
Outros locais 21,5 9,1 0,0148 0,4 (0,22-0,82) 0,5 (0,26-0,97)
Quem pagou pelo atendimento
SUS 63,3 34,0 0,0005 0,5 (0,39-0,72) 0,7 (0,50-0,91)
Plano privado/Convênio empresa 24,2 47,7 0,0056 2,0 (1,13-3,52) 1,7 (0,99-3,04)
Outros 12,5 18,3 0,2868 1,5 (0,70-3,03) 1,4 (0,66-3,06)

2 Valor de p do teste qui-quadrado.

aRazão de prevalência ajustada por idade e sexo.

bRazão de prevalência ajustada por idade, sexo e renda per capita em salários mínimos.

A Tabela 4 apresenta para o conjunto da população adulta do município, independentemente da presença de relato de problema emocional, a prevalência e a razão de prevalência do uso de medicamentos psicotrópicos segundo os segmentos raciais e considerando presença e limitações de problema emocional/mental, TMC e insônia. A prevalência total do uso de medicamentos psicotrópicos foi maior entre os brancos (RP = 1,8) e foi maior neste segmento em quase todas as categorias/condições apresentadas na tabela. O consumo de psicotrópicos só não foi mais elevado nos brancos nos casos em que havia relato de presença de limitação decorrente do problema emocional/mental ou da insônia, nos casos de depressão e nos indivíduos que não relataram problema emocional (Tabela 4).

Tabela 4 Prevalência e razão de prevalência do uso de medicamentos psicotrópicos, segundo cor da pele e características do problema emocional/mental, TMC e insônia. Campinas 2014 - 2015. 

Variáveis Prevalência (em %) RP ajustada a (IC95%) RP ajustada b (IC95%)
Preta e parda (1) Branca (2)
% % (2/1) (2/1)
Total 7,2 13,9 1,8 (1,27-2,46) 1,8 (1,29-2,43)
Problema emocional/mental
Não 3,0 6,1 1,8 (0,88-3,51) 1,8 (0,88-3,60)
Sim 16,7 28,6 1,6 (1,07-2,53) 1,6 (1,08-2,49)
Limitação do problema
Sem limitação 9,9 25,1 2,5 (1,26-5,10) 2,4 (1,23-4,79)
Com limitação 24,2 31,9 1,2 (0,76-1,82) 1,2 (0,79-1,89)
Tipo de problema emocional/mental
Ansiedade 11,0 23,3 2,0 (1,07-3,83) 2,0 (1,05-3,63)
Depressão 33,7 42,6 1,3 (0,67-2,48) 1,3 (0,71-2,51)
Transtorno Mental Comum
Não 4,7 10,0 1,9 (1,16-3,05) 1,8 (1,10-2,95)
Sim 17,3 35,8 2,0 (1,22-3,31) 2,0 (1,19-3,28)
Insônia
Não 5,1 9,7 1,7 (0,99-3,03) 1,7 (1,01-2,95)
Sim 16,6 27,5 1,6 (1,03-2,59) 1,6 (1,04-2,55)
Limitação da insônia
Sem limitação 4,4 18,2 3,9 (1,57-9,63) 3,8 (1,54-9,21)
Com limitação 23,1 34,3 1,5 (0,91-2,42) 1,5 (0,91-2,39)

aRazão de prevalência ajustada por idade e sexo.

bRazão de prevalência ajustada por idade, sexo e renda per capita em salários mínimos.

Em relação às classes de medicamentos psicotrópicos utilizados pelo conjunto da população, independente de relato de problema emocional, os antidepressivos foram os mais utilizados (6,5%), com uma prevalência significativamente superior entre os brancos (7,7%) em comparação aos indivíduos pretos e pardos (4,0%; RP = 1,8). Entre os segmentos raciais, não se observou diferença na prevalência de utilização dos medicamentos antidepressivos mais frequentes (fluoxetina e sertralina), entretanto o uso de outros antidepressivos foi superior entre os brancos (RP = 2,2). A classe dos benzodiazepínicos e dos antiepilépticos apresentaram prevalência de utilização de 3,8% e 2,4%, respectivamente, porém não houve diferença no consumo entre os segmentos raciais. Os demais psicotrópicos que incluíam os analgésicos opioides, medicamentos antiparkinsonianos, antipsicóticos, psicoestimulantes e antidemência foram significativamente mais utilizados pelos indivíduos que se declararam brancos (RP = 3,4) (Tabela 5).

Tabela 5 Prevalência do uso de medicamentos psicotrópicos segundo classe medicamentosa e cor da pele. Campinas-SP 2014 - 2015. 

Classes de psicotrópicos Prevalência de uso (%) RP ajustada a (IC95%) RP ajustada b (IC95%)
População de estudo Cor da pele
Preta e parda (1) Branca (2)
n (%)a %a %a (2/1) (2/1)
Antidepressivos 148 (6,5) 4,0 7,7 1,8 (1,12-3,03) 1,8 (1,10-2,85)
Fluoxetina 42 (2,2) 1,4 2,5 1,8 (0,79-3,92) 1,6 (0,77-3,32)
Sertralina 31 (1,1) 0,8 1,1 1,2 (0,47-2,87) 1,3 (0,53-3,04)
Outros antidepressivos1 75 (3,2) 1,8 4,1 2,2 (1,06-4,54) 2,2 (1,01-4,70)
Benzodiazepínicos 111 (3,8) 3,2 4,0 1,1 (0,72-1,67) 1,2 (0,78-1,80)
Clonazepam 59 (2,0) 1,3 2,3 1,5 (0,78-2,93) 1,6 (0,84-3,18)
Diazepam 29 (1,1) 1,5 0,8 0,5 (0,18-1,31) 0,6 (0,23-1,64)
Outros benzodiazepínicos2 23 (0,7) 0,4 0,9 2,2 (0,55-8,39) 2,1 (0,55-7,89)
Antiepilépticos3 51 (2,4) 1,6 2,8 1,7 (0,82-3,65) 2,0 (0,85-4,51)
Outros psicotrópicos4 86 (2,9) 1,0 3,8 3,4 (1,49-7,68) 3,2 (1,42-7,38)

aRazão de prevalência ajustada por idade e sexo

bRazão de prevalência ajustada por idade, sexo e renda per capita em salários mínimos.

1Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (citalopram, paroxetina, escitalopram); Tricíclicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina); Outros (trazodona, mirtazapina, bupropiona, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina).

2lorazepam, bromazepam, clobazam, alprazolam, cloxazolam, flunitrazepam, zolpidem.

3carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, oxcarbamazepina, ácido valpróico, lamotrigina, topiramato, gabapentina, pregabalim.

4Analgésicos opióides (morfina, codeína, tramadol); Antiparkinsonianos (biperideno, levodopa, amantadina, pramipexol, selegilina, rasagilina, entacapona); Antipsicóticos (levomepromazina, haloperidol, olanzepina, quetiapina, lítio, risperidona, aripiprazol); Ansiolíticos (buspirona); Psicoestimulantes: (metilfenidato, piracetam); Antidemência (rivastigmina, galantamina, memantina).

Discussão

A população de Campinas-SP, em 2014/2015, era constituída, em sua maioria, de pessoas que se declaravam brancas (68,2%), valor pouco superior ao da população do estado de São Paulo (63,9%) em 201028. Em Campinas-SP, 23,5% e 8,3% da população referiu ser de cor de pele/raça parda e preta, respectivamente. A composição por raça/cor de pele difere muito entre as regiões brasileiras28 e contextos com maior predomínio da população branca ou negra podem propiciar influências diferentes sobre as disparidades de condições de vida e saúde entre os grupos raciais nas diferentes regiões do país4,12.

Os achados do estudo mostram as desigualdades raciais que prevalecem no município: o percentual de indivíduos brancos com 12 ou mais anos de escolaridade é quase três vezes superior e o com renda familiar per capita superior a 1,5 salários mínimos quase 2 vezes superior ao da população negra. Essa desigualdade é similar à observada no Brasil, pois segundo o IBGE3, em 2015, o total de pessoas de cor preta ou parda que cursavam o ensino superior era de apenas 12,8%, enquanto entre os brancos, este percentual era de 26,5%. No total da população brasileira analfabeta, 10,6% eram pretos e pardos e 4,9% eram brancos29. Em 2015, os pretos e pardos apresentavam, em média, 54% da renda percebida pelos brancos29. A desigualdade racial em relação a posse de plano privado de saúde também pode ser observada neste estudo, constatando-se que pretos e pardos, em maior parte (68,2%), não possuem plano de saúde, sendo, portanto, dependentes do SUS.

Em relação às análises sobre problemas emocionais/mentais, TMC e insônia, desenvolvidas neste estudo, constatou-se maior prevalência de TMC, identificado com o uso do instrumento SRQ-20, nos indivíduos que se declararam pretos e pardos, mas não houve diferença entre eles quanto ao relato de problemas emocionais/mentais e de insônia, indicando possível diferença entre os grupos raciais quanto à percepção e reconhecimento de problemas emocionais. Diferentes concepções sobre problemas emocionais e mentais e diferenças no reconhecimento e percepção de sintomas entre os segmentos raciais poderiam conduzir a este achado. Estudo prévio também encontrou menores frequências de percepção de problemas de saúde mental entre os indivíduos da população negra17.

A maior prevalência de TMC na população negra tem sido detectada em alguns estudos21,22 e atribuída por alguns autores à maior exposição ao estresse dos indivíduos pretos e pardos2. Segundo estudo de Willians et al.30, a raça pode influenciar a exposição ao estresse por dois caminhos, seja relacionado à estrutura social, como posição socioeconômica, seja pelo estresse ligado às experiências de discriminação e racismo11,30. Um estudo realizado no Brasil, mostrou que os indivíduos que relataram ter sofrido discriminação racial tiveram cerca de 80% mais chance de ter depressão, em análise ajustadas por variáveis socioeconômicas19.

No presente estudo, quando foi feito ajuste pela renda familiar per capita, a associação entre TMC e raça/cor da pele preta e parda torna-se não significativa, apontando que as diferenças socioeconômicas explicariam a maior prevalência de TMC na população negra do município. Todavia, é preciso considerar a complexidade do fenômeno que envolve as desigualdades de raça, pois características socioeconômicas e contextos de discriminação podem interatuar e influenciar desde o acesso à informação, à percepção do problema emocional/mental11 ao acesso aos serviços de saúde e tratamento14.

Em relação à busca por serviços de saúde por causa do problema emocional/mental, os indivíduos que se autodeclararam brancos procuraram 30% mais por auxílio profissional, do que os pretos e pardos, independentemente do grau de limitação do problema referido. Embora a limitação ou a gravidade do sofrimento psicológico prevejam significativamente a utilização de serviços de saúde17, outros fatores também desempenham um papel importante na determinação de quem procura e recebe tratamento, como por exemplo, a percepção do indivíduo quanto à necessidade de busca por auxílio profissional, acessibilidade, os aspectos socioculturais e econômicos dos usuários31, entre outros. Estudos prévios de outros países já documentaram diferenças raciais no uso de serviços de saúde para problemas de saúde mental, mesmo controlando pelas variáveis socioeconômicas17,32, assim como foi visto no presente estudo, no qual o ajuste por renda familiar per capita não modificou esta diferença. Os autores discutem que esta disparidade pode ser explicada, em parte, pela menor propensão, da população negra, em identificar/reconhecer sintomas como indicativos de problema de saúde mental, o que resulta em menor busca pelo serviço de saúde17. No Brasil, as disparidades raciais na busca pelo serviço de saúde, com foco na saúde mental, ainda têm sido pouco investigadas33.

Entre os indivíduos pretos e pardos que buscaram pelo serviço de saúde por causa do problema emocional/mental, a maior parte teve o seu atendimento realizado nas UBS/CAPS ou outros locais, enquanto os brancos em consultórios médicos ou de outros profissionais. A partir deste achado, assinala-se que os pretos e pardos acessaram mais o conjunto de serviços do SUS para os problemas emocionais do que os brancos. No geral, tanto os indivíduos brancos quanto negros, dependentes do SUS, procuraram menos pelos serviços de saúde para tratar o problema emocional/mental quando comparado àqueles que tinham plano privado de saúde (dados não apresentados em tabelas). Uma hipótese para a menor utilização dos serviços de saúde pelos usuários do SUS pode estar vinculada às barreiras relacionadas ao acesso às consultas nas UBSs, como tempo de espera muito grande, horário de funcionamento incompatível com as atividades do trabalho (resultado observado na Tabela 3), além de que as UBSs possuem protocolos de atendimento bem estabelecidos, dificultando o encaminhamento com médicos especialistas e posterior diagnóstico34, o que pode explicar, mesmo que parcialmente, a disparidade observada. No entanto, não se pode deixar de inferir sobre o potencial e a efetividade da atuação do SUS na redução das iniquidades em saúde35.

O uso de psicotrópicos pela população do município, independentemente de ter ou não relato de problema emocional, revelou uso 80% superior nos brancos. Evidências de associação entre a raça/cor da pele e o uso de medicamentos psicotrópicos para o tratamento de problemas emocionais também foram observadas em estudos realizados no Brasil33,36 e em outros países15,37. No entanto, estes estudos realizados no Brasil33,36 não tiveram como objetivo analisar a desigualdade racial no uso desses medicamentos, mas sim consideraram a variável raça/cor da pele como uma entre outras características demográficas associadas ao uso de psicotrópicos. Em inquérito anterior realizado em Campinas, Prado et al.33 encontraram uma proporção 43% inferior no uso de psicotrópicos entre a população negra, quando comparada a branca, independente do relato de problema emocional. Estudo com dados da Pesquisa Nacional de Saúde identificou, em indivíduos depressivos, uso 66% superior de psicotrópicos entre os brancos em relação aos negros36. A menor prevalência de uso de psicotrópicos entre os indivíduos pretos e pardos pode ser explicada pela menor proporção de busca por serviços de saúde por causa do problema emocional/mental, como já mencionado, uma vez que esses medicamentos são acessíveis apenas mediante prescrição médica38. Considerando ainda que os indivíduos pretos e pardos do município de Campinas são, em sua maior parte, SUS dependentes, pode-se inferir outras barreiras relacionadas ao acesso a estes medicamentos, tais como, disponibilidade dos medicamentos nos serviços de saúde, acessibilidade dos usuários e dos pontos de dispensação e aceitabilidade, que inclui as atitudes e as expectativas dos usuários39.

Em relação às classes dos psicotrópicos utilizados pela população de Campinas-SP, verificou-se que os antidepressivos com maior prevalência de uso, como a fluoxetina e a sertralina, não apresentaram diferenças de uso entre os segmentos raciais. Este dado pode ser explicado, em parte, pela disponibilização destes medicamentos nas unidades básicas de saúde do município, favorecendo o seu acesso40. O mesmo ocorre com os benzodiazepínicos, clonazepam e diazepam, que são facilmente encontrados nas farmácias de atenção primária à saúde40. No entanto, o uso de “outros antidepressivos” foi significativamente maior entre os brancos. Uma hipótese para este achado é que a maior parte destes medicamentos (exceto os antidepressivos tricíclicos que são disponibilizados nas UBSs) não está contemplada na relação municipal de medicamentos essenciais40, o que configura em maiores obstáculos para o acesso, visto que a sua aquisição se limita ao desembolso integral do valor do medicamento em questão. Os “outros psicotrópicos” também foram mais utilizados pelos indivíduos brancos. Este dado pode indicar possíveis barreiras no acesso a estes medicamentos pelos indivíduos pretos e pardos, visto que a maior parte deles faz parte do componente especializado de assistência farmacêutica, ou seja, a sua aquisição depende do seguimento de protocolos clínicos e as barreiras para a obtenção são, em geral, maiores41.

A análise dos resultados deste estudo deve levar em conta algumas limitações. As informações sobre medicamentos utilizados podem ter viés, mas, neste estudo, o cuidado em checar a embalagem do medicamento e as prescrições médicas possibilitou a identificação do grupo farmacológico de 98,8% dos psicotrópicos utilizados. Deve-se considerar, também, o possível viés de memória, porém o período recordatório de quinze dias para uso de medicamentos é considerado adequado33,42,43.

Os achados das análises de desigualdade racial nas prevalências de TMC, na busca por serviços de saúde para problemas emocionais/mentais e no uso de psicotrópicos contribuem para cobrir lacunas no conhecimento sobre o tema e para subsidiar o aprimoramento de políticas destinadas a reduzir as desigualdades raciais em saúde. As desigualdades raciais observadas na procura e no uso de serviços de saúde mental, bem como no tratamento medicamentoso, ressaltam a importância de ações e políticas públicas voltadas para a superação de barreiras ao acesso a cuidados em saúde mental que afetam, em especial, os segmentos socioeconomicamente desfavorecidos.

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