INTRODUÇÃO

A colecistectomia laparoscópica é amplamente difundida sendo descrita na literatura médica pela primeira vez em março de 1987 por Mouret¹⁵, em Lyon, França, e posteriormente aperfeiçoada por Dubois⁶. Atualmente ela é procedimento cirúrgico "padrão-ouro" na colecistectomia^14,25. A eletiva apresenta risco muito baixo para complicações infecciosas, com média de infecção entre 0,4-1,1%^{1,2,14,1719,23,24}, e quando comparada à laparotômica apresenta menor incidência de complicações infecciosas^9,24,25,, porém, muitos cirurgiões ainda fazem seu uso rotineiramente ^{3,11, 20,21,} .

O Center for Disease Control nos Estados Unidos, indica cefalosporina de primeira geração (cefazolina ou cefalotina), quando necessário sua utilização, como a droga indicada para profilaxia em cirurgia biliar²⁵.

Um grande número de estudos na literatura mundial aponta para a não utilização de profilaxia antibiótica nas colecistectomias laparoscópicas^18,25; porém, alguns autores apresentam resultados conflitantes referendando a utilização da profilaxia^12,13,. Entretanto, há aumento no custo da operação com seu uso⁷. Há, assim, controvérsias sobre a rotina profilática, especialmente em pacientes de baixo risco.

As infecções cirúrgicas constituem parcela significativa das infecções em pacientes hospitalizados. As bactérias são encontradas em 90% das incisões cirúrgicas, sendo crescente seu aumento do início ao fim do procedimento cirúrgico^6,9,14,15,.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a necessidade de profilaxia antibiótica em colecistectomias laparoscópicas eletivas em pacientes de baixo risco para infecção do sítio cirúrgico.

MÉTODO

É estudo prospectivo randomizado e duplo-cego em 100 pacientes com de baixo risco cirúrgico portadores de colecistopatia litiásica não complicada submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva. Foi utilizado o índice NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance, 1991) com a finalidade de classificarem-se os pacientes com riscos equivalentes para infecção pós-operatória nas colecistectomias vídeolaparoscópicas^{14,23,24,25,29}. Este índice estabelece o risco de infecção dos diferentes pacientes cirúrgicos onde os fatores de risco são: a) escore de avaliação pré-operatória da American Society of Anesthesiologists (ASA) de 3, 4 ou 5; b) classificação da operação como contaminada ou infectada; e c) duração do procedimento. O índice NNIS pode ter valores de 0 a 3 (Figura 1) em que cada fator de risco vale 1 ponto no cálculo do escore. Esta classificação é mais simples de ser usada do que outras, pois o escore ASA - que é a variável que mensura o risco intrínseco de infecção - é muito mais simples de recuperar dos registros do paciente do que o número de diagnósticos à alta hospitalar e, também, pode ser computado antes da alta. Já o tempo de duração da operação é indexado aos procedimentos cirúrgicos específicos, levando em consideração, portanto, a complexidade do procedimento. O escore do sistema NNIS varia de 0 a 3, com pretensão de indicar risco crescente de infecção no sítio cirúrgico⁵.

FIGURA 1 Índice de risco de infecção de sitio cirúrgico pelo sistema NNIS 

Os critérios de exclusão foram: presença de colecistite aguda e/ou coledocolitíase; uso de antibioticoterapia nas 48 h prévias ao ato cirúrgico; conversão ao método laparotômico; pacientes com insuficiência renal ou hepática; qualquer estado de imunossupressão; uso regular ou nos últimos 30 dias de drogas imunossupressoras; e os não quiserem assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os pacientes foram alocados por meio de sorteio eletrônico, e os resultados para cada paciente foram colocados em envelopes lacrados, que foram entregues aos anestesistas responsáveis pelo procedimento anestésico. Estes ministraram ou não os antibióticos sem o conhecimento do cirurgião.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: A, que receberam profilaxia com cefazolina 2 g intravenoso durante a indução anestésica; e B, que não receberam antibiótico. As operações foram realizadas no Universitário Gaffrée e Guinle - UNIRIO e Hospital Universitário Sul Fluminense - USS.

Os grupos foram comparados quanto à idade, gênero, comorbidades, tempo cirúrgico e o cálculo do escore NNIS. O desfecho foram as seguintes complicações infecciosas de sítio cirúrgico: infecção da ferida operatória e abscessos superficiais e/ou profundos. Os pacientes foram reavaliados em sete e 30 dias após a operação.

Complicações infecciosas foram definidas como quadros clínicos com os sinais típicos de infecção local ou sistêmico como, podendo apresentar: temperatura axilar >37,8º C (excluindo o 1º dia pós-operatório), taquicardia, astenia, dor local acompanhada ou não de coleção purulenta em sítio cirúrgico, ou sinais de inflamação na ferida com presença de secreção não purulenta com confirmação microbiológica de micro-organismos, mesmo sem sinais clínicos de infecção sistêmica²⁴. Toda secreção proveniente das feridas cirúrgicas foi enviada para cultura e antibiograma.

RESULTADOS

A população estudada apresentou idade média de 48 anos (48,48±13,63) sendo composta por 81% de mulheres. Aproximadamente 59% foram classificados como ASA I; o procedimento cirúrgico teve duração média de 77 min (77,19±28,70) e, de todos os pacientes avaliados dois pacientes (2%) apresentaram infecção sendo um no grupo A e um no grupo B. Não foram encontradas diferenças entre os grupos quanto à média de idade (p>0,05) ou o tempo de procedimento cirúrgico (p>0,05). Não foram observadas associações entre a classificação ASA e o uso de antibioticoprofilaxia (p>0,05) ou gênero (p>0,05). Também não foram encontradas associações entre o uso de antibioticoprofilaxia e a ocorrência de infecções no pós-operatório (p>0,05).

DISCUSSÃO

A utilização de antibióticos profiláticos em cirurgia ainda provoca controvérsias entre os cirurgiões. Deve-se levar em consideração de que sua utilização inadequada eleva o índice de infecção e implica em custo desnecessário. Há evidências de que não há indicação do uso de antibiótico nas operações limpas e potencialmente contaminadas, onde o risco de infecção do sítio cirúrgico é de até 5%. Porém, as condutas na prática diária não são uniformes e a utilização de antibiótico profilático é prática corrente nestas situações.

Segundo o Center for Disease Control - USA a maior parte das infecções pós-cirúrgicas é adquirida durante o procedimento cirúrgico sendo que boa técnica é crucial para a sua prevenção. Além disso, este centro publicou consenso em prevenção de infecção do sítio cirúrgico no qual são enfatizados os principais pontos da profilaxia, dentre eles o de que a administração dos antibióticos deve ser feita por via intravenosa, em dose única ou enquanto durar a operação, ou no máximo por mais algumas horas após o fechamento da pele, não excedendo 24 h²⁵.

A literatura, na grande maioria dos trabalhos, demonstra que não existe necessidade de antibioticoprofilaxia na colecistectomia laparoscópica. Trabalhos atuais como Ruangsin et al.¹⁸ envolvendo 299 pacientes em estudo prospectivo randomizado demonstraram não haver benefício significativo na redução da incidência de infecção pós-operatória. Trabalhos semelhantes com diferentes amostras apresentam resultados semelhantes^{16,21,22,26,29}.

Graham⁷ em auditoria realizada na Grã-Bretanha e Irlanda envolvendo 111 cirurgiões em mais de 7000 colecistectomias laparoscópicas apontou que mais de 20.000 doses de antibiótico foram utilizadas sem necessidade. Estudo semelhante realizado por Jaafar¹⁰ envolvendo 13 911 pacientes também não encontrou benefício na administração de antibiótico profilático, assim como Kacelnik¹¹ na Noruega.

Metanálises^22,27 estudando profilaxia antibiótica em colecistectomia laparoscópica em estudos randomizados com número significativo de pacientes (n=1937) também demonstraram que os antibióticos profiláticos não são necessários para colecistectomia laparoscópica eletiva em pacientes de baixo risco^11,12.

Por outro lado Matsui et al.¹³ em estudo clínico randomizado controlado de 1038 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica observaram diminuição significativa na incidência de complicações infecciosas no grupo que recebeu antibioticoprofilaxia. Além disso, também relataram diminuição dos custos da internação devido a menor taxa de infecção. Porém, deve-se fazer algumas considerações a respeito deste artigo. O tempo de permanência hospitalar pós-operatório dos pacientes de 3-5 dias é muito superior aos esperados de 24-48 h; a inclusão de infecções à distância nos resultados da avaliação - infecção urinária, respiratória, prostatite, colite e febre nas primeiras 24/48 h como evidência de infecção - foge do objetivo da antibioticoprofilaxia, que é o sítio cirúrgico. Outro dado conflitante neste trabalho é a posologia da profilaxia feita em um total de três doses de 1 g de cefazolina: a primeira, imediatamente antes da incisão da pele e a segunda e terceira a 12 h e 24 h, contrário à recomendação mundial que é de limitar a antibioticoterapia à dose na indução anestésica, podendo ser repetida ou não durante a operação. E, finalmente, ao comparar-se este estudo de Matsui¹³ com as metanálises existentes^22,27 observa-se menor relevância científica do estudo japonês.

O sistema NNIS é considerado como padrão para predição de risco de infecção do sítio cirúrgico. Deve-se considerar além das comorbidades do paciente e do potencial de contaminação cirúrgica, o tempo da realização do procedimento maior que o percentil 75, no caso da colecistectomia laparoscópica acima de 120 min como fator precipitante para a infecção do sítio cirúrgico²⁵.

Nesta casuística os pacientes eram semelhantes quanto ao escore NNIS, demonstrando a homogeneidade dos grupos estudados como de baixo risco para infecções do sítio cirúrgico. A incidência de infecção foi pequena, 2% em cada grupo, não havendo diferença entre fazer ou não antibioticoprofilaxia. A literatura também vem demonstrando que a antibioticoprofilaxia não possui papel significativo na prevenção de infecção do sítio cirúrgico em colecistectomia laparoscópica e aumenta os custos do procedimento, desaconselhado assim a sua utilização de modo rotineiro⁷.

CONCLUSÃO

A utilização de antibioticoprofilaxia na colecistectomia laparoscópica não traz nenhum benefício na redução da incidência de infecção do sítio cirúrgico.