Introdução

A prática regular de AF é recomendada desde a infância, principalmente como fator de promoção da saúde¹. Nos primeiros ciclos da vida, o ambiente escolar é um local propício para estimular AF, uma vez que grande parte das crianças e dos adolescentes frequenta este ambiente². De fato, intervenções internacionais³ e nacionais^4,5 têm sido desenvolvidas nesse contexto. Porém, a maioria delas é aplicada sem antes identificar o perfil daqueles que serão beneficiados e a viabilidade da aplicação do programa para a realidade explicitada⁶.

Estudos de intervenção como “Academia da Cidade”², em Recife (PE), “Academia da Cidade”, em Aracaju (SE)⁷ e o “CuritibAtiva”⁸ têm sido avaliados metodologicamente por diferentes estratégias, a citar: aplicação de questionários padronizados, entrevistas estruturadas e semiestruturadas e inquéritos telefônicos. Apesar de estas avaliações serem iniciativas de programas importantes, apresentam limitações que impedem a identificação da validade interna e externa do estudo, como por exemplo, escassez de informação referente à relação causa-efeito da intervenção e falta de avaliação em longo prazo⁶, o que pode dificultar a compreensão do tamanho do impacto dessas intervenções na saúde pública.

Dentre os diferentes processos avaliativos para estudos de intervenção, o modelo RE-AIM (em inglês: Reach, Efficacy, Adoption, Implementation and Maintanance) tem sido atualmente um dos modelos de avaliação mais requisitados para a área de AF e saúde⁹. Isso porque, o RE-AIM, desenvolvido nos Estados Unidos pelos pesquisadores Russel Glasgow, Thomas Vogt e Shawn Boles¹⁰, foi criado como proposta de modelo de avaliação de programas de promoção da saúde. O objetivo dessa proposta é auxiliar os pesquisadores e gestores no planejamento e na avaliação das ações, a fim de identificar elementos essenciais para construção de programas eficazes e efetivos¹¹. Traduzido e adaptado para a realidade brasileira¹¹, esse modelo é constituído por cinco dimensões (Alcance, Adoção, Implementação, Efetividade/Eficácia e Manutenção) que se relacionam entre si, e quando bem-sucedidas, potencializam o impacto das intervenções na saúde pública¹⁰.

Levantamento realizado com o objetivo de identificar estudos de intervenção para a promoção da saúde na escola verificou que, dos 32 estudos analisados, “eficácia/efetividade” foi o único componente do modelo RE-AIM relatado¹². Esse fato demonstra que os estudos de intervenção com foco na promoção da saúde raramente relatam os itens do RE-AIM referentes à validade externa (taxa de participação e representatividade, por exemplo), o que limita a extrapolação dos resultados para uma possível aplicação prática pelos gestores¹².

Revisão sistemática sobre intervenções em AF com adolescentes mostrou que dos 50 estudos incluídos, apenas 3,1% tinham sido realizados em países de baixa ou média renda, sendo dois oriundos do Brasil³. Também são escassos os estudos que utilizaram o método RE-AIM como modo de avaliação de programas voltados à prática de AF, principalmente em adolescentes¹³. Ademais, foi encontrada na literatura somente uma revisão sistemática que analisou artigos nacionais sobre programas de AF com base no modelo RE-AIM, porém a população-alvo foram os idosos.

Com base no exposto, analisar os programas por meio do modelo avaliativo RE-AIM é de grande valia uma vez que a identificação do atendimento aos critérios estabelecidos pelo modelo permite potencializar o impacto desses programas⁶. Ainda, a utilização desta ferramenta aumenta o entendimento sobre os mecanismos que possibilitam a expansão dos programas para diferentes contextos e populações. Também é possível identificar se os programas responderam ao objetivo esperado, se foram realmente efetivos a ponto de haver manutenção das atividades estabelecidas e se houve efeito favorável na população investigada em longo prazo¹⁴. Tais investigações são extremamente necessárias nos dias atuais, posto que poderão ser informações relevantes do impacto das intervenções e dos critérios de validade⁹.

Dessa forma, propõe-se identificar os programas de intervenção para AF realizados em escolares de 10 a 19 anos e analisá-los por meio do modelo RE-AIM. Justifica-se o desenvolvimento deste trabalho baseado na necessidade de ampliar o escopo de conhecimento sobre intervenções que são efetivas e apropriadamente contextualizadas, principalmente em países de baixa e média renda¹⁵. Uma das maneiras de contribuir para a expansão de implementação de intervenções é por meio da identificação do cenário atual do país, o qual pode ser obtido por meio de revisão sistemática⁹. Assim, revisar os programas para AF em escolas brasileiras proporcionará uma base de informações sobre o quanto pesquisadores ainda precisam avançar, em termos de implementação. Ainda, o atual estado da arte caracteriza-se como ponto de partida para futuras intervenções de base escolar, identificando quais informações ainda carecem nesta área de investigação.

Método

A revisão sistemática foi realizada em janeiro de 2016, usando oito bases eletrônicas: (PubMed, SciELO, Lilacs, Scopus, Web of Science, EBSCOhost, PsycINFO e SPORTDiscus). A busca foi realizada com os seguintes descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “planos e programas de saúde”” or “estudos de intervenção” or “educação em saúde” or “intervenção” or “promoção da saúde”. Para a busca referente a população do presente estudo (amostras cuja média de idade dos indivíduos estivesse entre 10 a 19 anos), os descritores utilizados foram: “adolescentes” or “jovens” or “estudantes” or “escolares” or “adolescência” or “alunos”. Em relação a busca sobre intervenções direcionadas à AF, os descritores foram: “atividade física” or “exercício físico” or “atividade motora”. Além desses, foram utilizadas as palavras-chave: “escola” or “ambiente escolar” or “escolar” para certificar que os estudos eram realizados nas escolas brasileiras. Os mesmos unitermos também foram utilizados na língua inglesa, pois considera-se que alguns estudos, mesmo desenvolvidos no Brasil, sejam publicados em outra língua. Os descritores foram combinados por meio dos operadores And e Or. Não foram utilizados filtros para ano de publicação.

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: ser artigo original; intervenções realizadas em escolas do Brasil, com objetivo (primário ou secundário) de fomentar a prática de AF; amostras cuja média de idade dos indivíduos estivesse entre 10 a 19 anos. Foram excluídas as intervenções que envolvessem exclusivamente adolescentes obesos e/ou sobrepesos (n = 2)^16,17.

Os artigos deste estudo foram selecionados por meio de método sistemático, em que um autor (JAS) realizou as seguintes etapas: Primeiramente, fez-se a exclusão dos artigos duplicados. Em seguida, foram lidos os títulos e resumos dos artigos. Na sequência, o texto completo dos artigos foi obtido, lido e incluído se estivessem de acordo com os critérios de inclusão. As referências de todos os artigos selecionados foram examinadas para identificar outras publicações que deveriam ser revisadas e incluídas. Quanto à seleção e avaliação das referências, estas foram realizadas por dois pesquisadores (JAS e ECAG) familiarizados com a metodologia. Caso houvesse divergência entre os dois pesquisadores, os artigos eram relidos e reavaliados para verificar qual seria a análise final. A Figura 1 traz o fluxograma do processo de busca, seleção e os respectivos motivos de exclusão das referências.

Figura 1 Busca, seleção e exclusão dos estudos sobre programas de intervenção direcionados a educação em saúde realizados nas escolas brasileiras com adolescentes de 10 a 19 anos. 

Para a checagem das publicações, foi utilizada a ferramenta RE-AIM, a qual permite capturar a forma com que os estudos de intervenções reportam questões relacionadas a fatores de validade interna e externa. Neste sentido, é possível verificar as cinco dimensões do modelo que são: “alcance”: Número absoluto, proporção e representatividade dos indivíduos dispostos a participar do programa ou intervenção, comparados àqueles que desistem ou àqueles potencialmente elegíveis (características gerais da população da área); “eficácia/efetividade”: Impacto da intervenção sobre os desfechos importantes (como nível de AF, qualidade de vida, mudança de comportamento), incluindo potenciais efeitos negativos; “adoção”: Número absoluto, proporção e representatividade das organizações e dos agentes de intervenção dispostos a iniciar determinado programa ou intervenção; “implementação”: em nível organizacional refere-se à fidelidade dos agentes de intervenção para os vários elementos do protocolo da intervenção, incluindo a consistência no fornecimento conforme previsto, o tempo e o custo da intervenção. Em nível individual refere-se à medida em que os participantes utilizam as estratégias da intervenção; “manutenção”: Em nível organizacional refere-se à medida em que o programa ou intervenção torna-se institucionalizado ou parte das práticas de rotina e políticas organizacionais. Em nível individual refere-se à manutenção que tem sido definida como os efeitos benéficos em longo prazo (seis meses ou mais após o término da intervenção)¹¹.

Cada dimensão possui diferentes componentes, os quais foram analisados em cada estudo, obtendo um status de “sim” ou “não. A partir daí, verificou-se o percentual de estudos que atendeu a cada item, obtendo uma média para cada componente, bem como para a respectiva dimensão¹⁸.

Resultados

Descrição das dimensões do RE-AIM

De acordo com a Figura 2 é possível verificar que, em média, 74% dos indicadores de “alcance” foram descritos nas publicações. Na sequência estiveram os indicadores de “efetividade/eficácia” (48%), “adoção” (43%) e “implementação” (35%). Os indicadores menos detalhados (5%) foram aqueles referentes à dimensão de “manutenção”.

Figura 2 Proporção de detalhamento das dimensões do modelo RE-AIM pelos programas de intervenção para atividade física em escolas brasileiras. 

Discussão

O objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente os programas de intervenção para AF realizados nas escolas brasileiras com adolescentes de 10 a 19 anos por meio da ferramenta RE-AIM. Nota-se que os programas foram desenvolvidos nos últimos dez anos, englobando escolas públicas, cuja maioria pertencente às regiões Sul e Sudeste do país. A maioria dos programas utilizou estratégias multicomponentes, como educativas e de formação/treinamento de professores, mostrando resultados positivos no que concerne à prática de AF pelos adolescentes. Quanto à análise por meio do modelo RE-AIM, observou-se que a dimensão mais detalhada foi “alcance” e a menos relatada foi a de “manutenção”. De maneira geral, foi possível perceber que os indicadores mais mencionados são aqueles referentes à validade interna do programa.

A homogeneidade em relação à região em que as pesquisas em AF foram realizadas, já vem sendo destacada³² e merece atenção para permitir o avanço da área em questão, uma vez que diferentes necessidades são encontradas para cada região. Quanto aos objetivos dos programas, percebe-se que a maior parte trabalhou com foco em mais de um comportamento relacionado à saúde, além da AF (hábitos alimentares^4,19-25,31, comportamento sedentário^5,26,29, prevenção da obesidade e excesso de peso^24,25,27,30). Os resultados de Hynynem et al.³³ sugerem que intervenções com foco em diversos comportamentos são menos efetivas em promover AF. Os autores citam, por exemplo, que AF e comportamento sedentário são comportamentos distintos e, por isso, precisam de intervenções distintas. Esta questão também é abordada por Crutzen et al.³⁴, em que se questionou como é que determinada estratégia para um comportamento pode ser, de fato, efetiva para melhorar outro comportamento. Contudo, outros estudos^3,14, indicaram que evidências são inconclusivas para determinar se intervenções focadas apenas em AF são mais efetivas do que quando focadas também em outros comportamentos simultaneamente.

O fato de que a maioria dos programas de intervenção caracterizou-se como multicomponente, ou seja, utilizaram diversos tipos de estratégias, pode ser considerado como aspecto positivo, uma vez que há fortes evidências que programas deste caráter são efetivos para aumentar o nível de AF entre adolescentes, em que pesquisadores recomendaram que política públicas sejam realizadas em escolas com ações multicomponentes³.

A dimensão do RE-AIM mais relatada foi “alcance”. Detectar o nível do alcance de um programa é passo primordial para direcionar o quanto o programa precisa melhorar para maximizar o número de indivíduos atingidos¹¹. Contudo, percebe-se que um item que precisa de mais atenção é a “utilização de métodos qualitativos para aferir alcance”, uma vez que estratégias deste caráter, como a comunicação com os indivíduos que se deseja atingir, ouvir os relatos e opiniões, pode ser excelente forma de aprimorar o que ainda estiver errado no programa¹¹.

Componentes referentes aos custos financeiros foram minimamente relatados em todas as respectivas dimensões, assim como o que acontece com intervenções para AF originárias na América Latina¹⁸. Essa é uma questão crítica e merece atenção, uma vez que aspectos financeiros podem ser decisivos no processo de tomada de decisão do pesquisador, facilitando (ou impedindo) a transformação dos achados oriundos das pesquisas em realizações de ações concretas para a população¹⁸. Além disso, a viabilidade financeira determina também, além da implementação e aspectos metodológicos⁵, a sustentabilidade dos programas⁶, cuja descontinuidade dos mesmos está atrelada à interrupção de financiamento. Ribeiro e Alves²⁹, por exemplo, relatam que a falta de financiamento impediu a continuidade do programa por mais de um ano. Reis et al.⁹ afirmam que o sucesso de programas nesta área está intimamente interligado com aspectos relacionados a financiamentos para a pesquisa, a fim de permitir que todas as etapas necessárias possam ser realizadas, desde fornecimento de mecanismos à contratação de profissionais. Neste sentido, uma vez que o custo financeiro exerce grande influência na realização de programas de intervenção, informações deste caráter são essenciais para auxiliar gestores e/ou pesquisadores em futuras tomadas de decisões.

Na dimensão “efetividade/eficácia”, um dos itens menos reportados foi, além do custo financeiro supramencionado, o relado de consequências negativas. Relatar tanto os efeitos positivos quanto os negativos permite assegurar que os prejuízos do programa não irão ultrapassar os benefícios¹⁰. Outro fato que chamou a atenção foi o baixo relato de utilização de mediadores nos programas, visto que os mesmos podem auxiliar na compreensão dos resultados e nos possíveis mecanismos para mudança de comportamento^14,35.

Assim como verificado em intervenções originárias de outros países³⁶, há pouco detalhamento na dimensão “adoção”, especificamente no nível individual. O entendimento desta dimensão pode aumentar significativamente a quantidade de pessoas beneficiadas pelo programa¹¹. Ter grande “alcance”, mas baixa “adoção”, por exemplo, tornará o programa restrito em atender a demanda e possível institucionalização¹¹. Informações sobre taxa de adoção, características das organizações/locais que concordam em participar e comparações sobre staffs que concordam ou não em fazer parte do programa são relevantes. Essas questões podem auxiliar futuros pesquisadores a entender melhor quais aspectos limitam a adoção dos programas em diferentes contextos de aplicação¹⁴. Detalhamento sobre estes quesitos são fundamentais para avaliar a adaptação, fidedignidade e sustentação do programa¹⁴, fatos esses que justificam a existência de forte recomendação para que autores detalhem melhor esta dimensão, como forma de aprimorar fatores de validade externa³⁶. Esta, por sua vez, poderá contribuir de forma significativa uma vez que demonstra o quanto os achados de um programa são válidos o suficiente para extrapolar para a população em geral³⁷.

O pouco esclarecimento na dimensão “implementação” também foi observado em revisão³⁰ de programas internacionais. Os autores comentaram sobre a dificuldade em ajustar as muitas informações com os limites de caracteres das revistas como uma possível barreira para tal. Contudo, tais descrições poderão conduzir outras organizações a determinar se irão implementar o programa, auxiliando-os na tomada de decisão⁶. A informação se o protocolo da pesquisa foi executado conforme o esperado e a consistência na implementação entre cenários e agentes de execução, por exemplo, auxilia a diferenciar qual foi, de fato, o processo seguido na intervenção, em vez de apenas descrever qual seria o cenário ideal³⁶. Se a intervenção não foi realizada como originalmente se propunha é justo que o leitor esteja ciente disso para que a avaliação seja com base no que realmente aconteceu e não em cenário imaginário perfeito³⁶. Como sugestão, Antikainen and Ellis³⁶ recomendam a publicação de artigos separados que falem exclusivamente sobre implementação e processo de avaliação.

A dimensão “manutenção” foi a menos relatada. Esse fato foi destacado por Galaviz et al.¹⁸ em estudos na América Latina, apontando para a limitação de sustentação dos programas. No mesmo sentido, outros estudos obtiveram os mesmos resultados^14,38,39. McGoey et al.¹⁴ sugerem que futuras intervenções devam ser executadas de modo que levem em consideração a “manutenção” do programa, pois dessa forma torna-se possível verificar quais aspectos do cenário facilitam ou impedem a institucionalização. Estas questões auxiliam a desenvolver programas de modo que os mesmos sejam mantidos ao longo dos anos, além de auxiliar aos respectivos participantes a continuarem envolvidos¹¹. Há extrema necessidade para que a intervenção vá além do campo de pesquisa e seja englobada no sistema, assegurando a “manutenção” e sustentabilidade dos benefícios à saúde⁹.

De modo geral, observa-se tendência de relato para os itens relacionados à validade interna, o que vem sendo notado em outros estudos^14,18,19. Antikainen e Ellis³⁶ revisaram sistematicamente, por meio da ferramenta RE-AIM, as intervenções baseadas em teorias para AF. Os autores também constataram que, não só intervenções de base escolar para adolescentes, mas também programas comunitários e em diversos outros contextos, envolvendo diferentes populações e faixas etárias também predomina o relato de informações sobre validade interna. Outra similaridade do presente estudo com os programas de intervenção realizados fora do país³⁶ é a ênfase dada na comparação de AF pré e pós-intervenção, em detrimento aos relatos sobre protocolos e execução dos programas, bem como sobre aspectos da manutenção. Por outro lado, a falta de descrição sobre as características das populações-alvo verificada por Antikainen e Ellis³⁶ opõe-se aos resultados do presente estudo. Os autores hipotetizam que estas informações já estão documentadas nas escolas, o que não acontece normalmente em programas comunitários.

Chama-se a atenção para a necessidade de que pesquisadores reportem aspectos relacionados à validade externa de intervenções (representatividade de staffs e organizações que adotaram a intervenção, se a intervenção foi executada conforme se pretendia, custos e “manutenção”) para AF realizadas na América Latina. Para catalisar o processo de pesquisa e de aplicação prática com intuito de permitir o progresso na mudança de comportamento para AF dos jovens é necessário identificar de que forma as intervenções podem ser modificadas e adaptadas para maximizar a participação de toda população^14,40. Devido a essa falta de informação, torna-se difícil analisar se as intervenções com resultados efetivos podem ser implementadas em outros contextos do mundo real¹⁴.

Os achados da presente revisão mostram que ainda há muito que avançar em termos de avaliação de programas de AF nas escolas do Brasil. Grande parte dos itens do modelo RE-AIM não são discutidos nos estudos e, ademais, apenas dois trabalhos mencionaram esta carência de informações nas suas limitações^25,29. Este fato potencializa necessidade apontada pela literatura de que sejam realizados mais esforços para ampliar os resultados de pesquisas para programas de intervenção na população em questão⁹.

Aprofundar o conhecimento sobre os mecanismos e processos dos programas de intervenção faz-se necessário para alavancar o número de pessoas e contextos atingidos, alcançando a sustentação das mesmas⁹. Neste sentido, a presente revisão pode ser utilizada como o ponto de partida para o desenvolvimento de futuros estudos sobre programas de intervenção, uma vez que foi identificada elevada carência destas informações no cenário atual do país. Pesquisadores poderão identificar quais dimensões e itens ainda carecem na literatura, e, assim, fornecer mais detalhes sobre os programas. Além disso, os resultados aqui encontrados poderão auxiliar a comunidade científica em como expandir as discussões para além da efetividade dos programas, e incluir em seus debates por quais mecanismos se chegou a tais resultados e que procedimentos foram utilizados para a manutenção dos mesmos.

A presente revisão foi realizada de forma sistemática, com a inclusão de oito bases de dados com temáticas relevantes na área em questão, por meio de critérios rigorosos e bem definidos. Além disso, os estudos foram revisados, em pares, por meio de uma ferramenta validada no Brasil⁸ e com destaque na literatura⁹, o que permite averiguar aspectos tanto de validade interna quanto externa. Por outro lado, cabe destacar que intervenções no Brasil ainda são incipientes, e, possivelmente, programas recentemente publicados na literatura cinzenta, não foram aqui incluídos, como dissertações e teses.

Conclusão

Resultados com base na ferramenta RE-AIM enfatizam a necessidade de que programas de intervenção em escolas no Brasil reportem aspectos de validade interna e, principalmente, validade externa para auxiliar em futuras intervenções. Maiores descrições de custos financeiros também são necessárias a fim de esclarecer o custo-benefício dos programas. A partir da avaliação realizada por meio do RE-AIM, recomenda-se que pesquisadores realizem esforços para potencializar a “manutenção” de futuras intervenções e contribuir no processo de implementação e ampliação dos programas para AF nas escolas do Brasil. Por fim, com o intuito de determinar se uma intervenção é efetiva e pode ser expandida para condições da vida real, mais informações do modelo RE-AIM precisam ser reportadas para que futuros gestores possam tomar decisões favoráveis.