Processamento temporal e potencial evocado auditivo de longa latência em indivíduos gagos

Processamento temporal e potencial evocado auditivo de longa latência em indivíduos gagos

Autores:

Raquel Prestes,
Adriana Neves de Andrade,
Renata Beatriz Fernandes Santos,
Andrea Tortosa Marangoni,
Ana Maria Schiefer,
Daniela Gil

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.83 no.2 São Paulo mar./abr. 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.02.015

Introdução

As alterações de fala e linguagem podem cursar com alterações no processamento da informação recebida pelo sentido da audição. Estudos demonstraram que existe uma correlação entre o processamento das informações auditivas, as vias visuais e a dificuldade de linguagem expressiva, a qual pode ter manifestação na fluência da fala e ser caracterizada como gagueira.1-3

A gagueira é conhecida como uma ruptura na fluência da fala, é uma desordem multifatorial, na qual aspectos biológicos, psicológicos e sociais se correlacionam de forma complexa.1 Dentre os aspectos biológicos, estão as alterações na percepção ou processamento da informação auditiva.2,4-6

O processamento da informação auditiva relaciona-se com a temporalização de sons, ritmo e prosódia, aspectos nos quais indivíduos gagos podem apresentar alterações,1 até hipotetizadas como causas imediatas da gagueira, sobretudo nos graus severos de disfluência, uma vez que o processamento temporal auditivo é fundamental para a percepção da fala, está intimamente relacionado com o processamento da linguagem oral.1,7,8 Por esse motivo, torna-se necessária a avaliação dos processos neuroaudiológicos dessa população. A avaliação neuroaudiológica de indivíduos com gagueira pode ser feita com testes auditivos comportamentais e também com o uso de potenciais evocados auditivos.

O processamento auditivo temporal refere-se à capacidade do indivíduo de perceber as mudanças nas características dos sons, tais como duração, intensidade, frequência e pausas entre os estímulos.9 Existem vários procedimentos disponíveis para avaliar o processamento temporal do ponto de vista auditivo, tais como os testes de padrão de frequência e duração com tom puro10-12 e com tom musical.13 A discriminação de pausas entre estímulos pode ser avaliada com o teste de identificação de intervalos aleatórios (RGDT).14

Em um estudo feito com crianças com gagueira desenvolvimental, no qual foram avaliados os padrões temporais (aspectos de frequência e duração), foi observado que crianças gagas apresentavam pior desempenho e maior número de alterações comparadas com crianças que não apresentavam gagueira.1 Entre os autores que estudaram a resolução temporal em indivíduos gagos, alguns verificaram pior desempenho em indivíduos gagos.15,16

Entre os procedimentos eletrofisiológicos disponíveis para avaliar os aspectos relacionados a atenção, memória e discriminação auditiva,17 pode-se citar o potencial evocado auditivo de longa latência (PEALL). Na literatura que relaciona os temas gagueira e PEALL, há estudos que relatam diferenças nas amplitudes de P3, os indivíduos gagos apresentavam menor amplitude desse componente;4,18 em outro estudo, não houve diferenças nas latências e amplitudes do P3 na comparação entre indivíduos gagos e não gagos.19

Estudos nacionais recentes não evidenciaram diferenças de latências do P300 ao comparar indivíduos gagos e sem gagueira.5,6

Diante desses achados, pode-se notar que existem relações entre a habilidade auditiva de processamento temporal e a ocorrência de gagueira. Contudo, ainda não há um consenso sobre a forma pela qual as habilidades do processamento temporal, os potenciais evocados auditivos de longa latência e a manifestação da gagueira se correlacionam. Uma das hipóteses para a falta de consenso na literatura seria a heterogeneidade dos grupos de gagos em cada pesquisa. Além disso, uma vez que a gagueira, por ser um distúrbio multifatorial, carrega em si influências biológicas, psicossociais e do meio, tais fatores também podem gerar resultados não conclusivos, são necessários mais estudos para aprofundar o conhecimento acerca dessas relações.

Assim, o objetivo deste estudo foi caracterizar o processamento temporal e os potenciais evocados auditivos de longa latência em indivíduos gagos, e comparar com indivíduos sem gagueira.

Método

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o nº 26574/2012. Foi feito um estudo observacional transversal e de inquérito, a amostra de indivíduos gagos foi selecionada em um serviço de avaliação e diagnóstico fonoaudiológico de um hospital-escola. A amostra de indivíduos não gagos, constituída por voluntários, foi selecionada por conveniência, segundo a comparação com os indivíduos gagos, em relação à idade, escolaridade e gênero.

Para participação no estudo, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: ter preferência manual direita; entre 18 e 55 anos; limiares auditivos tonais dentro dos padrões de normalidade (com limiares até 25 dBNA nas frequências sonoras de 250-8 kHz); curva timpanométrica do tipo A e reflexos acústicos estapedianos contralaterais presentes (nas frequências sonoras de 500-4 kHz); e histórico negativo de alterações condutivas e/ou neurológicas.

Além disso, para o grupo de gagos (GG), os indivíduos deveriam apresentar gagueira de grau leve a moderado, segundo o Stuttering Severity Instrument - SSI-3;20 e para o grupo comparação GNG (grupo não gagos), os indivíduos não deveriam apresentar disfluências de fala.

A avaliação comportamental do processamento temporal foi feita com o auxílio dos seguintes equipamentos: cabina acústica, discman modelo Expanium da marca Philips, audiômetro da marca Grason-Stadler modelo GSI-61 e fones supra-aurais modelo TDH-50P, compact disc com os testes de padrão de duração11 e identificação de intervalos aleatórios (RGDT).14

O teste de padrão de duração com tom puro11 foi apresentado na forma binaural a 50 dB NS, tem como base a média dos limiares auditivos tonais de 500 Hz, 1.000 Hz e 2.000 Hz. Foram apresentadas 30 sequências de forma binaural, com seis possíveis combinações (LLC, CCL, LCL, CLC, LCC e CLL). O indivíduo foi solicitado a identificar a combinação que lhe foi apresentada. O critério de normalidade adotado foi o de 83% de acertos, no mínimo.10,11

O teste RGDT foi apresentado na forma binaural a 50 dBNS, teve como base a média dos limiares auditivos tonais de 500 Hz, 1.000 Hz e 2.000 Hz. O teste teve início com a apresentação de uma faixa treino, com estímulos de 0,5 kHz, na qual os intervalos interestímulos variaram de 0 a 40 ms, que apareceram de forma crescente, ou seja: 0; 2; 5; 10; 15; 20; 25; 30 e 40 ms. Após o treino bem-sucedido, foi iniciada a fase com os subtestes nas frequências de 0,5 k; 1 k; 2 k e 4 kHz. Em cada frequência foram apresentadas sequências de nove estímulos, com os intervalos de interrupções distribuídos de modo aleatório.14 Para cada estímulo, o indivíduo foi orientado a relatar se havia percebido um ou dois sons, ou seja, sinalizou se percebeu ou não a presença de uma interrupção (gap). O critério de normalidade adotado foi o intervalo de gap médio menor do que 10 ms.21

Para avaliação eletrofisiológica, foi usado o equipamento Smart EP USB Jr de dois canais, da marca Intellingent Hearing Systems - IHS, fones de inserção modelo ER-3A, pasta abrasiva, pasta eletrolítica, fita microporosa e eletrodos de prata. Os potenciais evocados auditivos foram captados em sala acústica e eletricamente tratada, com o indivíduo acomodado confortavelmente em uma poltrona reclinável. Após a limpeza prévia da pele com pasta abrasiva, os eletrodos foram fixados com fita aderente e dispostos, segundo o sistema 10-20,22 no vértex (Cz), nos lóbulos das orelhas (A1 esquerda e A2 direita) e, na fronte, o terra (Fpz). Foi então checada a impedância dos eletrodos, cujos valores deveriam encontrar-se menores ou iguais a 5 kohms.23

Para captação dos PEALL, foi usado o estímulo acústico tone burst, apresentado de forma binaural a 70 dB NA, nas frequências de 1.000 Hz (estímulo frequente que representou 80% dos estímulos) e 2.000 Hz (estímulo raro que representou 20% dos estímulos), totalizou 300 estímulos com a velocidade de apresentação de 1,1 segundo, com polaridade alternada, filtros 1-30 Hz e janela de 600 ms. Os componentes N1, P2 e N2 foram analisados no traçado do estímulo frequente, enquanto o P3 foi analisado no traçado resultante da subtração do estímulo frequente pelo raro. A faixa de normalidade para cada componente24 foi: N1: 80-150 ms; P2: 145-180 ms; N2: 180-250 ms; 17-20 anos: 225-365 ms e 30-50 anos: 290-380 ms.

Para análise estatística, buscou-se verificar se houve diferença entre os grupos (GG e GNG) e para tanto foram usados os testes de Mann-Whitney (para TPD), teste de Friedman (RGDT) e o teste de análise de variância não paramétrica com medidas repetidas (PEALL). Foi adotado o nível de significância de 5% e os testes com resultados estatisticamente significantes foram destacados com o símbolo asterisco (*).

Resultados

Participaram da pesquisa 41 indivíduos, na faixa de 18-46 anos, ambos os gêneros, distribuídos em dois grupos: GG (grupo de gagos), constituído por 20 indivíduos com gagueira de grau leve a moderado, nove indivíduos do gênero feminino e 11 do masculino; e GNG (grupo não gagos), formado por 21 indivíduos sem gagueira, dez indivíduos do gênero feminino e 11 do masculino. A média de idade para os dois grupos foi de 30 anos.

Para o TPD foi usado o teste estatístico de Mann-Whitney; para RGDT, o teste de Friedman.

A técnica de análise estatística usada foi análise de variância não paramétrica com medidas repetidas.

Na avaliação do processamento temporal (tabela 1), foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nos resultados do TPD e RGDT entre os grupos GG e GNG, o GG apresentou menores porcentagens de acertos no TPD e maiores valores de detecção de gap quando comparados com o GNG; os valores do TPD e do RGDT mostraram-se alterados no GG e normais no GNG.

Tabela 1 Medidas descritivas das respostas no TPD (%) e RGDT (ms) nos grupos sem gagueira (GNG) e com gagueira (GG) 

Variável Grupo N Média Desvio padrão p-valor
TPD (%) GNG 21 89,2 7,9 0,009a
GG 20 74,8 21,5
RGDT (ms) GNG 21 7,3 2,7 0,012a
GG 20 10,4 7,1

GG, grupo com gagueira; GNG, grupo sem gagueira; N, tamanho da amostra; RGDT, Random Gap Detection Test; TPD, testes de padrão de duração.

aEstatisticamente significante.

Já na avaliação do PEALL (tabela 2), não foram identificadas diferenças entre os valores de latência nos dois grupos para os componentes N1 e P2. Somente foi observada diferença entre as orelhas direita e esquerda para ambos os grupos no componente N1, a orelha direita apresentou menor latência do que a esquerda para esse componente. Já para os componentes N2 e P3, observou-se que as latências no GG foram maiores do que no GNG. Não houve diferença significante entre as latências das orelhas direita e esquerda nos dois grupos.

Tabela 2 Medidas descritivas da latência (ms) dos componentes N1, P2, N2 e P3 nos grupos sem gagueira (GNG) e com gagueira (GG), por orelha 

Onda Orelha Grupo N Média Desvio padrão p-valor entre os grupos p-valor entre as orelhas
N1 Direita GNG 21 99,7 8,8 0,376 0,006a
GG 20 96,2 10,8
Esquerda GNG 21 99,9 8,7 0,376
GG 20 99,7 10,8
P2 Direita GNG 21 174,1 26,0 0,902 0,650
GG 20 167,7 25,1
Esquerda GNG 21 169,0 24,6 0,902
GG 20 172,0 25,1
N2 Direita GNG 21 221,2 39,9 0,003a 0,526
GG 20 245,5 48,9
Esquerda GNG 21 214,7 40,1 0,003a
GG 20 247,0 45,6
P3 Direita GNG 21 293,7 23,0 0,006a 0,438
GG 20 328,7 56,4
Esquerda GNG 21 289,0 30,4 0,006a
GG 20 332,7 61,8

GG, grupo com gagueira; GNG, grupo sem gagueira; N, tamanho da amostra.

aValor estatisticamente significante.

Discussão

No presente estudo, foram avaliados os aspectos comportamentais dos testes de processamento auditivo temporal e o da captação de potencial eletrofisiológico que estão ligados a atenção, discriminação e memória auditiva, foi observada uma defasagem nos indivíduos que apresentavam gagueira em relação aos indivíduos sem gagueira.

Nos testes TPD e RGDT, houve desempenho inferior do GG quando comparado com a GNG (tabela 1), demostra que os indivíduos com gagueira apresentaram dificuldade em discriminar padrões sonoros quanto à sua duração e também em identificar os intervalos interestímulos.25 Esses mesmos achados foram descritos por Blood, Andrade e Schochat, Andrade et al., Schiefer e Arcuri,26-30 cujos estudos comparavam indivíduos com e sem gagueira. Isso evidencia que a gagueira está relacionada com as alterações dos aspectos temporais do processamento do som.

O GG do presente estudo apresentou maiores limiares de RGDT comparados com o GNG, de forma estatisticamente significante. A habilidade auditiva avaliada nesse teste está associada ao reconhecimento dos sons da fala e mudanças na duração, pausas e velocidade das sílabas.25 Tais aspectos são importantes para o feedback auditivo. Em estudo com modelo computacional que reproduzia a fala gaguejada foi encontrado um atrasado no feedback auditivo desse modelo.31 Observa-se que não há uma concordância dos achados da literatura em relação à resolução temporal de indivíduos com gagueira. Autores como Gonçalves e Arcuri6,30 não encontraram diferenças entre indivíduos com gagueira e aqueles sem gagueira ao aplicar tais testes em suas amostras; entretanto, estudos como o de Andrade28 encontraram respostas similares ao presente estudo, evidenciaram a relação entre o processamento temporal e a manifestação da gagueira nessa população. O fato de não haver uma concordância quanto à sua associação pode ser justificado, uma vez que estudos anteriores foram feitos com uma amostra não homogênea quanto ao grau de severidade da gagueira, à escolaridade e à idade. Sabe-se que tais fatores interferem nos resultados dos testes de processamento auditivo. A imprecisão temporal na percepção da fala, bem como a alteração no feedback auditivo,32 pode contribuir para os momentos de disfluência33 e justificar o baixo desempenho do GG nos testes TPD e RGDT no presente estudo.

Em relação aos PEALL, foram observadas diferenças significantes nas latência N2 e P3, tanto para a orelha direita como para a orelha esquerda, foi encontrado maior valor de latência para o GG (tabela 2). Na literatura especializada, alguns autores não observaram diferenças P300 quando comparados indivíduos com e sem gagueira.19 Em pesquisas mais recentes, foi encontrado maior número de resultados alterados nos indivíduos gagos.5,6 Não foram identificados estudos com indivíduos gagos que analisassem o componente N2. Assim, pode-se concluir que indivíduos com gagueira necessitam de mais tempo para eliciar esse componente, que impacta na velocidade da resposta do processamento auditivo do som, o que também justificaria o alto índice de alteração nos testes que avaliam a habilidade de processamento temporal e que foram aplicados no presente estudo.

Neste estudo, embora tenham sido encontradas diferenças significativas quanto à latência do PEALL, essa não representou alteração nesse potencial, diferentemente dos testes comportamentais. Esses dados podem ser explicados devido à faixa de normalidade para a latência do PEALL ser bastante ampla e os sitíos geradores dos componentes serem difusos no sistema nervoso auditivo central. Assim, foi observado que os testes comportamentais do processamento auditivo foram mais sensíveis para essa população.

Ainda que os achados sejam relevantes, este estudo foi feito com uma amostra pequena, na qual a maioria dos indivíduos com gagueira apresentou grau de severidade leve; por esse motivo, mais estudos que relacionem o processamento temporal em indivíduos gagos devem ser feitos e eles devem envolver outros testes de processamento temporal com populações maiores e mais homogêneas em relação à gravidade da gagueira, para que seja possível generalizar os achados a toda população de gagos.

Apesar dessas limitações, o conhecimento mais amplo das inabilidades auditivas da população de gagos contribui para o melhor planejamento terapêutico e uma possível intervenção, a qual pode incluir o treinamento auditivo acusticamente controlado, para que a melhoria nas habilidades auditivas possa refletir em uma melhoria na fluência da fala.

Conclusão

Os indivíduos com gagueira apresentaram resultados abaixo do esperado para os testes comportamentais que avaliaram o processamento temporal, além de maiores valores de latência no potencial evocado auditivo de longa latência.

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